Hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân lọc màng bụng còn và không còn nước tiểu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 399 HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG CÒN VÀ KHÔNG CÒN NƯỚC TIỂU Nguyễn Thị Hương*, Nguyễn Thị Thu Hoài*, Đỗ Doãn Lợi**, Đỗ Gia Tuyển**, Đinh Thị Kim Dung* TÓM TẮT Rối loạn hình thái và chức năng thất trái là biến chứng rất thường gặp ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục, chủ yếu liên quan đến hiện tượng quá tải áp lực và quá tải thể tích. Mất chức năng thận tồn dư khiến cho bệnh nhân kiểm soát lượng dịch cơ thể kém hơn cũng như giảm khả năng đào thải các chất phân tử lượng từ nhỏ đến trung bình. Mục tiêu nghiên cứu: So sánh sự khác biệt về hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm tim ở 2 nhóm bệnh nhân lọc màng bụng giữa 2 nhóm còn và không còn lượng nước tiểu tồn dư. Đối tượng và phương pháp: 227 bệnh nhân lọc màng bụng được đưa vào nghiên cứu, trong đó 132 bệnh nhân còn nước tiểu tồn dư (58,2%) và 95 bệnh nhân mất nước tiểu tồn dư (41,8%). Tất cả các bệnh nhân được khám lâm sàng, xét nghiệm máu, chụp X-quang tim phổi, làm điện tâm đồ và siêu âm tim tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2012-2014. Kết quả: So với nhóm bệnh nhân nước tiểu tồn dư, nhóm bệnh nhân mất nước tiểu tồn dư có chỉ số khối cơ thất trái cao hơn (104,83±47,32 so với 90,73±44,52 ml/m2; p<0,05); chỉ số thể tích thất trái cao hơn (193,21±65,42 so với 159,10±55,85 ml/m2; p<0,0001), Chỉ số E/e’ (phản ánh chức năng tâm trương thất trái) cao hơn (17,70±8,66 so với 12,18±6,09, p<0,0001) và phân suất tống máu thất trái (EF- phản ánh chức năng tâm thu thất trái) thấp hơn (55,27±11,99 so với 58,97±11,45 g/m2; p<0,05). Thể thích nước tiểu 24 giờ liên quan có ý nghĩa thống kê với chỉ số khối cơ thất trái (r=-0,2; p<0,05); chỉ số EF (r=0,2; p<0,05) và chỉ số E/é (r=-0,3; p<0,05). Kết luận: Mất nước tiểu tồn dư làm trầm trọng hơn các rối loạn hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục. Từ khóa: phì đại thất trái, giãn thất trái, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, lọc màng bụng liên tục, suy thận giai đoạn cuối. ABSTRACT DISODERS IN MORPHOLOGY AND FUNCTION OF LEFT VENTRICLES IN PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS WITH AND WITHOUT DIURESIS Nguyen Thi Huong, Nguyen Thi Thu Hoai, Do Doan Loi, Do Gia Tuyen, Dinh Thi Kim Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 399 - 403 Disorders in morphology and left ventricular function are very common complications in peritoneal dialysis patients, primarily related to pressure and volume overload. The residual renal function allows patients to control better fluids as well as to excrete more the low to medium- molecular weight substances. Objectives of the study: Comparing the differences in left ventricular morphology and function on echocardiography in 2 groups of peritoneal patients with and without residual diuresis. Subjects and Methods: 227 peritoneal dialysis patients were enrolled in the study, in which 132 patients with residual diuresis (58.2%) and 95 patients without residual diuresis (41.8%). All these patients underwent clinical examination, blood tests, X-rays, ECG and echocardiogram in Bach Mai Hospital from 2012 to 