Hoại tử cơ cấp tính do nhiễm khuẩn: Báo cáo 2 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 353 HOẠI TỬ CƠ CẤP TÍNH DO NHIỄM KHUẨN: BÁO CÁO 2 TRƯỜNG HỢP Phạm Thị Ngọc Thảo* TÓM TẮT Hoại tử cơ do nhiễm khuẩn cấp tính ghi nhận tỷ lệ không nhiều nhưng tiên lượng nặng, tử vong cao: ñiển hình là hai trường hợp hoại tử cơ ñã ñược chẩn ñoán trên lâm sàng và giải phẫu bệnh lý tại Khoa ICU, Bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh sử hai trường hợp này ñều có tổn thương da trước ñó như vết trầy xướt, cắt lễ. Lâm sàng cả hai ñều có biểu hiện ñau nhức cơ dữ dội, vùng tổn thương phù cứng lan rộng, da ngã màu ñồng, rĩ dịch màu nâu, hôi. Bệnh diễn tiến nặng khá nhanh với các biểu hiện nhiễm ñộc toàn thân, toan chuyển hóa nặng, tụt huyết áp, sốc nhiễm khuẩn, suy ña tạng và tử vong. Kết quả cấy máu và dịch vết thương xác ñịnh vi khuẩn gây bệnh là Aeromonas hydrophyla và Alcaligen sp, giải phẫu bệnh lý ghi nhận hình ảnh Hoại tử cơ cấp tính với tế bào cơ thoái hóa, mất vân cơ, chảy máu và phù mô kẽ cơ, xâm nhập bạch cầu. Cả hai trường hợp ñã ñược ñiều trị theo phác ñồ: hồi sức chống choáng, kháng sinh thích hợp, phẫu thuật giải quyết ổ nhiễm, các biện pháp khác Tuy nhiên, hai trường hợp trên diễn tiến cấp tính rất nặng và tử vong sau 34 giờ và 36 giờ ñiều trị. Từ khóa: Nhiễm khuẩn, Hoại tử cơ cấp tính. SUMMARY ACUTE MYONECROSIS: REPORT OF TWO CASES Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 353 - 357 Myonecrosis is uncommonly encountered in ICUs but is often severe and potentially life- threatening. We reported two cases of myonecrosis which had been managed in ICU of Cho ray hospital. Both two patients had skin injured prior to admission. Clinical manifestations were severe pain, edema and gangrenous skin changes rapidly extended beyond the border of the original infection and oozed with dishwater pus in infected legs. Patients rapidly developed toxic shock, metabolic acidosis, refractory hypotension, multiple organ failure and death. Blood and pus cultured positive with Aeromonas hydrophyla and Alcaligen sp. Pathologic reports were acute myonecrosis with generation and loss of muscular tissues, bleeding and edema in interstitial space, and infiltration of leucocytes. Patients were died 34 – 36 hours after admission despite of intensively shock resuscitated and appropriated broad-spectrum antibiotics, surgical debridement and supportive therapies. Keywords: Infection, acute myonecrosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong hồi sức cấp cứu, nhiễm khuẩn huyết nặng, choáng nhiễm khuẩn, suy ña tạng là nguyên nhân tử vong hàng ñầu. Trong các nghiên cứu gần ñây, cho thấy ñường vào của vi khuẩn gây bệnh theo thứ tự từ cao ñến thấp ñược ghi nhận là ñường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu các ñường vào khác tuy ít nhưng có những trường hợp rất nặng, tỷ lệ tử vong cao. Theo thống kê từ ñơn vị ICU phối hợp cùng ngoại chấn thương chỉnh hình tại