Đặc điểm teo niêm mạc dạ dày trên nội soi theo phân loại Kimura

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 23 ĐẶC ĐIỂM TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY TRÊN NỘI SOI THEO PHÂN LOẠI KIMURA Quách Trọng Đức* TÓM TẮT Cơ sở và mục tiêu: Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi (TNMNS) mức độ trung bình đến nặng theo phân loại của Kimura (TNMNS) đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ ung thư dạ dày. Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm TNMNS ở bệnh nhân Việt Nam và mối liên quan giữa TNMNS với tuổi, H. pylori và dạng viêm dạ dày trên nội soi theo hệ thống Sydney cải tiến. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu cắt ngang trên 1109 bệnh nhân liên tiếp. Loại trừ những trường hợp viêm thực quản trào ngược, loét dạ dày – tá tràng và ung thư dạ dày. Đánh giá trên mỗi bệnh nhân mức độ TNMNS theo phân loại Kimura và dạng viêm dạ dày theo hệ thống Sydney cải tiến. Kết quả: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 43 ± 13. Mức độ TNMNS gồm: nhẹ 934 (84,2%), trung bình 156 (14,1%) và nặng 19 (1,7%). Có mối liên quan giữa mức độ nặng của TNMNS với tuổi và nhiễm H. pylori (p < 0,0001). Tỉ số chênh TNMNS mức độ trung bình và nặng ở các dạng viêm dạ dày lần lượt là: phù nề xuất tiết (0,93), sung huyết (0,47), trợt phẳng (2,9), trợt nổi (0,3), xuất huyết (0,3), phì đại nếp niêm mạc (0,8) và teo niêm mạc (0,9). Kết luận: TNMNS mức độ trung bình-nặng chiếm 15,8%, có liên quan thuận với tuổi, nhiễm H. pylori và thường phối hợp với dạng viêm dạ dày trợt phẳng. ABSTRACT THE CHARACTERISTICS OF ENDOSCOPIC ATROPHIC BORDER ACCORDING TO THE KIMURA CLASSIFICATION Quach Trong Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 24 - 29 Background and aim: The moderate and severe grades of endoscopic gastric atrophy (EGA) according to the Kimura classification have been proved to be risk factors of developing gastric cancer. This study aims to analyze the characteristics of EGA in Vietnamese patients and its relationship with age, H. pylori status and endoscopic gastritis forms (EGFs) according to the revised Sydney system. Methods: A cross-sectional study was conducted in 1109 consecutive patients at the department of endoscopy, University Medical Center at HCMC. Patients with peptic ulcer disease, reflux esophagitis and gastric cancer were excluded. Assessing the grade of EAG according to Kimura classification and endoscopic gastritis forms (EGF) according to the revised Sydney system were performed on each patient. Results: The mean age was 43 ± 13. EAG was graded as mild, moderate and severe in 934 patients (84.2%), 156 (14.1%) and 19 (1.7%) respectively. The severity of EAG was significantly related to advanced age and H. pylori infection (p < 0.0001). Odd ratios for moderate and severe EAG in EGFs were as followed: edematous (0.93), erythematous (0.47), flat erosive (2.9), raised erosive (0.3), hemorrhagic (0.3), hyperplastic (0,8) and atrophic (0.9). Conclusion: The rate of moderate and severe EGA was 15.8%. Its existence relates to advanced age, H. pylori infection and flat erosive gastritis. * Bộ Môn Nội –ĐHYD TP.