Hóa – xạ trị đồng thời Carcinôm Amiđan giai đoạn tiến xa tại chỗ tại vùng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 150 HÓA – XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI CARCINÔM AMIĐAN GIAI ĐOẠN TIẾN XA TẠI CHỖ TẠI VÙNG Lâm Đức Hoàng*, Đặng Huy Quốc Thịnh*, Cung Thị Tuyết Anh*, Phan Thế Sung*, Quách Thanh Khánh*, Huỳnh Chí Long*, Nguyễn Châu Hiệu*, Trần Nguyễn Khánh*, Bùi Lê Phước Thu Thảo*, Nguyễn Thị Minh Linh* TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá vai trò của phương pháp hóa - xạ trị đồng thời đối với carcinôm amiđan giai đoạn tiến xa tại chỗ tại vùng. Đối tượng và phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. Bệnh nhân carcinôm amiđan giai đoạn tiến xa tại chỗ tại vùng tại Bệnh viện Ung bướu TP HCM. Kết quả: Khoảng tuổi thường gặp là 40 - 60, trung bình là 50. Tỉ lệ nam/nữ là 3/1. Thời gian trung bình từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩn đoán là 4,3 tháng. Loại mô học thường gặp nhất là carcinôm tế bào gai độ 2, tỉ lệ 59%. Đáp ứng với hóa - xạ trị đồng thời khá cao, khoảng 80%. Trong đó đáp ứng hoàn toàn của bướu là 90,5% cao hơn so với hạch là 81%. Tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng 3 năm sau hóa - xạ trị đồng thời là 11% và kiểm soát tại chỗ tại vùng 3 năm sau hóa - xạ trị đồng thời là 89%. Biến chứng sớm thường ở mức độ nhẹ và trung bình: Nôn trên 50%, chán ăn 83,5%, viêm niêm mạc miệng 93% và viêm da 74%. Độc tính huyết học thường gặp nhất là giảm bạch cầu 47,4%, giảm độ 2 trở lên là 11,4%. Tỉ lệ bệnh nhân không tuân thủ đúng phác đồ hóa - xạ trị đồng thời là 17%. Đa số biến chứng muộn mức độ nhẹ và trung bình: Khô miệng 97%, xơ chai vùng cổ 38% và khít hàm 35%. Không ghi nhận trường hợp nào bị hoại tử xương hàm. Sống còn toàn bộ 3 năm là 75% và không bệnh 3 năm là 70% sau hóa – xạ trị đồng thời bằng Cisplatin đơn chất. Giai đoạn càng sớm có tiên lượng càng tốt hơn (p = 0,04). Độ biệt hóa tế bào ung thư cao có xác suất sống còn 3 năm kém hơn độ biệt hóa tế bào thấp (p = 0,002). Kết luận: Hóa - xạ trị đồng thời với Cisplatin đơn chất gây đáp ứng khá cao trên bướu và hạch (trên 80%), tăng khả năng kiểm soát (89%) và giảm nguy cơ tái phát (11%) tại chỗ tại vùng. Biến chứng có thể chấp nhận đối với đa số trường hợp mặc d tỉ lệ không tuân thủ đúng phác đồ điều trị còn cao (17%). Tuy thời gian theo dõi sau điều trị ngắn trong 3 năm, nhưng kết quả ghi nhận ban đầu về sống còn toàn bộ và không bệnh đáng khích lệ (lần lượt là 75% và 70%). Từ khóa: Hóa - xạ trị đồng thời, tiến xa tại chỗ tại vùng, biến chứng sớm, biến chứng muộn, độc tính huyết học. ABSTRACT CONCURRENT CHEMO-RADIOTHERAPY FOR LOCOREGIONAL ADVANCED TONSILLAR CARCINOMA Lam Duc Hoang, Dang Huy Quoc Thinh, Cung Thi Tuyet Anh, Phan The Sung, Quach Thanh Khanh, Huynh Chi Long, Nguyen Chau Hieu, Tran Nguyen Khanh, Bui Le Phuoc Thu Thao, Nguyen Thi Minh Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010 : 150 - 159 Objectives: To evaluate the role of concurrent chemo-radiotherapy for locoregional advanced tonsillar carcinoma. Material and method: Clinical trial without control group. Patients with locoregional advanced tonsillar carcinoma in HCM City Oncology Hospital. Results: The common interval age was 40 – 60, mean was 50. Male/female ratio was 3/1. The mean of time from the first symptom to admission to the hospital was 4.3 months. Majority of histiopathology was squamous cell carcinoma grad 2, about 