BVCR, trong vòng 5 năm 2003- 2008, số trường hợp hoại tử nhiễm khuẩn mô mềm (necrotizing infection of the soft tissue), ñặc biệt hoại tử cân cơ (necrotizing fasciitis) cấp tính là rất ít. Do vậy, nhân hai trường hợp hoại tử cơ do nhiễm khuẩn cấp tính có diễn tiến nặng tử vong, chúng tôi xin dược bàn ñến nguyên nhân, diễn tiến cũng như cấp cứu các trường hợp này nhằm mục tiêu chẩn ñoán sớm, xử trí kịp thời: chiến lược kháng sinh phù hợp, phẫu thuật, ñiều trị hỗ trợgiúp cứu sống bệnh nhân. * Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy Liên hệ tác giả: BSCKII. Phạm Thị Ngọc Thảo, Email: thaocrh10@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 354 Bệnh án Bệnh án thứ nhất Hành chính Bệnh nhân Mai Xuân H, nam, 33tuổi, SNV: 49651, nhập viện với lý do ñau cẳng chân trái. Bệnh sử Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân chăn vịt ngoài ñồng vấp cành cây bị trầy nhẹ ở ñầu ngón chân cái bên trái. Cách nhập viện 12 giờ, bệnh nhân thấy ñau nhức dữ dội và sưng nhiều cẳng chân trái, nhập bệnh viện Sài Gòn ñiều trị một ngày không giảm, bệnh nhân tự ñến bệnh viện Chợ Rẫy. Tình trạng lúc vào viện Bệnh nhân tỉnh, không sốt, tự thở 20 lần/ phút, M:100l/p HA: 90/60mmHg. Chân T: các ngón chân tím nhẹ, cẳng chân T sưng căng ñau, cử ñộng thụ ñộng các cơ trong cẳng chân ñau tăng lên. Mạch mu chân và mạch chày sau (-). Chẩn ñoán Khó, thay ñổi theo diễn tiến và chuyên khoa theo dõi. Ngoại Lồng ngực mạch máu: Viêm tắc tĩnh mạch chân T. Ngoại chỉnh hình: Chèn ép khoang chân T giờ 15. Nhiễm, Bệnh nhiệt ñới: nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu. Khoa nội khớp: bệnh lý cơ chưa rõ nguyên nhân, chưa loại trừ bệnh hệ thống. Khoa Hồi sức cấp cứu: t/d hoại tử cơ do nhiễm khuẩn cấp tính vùng ñùi và cẳng chân hai bên. Choáng nhiễm khuẩn nhiễm ñộc. Diễn tiến và ñiều trị Bệnh nhân ñược chỉ ñịnh phẫu thuật rạch giải áp: Cẳng chân T căng cứng mất mạch, tím lạnh có dấu xuất huyết dưới da. Rạch giải áp cả 4 khoang nhiều máu, xuất huyết dưới da và trong cơ, cơ co giật yếu khi bị kích thích, kiểm tra thấy máu chảy tốt. Sau mổ bệnh nhân rơi vào sốc, tụt huyết áp, toan chuyển hóa nặng, ñùi P căng ñau nhiều, mạch mu chân (+), ñược xử trí: hồi sức chống choáng như bù dịch, nâng HA, thuốc vận mạch (Dopamin), kháng sinh thích hợp, corticoid, truyền máu, ñiều chỉnh toan máu Diễn tiến nặng rất nhanh trong vòng vài giờ cả về tổn thương tại chỗ lẫn rối loạn chức năng ña cơ quan. Tại vết mổ: cơ chuyển máu tím như thịt nấu chín, vết thương chảy ra nhiều dịch như nước rửa chén, các cơ mất hết các phản xạ khi bị kích thích. Được sinh thiết cơ. Xét nghiệm BC: 18,9G/L; N: 86,8%. HC: 2,12T/L; Hb: 56g/L; Hct: 17,3%. pH: 7,287; PCO2: 25,7mmHg; PO2: 114,3mmHg; HCO3: 12,0mEq/l. Na: 134,8mEq/l; K: 5,38mEq/l; Ca: 5,3mEq/l; Cl: 86mEq/l. BUN: 27mg%; Creatinin: 2,4mg%. SGOT: 297U/l; SGPT: 54 U/l. TQ: 47,6%; TCK: 33,7s; TC: <20G/l; Co cục: không co. HIV test nhanh: âm tính. LE cell: chưa có hiện diện. Anti DNA: âm