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 24 ĐẶT VẤN ĐỀ Chẩn đoán viêm dạ dày mạn teo (VDDMT) chính xác nhất là dựa vào kết quả mô bệnh học. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cố gắng tìm các đặc điểm nội soi có tương quan với VDDMT trên mô bệnh học. Hệ thống đánh giá teo niêm mạc dạ dày trên nội soi theo Kimura ra đời từ năm 1969(5). Tuy nhiên giá trị lâm sàng của hệ thống này chỉ mới được khẳng định một cách rõ rệt nhất trong vòng một thập niên qua với những kết quả nghiên cứu cho thấy có tương quan chặt giữa biểu hiện teo niêm mạc trên nội soi (TNMNS) đánh giá theo phân loại Kimura và VDDMT được đánh giá theo hệ thống Sydney cải tiến(5); cũng như trong đánh giá nguy cơ ung thư dạ dày sau 5 – 10 năm. (8, 14, 16) Hiện tại ở Việt Nam, hệ thống Sydney được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá viêm dạ dày. Tuy vậy chưa có nghiên cứu về đặc điểm teo niêm mạc theo phân loại Kimura. Nghiên cứu này được tiến hành nhằm: (1) Mô tả đặc điểm TNMNS theo phân loại của Kimura ở bệnh nhân Việt Nam có biểu hiện dyspepsia (2) nghiên cứu mối liên quan giữa độ nặng TNMNS theo phân loại Kimura với tuổi và tình trạng nhiễm Helicobacter pylori (3) Đánh giá tỉ số chênh các mức độ TNMNS với các dạng viêm dạ dày trên nội soi theo hệ thống Sydney cải tiến. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tiêu chuẩn nhận bệnh Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân của Khoa khám bệnh, bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM từ tháng 03/2008 đến tháng 09/2008 và có chỉ định nội soi tiêu hóa trên. Tiêu chuẩn loại trừ Phối hợp bệnh tiêu hóa trên khác (loét dạ dày – tá tràng, viêm thực quản trào ngược, ung thư dạ dày) Đã cắt dạ dày Còn nhiều thức ăn hoặc bọt không thể đánh giá chính xác được đặc điểm teo niêm mạc trên nội soi. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Trước khi tiến hành nội soi 5 phút, bệnh nhân được uống simethicone 60mg pha với 20ml nước để làm sạch bọt khí trong dạ dày. Tiến hành nội soi với máy video Olympus GIF-160. Trên nội soi đánh giá các đặc điểm tổn thương viêm dạ dày theo hệ thống Sydney cải tiến(2) và ghi nhận dạng tổn thương nổi bật nhất trên mỗi bệnh nhân. Đánh giá độ TNMNS theo phân loại Kimura(5). Tất cả các cuộc soi trong nghiên cứu đều được thực hiện và ghi nhận kết quả bởi cùng một bác sĩ nội soi đã được huấn luyện đọc tổn thương teo niêm mạc theo phân loại Kimura tại Trung Tâm Y Khoa Quốc Tế Nhật Bản (IMCJ), Tokyo trong 3 tháng. Đánh giá mức độ TNMNS theo phân loại Kimura Dựa trên vị trí của bờ teo niêm mạc (atrophic border). Đây là ranh giới giữa phần dạ dày không teo và phần dạ dày có teo niêm mạc. Trên nội soi có thể nhận ra bờ teo niêm mạc (BTNM) nhờ sự khác biệt về màu sắc và độ cao của niêm mạc giữa hai vùng: niêm mạc vùng teo nhạt màu và thấy được mạng mao mạch nằm phía bên dưới; niêm mạc vùng không teo có màu đỏ đồng nhất và trơn láng (hình 1). Hệ thống Kimura gồm hai dạng chính là dạng đóng (close type) và dạng mở (Open type). Khi bờ teo niêm mạc (BTNM) còn nằm trên bờ cong nhỏ thì gọi là dạng C, khi BTNM không còn nằm trên bờ cong nhỏ mà đã lan rộng ra thành trước và thành sau thì gọi là dạng O. Dạng C và dạng O được phân chia chi tiết hơn thành các dạng như sau (hình 2,3): Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 25 Hình 