59%. The respone rate of locoregional advanced tonsillar carcinoma * Bệnh viện Ung bướu TPHCM Địa chỉ liên lạc: BS. Lâm Đức Hoàng. Email: lamduchoang72@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 151 for concurrent chemo-radiotherapy was rather high, about 80%. Complete respone rate of tumor was over 90%, and lymph node was 81%. Locoregional relapse was 11% and locoregional control was 89% 3 years after concurrent chemo-radiotherapy. Early complications were often slight and average level: nausea over 50%, anorexia 83.5%, mucositis 93%, dermatitis 74%. Most hemato-toxicities were leucopenies about 47.4%. Leucopenies above or equal II level were 11.4%. Patients without exactly compliance with protocol of concurrent chemo-radiotherapy were 17%. Most late complications were slight and average: xerostomia 97%, fibrosis 38% and trismus 35%. There was not any cases of mandibular necrosis. 3 years – overall survival was 75% and 3 years - disease free survival was 70% after concurrent chemo-radiotherapy with Cisplatin alone. The early stage of the disease was better in prognosis than late stage (p = 0.04). Well differentiated SCC was worse in 3 years – survival than poorly differentiated SCC (p = 0.002) Conclusions: Concurrent chemo-radiotherapy induced rather high the response of tumor and lymph node (above 80%), increase the trend of locoregional control (89%) and decrease the risk of locoregional relapse (11%). The complications were acceptable for most cases, however, the patients without exactly compliance with protocol still rather high (17%). Although the follow-up time after treatment still short, in 3 years, but the results of OS and DFS was encouraged (75% and 70% respectively) Key words: Concurrent chemo-radiotherapy, locoregional advanced, Early complications, late complications, hemato-toxicities. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư amiđan hay carcinôm amiđan, là loại ung thư thường gặp trong các ung thư vùng đầu cổ. Tại Hoa Kỳ, carcinôm amiđan có tỉ lệ khoảng 0,5% trong tổng số các loại ung thư. Theo ghi nhận ung thư quần thể TP HCM năm 2006 cho thấy tỉ lệ carcinôm amiđan là 0,77% trong tổng số các loại ung thư. Carcinôm amiđan tiến xa tại chỗ tại vùng điều trị hóa trị dẫn đầu theo sau bởi xạ trị hoặc phối hợp phẫu thuật và xạ trị không có vai trò cải thiện tiên lượng sống còn mà còn làm tăng nguy cơ biến chứng. Tại Bệnh viện Ung bướu TP HCM, năm 2007, ghi nhận hóa trị dẫn đầu theo sau bởi xạ trị gây đáp ứng đáng kể trên bướu và hạch nhưng không kéo dài thêm thời gian sống còn có ý nghĩa so với xạ trị đơn thuần. Suốt hai thập niên qua, tại nhiều nước trên thế giới việc phối hợp hóa - xạ trị đồng thời là phương thức được lựa chọn không thay đổi cho các trường hợp carcinôm tế bào gai vùng đầu cổ tiến xa tại chỗ tại vùng. Nhiều nghiên cứu hậu kiểm cho thấy hóa - xạ trị đồng thời cho kết quả tốt hơn có ý nghĩa đối với xạ trị đơn thuần, nhưng phương pháp này có nhiều trở ngại lớn đó là khả năng dung nạp và tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm tìm hiểu vai trò của phương pháp hóa - xạ trị đồng thời đối với carcinôm amiđan giai đoạn tiến xa tại chỗ tại vùng. Từ đó có được cách nhìn nhận và những kinh nghiệm đúng đắn hơn về một phương pháp điều trị khá mới mẻ đã được áp dụng vào thực tiễn của nước ta trong thời gian gần đây. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân carcinôm amiđan được chẩn đoán và điều trị tại BVUB TP HCM thỏa các điều kiện sau đưa vào nghiên cứu. Nơi thực hiện: Khoa Xạ 3 (xạ trị ung thư đầu và cổ) – BVUB TP HCM. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu - thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. Các số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 13.0. Kiểm định bằng phương pháp Chi–squared, lực kiểm định có ý nghĩa khi p < 0,05. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 152 Phân tích sống còn bằng phương pháp Kaplan Meier. Cỡ mẫu được tính theo lý thuyết n = 70. KẾT QUẢ Đặc ñiểm ñối tượng nghiên cứu Tuổi 22% 63% 15% 0% 20% 40% 60% 60 Biểu đồ 1. Phân bố theo tuổi Đa số ở độ tuổi 25 - 60 (85%). Tuổi trung bình là 50. Khoảng tuổi thường gặp nhất 40-60 (63%). Giới 73% 27% Nam Nöõ Biểu đồ 2. Phân bố theo giới Nam giới chiếm 73%, nữ giới chiếm 27%. Tỉ lệ nam/nữ = 3/1. Thời gian khởi bệnh Thời gian khởi bệnh ngắn nhất 0,5 tháng, dài nhất 36 tháng, trung bình 4,3 tháng. Bệnh thường khởi phát với nổi hạch cổ (38,4%), nuốt vướng - nuốt đau (48,4%). Độ mô học 23% 59% 18% Ñoä 1 Ñoä 2 Ñoä 3 Biểu đồ 3. Độ mô học Độ mô học thường gặp là độ 2 chiếm 59%. Đáp ứng ñiều trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 153 Đáp ứng chung sau điều trị 80% 19% 1% Hoaøn toaøn Moät phaàn Khoâng ñoåi/taêng Biểu đồ 4. Đáp ứng chung sau điều trị Đa số trường hợp đáp ứng hoàn toàn 80%, đáp ứng một phần 19%. Đáp ứng theo bướu và hạch Bảng 1. Đáp ứng theo bướu và hạch Giai ñoạn (T và N) Đáp ứng hoàn toàn 1 2 3 4 Giá trị p T 100% 91,7% 86,4% 86,7% 0,61 N 80% 82,9% 33,3% 0,11 Kiểm soát tại chỗ tại vùng Biểu đồ 5. Kiểm soát tại chỗ tại vùng Kiểm soát tại chỗ tại vùng 3 năm sau điều trị là 88,8% (ssc = 4,2). Biến chứng của hóa – xạ trị ñồng thời Độc tính huyết học (giảm bạch cầu) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 154 52.6% 36% 10,4% 1% 0% 20% 40% 60% 80% Khoâng Ñoä 1 Ñoä 2 Ñoä 3 Biểu đồ 6. Tỉ lệ giảm bạch cầu Giảm bạch cầu mức độ nhẹ và trung bình (độ 1 và 2) là 46,4% và giảm nặng (độ 3) là 1%. Không có trường hợp nào giảm độ 4. Biến chứng sớm Bảng 2. Biến chứng sớm Biến chứng n Tỷ lệ (%) Nôn Không 47 48,5 Độ 1 44 45,3 Độ 2 6 6,2 Độ 3 0 0 Độ 4 0 0 Chán ăn Không 14 14,5 Độ 1 63 65 Độ 2 18 18,5 Độ 3 2 2 Độ 4 0 0 Viêm niêm mạc miệng Không 4 4 Độ 1 58 60 Độ 2 32 33 Độ 3 3 3 Độ 4 0 0 Viêm da Không 15 15,4 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 155 Độ 1 72 74 Độ 2 9 9,4 Độ 3 1 1,2 Độ 4 0 0 Tổng số 97 100 Biến chứng muộn Không có trường hợp nào hoại tử xương hàm và hoại tử mô mềm được ghi nhận tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, khoảng 36 tháng. Bảng 3. Biến chứng muộn (2 năm sau điều trị) Biến chứng n Tỷ lệ (%) Khô miệng Không 1 3 Độ 1 28 82 Độ 2 5 15 Độ 3 0 0 Độ 4 0 0 Xơ chai vùng cổ Không 21 62 Độ 1 11 32 Độ 2 2 6 Độ 3 0 0 Độ 4 0 0 Khít hàm Không 22 65 Độ 1 11 32 Độ 2 1 3 Độ 3 0 0 Độ 4 0 0 Tổng 34 100 Sự tuân thủ điều trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 156 83% 17% Coù Khoâng Biểu đồ 7. Sự tuân thủ hóa - xạ trị đồng thời Có 17 trường hợp (17%) không tuân thủ đúng phác đồ điều trị hoặc xạ trị không đủ liều hoặc xạ trị đủ liều nhưng không hoàn thành 6 chu kỳ hóa trị theo phác đồ. Sống còn sau ñiều trị Sống còn toàn bộ 3 năm Biểu đồ 8. Sống còn toàn bộ 3 năm Xác suất sống còn toàn bộ 3 năm là 75%. Sống còn không bệnh 3 năm Biểu đồ 9. Sống còn không bệnh 3 năm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 157 Xác suất sống còn không bệnh 3 năm là 70%. Yếu