Hội chứng thận hư liên quan viêm gan siêu vi B: Lâm sàng – giải phẫu bệnh qua 15 trường hợp tại bệnh viện Nhi đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 165 HỘI CHỨNG THẬN HƯ LIÊN QUAN VIÊM GAN SIÊU VI B: LÂM SÀNG – GIẢI PHẪU BỆNH QUA 15 TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Nguyễn Đức Quang*, Lại Bích Thủy*, Trần Nguyễn Như Uyên**, Vũ HuyTrụ**, Trịnh Đình Thế Nguyên* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm mô tả các đặc trưng lâm sàng, giải phẫu bệnh và diễn tiến của các trường hợp hội chứng thận hư và nhiễm HBV ở trẻ em. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả 15 trường hợp HCTH và HBsAg máu dương tính được chẩn đoán tại khoa Thận bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1/2009 đến tháng 5/2011. Kết quả:Tuổi trung bình mắc bệnh là 8,5 tuổi (2 – 14 tuổi), 60% trường hợp sau 10 tuổi. Nam chiếm ưu thế (11/15). Các triệu chứng lâm sàng gồm: cao huyết áp 20%, tiểu máu vi thể 80%, không ghi nhận tiểu máu đại thể và suy thận lúc chẩn đoán. 100% trường hợp có men gan (ALT, AST ) trong giới hạn bình thường. 100% trường hợp HBsAg+ / HBsAb – trong máu. 13/14 trường hợp định lượng HBV-DNA trong máu > 105 copies/ml. 7/8 trường hợp HBV có genotype B kháng Lamivudine. Có 4 loại sang thương giải phẫu bệnh: viêm cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh màng, xơ hóa cầu thận khu trú từng phần và sang thương tối thiểu với tỷ lệ lần lượt là 26,7%, 26,7%, 13,3% và 33,3%. 6/10 trường hợp được điều trị bằng Prednisone trước tầm soát HBsAg là kháng steroid. 2 trường hợp lui bệnh hoàn toàn cùng với sự chuyển đổi phản ứng huyết thanh từ HBeAg+/HBeAb- thành HBeAg-/HBeAb+ sau điều trị Lamivudine 17 tháng và 25 tháng. Kết luận: Các trường hợp HCTH mới chẩn đoán cần làm xét nghiệm HBsAg trong máu để tầm soát tình trạng nhiễm HBV mạn tính trước khi quyết định điều trị corticoid. Corticoid chỉ được sử dụng một cách thận trọng với việc theo dõi chặt chẽ họat tính của HBV để có chỉ định thuốc kháng siêu vi ở thời điểm thích hợp. Từ khóa: Hội chứng thận hư, viêm gan siêu vi B, viêm cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh màng. ABSTRACT HEPATITIS-B VIRUS RELATED NEPHROTIC SYNDROME: CLINICO-PATHOLOGY OF FIFTEEN CASES AT CHILDREN’S HOSPITAL N1. Nguyen Duc Quang, Lai Bich Thuy, Tran Nguyen Nhu Uyen, Vu Huy Tru, Trinh Dinh The Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 165 - 172 Objective: The purpose of this study was to describe clinical features, renal pathology and outcome of childhood nephrotic syndrome and HBV infection. Method: A descriptive, retrospective study about fifteen cases with serum HBsAg positive and nephrotic syndrome was conducted at Nephrology Department, Children’s hospital N1 from January 2009 to May 2011. Results: Mean age at onset was 8,5 years ( 2 – 14 years ), 60% of cases were after the year of ten. Male was predominant (11/15). Clinical findings included: hypertension 20%, microscopic hematuria 80%, macroscopic hematuria and renal failure at diagnosis 0%. Serum ALT, AST were in normal level in 100% * Bệnh viện Nhi Đồng 1 TpHCM; ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TpHCM Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Đức Quang ĐT: 0908106434 Email: drquang73@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 166 of cases. All patients had serum HBsAg+/HBsAb–. Of 14 cases, serum HBV-DNA titer above 105 copies/ml was observed in 13. Lamivudine resistant HBV genotype B was present in 7 of 8 cases. Four types of lesions were observed on renal biopsy: membranous glomerulopathy, menbranoproliferative