2014. * Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch mai, ** Trường Đại học Y Hà Nội Tác giả liên lạc:, BS. Nguyễn Thị Hương ĐT: 0989957773 Email: nguyenthihuongbm@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 400 Results: Compared with patients remaining residual diuresis, patients loss residual diuresis had higher left ventricular volume index (104.83 ± 47.32 versus 90.73 ± 44.52 ml / m2; p <0.05); higher left ventricular mass index (193.21 ± 65.42 mg / ± 55.85 versus 159.10; p <0.0001) and lower left ventricular ejection fraction (55.27 ± 11, 99 ± 11.45 versus 58.97 g / m2, p <0.05) significantly. 24- Hours urine volume inversely correlated with left ventricular mass index (r = -0.2; p <0.05); positively correlated with ejection fraction (r = 0.2; p <0.05). Conclusions: The absence of residual diuresis exacerbates left ventricular morphological and functional disorders. Key words: left ventricular hypertrophy, left ventricular dilation, left ventricular systolic dysfunction, continuous ambulatory peritoneal dialysis, and end-stage renal failure. ĐẶT VẤN ĐỀ: Bệnh nhân lọc máu có tỷ lệ tử vong mỗi năm lên tới 25%, trong đó nguyên nhân tim mạch gây ra hơn 50% cái chết. Phì đại thất trái và rối loạn chức năng thất trái là bất thường tim mạch hay gặp nhất (75-90% số bệnh nhân) và là yếu tố dự báo độc lập cho tiên lượng tim mạch và tử vong cho nhóm bệnh nhân này(7). Mặc dù bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối điều trị thay thế bằng lọc màng bụng liên tục có mức lọc cầu thận rất thấp, thể tích nước tiểu lại rất khác nhau từ giữa các bệnh nhân này. Việc còn thể tích nhất định nước tiểu tồn dư sẽ giúp cho bệnh nhân đào thải tốt hơn dịch, các chất có phân tử nhỏ đến trung bình, cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như duy trì chức năng nội tiết của thận. Trên bệnh nhân suy thận điều trị bảo tồn, mức lọc cầu thận giảm liên quan với tình trạng phì đại và rối loạn chức năng thất trái. Mối liên quan giữa lượng nước tiểu tồn dư và rối loạn hình thái và chức năng thất trái cũng được quan sát thấy ở một số nghiên cứu trên đối tượng thận nhân tạo chu kỳ. Mục tiêu của nghiên cứu này là khảo sát rối loạn hình thái và chức năng thất trái trên bệnh nhân lọc màng bụng liên tục còn và không còn chức năng thận tồn dư. .ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 227 bệnh nhân lọc màng bụng ≥ 2 tháng tại Khoa Thận Bệnh Viện Bạch Mai được lựa chọn vào nghiên cứu từ năm 2012-2014. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có các tính trạng bệnh lý kèm theo như bệnh ác tính, bệnh mãn tính (xơ gan, bệnh phổi mạn tính..), bệnh hệ thống đang phải điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch (lupus ban đỏ..), bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim do thấp. Các bệnh nhân có hội chứng vành cấp, suy tim xung huyết cấp, viêm phúc mạc, hoặc bất cứ biến chứng nhiễm khuẩn nào khác, có thể lựa chọn vào nghiên cứu khi tình trạng các bệnh lý nêu trên ổn định ít nhất trên 1 tháng. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được khám lâm sàng, xét nghiệm và siêu âm tim. Một bệnh nhân được chẩn đoán là mất chức năng thận tồn dư khi có thể tích nước tiểu 24h ≤ 200ml. Chỉ số khối cơ thể (BMI) tính theo công thức = trọng lượng ( kg)/ chiều cao (mét2). Diện tích da cơ thể (BSA) được tính theo công thức DuBois theo phương thức online. Siêu âm tim 2 chiều và M-Mode được thực hiện khi bệnh nhân nằm nghiêng trái, chỉ do một bác sĩ có kinh nghiệm thực hiện. Các thông số siêu âm tim được ghi theo hướng dẫn của hội siêu âm tim Mỹ. Chỉ số khối cơ thất trái được tính theo công thức Devereux. Chẩn đoán phì đại thất trái theo tiêu chuẩn Framingham khi chỉ số khối cơ thất trái ≥ 134g/m2 với nam và ≥ 100g/m2 với nữ. Chẩn đoán giãn thất trái khi chỉ số thể tích thất trái >90 ml/m2. Chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thu thất trái khi EF ≤ 50%. Chẩn đoán rối loạn chức năng tâm trương thất trái khi E/e’ (đo trên siêu âm Doppler mô) ≥15. Các bệnh nhân được dùng 8 lít dịch lọc Baxter/ngày với 4 lần thay dịch, bao gồm nồng độ thẩm thấu khác nhau tùy theo tình trạng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 401 lâm sàng. Các giá trị được biểu thị dưới dạng trung bình±SD hoặc phần trăm. Kiểm định giá trị trung bình của 2 nhóm bằng T test. Tìm mối tương quan giữa 2 biến định lượng bằng phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến và đa biến bằng tương quan PEARSON (p<0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê). Xử lý số liệu theo phần mềm thống kê SPSS 19.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu trên 227 bệnh nhân lọc màng bụng bao gồm 110 nam (48%) và 117 nữ ( 52%) được chia thành 2 nhóm: nhóm 1 gồm 132 bệnh nhân 132 còn nước tiểu tồn dư (58,2%) và nhóm 2 gồm 95 bệnh nhân mất nước tiểu tồn dư (42,8%), chúng tôi thu được một số kết quả như sau: Tình trạng lâm sàng tim mạch của các bệnh nhân Bảng 1. Tình trạng lâm sàng tim mạch của các bệnh nhân Thông số Tất cả (N=227) Còn nước tiểu tồn dư(n=132) Mất nước tiểu tồn dư (n=95) p Tuổi (năm) 45,6±13,3 46,9 ± 14,06 43,79 ± 12,06 >0,05 Thời gian lọc màng bụng (tháng) 40,73 ±26,8 31,69 ± 24,50 53,32 ± 24,79 <0,0001 Huyết áp tâm thu (mmHg) 133,37±21,60 130,36 ± 18,85 137,5 ± 24,26 <0,05 Huyết áp tâm trương (mmHg) 85,00±13,05 84,15 ± 12,84 85,94 ± 13,47 >0,05 Phân độ suy tim (theo NYHA) 1,69±0,75 1,51 ± 0,70 1,93 ± 0,75 <0,0001 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân còn nước tiểu tồn dư có thời gian lọc màng bụng ngắn hơn, HA tâm thu thấp hơn, phân độ suy tim thấp hơn, nồng độ NT-proBNP và nồng độ Troponin T máu thấp hơn đáng kể so với nhóm mất nước tiểu tồn dư. Một số các chỉ số cận lâm sàng tim mạch của các bệnh nhân Bảng 2. Một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch của các bệnh nhân Một số marker sinh hóa Thông số Tất cả (N=227) Còn nước tiểu tồn dư (n=132) Mất nước tiểu tồn dư (n=95) p NT-ProBNP (pmol/l) 1767,59± 1703,50 1336,87 ± 1587,00 2370,60 ± 1686,60 <0,0001 Troponin T (ng/ml) 0,092± 0,67 0,062±0,09 0,16±0,22 <0,05 hs-CRP (mg/dl) 0,58±1,33 0,50±0,86 0,68±1,77 >0,05 Điện tim đồ Điện tim đồ Tất cả (N=166) Còn CNTTD (n=88) Mất CNTTD (n=78) p Chỉ số Solokow Lyon (mm) 30,40±10 28,90±9,58 32,08±11,3 >0,05 Tần số tim (chu kỳ/phút) 822,70±13,23 83,90±13,05 81,40±13,40 >0,05 Dày thất trái trên điện tim đồ (%) 25,3 18,2 33,3 <0,05 X-Quang tim phổi X-quang tim phổi Tất cả (N=134) Còn CNTTD (n=77) Mất CNTTD (n=57) p Chỉ số tim ngực (%) 55,65±7,59 53,50±7,10 58,50±7,40 <0,0001 Phì đại tim trên X-quang(%) 79,86% 72,7% 89,5% <0,05 