tố ảnh hưởng tiên lượng Giai đoạn bệnh Biểu đồ 10. Sống còn theo giai đoạn bệnh Xác suất sống còn 3 năm ở giai đoạn III và IVA là 77,9% và giai đoạn IVB là 30%. Sống còn toàn bộ 3 năm của giai đoạn III và IVA cao hơn có ý nghĩa so với giai đoạn IVB, p = 0,04. Độ mô học Biểu đồ 11. Sống còn theo độ biệt hóa tế bào Xác suất sống còn toàn bộ 3 năm của loại biệt hóa cao là 30%, biệt hóa vừa là 79% và biệt hóa kém là 93%. Độ biệt hóa tế bào càng cao thì xác suất sống còn 3 năm càng thấp, p = 0,002. BÀN LUẬN Đáp ứng ñiều trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 158 Đáp ứng chung sau điều trị Đa số các nghiên cứu cho thấy Cisplatin hoặc 5-FU có tác dụng trong carcinôm vùng đầu cổ với tỉ lệ đáp ứng khoảng 25% đến 40%. Khi phối hợp Cisplatin và 5-FU trong hóa – xạ trị đồng thời có thể làm tăng tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn lên đến 66% đến 75%. Các thuốc đơn chất khác có thể dùng trong hóa – xạ trị đồng thời thời như: Hydroxyurea, Methotrexate, Bleomycin, Carboplatin, Mitomycin, Paclitaxel, Docetaxel, Ifosfamide, Topotecan và Gemcitabine. Hoặc kết hợp hóa – xạ trị đồng thời dưới dạng đa chất như: Bleomycin và Cisplatin, 5-FU và Cisplatin, 5-FU và Mitomycin. Đánh giá đáp ứng hoàn toàn nói chung của bệnh với hóa – xạ trị đồng thời, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 80%, đáp ứng một phần là 19% và chỉ có 1 trường hợp (1%) bệnh không thay đổi. Nghiên cứu của tác giả Hideaki và cộng sự (2005) cho tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn và một phần ở nhóm bệnh nhân carcinôm vùng khẩu hầu là 79% và 21%. Theo Hanna E và cộng sự (2004), kết quả đáp ứng hoàn toàn đối với carcinôm vùng khẩu hầu là 86%. Trong nghiên cứu tác giả sử dụng phác đồ hóa trị kết hợp Cisplatin và 5-FU. Nghiên cứu của Hội xạ trị ung thư (RTOG) trên 124 bệnh nhân carcinôm tế bào gai vùng đầu cổ hóa - xạ trị đồng thời bằng Cisplatin đơn chất liều 100mg/m² da trong 3 chu kỳ cách nhau mỗi 3 tuần, kết quả tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn với điều trị là 71%. Wadasaki (2007) sử dụng phác đồ phối hợp 5-FU và Cisplatin trên 28 bệnh nhân carcinôm vùng khẩu hầu và hạ hầu. Kết quả cho thấy tỉ lệ đáp ứng chung hoàn toàn đạt 86%. Vokes và cộng sự (2003) hóa – xạ trị đồng thời bằng Carboplatin và Paclitaxel mỗi tuần trong 6 tuần của xạ trị và tiếp theo sau bởi 5 chu kỳ hóa trị. Kết quả cho thấy đáp ứng hoàn toàn 83%. Đáp ứng theo bướu và hạch Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn T1 là 100%, T2 là 91,7%, T3 là 86,4% và T4 là 86,7%, khác biệt không có ý nghĩa với p > 0,05. Tương tự khi khảo sát đáp ứng hoàn toàn theo giai đoạn của hạch, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn N3 là 33,3%, N1 là 80% và N2 là 82,9% khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05). Hanna E và cộng sự cho rằng đáp ứng điều trị thay đổi tùy theo tình trạng hạch di căn, trong đó đáp ứng điều trị ở nhóm N1, N2 và N3 lần lượt là 93%, 62% và 47% khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001). Khác biệt do phác đồ hóa trị phối hợp giữa hai nghiên cứu khác nhau. Chúng tôi sử dụng phác đồ hóa – xạ trị với Cisplatin đơn chất, trong khi đó tác giả sử dụng phác đồ hóa – xạ trị đồng thời với Cisplatin và 5-FU kết hợp. Biến chứng của hóa – xạ trị ñồng thời Độc tính huyết học (giảm bạch cầu) Tỉ lệ giảm bạch cầu chung là 47,4%. Trong đó giảm bạch cầu mức độ nhẹ và trung bình (độ 1 và 2) là 46,4%, giảm bạch