glomerulonephritis, focal segmental glomerulonephrits and minimal change disease with the rate of 26,7%, 26,7%, 13,3% and 33,3% respectively. Of ten cases treated with prednisone before HBsAg screening test, 6 was steroid resistant. Two patients gained complete remission following HBeAg+ seroconvertion to HBeAb+ after 17 and 25 months of treatment with Lamivudine. Conclusion: Newly diagnosed cases with nephrotic syndrome should be performed HBsAg screening test to discover chronic HBV infection. Corticosteroid should be prescribed meticulously with a close evaluation the active replication of HBV in order to indicate an anti-viral agent appropriately. Key word: Nephrotic syndrome,hepatitis-B virus. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm HBV là một gánh nặng sức khỏe ở vùng châu Á – Thái Bình Dương, với tần suất người mang HBV lên đến 10% dân số(20). Ngoài các tổn thương gan như viêm gan cấp, viêm gan mạn, xơ gan, ung thư tế bào gan, các tổn thương cầu thận gây ra do nhiễm HBV mạn đã được ghi nhận ở nhiều nơi trên thế giới. Tuy cơ chế bệnh sinh chưa được hiểu biết rõ ràng, các tổn thương cầu thận này đã được chứng minh là bệnh do phức hợp miễn dịch(9,26,2). Hầu hết các dạng tổn thương giải phẫu bệnh tại thận như bệnh cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh màng, viêm cầu thận tăng sinh trung mô, bệnh cầu thận tối thiểu, bệnh thận IgA, xơ hóa cầu thận khu trú từng phần đã được mô tả trong các bệnh cầu thận liên quan nhiễm HBV mạn(21,11,2). Các biểu hiện lâm sàng tổn thương thận gồm nhiều mức độ: từ tiểu đạm không triệu chứng, tiểu máu vi thể hoặc đại thể (hiếm), đến HCTH và / hoặc hội chứng viêm thận cấp(9, 26, 2). Các đặc trưng lâm sàng của viêm cầu thận gây ra do HBV không thể phân biệt với nhiều thể viêm cầu thận kéo dài khác (23, 9, 17). Phần lớn các trẻ viêm cầu thận màng do HBV có diễn tiến lành tính, với tỷ lệ lui bệnh tự nhiên của HCTH được báo cáo từ 30 – 60% trường hợp(2, 26,10, 8). Ngược lại, một số báo cáo ghi nhận viêm cầu thận do HBV có diễn tiến lâm sàng chậm chạp nhưng tiến triển không ngừng(14). 4/7 trường hợp HCTH do HBV được ghi nhận tại Ả rập bị suy thận mạn giai đọan cuối(7). Tiến triển tới suy thận được báo cáo ở các bệnh nhân không có khả năng lọai trừ HBV(20). Trong nghiên cứu này, chúng tôi báo cáo các đặc trưng lâm sàng, giải phẫu bệnh và diễn tiến của các trường hợp thận hư và nhiễm HBV để góp phần vào sự hiểu biết về bệnh cầu thận gây ra do HBV. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu mô tả 15 trường hợp HCTH và HBsAg máu dương tính được chẩn đóan tại khoa Thận bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1/2009 đến tháng 5/2011. Bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Lupus, Henoch-Shonlein được lọai ra khỏi nghiên cứu. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân như tuổi, giới, phù, tiểu máu, cao huyết áp (trên 95% bách phân vị theo tuổi và giới ) và các xét nghiệm như huyết đồ, albumin, cholesterol, urê, creatinin, ALT, AST, C3 C4, ANA / anti-dsDNA máu, tổng phân tích nước tiểu, đạm niệu 24 giờ hoặc đạm/cretinine niệu được ghi nhận theo bệnh án. Các xét nghiệm HBsAg, HBsAb, HBeAg và HBeAb trong máu được thực hiện bằng phương pháp sắc ký miễn dịch định tính (ACON LABS, INC. USA) tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Định lượng HBV DNA và xác định genotype HBV kháng Lamivudine trong máu được thực hiện bằng phương pháp Multicolor Realtime PCR tại Medic Medical Center. Mẫu mô thận được xử lý thường quy và được nhuộm bằng hematoxylin-eosin (HE), Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 167 periodic