1: Bờ teo niêm mạc dạ dày trên nội soi ở một bệnh nhân nam 40 tuổi Hình 2 Vị trí bờ teo niêm mạc trong phân loại Kimura(5) C1: BTNM đi ngang góc bờ cong nhỏ. Dấu hiệu teo niêm mạc chỉ có ở vùng hang vị. C2: Bắt đầu từ phía bờ cong lớn của hang vị, BTNMNS tiến đến phía mặt trước dạ dày và băng ngang qua phía bờ cong nhỏ tạo ra hình khép kín gần như đối xứng. Các dấu hiệu teo niêm mạc xuất hiện theo hình parabôn phía trên góc bờ cong nhỏ nhưng chưa vượt quá ½ dưới của thân vị. C3: BTNM nằm trên bờ cong nhỏ tương tự như ở C2 nhưng đã vượt quá ½ dưới của thân vị. O1: BTNM nằm giữa bờ cong nhỏ và thành trước dạ dày, song song với trục dọc của dạ dày trên bờ cong nhỏ. O2: BTNM nằm ở giữa thành trước dạ dày. O3: BTNM nằm giữa thành trước và bờ cong lớn Hình 3: Hệ thống phân loại teo niêm mạc trên nội soi theo Kimura(5) Đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày theo phân loại Kimura tương tự như trong các nghiên cứu đoàn hệ đã ứng dụng phân loại Kimura để đánh giá nguy cơ ung thư dạ dày(8,14,16) bao gồm: mức độ nhẹ (C1,C2), trung bình (C3,O1), và nặng (O2, O3). Đánh giá nhiễm Helicobacter pylori dựa trên thử nghiệm urease sản xuất tại chỗ đã được chứng minh có giá trị chẩn đoán tương tự PyloriTek® và xét nghiệm hơi thở(14) C PY test (10, 11, 12). Bệnh nhân được xem là nhiễm H. pylori nếu kết quả của thử nghiệm dương tính trong vòng 3 giờ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 26 Quản lý dữ liệu và phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS (phiên bản 15.0, SPSS Inc, Chicago, Ill). Sử dụng phép đếm tần suất, tính trung bình, tỉ số chênh, phép kiểm T để so sánh trung bình cho 2 mẫu độc lập. Phép kiểm được xem là có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05. KẾT QUẢ Có 1109 bệnh nhân (408 nam và 701 nữ) phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu. Tỉ lệ nam: nữ là 1: 1,7. Tuổi trung bình là 43 ± 13 (nhỏ nhất 13, lớn nhất 79). Tỉ lệ nhiễm H. pylori là 31,3%. Đặc điểm nội soi dạ dày đánh giá theo hệ thống Sydney cải tiến được trình bày theo bảng 1. Đặc điểm bờ teo niêm mạc được trình bày theo bảng 2. Bảng 1: Đặc điểm nội soi theo hệ thống Sydney cải tiến n % Phù nề, xuất tiết 227 20,5 Sung huyết 199 17,9 Trợt phẳng 329 29,7 Trợt nổi 52 4,7 Xuất huyết 50 4,5 Teo niêm mạc 16 1,4 Phì đại nếp niêm mạc 8 0,7 Bình thường 228 20,6 Tổng cộng 1109 100 Nhận xét: Dạng viêm dạ dày theo phân loại Sydney thường gặp nhất là phù nề xuất tiết, sung huyết và trợt phẳng. Bảng 2: Các dạng teo niêm mạc trên nội soi theo phân loại Kimura n % C1 604 54,5 C2 330 29,8 C3 85 7,7 O1 71 6,4 O2 17 1,5 O3 2 ,2 Tổng cộng 1109 100 Nhận xét: số lượng bệnh nhân giảm dần ở các mức độ TNMNS nặng hơn. Bảng 3: Mức độ teo niêm mạc trên nội soi theo phân loại Kimura n % % cộng dồn Nhẹ 934 84,2 84,2 Trung bình 156 14,1 98,3 Nặng 19 1,7 100 Tổng cộng 1109 100 Nhận xét: Đa số trường hợp teo niêm mạc nội soi ở mức độ nhẹ (84,2%) Bảng 4: Liên quan giữa tuổi và mức độ teo niêm mạc trên nội soi theo phân loại Kimura. N Tuổi trung bình P Nhẹ 934 41,6 ± 12,5 Trung bình 156 48,4 ± 12 Nặng 19 63 ± 12,7 < 0,0001 Nhận xét: Mức độ nặng của TNMNS tăng dần theo tuổi. Bảng 5: Liên quan giữa nhiễm Helicobacter pylori mức độ teo niêm mạc trên nội soi H. Pylori - + Tổng