cầu nặng (độ 3) chỉ có 1% và không có trường hợp nào giảm độ 4. Nghiên cứu của Vokes và cộng sự trên 69 bệnh nhân (2003), hóa – xạ trị đồng thời bằng Carboplatin và Paclitaxel mỗi tuần trong 6 tuần của xạ trị và tiếp theo sau bởi 5 chu kỳ hóa trị. Kết quả cho thấy giảm bạch cầu độ 3 và độ 4 là 36%. Tác giả Adelstein (2005) cho thấy giảm bạch cầu nặng hay độ 3 trở lên chiếm tỉ lệ 42%. Tỉ lệ này cao hơn đáng kể so với nhóm chứng là nhóm xạ trị đơn thuần (1%), đồng thời cũng cao hơn tỉ lệ giảm bạch cầu trong nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phác đồ hóa – xạ trị đồng thời bằng Cisplatin đơn chất. Trong khi đó tác giả Vokes dùng phác đồ hóa – xạ trị đồng thời bằng đa chất, kết hợp với hóa trị hỗ trợ sau hóa – xạ trị đồng thời. Nghiên cứu của tác giả Hideaki Katori (Nhật Bản, 2007) về hóa – xạ trị đồng thời trên những bệnh nhân carcinôm vùng đầu cổ giai đoạn tiến xa. Tác giả sử dụng phác đồ kết hợp Cisplatin Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 159 (60mg/m² da, ngày 4), 5-FU (600 mg/m² da, ngày 1-5), Methotrexate (30 mg/m² da, ngày 1) và Leucovorin (20 mg/m² da, ngày 1 – 5). Xạ trị với tổng liều 70 Gy vào bướu và hạch cổ, phân liều 2 Gy. Kết quả cho thấy giảm độ 3 và 4 trên dòng bạch cầu gặp ở 34% trong các trường hợp. Biến chứng sớm Nôn, buồn nôn Chúng tôi nhận thấy 51,5% có biểu hiện nôn mức độ nhẹ và trung bình. Trong đó 45,3% nôn mức độ nhẹ, 6,2% trường hợp nôn mức độ trung bình, tức là nôn từ 2 đến 5 lần trong ngày, có ảnh hưởng đến ăn uống và sinh hoạt, đôi khi phải truyền dịch nâng đỡ. Không trường hợp nào nôn mức độ 3 hoặc 4. Nghiên cứu trước đây của chúng tôi (2007), biến chứng nôn do xạ trị đơn thuần có tỉ lệ 12,6% và nôn do hóa trị dẫn đầu có tỉ lệ 16,7%. So sánh các số liệu cho thấy hóa – xạ trị đồng thời gây biến chứng nôn nhiều hơn đáng kể so với xạ trị đơn thuần và hóa trị dẫn đầu theo sau bởi xạ trị (p < 0,001). Sự khác biệt này có thể do tác động cùng lúc hai yếu tố gây nôn theo cơ chế trình bày ở trên, làm cho bệnh nhân nôn nhiều hơn. Chán ăn Chán ăn rất quan trọng vì nó thường kèm theo tình trạng suy giảm dinh dưỡng. Nhiều khi cần có sự trợ giúp như nuôi ăn qua đường tĩnh mạch, mở dạ dày hoặc đặt ống thông dạ dày nuôi ăn thì bệnh nhân mới có thể hoàn thành theo đúng phác đồ điều trị. Chúng tôi thấy có 85,5% bệnh nhân có biểu hiện chán ăn. Trong đó có 83,5% trường hợp chán ăn mức độ nhẹ và trung bình (độ 1 - 2) và chỉ có 2% chán ăn mức độ nặng (độ 3). Theo tác giả Zackrisson B và cộng sự (2003), rối loạn vị giác do hóa – xạ trị đồng thời carcinôm vùng đầu cổ chiếm tỉ lệ 90%, chán ăn do hóa – xạ tri đồng thời chiếm tỉ lệ 55 – 85%. Viêm niêm mạc miệng Gần như tuyệt đối, 96% trường hợp có biểu hiện viêm niêm mạc miệng, trong đó đa số (93%) mức độ nhẹ và trung bình và chỉ có 3% viêm niêm mạc nặng (độ 3). Vokes và cộng sự (2003) cho kết quả biến chứng viêm niêm mạc độ 3 là 74% và độ 4 là 2%. Brizel và cộng sự (2000) nghiên cứu biến chứng hóa – xạ trị đồng thời trong ung thư vùng đầu cổ cho thấy tỉ lệ viêm niêm mạc miệng thay đổi từ 35 đến 75%. Viêm niêm mạc miệng có thể đưa đến tình trạng khó nhai, khó nuốt, nuốt đau, làm bệnh nhân ăn uống kém, chán ăn, sụt ký và cuối cùng ảnh hưởng đến tổng trạng chung. Quan trọng hơn là tình trạng viêm niêm mạc nặng hay độ 3 trong nghiên cứu này hiếm gặp, chỉ có có 3%. Đây là những trường hợp sụt ký nhiều và cần có một chế độ chăm sóc dinh dưỡng tích cực như nuôi ăn qua ống thông