acid-Schiff (PAS), Jones’s silver và Masson’s trichrome. Để phân tích miễn dịch huỳnh quang, mẫu thận được nhuộm với các kháng huyết thanh chống IgG, IgA, IgM, C3, C1q người. Chẩn đóan mô học thận được thực hiện bởi một bác sĩ tại khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Nhi đồng 1 dựa trên phân tích bằng kính hiển vi quang học và miễn dịch hùynh quang. HCTH được chẩn đoán khi phù, albumine máu 200mg%, đạm niệu 24g ≥ 50 mg/kg/ngày họăc đạm/cretinine niệu ≥ 200 mg/mmol. Lui bệnh hoàn toàn khi hết phù và đạm niệu âm hoặc vết. Lui bệnh một phần khi hết phù và đạm niệu từ 100mg% đến < 300mg% trên giấy nhúng nước tiểu. Suy thận mạn được chẩn đoán khi creatinin máu lớn hơn giá trị bình thường theo tuổi. Prednisone 2mg/kg/ngày được điều trị cho các bệnh nhân HCTH giai đọan họat động. Khi có kết quả HBsAg trong máu dương tính và chẩn đoán mô học thận, prednisone sẽ được giảm liều và ngưng ở những trường hợp sinh thiết thận không phải sang thương tối thiểu. Các trường hợp này sẽ được điều trị bằng Lamivudine hoặc Adefovir /Tenofovir nếu xét nghiệm máu xác định có HBV genotype B kháng Lamivudine. Các trường hợp sang thương tối thiểu sẽ được tiếp tục điều trị prednisone hoặc kết hợp thêm một thuốc ức chế miễn dịch (Endoxan hoặc Cyclosporine) nếu có tình trạng kháng steroid. Thời gian theo dõi trung bình từ khi có chẩn đóan HCTH liên quan HBV là 9 tháng (1 tháng – 25 tháng). Các số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.05. KẾT QUẢ 15 trường hợp HCTH và HBsAg trong máu dương tính được chọn vào nghiên cứu. Tuổi trung bình mắc bệnh là 8,5 tuổi (2 tuổi – 14 tuổi), 60% bệnh nhân ≥ 10 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 11/4. Cao huyết áp được ghi nhận trong 3/15 (20%) trường hợp, tiểu máu vi thể 12/15 (80%), tiểu máu đại thể và suy thận lúc chẩn đóan HCTH là 0%. Không có bệnh nhân nào có triệu chứng của viêm gan cấp hoặc tiền sử viêm gan và các xét nghiệm men gan ALT đều trong giới hạn bình thường (< 40 U/l). 2/7 trường hợp có nồng độ C3 máu giảm < 80mg%. HBsAg+/HBsAb- trong máu được ghi nhận ở 100% bệnh nhân. 12/15 trường hợp có HBeAg+/HBeAb- và 3/15 trường hợp có HBeAg- . Trong 3 trường hợp HBeAg trong máu âm tính, kết quả định lượng HBV DNA trong máu lần lượt là 587×106 copies/ml ở 1 bệnh nhân có HBeAg-/HBeAb- và âm tính ở 1 bệnh nhân có HBeAg-/HBeAb+. 13/14 bệnh nhân có kết quả định lượng HBV DNA > 105 copies/ml. Trong 8 bệnh nhân được xét nghiệm tìm đột biến kháng Lamivudine, 7 trường hợp có HBV genotype B kháng Lamivudine. Có 4 lọai sang thương được xác định trên sinh thiết thận: sang thương tối thiểu 5/15 (33,3%), bệnh cầu thận màng 4/15 (26,7%), viêm cầu thận tăng sinh màng 4/15 (26,7%) và xơ hóa cầu thận khu trú từng phần 2/15 (13,3%). Miễn dịch huỳnh quang ghi nhận có sự lắng đóng dạng hạt chủ yếu của IgG, IgM, C1q và C3 quanh mao mạch trên các sang thương khác sang thương tối thiểu. Các dấu hiệu lâm sàng và giải phẫu bệnh của các bệnh nhân được tóm tắt trong bảng 1. 5 bệnh nhân sang thương tối thiểu được điều trị bằng prednisone: 3/5 lui bệnh hoàn toàn, 2 trong 3 trường hợp này tái phát HCTH sau ngưng prednisone và đạt được lui bệnh hoàn toàn sau 2 tuần điều trị prednisone 2mg/kg/ngày. 2/5 trường hợp sang thương tối thiểu kháng steroid: 1 trường hợp được điều trị bằng Cyclosporine và prednisone uống cách ngày, chưa lui bệnh sau 2 tháng điều trị; 1 trường hợp có HBeAg-/HBeAb+ và HBV DNA âm tính trong máu (gợi ý HCTH nguyên phát mới xuất hiện sau diễn tiến tự hồi phục của HBV) lui bệnh hòan tòan sau 4 tháng với điều trị Endoxan uống trong 3 tháng và prednisone cách ngày. Có sự tăng nhẹ men ALT trong máu nhưng vẫn trong giới hạn bình thường. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 168 10 bệnh nhân có các lọai sang thương khác sang thương tối thiểu: 4/10 trường hợp kháng steroid, prednisone được giảm liều rồi ngưng và bắt đầu điều trị bằng 1 loại thuốc kháng siêu vi uống (1 bệnh nhân điều trị bằng Adefovir; 1 bệnh nhân chỉ điều trị triệu chứng; 2 bệnh nhân được điều trị bằng Lamivudine, 1/2 bệnh nhân lui bệnh hoàn toàn sau 25 tháng với sự chuyển đổi phản ứng huyết thanh từ HBeAg+ thành HBeAb+, 1/2 bệnh nhân không đáp ứng sau 10 tháng và mất khỏi nghiên cứu ). 6/10 trường hợp còn lại: 1 bệnh nhân điều trị Tenofovir lui bệnh 1 phần sau 9 tháng; 2 bệnh nhân điều trị Adefovir mới 1 tháng; 2 bệnh nhân điều trị Lamivudine (1 chưa lui bệnh sau 2 tháng, 1 lui bệnh hòan tòan sau 17 tháng với sự chuyển đổi phản ứng huyết thành thành HBeAb+); 1 bệnh nhân lui bệnh hoàn toàn sau 7 tháng điều trị prednisone mà không kèm thuốc kháng siêu vi (HBeAg/HBeAb và HBV DNA máu chưa được kiểm tra lại nên không rõ lui bệnh do điều trị prednisone hay do diễn tiến tự lui bệnh của HBV). Bảng 1: Các đặc trưng lâm sàng và giải phẫu bệnh của bệnh nhân (* hội chứng thận hư kháng steroid) Số bệnh nhân Tuổi (năm) / giới Tăng huyế t áp Tiểu máu Albu- min máu (g/l) Creati- nine (μmol/ ) Đạm niệu 24 giờ AST/ ALT HBsA g/HBe Ab HBe Ag/ HBe Ab HBV DNA (copies/ ml) HBV Genotype kháng LAM Sinh thiết thận Điều trị sau sinh thiết Theo dõi sau sinh thiêt Kết quả 1 6/ nam - + 23 33,94 500 mg% 22/11 +/ - +/ - 3055. 106 Không làm Viêm cầu thận màng Lamivudin Ednyt 17 tháng Lui bệnh hoàn toàn 2* 6/ Nam + + 11,8 40,6 1,44g 50/37 +/ - +/ - 3850. 106 Không làm Viêm cầu thận tăng sinh màng Lamivudin x10 tháng 10 tháng Không đáp ứng (mất khỏi nghiên cứu ) 3 11.2 nữ - - 30,3 57,46 ( _ ) 40/36 +/ - +/ - 416. 10 5 Genotype B Kháng LAM Sang thương tối thiểu Prednisone Ednyt 9 tháng Lui bệnh hoàn toàn 4* 3.4 nam - + 25,8 40,89 3,46g 28/21 +/ - -/- Không làm Genotype B Kháng LAM Viêm cầu thận màng Prednisone giảm liếu, Chưa dùng kháng virus 6 tháng Chưa đáp ứng 5 10 nam + + 27 60,1 7,2g 36/20 +/ - +/ - 89.125. 106 Genotype B Kháng LAM Xơ hóa cầu thận khu trú từng phần Tenofovir Ednyt 9 tháng Lui bệnh 1 phấn 6 2 nam - - 30,4 11,4 1,3g 39/31 +/ - +/ - 84.625. 106 Không làm Sang thương tối thiểu Lamivudine Prednisone cách ngày, giảm liều  ngưng 7 tháng Lui bệnh hoàn toàn (tái phát 1 lần, điều trị pred lui bệnh 7 10 nam - + 24 71 4,32g 27/18 +/ - -/- 587. 10 6 ( _ ) Viêm cầu thận màng Lamivudine Ednyt 2 tháng Không đáp ứng 8 7.9 nam - + 18 43,3 ( _ ) 24/27 +/ - +/ - 2.371. 106 Genotype B Kháng LAM Viêm cầu thận màng Chưa dùng kháng virus, giảm liều prednisone 7 tháng Lui bệnh hoàn toàn 9 13 nữ - + 19,1 105,19 4,1g 18/16 +/ - +/ - 3.075. 106 Không làm Sang thương tối thiểu Không dùng kháng virus, prednisone tấn công, cách ngày, 19 tháng Lui bệnh hoàn toàn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 169 Số bệnh nhân Tuổi (năm) / giới Tăng huyế t áp Tiểu máu Albu- min máu (g/l) Creati- nine (μmol/ ) Đạm niệu 24 giờ AST/ ALT HBsA g/HBe Ab HBe Ag/ HBe Ab HBV DNA (copies/ ml) HBV Genotype kháng LAM Sinh thiết thận Điều trị sau sinh thiết Theo dõi sau sinh thiêt Kết quả giảm liều ngưng 10* 14 nam + + 12 15 9,4g 22/14 +/ - +/ - 1.818. 106 Genotype B Kháng LAM Xơ hóa cầu thận khu trú từng phần Adefovir Enyt 1 tháng Chưa đáp ứng 11* 10 nam - + 18,86 66,12 300 mg% 18/15 +/ - +/ - 51.425. 106 Không làm Sang thương tối thiểu Neoral, Prednisone 2 tháng Chưa đáp ứng 12 12 nữ - + 17,45 44,7 1,76g 37/31 +/ - +/ - 30.376. 