Nhóm bệnh nhân còn nước tiểu tồn dư có nồng độ NT-proBNP, nồng độ Troponin T thấp hơn, chỉ số tim ngực (trên X-Quang tim phổi) thấp hơn đáng kể so với nhóm mất nước tiểu tồn dư. Các thông số trên siêu âm tim Bảng 3: Hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm tim Thông số Tất cả (N=227) Còn nước tiểu tồn dư(n=132) Mất nước tiểu tồn dư (n=95) p Chỉ số thể tích thất trái (ml/m 2 ) 96,63±46,14 90,73±44,52 104,83±47,32 <0,05 Chỉ số khối cơ thất trái(g/m 2 ) 173,38±62,23 159,10±55,85 193,21±65,42 <0,0001 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 402 Thông số Tất cả (N=227) Còn nước tiểu tồn dư(n=132) Mất nước tiểu tồn dư (n=95) p EF (%) 57,42±11,80 58,97±11,45 55,27±11,99 <0,05 E/e’ 14,92±7,94 12,18±6,09 17,70±8,66 <0,0001 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân còn chức năng thận tồn dư có chỉ số khối cơ thất trái, chỉ số thể tích thất trái và chỉ số E/e’ thấp hơn, trong khi chỉ số EF lại cao hơn đáng kể so với nhóm mất chức năng thận tồn dư. Mối liên quan giữa thể tích nước tiểu tồn dư và một số chỉ số trên siêu âm tim Biểu đồ 1 (A,B,C): Mối tương quan giữa thể tích nước tiểu tồn dư với chỉ số khối cơ thất trái (A), EF (B) và E/e’ (C) BÀN LUẬN Thể tích nước tiểu tồn dư có mối liên quan chặt chẽ với chức năng thận tồn dư ở nhiều nghiên cứu, hầu hết các tác giả đều định nghĩa mất chức năng thận tồn dư khi thể tích nước tiểu ≤ 200ml/24 giờ. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng sử dụng thể tích nước tiểu để ước lượng chức năng thận tồn dư(1). Chức năng thận tồn dư đóng góp đáng kể vào việc duy trì cân bằng dịch. Khi mất chức năng thận tồn dư, kiểm soát huyết áp trở nên khó khăn, ngay cả khi đã tăng thể tích siêu lọc bằng các loại dịch lọc ưu trương. Việc tiếp tục tăng siêu lọc bằng các loại dịch ưu trương nhằm loại bỏ dịch sẽ gây ra những phá hủy màng bụng mạn tính, điều này lại làm khả năng siêu lọc của màng bụng ngày càng hạn chế. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy được những sự khác biệt đáng kể về hình thái và chức năng thất trái giữa 2 nhóm (bảng 3). Nhóm mất A Chỉ số khối cơ thất trái B EF Thể tích nước tiểu C E/e’ r=-0,2; p<0,0001 r=0,2; p<0,05 r=-0,3; p<0,05 Thể tích nước tiểu Thể tích nước tiểu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 403 nước tiểu tồn dư có chỉ số khối cơ thất trái, tỷ lệ phì đại thất trái, chỉ số thể tích thất trái, tỷ lệ giãn thất trái, chỉ số E/e’ lớn hơn trong khi phân suất tống máu thất trái (EF) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn nước tiểu tồn dư. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng tìm thấy thể tích nước tiểu tồn dư có mối tương quan với chỉ số khối cơ thất trái (r=-0,2; p<0,0001) (biểu 1.A), EF (r=0,2; p<0,05) (biểu 1.B) và E/e’ (r=-0,3; p<0,05) (biểu 1.C). Ryota Ikee(2) nghiên cứu trên 34 BN lọc màng bụng, kết quả cũng cho thấy thể tích nước tiểu liên quan với chỉ số khối cơ thất trái (r=-0,493). Một nghiên cứu khác trên bệnh nhân lọc màng bụng cũng cho thấy, mất chức năng thận tồn dư làm cho tình trạng quá tải dịch ngoài tế bào nặng hơn. Bệnh nhân lọc màng bụng có chức năng thận tồn dư <2ml/phút có tình trạng quá tải thể tích ngoài tế bào nặng nề hơn những bệnh nhân có chức năng thận tồn dư > 2ml/phút(3). Những bệnh nhân được chẩn đoán là quá tải