dạ dày hoặc qua đường tĩnh mạch. Tác giả Zackrisson B và cộng sự (2003) cho thấy tình trạng khó nhai và khó nuốt trên bệnh nhân hóa – xạ trị đồng thời có tỉ lệ cao đến 80%. So sánh với nghiên cứu trước đây của chúng tôi (2007), biến chứng viêm niêm mạc miệng do hóa – xạ trị đồng thời không tăng so với hóa trị dẫn đầu theo sau bởi xạ trị. Nghiên cứu 91-11 của Hội xạ trị ung thư (RTOG) cho kết quả ngược lại. Đối tượng nghiên cứu gồm 547 bệnh nhân carcinôm vùng đầu cổ tiến xa chia làm 3 nhóm: Nhóm hóa trị dẫn đầu theo sau bởi xạ trị, nhóm hóa – xạ trị đồng thời với Cisplatin đơn chất và nhóm xạ trị đơn thuần. Kết quả viêm niêm mạc miệng của nhóm hóa – xạ trị đồng thời tăng gần gấp hai lần so với hai nhóm còn lại. Viêm da Chúng tôi ghi nhận 84,6% trường hợp có viêm da, trong đó 83,4% viêm da độ 1 và 2; 1,2% trường hợp viêm da độ 3. Tác giả Vokes và cộng sự (2003) cho thấy biến chứng viêm da độ 3 là 47% và độ 4 là 14%. Theo Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị Ung thư Châu Âu (EORTC), các biến chứng nặng sau hóa – xạ trị đồng thời không cao hơn sau xạ trị đơn thuần (p = 0,29). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 160 Biến chứng muộn Khô miệng Có 97% trường hợp có khô miệng mức độ nhẹ và trung bình (độ 1 và 2) trong thời gian theo dõi trên 2 năm, trong đó khô miệng nhẹ (độ 1) chiếm tỉ lệ 82% và trung bình (độ 2) chiếm tỉ lệ 15%. Theo Perez, khô miệng từ trung bình đến nặng (độ 2 và 3) hiện diện trong khoảng 75% trường hợp được xạ trị bằng kỹ thuật xạ trị quy ước. Còn theo Chao và cộng sự, khô miệng mức độ trung bình là 80%, mức độ nặng là 4%. Zackrisson ghi nhận khô miệng sau hóa – xạ trị đồng thời hiện diện trong khoảng 78 đến 95% trường hợp. Như vậy, biến chứng khô miệng nói chung theo các tác giả trên là rất thường gặp, có thể từ 80 đến 90% các trường hợp sau xạ trị. Marks và cộng sự cho rằng lưu lượng tiết nước bọt giảm rõ rệt khi liều xạ trên 30 Gy. Khô miệng thường gây cảm giác khó chịu, khô họng và khó nuốt, do đó, thường xuyên ảnh hưởng đến việc ăn uống nói riêng và chất lượng sống còn của bệnh nhân nói chung sau điều trị. Để giảm bớt biến chứng này, chúng ta nên áp dụng các kỹ thuật xạ trị tiến bộ hơn nhằm bảo tồn chức năng của các tuyến nước bọt như tuyến mang tai và tuyến dưới hàm. Với kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ (IMRT) chúng ta có thể giảm liều xạ trên tuyến nước bọt xuống thấp hơn 20 Gy, kết quả bệnh nhân sẽ bớt khô miệng hơn sau xạ trị. Xơ chai vùng cổ Về biến chứng xơ chai vùng cổ, chúng tôi ghi nhận mức độ nhẹ và trung bình (độ 1 và 2) có 38% trường hợp. Kenneth Hu và cộng sự ghi nhận biến chứng xơ chai vùng cổ sau xạ trị từ 40 đến 65%, tương đương kết quả nghiên cứu này. Nghiên cứu trước đây của chúng tôi (2007) về biến chứng của xạ trị đơn thuần, xơ chai vùng cổ mức độ nhẹ và trung bình gặp ở 59,8% trường hợp sau xạ trị. So sánh các số liệu cho thấy khác biệt có ý nghĩa, xơ chai vùng cổ sau hóa – xạ trị đồng thời cao hơn sau xạ trị đơn thuần. Khít hàm Trong nghiên cứu này, khít hàm hay hạn chế há miệng sau điều trị 2 năm có 35% trường hợp, trong đó khít hàm độ 1 là 32% và khít hàm độ 2 là 3%. Khít hàm sau xạ trị đơn thuần trong nghiên cứu trước đây của chúng tôi (2007) có 57,3% trường hợp, trong đó nhẹ 28%, trung bình 19,8% và nặng là 9,3%. So sánh hai tỉ lệ trên chúng tôi thấy, khít hàm do xạ trị đơn thuần cao hơn so với do hóa – xạ trị đồng thời, khác biệt có ý nghĩa p < 0,05. Sự khác biệt