106 Genotype B Kháng LAM Viêm cầu thận tăng sinh gian mao mạch Adefovir Ednyt 1 tháng Chưa đáp ứng 13 10 nam - + 14.67 68,93 4,77g 37/15 +/ - +/ - 5.955. 106 Genotype B Kháng LAM Viêm cầu thận tăng sinh màng Adefovir Ednyt 1 tháng Chưa đáp ứng 14* 10 nữ - - 21 37,12 6,45g 25/27 +/ - -/+ (-) Không làm Sang thương tối thiểu Endoxan, prednisone cách ngày 4 tháng Lui bệnh hoàn toàn 15* 3 nam - + không có 8,84 300 mg% 8/9 +/ - +/ - Định tính (+) Không làm Viêm cầu thận tăng sinh màng Prednisone giảm liều  ngưng. Lamivudine + Ednytt 25 tháng Lui bệnh hoàn toàn BÀN LUẬN Nhiều chứng cứ khẳng định mối liên quan giửa nhiễm HBV mạn và các bệnh cầu thận, đặc biệt bệnh cầu thận màng. Tuy vậy, chưa có tiêu chuẩn được áp dụng quốc tế để chẩn đóan bệnh cầu thận gây ra do HBV(20). Chẩn đóan được thiết lập khi HBsAg hoặc HBeAg dương tính trong máu, sự hiện diện của viêm cầu thận do phức hợp miễn dịch và quan trọng nhất là các kháng nguyên của HBV được xác định trong cầu thận(25,26). Khẳng định vai trò gây bệnh của HBV trong bất kỳ các rối lọan này thường khó vì dựa trên các kỷ thuật không có sẳn để phát hiện kháng nguyên của siêu vi trong thận. Tuy nhiên, chẩn đóan có thể được giả định dựa vào đánh giá tình trạng sao chép của siêu vi, sinh thiết thận và các bằng chứng lâm sàng bao gồm bệnh nhi trong vùng dịch lưu hành hoặc bệnh nhân có tăng men gan(3). Sự hiện diện HBsAg và HBeAg trong máu những bệnh nhân của chúng tôi mà không kèm các triệu chứng của bệnh gan gợi ý tình trạng người mang HBsAg hơn là tình trạng nhiễm cấp. Hơn nữa, không có bệnh nhân nào được truyền máu hoặc các chế phẩm của máu từ khi được chẩn đóan HCTH đến khi được tầm sóat HBsAg. Chúng tôi nghĩ rằng các bệnh nhân thận hư của chúng tôi có thể liên quan tới tình trạng nhiễm HBV mạn dù không có điều kiện phát hiện các kháng nguyên của HBV trên các mẫu sinh thiết thận. Chúng tôi ghi nhận 4 lọai sang thương thận: sang thương tối thiểu, bệnh cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh màng, xơ hóa cầu thận khu trú từng phần với tỷ lệ lần lượt là 33,3%, 26,7%, 26,7% và 13,3%. Theo y văn, tất cả các lọai sang thương cầu thận đều có thể gặp trong bệnh cầu thận đi kèm HBV(21,11,2). Tuy nhiên, hai lọai sang thương được ghi nhận nhiều nhất là bệnh cầu thận màng và viêm cầu thận tăng sinh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 170 màng(3,25,5,24,1,17). Theo Lai FM và cộng sự, khi chẩn đóan viêm cầu thận có liên quan đến HBV dựa trên các kháng nguyên của siêu vi tìm thấy trong cầu thận, có 3 lọai sang thương được xác định là bệnh cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh màng, viêm cầu thận tăng sinh trung mô với lắng đọng IgA (bệnh thận IgA ). Vai trò gây bệnh của nhiễm HBV mạn tính trong các bệnh cầu thận khác còn phải được chứng minh(12). Khaira A ghi nhận 2 trường hợp xơ hóa cầu thận khu trú từng phần có sự lắng đọng của HBsAg trong mô thận và đáp ứng với điều trị Lamivudine chứng tỏ có mối quan hệ nguyên nhân giửa HCTH và nhiễm HBV(10). Ngược lại, nhiễm HBV trong trường hợp sang thương cầu thận tối thiểu thường được xem là một phát hiện ngẫu nhiên hơn là nguyên nhân gây bệnh(2). Butani L báo cáo một trường hợp thận hư sang thương tối thiểu có nồng độ HBV DNA trong máu cao nhưng đáp ứng nhanh chóng sau khởi đầu điều trị steroid mặc dù kháng nguyên HBV trong máu kéo dài. Theo tác giả, hai tình trạng này có thể tồn tại ở cùng bệnh nhân mà không có liên quan bệnh học(4). Sang thương tối thiểu có tỷ lệ cao bất thường trong nghiên cứu của chúng tôi 33,3% (5/15 trường hợp). Tuy nhiên, do lui bệnh hòan tòan với thuốc ưc chế miễn dịch kể cả khi tái phát, chúng tôi nghĩ rằng các trường hợp này có thể là HCTH nguyên phát và nhiễm HBV là một bệnh đi kèm chứ không phải là nguyên nhân gây HCTH. Các dấu hiệu lâm sàng được chúng tôi ghi nhận gồm 20% trường hợp có cao huyết áp, 80% tiểu máu vi thể, không ghi nhận tiểu máu đại thể và suy thận. Các triệu chứng lâm sàng này có tỷ lệ gần giống báo cáo trong y văn(9). Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều có men gan trong giới hạn bình thường. Theo Lai KN, các bệnh nhân có bệnh cầu thận màng do HBV có thể không có bằng chứng của rối lọan chức năng gan và sinh thiết gan thậm chí có thể bình thường(14). 80% bệnh nhân của chúng tôi có HBeAg+ trong máu. HBeAg được tìm thấy trong máu ở 93% và trong cầu thận ở 95% trường hợp bệnh cầu thận màng và trẻ em Đài Loan mang HBsAg gợi ý vai trò quan trọng của HBeAg trong sự hình thành bệnh cầu thận màng ở người mang HBsAg(8). HBV được lọai trừ do các đáp ứng qua trung gian tế bào, trong đó các tế bào T độc tế bào và các tế bào diệt tự nhiên tiêu diệt các tế bào gan bị nhiễm. Trẻ bệnh cầu thận màng do HBV có một tiên lượng tốt, 2/3 trường hợp lui bệnh tự phát trong vòng 3 năm từ khi chẩn đóan(9). Tuy nhiên, có những lý do để phải điều trị bệnh cầu thận màng do HBV: lui bệnh tự phát không xảy ra ở tất cả các bệnh nhân HCTH và các biến chứng liên quan tới HCTH có thể gặp ở những bệnh nhân này; có sự cải thiện bệnh gan và ảnh hưởng thận sau khi HBsAg được làm sạch khỏi máu; bệnh có thể tiến triển trong một số nhỏ bệnh nhân và gây ra suy thận mạn(2). Trẻ em bị bệnh cầu thận màng do HBV dường như có một đáp ứng miễn dịch tế bào không đầy đủ đối với HBV(18). Điều trị corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch khác có thể hoặc không có hiệu quả trên bệnh do HBV hoặc làm tăng nguy cơ bệnh tiến triển(9). Trong một thử nghiệm tiền cứu so sánh điều trị steroid và nhóm chứng lịch sử chỉ điều trị lợi tiểu, Lai KN và cộng sự ghi nhận steroid làm tăng sự sao chép siêu vi tạm thời với nồng độ HBeAg và HBV DNA trong huyết thanh tăng. Điều trị corticoid có thể gây hại đối với bệnh cầu thận màng có liên quan tới HBV(16). Tương tự, Lai FM cũng ghi nhận điều trị steroid làm tăng nồng độ ALT, HBeAg, HBV DNA trong máu và không cải thiện được chức năng thận ở một trường hợp bệnh cầu thận màng trên người mang HBV(13). Theo Lin CY, corticosteroid kích thích sự sản xuất HBsAg và HBeAg từ các tế bào đơn nhân của bệnh nhân và vì vậy, điều trị corticoid có thể dẫn tới nguy cơ tăng sao chép của HBV(19). Ngược với các báo cáo ghi nhận ảnh hưởng có hại của steroid, Butani L báo cáo điều trị thành công một trường hợp HCTH sang thương tối thiểu đi kèm viêm gan mạn họat động do HBV bằng Intereron alpha và prednisolone. Tác giả kết luận sự hiện diện của các kháng nguyên HBV trong máu trẻ HCTH mới được chẩn đóan, cho dù có liên quan hay Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 171 không, không phải là một chống chỉ định sử dụng corticoid giảm liều chậm với điều trị cùng lúc Interferon và theo dõi lâm sàng cẩn thận, và nên sử dụng cho các bệnh nhân không đáp ứng với một đợt Intrferon đơn độc(4). Nghiên cứu phân tích hồi cứu viêm cầu thận gây ra do HBV, Yu Zhang và cộng sự kết luận corticosteroid đơn độc không được khuyến cáo cho các bệnh nhân viêm cầu thận do HBV đặc biệt ở những người có tải lượng siêu vi cao và bất thường chức năng gan. Corticosteroid chỉ có thể được sử dụng thận trọng dựa trên điều trị kháng siêu vi và theo dõi sát tải lượng siêu vi. Điều trị kháng siêu vi có hiệu quả lui đạm niệu, làm sạch HBeAg và làm chậm phá hủy chức năng thận(27). Interferon alfa-2b, Pengylated interferon alfa-2a, Lamivudine, Adefovir và Entercavir