tính. Myoglobin niệu: dương tính. Cấy máu và cấy dịch mô chảy ra VK mọc: Aeromonas hydrophyla. Cấy máu và dịch bóng nước tìm kị khí: không thấy vi khuẩn mọc. Nhuộm gram soi tươi dịch bóng nuớc thấy trực khuẩn gram âm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 355 Sau ñó bệnh nhân diễn tiến nặng dần với bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn, suy ña cơ quan, và tử vong sau 34h nhập viện, phẫu thuật 1 lần, truyền 6ñv HCL, 4 plasma tươi và 1 kít tiểu cầu. Giải phẫu bệnh lý Nhằm ñánh giá mức ñộ tổn thương của mô cơ, chúng tôi sinh thiết mô cơ bệnh gửi giải phẫu bệnh. Mẫu mô ñược cố ñịnh trong formalin 10% và thực hiện kỹ thuật thường quy nhuộm Hematoxylin & Eosin, PAS. Tiêu bản bệnh ñược quan sát dưới kính hiển vi quang học BX 50, ñộ phóng ñại × 200. Kết quả: Hoại tử cơ và xuất huyết không thuộc viêm ñặc hiệu (Non- specific hemorrhagic and necrotic myositis). (Biệt chú: Viêm ñặc hiệu gồm viêm lao, viêm phong, viêm giang mai, viêm nấm). Hình 1: Hoại tử cơ cấp tính. Hematoxylin & Eosin x 200) Tế bào cơ thóai hóa, mất cơ vân chảy máu, phù mô kẽ, xâm nhập bạch cầu. Bệnh án thứ hai Hành chính BN: Nguyễn Đăng G.., nam, SN 1965. Nghề nghiệp: thợ hồ. Địa chỉ: Tân Chánh Hiệp, Quận 12, TPHCM. SNV: 52511. Lý do NV: ñau nhức cẳng chân trái. Bệnh sử Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân ñau nhức, và mỏi chân trái tự ý ñi cắt lể chân ở thầy lang sau ñó thấy ñau ngày càng tăng lên nhập BV 175 ñiều trị 01 ngày không giảm chuyển BV Chợ Rẫy với chẩn ñoán: Viêm tắc ñộng mạch ñùi cẳng chân hai bên. Tiền sử Khỏe mạnh. Tình trạng lúc nhập viện Bệnh nhân tỉnh. M: 100l/p HA: 140/80mmHg. Tự thở 20l/p. Niêm hồng nhợt. Các bắp chân hai bên căng cứng, mất vận ñộng các ñầu ngón chân và cổ chân T>P. Chân T rỉ dịch máu, các khoang căng cứng. Mạch mu chân và chày sau mất. Các cơ quan khác không phát hiện bất thường. Xét Nghiệm BC: 14,3K/uL; N: 71,8%; L:13,7%. HC: 2,57M/uL; Hgb: 7,6g/dL; Hct: 22,7%. pH: 6,95; PCO2: 20,0; PO2: 157,8 HCO3: 5,5. Na: 132mEq/L; K: 7.0; Ca: 4,0; Cl: 95. BUN: 50mg%; Creatinin: 4,5mg%. SGOT: 5950U/L; SGPT: 2660U/L. CPK: 20165; LDH: 9545; CK-MB: 448. TQ: 24%; TCK: 50s; TC: 40G/L. Fibrinogen: 0,75g/L; Vonkaulla: (+); Ethanol: (-). Cấy máu: vi khuẩn mọc Alcaligen sp nhạy với Ciprofloxacin, và Gentamycin. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 356 Myoglobin niệu: âm tính; Hemoglobin niệu: dương tính. Siêu âm mạch máu: Động mạch chày trước và chày sau T, ñoạn 1/3 dưới không bắt ñược tín hiệu mạch trên siêu âm: theo dõi viêm tắc; giảm lưu lượng máu toàn bộ ñộng mạch hai chi dưới. Diễn tiến quá trình ñiều trị Bệnh nhân ñược chỉ ñịnh mổ rạch giải áp khoang sau chân T, các cơ ñỏ phù nề nhiều, kích thích co kém, có nhiều máu tụ. Tình trạng bệnh nhân choáng nặng, rối loạn tri giác, toan chuyển hóa, tăng kali máu, thiếu máu nặng và rối loạn ñông máu, mặc dù ñã ñược hồi sức tích cực: truyền bù dịch, máu, plasma, kháng sinh, ñiều chỉnh rối lọan nước ñiện