này có thể do trước đây chúng tôi chỉ sử dụng một phương tiện xạ trị duy nhất là máy Cobalt 60 và kỹ thuật là xạ trị quy ước, còn trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng hai phương tiện xạ trị đó là máy Cobalt 60 (42%) và máy gia tốc (58%). Từ khi được trang bị máy xạ trị gia tốc, chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật xạ trị phù hợp mô đích kết hợp với việc khảo sát và lập kế hoạch xạ trị 3 chiều, có thể xạ trị chính xác vào bướu và hạn chế tổn thương trên cơ quan lân cận như xương hàm, cơ chân bướm. Hơn nữa, ghi nhận trước đây của chúng tôi (2007) có một số trường hợp bệnh nhân đã có biểu hiện khít hàm trước xạ và đa phần bệnh nhân không được chụp cắt lớp điện toán để xác định bướu có xâm lấn vào cơ chân bướm hay cơ nhai trước điều trị hay chưa. Khi bướu xâm lấn các cơ chân bướm và khoang cơ nhai có thể làm cho bệnh nhân khít hàm. Theo Wong và cộng sự, tỉ lệ khít hàm sau xạ trị là 29,4%. Theo Chao, khít hàm trung bình sau xạ trị quy ước là 2%. Sự tuân thủ điều trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 161 Tỉ lệ không hoàn thành đúng phác đồ hóa – xạ trị đồng thời trong nghiên cứu này là 17%. Theo Huguenin và cộng sự (2009) tỉ lệ không tuân thủ là 23%. Theo tác giả chính các độc tính do điều trị giải thích vấn đề tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Tác giả nhận định như sau: Khoảng một phần ba trường hợp trong các thử nghiệm lâm sàng không nhận đủ số chu kỳ Cisplatin theo dự kiến ban đầu. Tỉ lệ không tuân thủ tăng đến 50% đối với bệnh nhân đã phẫu thuật. Bệnh nhân chấp nhận số chu kỳ Cisplatin dự kiến giảm theo thời gian. Hóa – xạ trị đồng thời kéo dài thời gian điều trị và gây gián đoạn điều trị nhiều hơn so với xạ trị đơn thuần, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Thông thường sự tuân thủ của bệnh nhân với một phương pháp điều trị nào đó bao hàm ý nghĩa bệnh nhân có dễ dàng chấp nhận phác đồ điều trị đó hay không. Nếu một phác đồ điều trị khá mạnh tay, biến chứng hay độc tính nhiều thì khả năng dung nhận điều trị của bệnh nhân sẽ kém. KẾT LUẬN Qua phân tích 100 trường hợp carcinôm amiđan giai đoạn tiến xa tại chỗ tại vùng được điều trị bằng phương pháp hóa – xạ trị đồng thời, chúng tôi rút ra được những kết luận sau đây. Carcinôm amiđan giai đoạn tiến xa tại chỗ tại vùng thường gặp ở tuổi trung niên, nam giới nhiều gấp ba lần nữ giới. Giải phẫu bệnh trong tất cả các trường hợp này là carcinôm tế bào gai, trong đó độ mô học thường gặp nhất là độ 2 (59%). Đáp ứng với hóa – xạ trị đồng thời của carcinôm amiđan tiến xa tại chỗ tại vùng khá cao (80%), trong đó đáp ứng hoàn toàn của bướu (90,5%) cao hơn so với hạch (81%). Sau hóa – xạ trị đồng thời, tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng 3 năm là 11% và tỉ lệ kiểm soát tại chỗ tại vùng 3 năm khá cao (89%). Đa số các biến chứng sớm ở mức độ nhẹ và trung bình như nôn (51,5%), chán ăn (83,5%), viêm niêm mạc miệng (93%) và viêm da (74%). Biến chứng huyết học mức độ nhẹ và trung bình cũng chiếm đa số và tự hồi phục, trong đó gặp nhiều nhất là giảm bạch cầu (47,4%). Tuy nhiên, số bệnh nhân không tuân thủ đúng phác đồ điều trị còn cao (17%). Biến chứng muộn thường gặp nhất là khô miệng (97%), kế đến là xơ chai vùng cổ (38%) và khít hàm (35%), trong đó đa số ở mức độ nhẹ và trung bình. Không ghi nhận trường hợp nào bị hoại tử xương hàm. Kết quả sống còn toàn bộ và không bệnh 3 năm sau hóa – xạ trị đồng thời bằng Cisplatin