cộng P Nhẹ 675 259 934 Trung bình & nặng 87 88 175 < 0,0001 Tổng cộng 762 347 1109 Nhận xét: Nhiễm H. pylori làm tăng mức độ nặng teo niêm mạc trên nội soi Bảng 6: Nguy cơ teo niêm mạc trên nội soi mức độ trung bình & nặng của các dạng viêm dạ dày theo hệ thống Sydney cải tiến. Tỉ số chênh Khoảng tin cậy 95% của tỉ số chênh Phù nề, xuất tiết 0,93 0,6 – 1,4 Sung huyết 0,47 0,29 – 0,77 Trợt phẳng 2,9 2 - 4 Trợt nổi 0,3 0,1 – 1 Xuất huyết 0,3 0,1 – 1,1 Phì đại nếp niêm mạc 0,8 0,82 – 0,85 Teo niêm mạc 0,9 0,86 – 0,95 Nhận xét: Dạng viêm trợt phẳng thường phối hợp với tình trạng TNMNSmức độ trung bình & nặng. BÀN LUẬN Về đặc điểm teo niêm mạc trên nội soi theo phân loại của Kimura Phần lớn các trường hợp bệnh nhân Việt Nam đến khám và có chỉ định nội soi có TNMNS ở mức độ nhẹ (bảng 2 và 3). Liu Y(6) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 27 nghiên cứu trên bệnh nhân Nhật nhận thấy mức độ thống nhất khi đánh giá mức độ TNMNS theo phân loại Kimura và đánh giá viêm dạ dày mạn teo trên mô bệnh học theo Sydney cải tiến khá tốt (weight kappa = 0,51). Mức độ thống nhất khi đọc kết quả này cũng tương đương với khi hai nhà giải phẫu bệnh so sánh kết quả đọc theo hệ thống Sydney cải tiến (weight kappa = 0,49). Cần tiến hành thêm các nghiên cứu có kiểm chứng bằng mô bệnh học trên bệnh nhân Việt Nam để khẳng định thêm giá trị ứng dụng của phân loại này Kimura. Tuy tỉ lệ TNMNS mức độ trung bình và nặng trong nhóm nghiên cứu chỉ chiếm 15,8%, các nghiên cứu trên thế giới (chủ yếu là trên người Nhật) cho thấy đây là nhóm nguy cơ cao ung thư dạ dày. Uemura(16) theo dõi 1526 bệnh nhân Nhật trong 8 năm và đánh giá mức độ teo niêm mạc ban đầu dựa theo phân loại Kimura. Kết quả cho thấy ở nhóm teo nhẹ (C1,C2) thì nguy cơ tương đối là 1, trong khi ở nhóm teo trung bình là 1,7 và ở nhóm teo nặng là 4,9. Cũng trong cùng năm 2001, Hosokawa(8) công bố kết quả theo dõi trên 3672 bệnh nhân được nội soi kiểm tra trở lại sau 1-2 năm sau khi nội soi lần đầu không phát hiện ung thư. Kết quả cho thấy có đến 17,2% trường hợp ung thư dạ dày mới được chẩn đoán, trong đó tỉ số chênh khi bị TNMNS mức độ nặng là 3,255. Mới đây nhất là nghiên cứu của Take(14) công bố vào năm 2007. Nghiên cứu này cho thấy ngay cả khi đã tiệt trừ thành công H. pylori, nguy cơ bị ung thư dạ dày vẫn cao gấp 3,3 lần nếu ở thời điểm tiệt trừ bệnh nhân đã có TNMNS ở mức độ trung bình hoặc nặng. Trên 1342 bệnh nhân được theo dõi trong 4 năm, có 13 trường hợp ung thư dạ dày mới được phát hiện và tất cả các trường hợp này đều xảy ra trên nền teo niêm mạc nội soi mức độ trung bình / nặng; không có trường hợp teo niêm mạc nội soi nhẹ nào phát triển thành ung thư. Tuy hiện tại ở Việt Nam nội soi dạ dày phát triển nhanh và mạnh mẽ đến trung tâm y tế quận huyện với ưu điểm là giá thành rẻ hơn nhiều so với các nước, vẫn còn đến 90% ung thư dạ dày phát hiện ở giai đoạn trễ (15), đặc biệt là đến 1/3 số trường hợp phát hiện trễ này đã được nội soi dạ dày trước đó nhưng không được nhận ra thuộc nhóm nguy cơ cao để khuyến cáo theo dõi(4). Nghiên cứu của Hosokawa cho thấy ngay ở lần nội soi đầu tiên đã có thể phát hiện được nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và TNMNS ở mức độ trung bình đến nặng rất đáng quan tâm vì