là các thuốc được chấp thuận trong điều trị HBV(22). Tỷ lệ đáp ứng thấp, sử dụng đường chích, nhiều tác dụng phụ và giá thành cao đã hạn chế việc áp dụng rộng rãi Interferon(21). Lamivudin với liều uống 100mg/ngày, tạo ra cả sự chuyển đổi phản ứng huyết thanh và một đáp ứng mô học ngòai hiệu quả giảm HBV DNA(22). Điều trị lâu dài gây ra sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg nhiều hơn nhưng hiệu quả lâm sàng chung bị giảm do sự xuất hiện liên tục các đột biến YMDD kháng thuốc(21). Adefovir có thể là thuốc thay thế an tòan hơn Lamivudine trong kiểm sóat bệnh HBV, thuốc được dung nạp tốt và gây ra các đột biến kháng thuốc < 2% trên 2 năm diều trị(11). Các khuyến cáo hiện nay là điều trị bệnh thận gây ra do HBV bằng thuốc kháng siêu vi uống nhằm ức chế duy trì sự sao chép của siêu vi, đòi hỏi điều trị kết hợp để phòng ngừa sự phát triển đề kháng của siêu vi(22). Theo De Man RA, những bệnh nhân có sự sao chép họat tính của HBV và sự lắng đọng của phức hợp miễn dịch HBc, HBe trong thận, điều trị kháng siêu vi có thể mang lại lợi ích ngay cả không có bệnh gan họat tính(6). Chúng tôi điều trị thuốc kháng siêu vi ở 9 bệnh nhân. Do thời gian theo dõi quá ngắn nên chúng tôi chưa đánh giá được hiệu quả điều trị kháng siêu vi ở các bệnh nhân của chúng tôi. Chúng tôi chỉ ghi nhận có 2 trường hợp lui bệnh hòan tòan sau điều trị Lamivudine 17 tháng và 25 tháng cùng với sự chuyển đổi huyết thanh từ HBeAg thành HBeAb. Điểm đặc biệt chúng tôi ghi nhận là tỷ lệ HBV genotype B kháng Lamivudine trong nghiên cứu này khá cao, chiếm 87,5% (7/8) các trường hợp được tầm sóat đột biến kháng thuốc. Dù nghiên cứu của chúng tôi còn nhiều hạn chế, chúng tôi nghĩ rằng cần làm xét nghiệm tầm sóat HbsAg trong máu tất cả các ca thận hư lần đầu để có hướng xử lý thích hợp. HbsAg dương tính trong máu không nên xem như phát hiện tình cờ mà cần tiến hành sinh thiết thận để giúp xác định mối liên quan nhân quả giữa thận hư và HBV. Corticoid chỉ nên sử dụng trong các ca thận hư sang thương tối thiểu và nên theo dỏi chặt chẻ tình trạng họat tính của HBV bằng xét nghiệm chức năng gan, HBeAg, nồng độ HBV DNA máu để chỉ định thuốc kháng siêu vi ở thời điểm thích hợp. Do tỷ lệ đột biến HBV kháng Lamivudine cao, nên tầm sóat đột biến kháng thuốc của HBV trước khi quyết định lọai thuốc kháng siêu vi cần dùng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bhimma R, Coovadia HM, Adhikari M. (1998). Hepatitis B virus- associated nephropathy in black South African children. Pediatr Nephrol; 12(6):479-84. 2. Bhimma Rajendra, Hoosen Mohamed Coovadia. (2004). Hepatitis B Virus-Associated Nephropathy. Am J Nephrol; 24:198-211. 3. Burton DRose, Anna SF Lok. (2010). Renal disease associated with hepatitis B virus infection. www.uptodate.com 4. Butani Lavjay, Maritin S. Polinsky. (1999). Safety and efficacy of corticosteroids in childhood nephrotic syndrome with concomitant hepatitis B. Nephrol Dial Transplant; 14:1035. 5. Dang XQ, Yi ZW, He XJ, Mo SH, Xu ZC. (2006). Liver lesions in children with hepatitis B virus associated glomerulonephritis. Zonggguo Dang Dai Er Ke Za Zhi; 8(4):275-278. 6. De Man RA, Schalm SW, van de Heijden AJ, ten Kate FW, Wolff ED, Heijtink RA. (1989). Improvement of hepatitis B-associated glomerulonephritis after antiviral combination therapy. J Hepatol; 8(3): 367-372. 7. Elidrissy AT, Abdurrahman MB, Ramia S, Lynch JB. (1988). Hepatitis B surface antigen associated nephrotic syndrome. Ann Trop Paediatr; 8(3): 157-61. 8. Hsu HC, Wu CY, Lin CY, Lin GJ, Chen CH, Huang FY. (1989). Membranous nephropathy in 52 hepatitis B surface antigen (HBsAg) carrier children in Taiwan. Kidney Int; 36(6): 1103- 1107. 