đơn chất khá cao (lần lượt 75% và 70%). Giai đoạn càng muộn thì tiên lượng càng xấu (p = 0,04). Độ biệt hóa tế bào ung thư càng cao thì xác suất sống còn 3 năm càng thấp (p = 0,002). Tóm lại, hóa – xạ trị đồng thời với Cisplatin gây đáp ứng khá cao trên bướu và hạch, tăng khả năng kiểm soát và giảm nguy cơ tái phát tại chỗ tại vùng. Biến chứng có thể chấp nhận đối với đa số trường hợp mặc dù tỉ lệ không tuân thủ đúng phác đồ điều trị còn cao. Tuy thời gian theo dõi sau điều trị ngắn trong 3 năm, nhưng kết quả ghi nhận ban đầu về sống còn toàn bộ và không bệnh đáng khích lệ.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chao KSC, Deasy JO, Markman J, et al (2001), “A prospective study of salivary function sparing in patients with head and neck cancers receiving intensity-modulated or three- dimensional radiotherapy: initial report”, International journal of radiation oncology biology physics, Elsevier, New York, vol 49, pp. 907 – 916. 2. Evans PHR, Patel SG, Henk JM, et al (2003), ”Tumours of Oropharynx”, Principles and Practice of Head and Neck Oncology, Martin Dunitz, London, pp. 376-437. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 162 3. Hanna E, Alexiou K, Morgan J, et al (2004), “Intensive Chemoradiotherapy as a Primary Treatment for Organ Preservation in Patients with Advanced Cancer of the Head and Neck”, Archives Otolaryngology Head and Neck Surgery, vol 130, pp. 861 – 867. 4. Hu K, Harrison LB, et al (2008) “Cancer of the oral cavity and oropharynx”, Radiation oncology an evidence-based approach, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, Lu JJ - Brady LW Eds., Mauer - Germany, pp. 37 – 60. 5. Lau H, Brar S, Hao D, et al (2005), “Concomitant low-dose cisplatin and three-dimensional conformal radiotherapy for locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: Analysis of survival and toxicity”, Head and Neck, vol 28(3), pp. 189 - 196. 6. Lavertu P, Adelstein D, Saxton J, et al (1999), “Aggressive Concurrent Chemoradiotherapy for Squamous Cell Head and Neck Cancer”, Archive Otolaryngology Head and Neck Surgery, vol 125, pp. 142 - 148. 7. Levendag P, Teguh D, et al (2008), “Oropharynx”, Principle and Practice of Radidation Oncology, Perez CA and Brady L Editors, 5th ed., Lippincott Williams & Wilkins, pp. 914 - 957. 8. Machtay M, Rosenthal DI, Hershock D, Jones H, Williamson S, et al (2002), “Organ Preservation Therapy Using Induction Plus Concurrent Chemoradiation for Advanced Resectable Oropharyngeal Carcinoma: A University of Pennsylvania Phase II Trial”, Journal of Clinical Oncology, ASCO, vol 20(19), pp. 3946-3971. 9. Mendenhall WM, Morris CG, Amdur RJ, Hinerman RW, Malyapa RS, Werning JW, Lansford CD, Villaret DB (2006), “Definitive radiotherapy for tonsillar squamous cell carcinoma”, America Journal of Clinical Oncology, Florida, vol 29 (3), pp. 290 – 297. 10. Nguyen NP, Vos P, Smith H, et al (2007), “Concurrent chemoradiation for locally advanced oropharyngeal cancer”. American Journal of Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery, vol 27, pp. 3 - 8. 11. Vokes EE, Stenson K, Rosen FR, Kies MS, Rademaker AW, Witt ME, Brockstein BE, et al (2003), “Weekly Carboplatin and Paclitaxel Followed by Concomitant Paclitaxel, Fluorouracil, and Hydroxyurea Chemoradiotherapy: Curative and Organ-Preserving Therapy for Advanced Head and Neck Cancer”, Journal of Clinical Oncology, ASCO, Chicago, vol 21(2), pp. 320-326.