giải, thăng bằng kiềm toan, can thiệp phẫu thuật 2 lần thêm nữa ñể cầm máu vết mổ và rạch giải áp do chèn ép khoang, nhưng không cải thiện bệnh nhân tử vong sau 42 giờ ñiều trị. Giải phẫu bệnh Mẫu mô ñược cố ñịnh trong formalin 10% và thực hiện kỹ thuật thường quy nhuộm Hematoxylin & Eosin, PAS. Tiêu bản bệnh ñược quan sát dưới kính hiển vi quang học BX 50, ñộ phóng ñại × 200. Kết quả: Hoại tử cơ và xuất huyết không thuộc viêm ñặc hiệu. Hình 2: Hoại tử cơ cấp tính. Hematoxylin & Eosin x 200. Tế bào cơ thoái hóa, mất vân cơ chảy máu, phù mô kẽ, xâm nhập bạch cầu. BÀN LUẬN Trên ñây là hai bệnh án thu thập ñược với các chứng cứ về mặt lâm sàng là hội chứng hoại tử cơ. Hoại tử cơ do vi khuẩn có thể do clostridia hoặc không do clostridia. Cả hai lọai này ñều có sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và cách xử trí như nhau(1). Ở người, hội chứng hoại tử cơ do Clostrium perfringens chiếm khoảng 80-95% các trường hợp. Clostridium novyi và Clostridium septicum chiếm khoảng 5-20% các trường hợp, các vi khuẩn khác thì hiếm gặp hơn(2,6). Hai bệnh án trên thuộc nhóm hoại tử cơ do vi khuẩn không do clostridia. Nhóm này theo y văn(3,4), có thể nhiễm nhóm streptococcus nhưng thường nhất là nhiễm phối hợp nhiều lọai vi khuẩn (E coli, Klebsiella species, Enterobacter species, Proteus species, S aureus) và những vi khuẩn hiếm khí (Bacteroides species, Peptostreptococcus species, Peptococcus species). Aeromonas hydrophyla cũng ñược xem như là một trong những tác nhân gây bệnh hoại tử cơ trầm trọng sau khi cơ bị tổn thương. Về mặt lâm sàng cả hai bệnh nhân ñều có ngõ vào gần vùng da liên quan (trầy sướt, cắt lể) ở chân. Bệnh diễn ra cấp tính với các biểu hiện, ñau cơ dữ dội, phù tại chỗ, hồng ban sau ñó phù căng cứng, hoại tử rỉ dịch như nước rửa chén, có thể có dấu lép bép. Tình trạng bệnh lý lúc ban ñầu dễ gây chẩn ñoán nhầm lẫn với tình trạng tắc mạch chi làm chậm trễ quá trình ñiều trị. Diễn tiến bệnh nặng, nhanh chóng rơi vào tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm ñộc, tiến triển ñến choáng, suy ña cơ quan (suy thận, tán huyết nội mạch, toan chuyển hóa, rối lọan tri giác.) Trong hai trường hợp ghi nhận ñều cho thấy diễn tiến nặng với các dấu hiệu suy thận, nước tiểu ít, BUN, Creatinin tăng (2,4 và 4,5mg%), trong ñó các dấu chứng cận lâm sàng thể hiện hủy cơ trầm trọng (myoglobin niệu dương tính, LDH, CPK tăng gấp nhiều lần), tán huyết (Hemoglobin niệu dương tính) và rối loạn ñông máu mức ñộ nặng (TQ, TCK dài, TC giảm). Về nguyên lý xử trí, chẩn ñoán sớm là hết sức quan trọng và cần thiết. Kháng sinh, phẫu thuật giải quyết ổ nhiễm và các biện pháp hồi sức hỗ trợ quyết ñịnh kết quả ñiều trị. Kháng sinh ñược khuyến cáo trong các trường hợp này là Penicillin G liều cao 20-24 triệu ñơn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 357 vị/ngày 4-6lần (chỉnh liều trong suy thận)+ Clindamycin 1,2-2,4g/d 3-4 lần hoặc Chloramphenicol 1- 2g/d chia làm 4 lần hoặc Metronidazole 