dịch ngoài tế bào thường có tình trạng phì đại thất trái, giãn thất trái, rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương thất trái nặng nề hơn(5). Mất chức năng thận tồn dư cũng liên quan đến thiếu máu nặng nề hơn do giảm sản xuất Erythropoietin(6). Ngoài ra mất chức năng thận tồn dư còn làm cho cơ thể không lọc được chất độc, hoạt hóa hệ rein-angiotensin, hoạt hóa quá mức hệ giao cảm, giảm albumin máu... Đây là những yếu tố nguy cơ cho phì đại thất trái(6). Chức năng thận tồn dư còn có mối tương quan nghịch với tình trạng viêm. Một nghiên cứu tiến cứu đã chỉ ra sự kết hợp giữa tình trạng viêm, mất chức năng thận tồn dư và nguy cơ phì đại thất trái tăng lên ở bệnh nhân lọc màng bụng, và đây cũng là nguy cơ độc lập của bệnh xơ vữa mạch máu(8). Tác giả đưa ra giả thiết rằng tình trạng viêm có liên quan đến chức năng thận tồn dư và phì đại thất trái ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối(8). Nghiên cứu trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, Salustiano cũng thấy rằng thể tích nước tiểu 24 giờ tương quan nghịch với độ dày tương đối thành thất trái và chỉ số kháng trở ngoại vi. Tác giả kết luận rằng sự hiện diện của nước tiểu tồn dư có thể gây ra sự thay đổi hình thái và chức năng tâm thu thất trái(4). KẾT LUẬN Mất thể tích nước tiểu tồn dư làm trầm trọng hơn đáng kể các rối loạn hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối lọc màng bụng liên tục. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chen Y, Liu H, Zou J et al (2013). 24-h residual urine volume at hemodialysis initiation: a possible predictor for acute ischemic stroke incurrence in hemodialysis patients. Clin Neurol Neurosurg, 115(5), 557-61 2. Ikee R, Hamasaki Y, Oka M et al (2008). High-density lipoprotein cholesterol and left ventricular mass index in peritoneal dialysis. Perit Dial Int, 28(6), 611-6. 3. Konings C J, Kooman J P, Schonck M et al (2002). Fluid status, blood pressure, and cardiovascular abnormalities in patients on peritoneal dialysis. Perit Dial Int, 22(4), 477-87. 4. Salustino Araujo, Helton P. Lemes, Danny A. Cunha et al (2011). Cardiac morphology and function in patients with and without residual diuresis on hemodialysis. Available at: [Accessed May 6 2014]. 5. Wang A Y, Sanderson J, Sea M M et al (2003). Important factors other than dialysis adequacy associated with inadequate dietary protein and energy intakes in patients receiving maintenance peritoneal dialysis. Am J Clin Nutr, 77(4), 834-41. 6. Wang A Y, Wang M, Woo J et al (2002). A novel association between residual renal function and left ventricular hypertrophy in peritoneal dialysis patients. Kidney Int, 62(2), 639-47. 7. Wang AYM, Sanderson JE, Chan KW (2007). Epidemiology of cardiovancular problems in Chinese continuous ambulatory peritoneal dialysis patients: prevalence, severity, and risk factor. Hong Kong Med J, 13(2), 33-6. 8. Woo J et al (2004). Inflammation, residual kidney function, and cardiac hypertrophy are interrelated and combine adversely to enhance mortality and cardiovascular death risk of peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol, 15(8), 2186-94. Ngày nhận bài báo: 29/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 8/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015