Hội chứng lỵ ở bệnh nhi nội trú tại bệnh viện nhi đồng 2 từ 1/2010- 12/2013

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 52 HỘI CHỨNG LỴ Ở BỆNH NHI NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 1/2010- 12/2013 Trần Thị Minh Châu*, Nguyễn Anh Tuấn* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh và kết quả điều trị hội chứng lỵ ở trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả có phân tích. Kết quả: Lứa tuổi thường mắc bệnh là trẻ em dưới 2 tuổi. Tỉ lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Lâm sàng: tiêu chảy phân có máu (100%), sốt (57,3%), nôn ói (34%), mót rặn (12%), đau bụng (5,67%), co giật (5%). Tỉ lệ co giật ởtrẻ nhiễm Shigella nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với trẻ không nhiễm Shigella (p<0,001). Tác nhân: Shigella (9/20), Salmonella (5/20), Entamoeba histolytica (3/20), Escherichia coli (2/20), Burkholderia cepacia (1/20). Shigella sonnei chiếm ưu thế hơnShigella flexneri (7/9 so với 2/9). Tỉ lệ đề kháng kháng sinh trên kháng sinh đồ khá cao. Đặc biệt, Shigella và E. coli kháng với Ceftriaxone lần lượt là 80% và 100% trên kháng sinh đồ. Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là Ciprofloxacin (82,5%).Việc điều trị không ghi nhận biến chứng và tử vong. Kết luận: Shigella sonnei đã thay thế Shigella flexneri để trở thành chủng vi khuẩn ưu thế gây hội chứng lỵ. Tuy nhiên, việc điều trị bằng Ciprofloxacin vẫn đem lại kết quả tốt trên lâm sàng. Từ khóa: Hội chứng lỵ, trẻ em. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF DYSENTERIC SYNDROME IN CHILDREN ADMITTED TO THE CHILDREN’S HOSPITAL 2 FROM 1/2010 TO 12/201 Tran Thi Minh Chau, Nguyen Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 3 - 2015: 51 - 56 Objective: To describe the characteristics of the epidemiology, clinical manifestations, laboratory findings, and microbiology and treatment outcome of dysenteric syndrome among children admitted to Ho Chi Minh City Children’s Hospital.2. Method: A 4 year retrospective study of 300 case records. Results: Dysenteric syndrome was more prevalent among male, and in children aged less than 2 years. Clinical manifestations were bloody diarrhea (100%), fever (57.3%), vomiting (34%), tenesmus (12%), abdominal pain (5.67%) and convulsion (5%). Convulsions were statistically more frequent in patients from whom Shigella spp. were isolated than others (p<0.001).The pathogens isolated were Shigella spp. (9/20), Salmonella spp. (5/20), Entamoeba histolytica (3/20), Escherichia coli (2/20) and Burkholderia cepacia (1/20). Shigella sonnei predominated over Shigella flexneri (7/9 vs. 2/9). There has been an increase in the rate of in vitro antibiotic resistance, especially the rate of in vitro resistance of Shigella and E. coli with Ceftriaxone were 80% and 100% respectively. Ciprofloxacin was the most frequently prescribed antibiotic (82.5%).Treatment was effective with no complication and no death. Conclusion: There has been a change in the predominant pathogen of dysenteric syndrome from Shigella * Đại học Y Dược TP.HCM. Tác giả liên lạc: BS Trần Thị Minh Châu ĐT: 0903491207, Email: chau.trantminh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 53 flexneri to Shigella sonnei. However, using Ciprofloxacin has still brought good outcome to the treatment. Key words: Dysenteric syndrome, children. ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong cho trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ em ở các nước đang phát triển. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới, hằng năm trên thế giới có khoảng 1,5 tỷ lượt trẻ mắc tiêu chảy và khoảng 1,5 đến 2,5 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong vì tiêu chảy, trong đó 80% xảy ra ở trẻ 0-2 tuổi (1). Hội chứng lỵ là một trong những nguyên nhân quan trọng làm tăng tỷ lệ tử vong của trẻ em bị tiêu chảy trên thế giới. Chỉ tính riêng hội chứng lỵ do vi khuẩn Shigella, mỗi năm có khoảng 165 triệu trường hợp mắc bệnh, trong đó hơn 1 triệu trường hợp tử vong (8). Một trong những chìa khóa quyết định sự thành công của điều trị là liệu pháp kháng sinh. Tuy nhiên,thời gian gần đây, có một sự thay đổi rất rõ nét về các chủng vi khuẩn ưu thế gây bệnh. Mặt khác, tỷ lệ kháng thuốc của các tác nhân gây hội chứng lỵ đang tăng rất nhanh, làm cho việc điều trị gặp nhiều khó khăn. Tại Việt Nam, đa số các công trình nghiên cứu về hội chứng lỵ đã được làm cách đây khá lâu, phần lớn chỉ tập trung nghiên cứu hội chứng lỵ do Shigella. Có rất ít công trình nghiên cứu về hội chứng lỵ nói chung (do Shigella và do các tác nhân khác), đặc biệt là ở trẻ em. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm cung cấp thêm một số thông tin vềhội chứng lỵ ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2; từ đó, góp thêm tư liệu cho các bác sĩ lâm sàng về đặc điểm của bệnh lý khá phổ biến ở trẻ em này. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả có phân tích. Đối tượng nghiên cứu 300 hồ sơ được lựa chọn ngẫu nhiên từ những hồ sơ bệnh nhi tiêu chảy phân có máu nhập viện Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 1/2010 đến 12/2013. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số trường hợp n (%) Tuổi ≤ 12 tháng 186 (62) 13-24 tháng 69 (23) 25-36 tháng 27 (9) 37-48 tháng 8 (2,7) 49-60 tháng 3 (1) > 60 tháng 7 (2,3) Đặc điểm n (%) Giới tính Nam 172 (57,3) Nữ 128 (42,7) Nơi cư trú Tỉnh 160 (53,3) TP HCM Nội thành 140 (46,7) 126 (90) Ngoại thành 14 (10) Tình trạng dinh dưỡng Không SDD 282 (94) SDD TB 14 (4,7) SDD nặng 4 (1,3) Tiền căn Tiêu chảy cấp 10 (3,3) Tiêu đàm máu 9 (3) Hình 1: Tỉ lệ bệnh phân bố theo tháng nhập viện Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng n(%) Lý do nhập viện Tiêu đàm máu 123 (41) Tiêu chảy 78 (26) Tiêu máu 37 (12,3) Sốt 21 (7) Khác 41 (13,7) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 54 Đặc điểm lâm sàng n(%) Thời gian khởi bệnh ≤ 3 ngày 207 (69) > 3 ngày 93 (31) Số lần tiêu chảy/ ngày ≤ 5 lần 145 (48,8) 6 – 10 lần 145 (48,8) > 10 lần 7 (2,4) Thân nhiệt cao nhất của đợt bệnh ≤ 37,5 0 C 128 (42,7) > 37,5 0 C-≤ 38,5 0 C 80 (26,7) > 38,5 0 C-≤ 39,5 0 C 71 (23,6) > 39,5 0 C 21 (7) Co giật 15 (5) Đặc điểm lâm sàng n (%) Ngày xuất hiện co giật Ngày 1 12 (80) Ngày 2 3 (20) Tiêu chảy phân có máu 300 (100) Nôn ói 102 (34) Mót rặn 36 (12) Đau bụng 17 (5,7) Bảng 3: Đặc điểm triệu chứng co giật Co giật p Có Không Sốt 7 165 0,39 Không sốt 8 120 Nhiễm Shigella Có 4 5 <0,001 Không 11 280 Bảng 4: Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng n (%) Số lượng bạch cầu (K/µL) (N=294) ≤ 5 2 (0,7) >5-≤ 10 113 (38,4) >10-≤ 15 123 (41,8) >15 56 (19,1) Số lượng Neutrophil theo tuổi (N=294) Cao 54 (18,4) Bình thường 230 (78,2) Thấp 10 (3,4) Thiếu máu (N=294) Không 250 (85) Có 44 (15) CRP (mg/L) (N=94) ≤ 10 51 (54,3) > 10 43 (45,7) Hạ Natri máu (N=40) 19 (47,5) Tăng Natri máu (N=40) 1 (2,5) Hạ Kali máu (N=40) 4 (10) Tăng Kali máu (N=40) 3 (7,5) Creatinin máu (mg/dL) (N=57) ≤ 1 57 (100) > 1 0 (0) Độ lọc cầu thận (N=39) Bình thường theo tuổi 37 (94,9) Giảm theo tuổi 2 (5,1) Bảng 5: Kết quả xét nghiệm phân Soi phân (N=263) n (%) Hồng cầu trong phân Dương tính 95 (36,1) Âm tính 168 (63,9) Bạch cầu trong phân Dương tính 203 (77,2) Âm tính 60 (22,8) Kết quả xét nghiệm phân n (%) Amíp trong phân Dương tính 3 (1,1) Âm tính 260 (98,9) Cấy phân (N=150) Dương tính 17 (11,3) Âm tính 133 (88,7) Tên loại vi khuẩn phân lập được (N=17) Shigella Shigella sonnei 9 (53) 7 (77,8) Shigella flexneri 2 (22,2) Salmonella 5 (29,4) Escherichia coli 2 (11,7) Burkholderia cepacia 1 (5,9) Bảng 6: Tỉ lệ đề kháng KS của các tác nhân Kháng sinh Shigella Salmonella E. coli Ampicillin 6/9 3/5 2/2 Amoxicillin-Clavulanate 0/4 0/4 - Cefotaxime 1/3 1/4 - Ceftazidime 1/4 0/4 - Ceftriaxone 4/5 - 2/2 Cefuroxime 4/5 - - Chloramphenicol 1/9 2/5 - Ciprofloxacin 1/9 0/4 2/2 Imipenem 0/9 0/5 1/2 Nalidixic acid 9/9 2/4 - Trimethoprim- Sulfamethoxazole 9/9 2/5 - Bảng 7: Điều trị Điều trị n (%) Kháng sinh được lựa chọn đầu tiên (N=297) Ciprofloxacin Uống 245 (82,5) Cefotaxime TM 22 (7,4) Cefixime Uống 15 (5,1) Ceftriaxone TM 10 (3,4) Metronidazole Uống 2 (0,7) Metronidazole TM 1 (0,3) Erythromycin Uống 1 (0,3) Mycostatin Uống 1 (0,3) Đổi kháng sinh 45 (15,2) Loại KS đổi Cefotaxime TM 15 (33,3) Ceftriaxone TM 11 (24,5) Cefixime Uống 9 (20) Ciprofloxacin Uống 4 (8,9) Ciprofloxacin TM 3 (6,7) Cefepime TM 1 (2,2) Cefuroxime Uống 1 (2,2) Metronidazole Uống 1 (2,2) Đáp ứng sau 48 giờ điều trị Hết sốt (N=172) 149 (86,7) Giảm hoặc hết tiêu đàm 241 (80,3) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 55 Điều trị n (%) máu (N=300) Biến chứng (mất nước, HUS, nhiễm khuẩn huyết, khác) 0 (0) Kết quả điều trị Khỏi bệnh 27 (9) Giảm bệnh 233 (77,7) Tiêu chảy kéo dài 40 (13,3) Tử vong 0 (0) Bảng 8: So sánh hội chứng lỵ do amíp và do VK Amíp Vi khuẩn p Thời gian khởi bệnh (ngày) 15,7 ± 4,3 3 ± 0,6 <0,05 Số lần tiêu chảy/ ngày 3,3 ± 0,9 6,3 ± 0,8 <0,05 Co giật 0% 29,4% 0,54 Sốt 33,3% 82,4% 0,14 Thời gian điều trị (ngày) 7,3 ± 0,6 5,8 ± 0,7 <0,05 BÀN LUẬN Về đặc điểm dịch tễ Tiền căn Trong số những trẻ được ghi nhận có tiền căn bệnh lý trước đây, số trẻ đã từng bị tiêu chảy cấp hay tiêu đàm máu chiếm tỉ lệ nhiều nhất. Tỉ lệ này theo nghiên cứu của Choompok(3) là 8%. Chúng tôi ghi nhận trẻ từng mắc hội chứng lỵ vẫn có khả năng mắc hội chứng lỵ trở lại. Điều này phù hợp với ghi nhận: Việc nhiễm Shigella lần đầu không làm giảm nguy cơ nhiễm Shigella lần tiếp theo nhưng 72% có tác dụng chống lại serotype đã mắc lần trước(4). Mặt khác, có lẽ thói quen vệ sinh của những gia đình có trẻ mắc bệnh vẫn không thay đổi nên trẻ vẫn tiếp tục nhiễm bệnh trở lại. Tháng nhập viện Theo nghiên cứu của chúng tôi, bệnh xảy ra nhiều nhất vào cuối mùa mưa và đầu mùa khô ở TP HCM. Thời gian nhập viện cao điểm của hội chứng lỵ trùng với thời gian nhập viện cao điểm của tiêu chảy cấp ở Bệnh viện Nhi Đồng 2(6). Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ trên lỵ do Shigella cho thấy bệnh xảy ra nhiều nhất vào đầu mùa mưa ở Việt Nam(9), Thái Lan(3) và Trung Quốc(11). Sự khác biệt có thể do nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên tất cả các ca tiêu chảy phân có máu do nhiều tác nhân gây ra. Còn các nghiên cứu khác có chung kết luận là vì cùng nghiên cứu về Shigella. Về đặc điểm lâm sàng Bảng 9: Một số đặc điểm lâm sàng Sốt (%) Nôn ói (%) Nghiên cứu của chúng tôi 57,3 34 Nghiên cứu của Chompook 59 31 Nghiên cứu của Lorenz 43 22 Tỉ lệ trẻ có triệu chứng sốt theo nghiên cứu của chúng tôi, Choompok và Lorenz là tương đương nhau. Ở trẻ em, chúng tôi ghi nhận sốt và nôn ói là những triệu chứng thường gặp hơn những triệu chứng kinh điển của hội chứng lỵ như mót rặn, đau bụng. Theo nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng co giật không liên quan với triệu chứng sốt. Y văn đã ghi nhận: co giật ở trẻ mắc hội chứng lỵ có thể liên quan đến sốt co giật, tuy nhiên, ở trẻ chưa từng sốt co giật trong những đợt sốt vì nhiễm khuẩn trước đây và ở trẻ nằm ngoài độ tuổi thường gặp sốt co giật thì chúng ta cần phải tìm những nguyên nhân khác gây ra co giật(8). Tỉ lệ co giật ở trẻ nhiễm Shigella trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với trẻ không nhiễm Shigella, có thể do Shigella tiết ra một số độc tố thần kinh có khả năng gây co giật(8). Về đặc điểm vi sinh Theo nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 11,3% trường hợp cấy phân dương tính. Tỉ lệ này trong nghiên cứu của Niyogi vào năm 2000 là 9,3%(7). Tuy nhiên, kết quả này lại khá thấp so với một số nghiên cứu gần đây. Theo Bùi Thị Phương Thắm(2), tỉ lệ này là 78,1%. Có lẽ sự khác biệt này là do quy trình xử lý, vận chuyển và xét nghiệm tại khoa Vi Sinh của mỗi bệnh viện. Nghiên cứu về bệnh tiêu chảy cấp tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2005 cũng chỉ ra rằng tỉ lệ cấy phân dương tính chỉ là 3,3%. Bảng 10: Tỉ lệ các chủng Shigella. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 56 Tỉ lệ các chủng Shigella phân lập được (%) Nghiên cứu của chúng tôi Trung Quốc 2013 (12) Việt Nam 2009 (9) Ấn Độ 2000 (7) S.flexneri 22,22 68,6 47,2 63,6 S.sonnei 77,78 29,9 51,7 36,4 S.boydii 0 1 1 0 S.dysenteriae 0 0,5 0 0 Chúng tôi ghi nhận S. dysenteriae và S. boydii hầu như không còn xuất hiện.S. flexneri và S. sonnei là 2 nhóm tác nhân chính gây bệnh. Ở một số nước đang phát triển như Trung Quốc và Ấn Độ,S. flexneri chiếm ưu thế hơn S. sonnei. Tuy nhiên, tại Việt Nam, S. sonnei đã thay thế S. flexneri để trở thành tác nhân chính gây bệnh. Về điều trị Chúng tôi ghi nhận loại kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là Ciprofloxacin đường uống, tiếp theo đó là Cefotaxime đường tĩnh mạch, Cefixime đường uống và Ceftriaxone đường tĩnh mạch. Việc sử dụng kháng sinh như vậy là phù hợp với khuyến cáo của Bộ Y Tế(1), và phù hợp với tình hình đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây hội chứng lỵ hiện nay. Theo nghiên cứu của chúng tôi, đa số trẻ đáp ứng với phác đồ điều trịtrong vòng 2 ngày đầu sau điều trị. Nghiên cứu này cũng khá phù hợp với nghiên cứu của Hà Vinh(10): tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, trong vòng 3 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị bệnh, không bệnh nhân nào còn biểu hiện triệu chứng của bệnh. Chúng tôi ghi nhận 13,3% trường hợp tiêu chảy kéo dài và không có trường hợp nào tử vong. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Lorenz(5), tỉ lệ tiêu chảy kéo dài sau điều trị tại Việt Nam vào năm 2006 là 10% và không có trường hợp nào tử vong. So sánh hội chứng lỵ do amíp và do vi khuẩn, chúng tôi nhận thấy số lần tiêu chảy/ ngày của hội chứng lỵ do amíp ít hơn hội chứng lỵ do vi khuẩn, có thể vì amíp là tác nhân gây hội chứng lỵ tổn thương thấp. Và có lẽ cũng vì số lần tiêu chảy ít nên trẻ thường không được đưa đi khám và nhập viện sớm. Do đó, thời gian khởi bệnh tại nhà của hội chứng lỵ gây ra do amíp dài hơn do vi khuẩn. Việc điều trị hội chứng lỵ do amíp cũng dài hơn do vi khuẩn. KẾT LUẬN Biểu hiện lâm sàng của hội chứng lỵ ở trẻ em khá đa dạng, tùy theo loại tác nhân gây bệnh. Shigella sonnei đã thay thế Shigella flexneri để trở thành chủng vi khuẩn ưu thế gây hội chứng lỵ. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh trên kháng sinh đồ khá cao. Tuy nhiên, việc điều trị bằng Ciprofloxacin vẫn đem lại kết quả tốt trên lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y Tế (2010).“Hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em”. NXB Y học, tr.7-52. 2. Bùi Thị Phương Thắm, Hoàng Lê Phúc, Nguyễn Anh Tuấn (2011). “Đặc điểm của tiêu máu ở trẻ em từ 2-6 tháng tuổi tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng 1”. Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 15, Phụ bản của Số 3: tr.160-164. 3. Chompook P, et al (2005). “Estimating the burden of shigellosis in Thailand: 36-month population-based surveillance study”. Bull World Health Organ, 83(10): pp.739- 746. 4. Ferreccio C, et al (1991). “Epidemiologic patterns of acute diarrhea and endemic Shigella infections in children in a poor periurban setting in Santiago, Chile”. Am J Epidemiol., 134(6): pp.614-627. 5. Lorenz von Seidlein, Kim DR, et al (2006). "A multicentre study of Shigella diarrhoea in six Asian countries: disease burden, clinical manifestations, and microbiology". PLoS Med,3(9): pp.353. 6. Phạm Thị Ngọc Tuyết và cộng sự (2006). “Bệnh tiêu chảy cấp tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 TP HCM năm 2005: lâm sàng và dịch tễ học”.Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 10, Phụ bản Số 2: tr.85-91. 7. Niyogi SK, Dutta P, Mitra U (2000). "Trends in antimicrobial resistance of Shigella species isolated from children with acute diarrhea". Indian Pediatrics, 37: pp.339-341. 8. Theresa JO (2011). “Shigella”. In: Robert M. Kliegman. Nelson textbook of Pediatrics, 19th edition, chapter 191, pp.959-60. 9. Vinh H, et al (2009). “A changing picture of shigellosis in southern Vietnam: shifting species dominance, antimicrobial susceptibility and clinical presentation”. BMC Infect Dis, 9: pp.204. 10. Vinh H, et al (2009). “Rapid emergence of third generation cephalosporin resistant Shigella spp. in Southern Vietnam”. J Med Microbiol., 58(2): pp.281-283. 11. Wang XY, et al (2005), “Occurrence of shigellosis in the young and elderly in rural China: results of a 12-month population- Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 57 based surveillance study”. Am J Trop Med Hyg., 73(2):pp. 416-422. 12. Yun Shen et al (2013), “High prevalence of antibiotic resistance and molecular characterization of integrons among Shigella isolates in Eastern China”. Antimicrob Agents Chemother, 57(3): pp.1549-1555. Ngày nhận bài báo: 12/01/15. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/01/15. Ngày bài báo được đăng: 22/06/15.