1-2g/ngày chia thành 2-4 lần nếu bệnh nhân dị ứng với Penicillin. Nếu kết quả nhuộm gram có nhiều loại vi khuẩn mọc thì kháng sinh cần thêm nhóm Aminoglycoside (Amikacin) 15mg/kg/ngày + Clindamycin 1,2-2,4g/ngày 3-4 lần. Nếu nhuộm gram vi khuẩn mọc là Clostridia thì vẫn nên tiếp tục duy trì Penicillin vì trong vài trường hợp có tình trạng ñề kháng với Clidamycin. Cephalosporin thế hệ thứ 3 dùng thay thế Aminoglycoside trong trường hợp bệnh nhân suy thận như Ceftazidim, Cefotaxim. Imipenem thì rất tốt khi dùng ñơn trị liệu ñối với hoại tử cơ không do Clostridia.(2). Điều trị oxy cao áp thì còn nhiều bàn cãi(6,7). Phẫu thuật giải áp ñể chẩn ñoán và bắt buộc phẫu thuật khi nghi ngờ hoại tử cơ do hoặc không do clostridia. Phẫu thuật cắt cụt cơ liên quan hay ñoạn chi (nếu cần thiết) và cắt cân cơ giải áp là những phẫu thuật ñược xem như ñiều trị và xác ñịnh chẩn ñoán cuối cùng. Điều trị hỗ trợ truyền dung dịch tinh thể ñể duy trì huyết áp, duy trì sự cung cấp ñủ oxy, ñiều chỉnh toan máu nặng và cân bằng ñiện giải. Truyền máu nên chỉ ñịnh một cách cân nhắc trong giai ñoạn cấp. Hỗ trợ dinh dưỡng thì rất cần thiết ở những bệnh nhân nặng này, ñặc biệt là thời kỳ hậu phẫu. KẾT LUẬN Hai bệnh án trên có chẩn ñoán Choáng nhiễm khuẩn từ hoại tử cơ không do vi khuẩn nhóm clostridium (tác nhân gây bệnh thuộc nhóm khác, là Aeromonas hydrophyla, Alcaligen sp) là tác nhân tương ñối ít gặp. Bệnh lý này cần ñược chẩn ñoán sớm, can thiệp kịp thời vì ñộc tính rất cao dẫn ñến choáng, suy ña cơ quan và tử vong trong thời gian ngắn. Trong quá trình chẩn ñoán thường bệnh cảnh lâm sàng cấp tính, ñe dọa tính mạng và dễ gây nhầm lẫn trong can thiệp các chuyên khoa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Black M (1998). Infection of the skin, muscle and soft tissues. In: Black M. Intensive Care Medicine. 3rd ed, pp 950- 984. Little, Brown and Company, Boston. 2. Kokko P (1996). Infectious diseases. In: J. Claude Bennett, Fred Plum. Cecil textbook of medicine. 20th ed, pp 525- 551. W. B. Saunders company. 3. Lawrence J and Kirmani. (2007). Treatment of infectious diseases. In: Cooper.H, Krainik.J. The Washington manual of medical therapeutics. 32nd ed, pp 367- 368. Lippincott Williams & Wilkins. 4. Marino L (2007). Necrotizing fasciitis. In: Paul L. Marino. The ICU book, 3rd ed, pp 595- 610. Lippincott Williams & Wilkins. 5. Mcllwaine K, Corwin L (2005) Infections of the skin, muscle and soft tissues. In: Mitchell P. Fink, Edward Abraham. Textbook of critical care, 5th ed, pp 63- 65. Elsevier Saunders. 6. Stevens L (2008). Infections of the Skin, Muscle, and Soft tissues- Necrotizing fasciitis- myositis/myonecrosis. In: Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol 1, 17th ed, pp 798– 803. McGraw-Hill, Inc., International edition, New York. 7. Topf, Rankin Steve. (2005). In: Jesse B. Hall, Gregory A. Schmidt. Necrotizing fasciitis. Principles of critical care. 3rd ed, pp 1161- 1200. McGraw-Hill, New York.