9. Jethro Herberg, Amitava Pahari, Sam Walters, Michael Levin. (2009). Infectious diseases and the kidney. In: Ellis D. Avner, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 172 William E. Harmon, Patric Niaudet. Pediatric Nephrology, 6th edition, pp 1248-1251. Springer 10. Khaira A, Upadhyay BK, Sharma A, Das P, Mahajan S, Makhariya G, Dinda AK, Agarwal SK, Tiwari SC. (2009). Hepatitis B virus associated focal and segmental glomerulosclerosis: report of two cases and review of literature. Clin Exp Nephrol; 13(4):373-7. 11. Lagget M, Rizzetto M. (2003). Current pharmacotherapy for the treatment of chronic hepatitis B. Expert Opin Pharmacother; 4(10):1821-7. 12. Lai FM, Lai KN, Tam JS, Lui SF, To KF, Li PK. (1994). Primary glomerulonephritis with detectable glomerular hepatitis B virus antigen. Am J Surg Pathol; 18(2):175-186. 13. Lai FM, Tam JS, Li PK, Lai KN. (1989). Replication of hepatitis B virus with corticosteroid therapy in hepatitis B virus related membranous nephropathy. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol; 414(3): 279-284. 14. Lai KN, Lai FM, Chan KW, Chow CB, Tong KL, Vallance – Owen J. (1987). The clinic-pathologic features of hepatitis B virus-associated glomerulonephritis. An International Journal of Medicine; 6(1):323-333. 15. Lai KN, Tam JS, Lin HJ, Lai FM-M. (1990). The therapeutic dilemma of the usage of corticosteroid in patients with membranous nephropathy and persistent hepatitis B virus surface antigenaemia. Nephron; 54:12-17. 16. Lee HS, Choi Y, Yu SH, Koh HI, Kim MJ, Ko KW. (1988). A renal biopsy study of hepatitis B virus-associated nephropathy in Korea. Kidney Int; 34(4):537-43. 17. Leung N. (2002). Treatment of chronic hepatitis B: Case selection and duration of therapy. Journal of Gastroenterology and Hepathology; 17: 409 – 414. 18. Lin CY, Lin C C, Chang G J and King C C. (1997). Defect of cell- mediated immune response against hepatitis B virus: an indication for pathogenesis of hepatitis-B-virus-associated membranous nephropathy. Nephron; 76(2):176-85. 19. Lin CY. (1991). Clinical features and natural course of HBV- related glomerulopathy in children. Kidney Int Suppl; 35:S46-53. 20. Liu XR, Shen Y, Yang YH (2008). Membranous Glomerulonephropathy Associated with Hepatitis B Virus Infection. HK J Paediatr; 13:23-29. 21. Miller ME, Pierre RB, Plummer MH, Shah DJ. (2002). Hepatitis B-associated nephrotic syndrome in Jamaican children. Ann Trop Paediatr; 22(3):261-6. 22. Olsen SK, Brown RS Jr. (2006). Hepatitis B treatment: Lessons for the nephrologist. Kidney Int; 70(11):1897-904. 23. Seza O, et al (1992). Clinical review of idiopathic versus hepatitis B surface antigen related forms of membranous glomerulonephritis. Archives of Disease in Childhood; 67: 211- 213. 24. Sukru O et al. (2003). Hepatitis –B virus associate nephropathies: a clinicopathological study in 14 children. Pediar Nephrol; 18:23- 28. 25. Venkataseshan VS, Lieberman K, Kim DU, Thung SN, Dikman S, D'Agati V, Susin M, Valderrama E, Gauthier B, Prakash A, et al. (1990). Hepatitis-B-associated glomerulonephritis: pathology, pathogenesis, and clinical course. Medicine (Baltimore); 69(4):200-16. 26. Wiggelinkhuizen J, Sinclair –Smith C, Stannard LM, and Smuts. H (1983). Hepatitis B virus associated membranous glomerulonephritis. Archives of Disease in Childhood; 58: 488- 496. 27. ZhangY , Zhou JH, Yin XL, and Wang. FY (2010). Treatment of hepatitis B virus-associated glomerulonephritis: A meta-analysis. World J Gastroenterol; 16(6): 770–777.