là một yếu tố góp phần xác định nhóm nguy cơ cao. Mối tương quan giữa teo niêm mạc trên nội soi theo phân loại Kimura với tuổi và tình trạng nhiễm Helicobacter pylori Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ của TNMNS nặng hơn ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi hoặc nhiễm H. pylori (bảng 4 và 5). Sakaki (13) và cộng sự theo dõi diễn tiến TNMNS trên 22 bệnh nhân trong 13 năm. Kết quả cho thấy mức độ TNMNS và vị trí của BTNM vẫn không thay đổi ở những bệnh nhân không nhiễm H. pylori nhưng tiến triển nặng dần ở nhóm có nhiễm H. pylori nhưng không có liên quan với tuổi. Nghiên cứu trong nước trước đây cũng ghi nhận tỉ lệ nhiễm H. pylori tăng dần ở các nhóm tuổi lớn hơn (3). Chúng tôi cho rằng bản chất của mối liên quan này là do nhiễm H. pylori. Đây là một điểm mới khá lý thú vì các nghiên cứu trong nước trước đây cũng đã chứng minh rất rõ mối liên quan giữa teo niêm mạc trên mô bệnh học với H. pylori (7, 15). Nguy cơ teo niêm mạc trên nội soi mức độ vừa / nặng ở các dạng viêm dạ dày theo phân loại Sydney cải tiến Đánh giá viêm dạ dày trên nội soi theo hệ thống Sydney cải tiến khá quen thuộc với các bác sĩ nội soi. Xác định vị trí BTNM trên nội soi và đánh giá mức độ TNMNSkhông khó nhưng đòi hỏi dạ dày cần phải sạch bọt, và máy nội soi cần phải có cần Up hoạt động tốt để quan sát kỹ phía bờ cong nhỏ. Điều này đặc biệt quan trọng vì BTNM trong 98,3% trường hợp bệnh nhân Việt Nam là từ C1 đến O1 (tức là còn nằm trên phía bờ cong nhỏ). Trên thực tế, việc sử dụng simethicone để làm sạch bọt tạo điều kiện để Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 28 khảo sát kỹ tổn thương ở dạ dày chưa được sử dụng phổ biến ở các bệnh viện trong nước; thêm vào đó các máy nội soi dạ dày thường được sử dụng với cường độ làm việc cao đưa đến việc đánh giá BTNM có thể gặp nhiều khó khăn. Việc đánh giá tì số chênh TNMNS ở các dạng viêm dạ dày trên nội soi theo hệ thống Sydney có thể góp phần gợi ý và nâng cao thái độ cảnh giác với TNMNS mức độ trung bình và nặng. Bảng 6 cho thấy trong các dạng viêm dạ dày nội soi theo hệ thống Sydney cải tiến, chỉ có dạng viêm trợt liên quan với TNMNS mức độ trung bình và nặng; các dạng viêm dạ dày còn lại thường gặp phối hợp với NTMNS mức độ nhẹ. KẾT LUẬN Đa số trường hợp teo niêm mạc nội soi theo phân loại Kimura ở bệnh nhân Việt Nam ở mức độ nhẹ. Các trường hợp TNMNS ở mức độ trung bình & nặng chiếm 15,8%, có liên quan thuận với tuổi và nhiễm H. pylori, và thường đi kèm viêm dạ dày trợt phẳng theo phân loại Sydney cải tiến. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chen XY et al (1999), “Interobserver variation in the histopathological scoring of Helicobacter pylori related gastritis”, J Clin Pathol, 52:612-615. 2. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P (1996), “Classification and grading of gastritis: the update Sydney system”, Am J Surg Pathol, 20 (10): pp. 1161. 3. Đỗ Dương Quân (2004), “Nghiên cứu mô bệnh học dị sản ruột ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính”, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, 37-58. 4. Đỗ Đình Công (2003), “Nguyên nhân chẩn đoán muộn trong ung thư biểu mô tuyến dạ dày”, Y học TP Hồ Chí Minh 7(1): 6-9. 5. Kimura K, Takemoto T (1969), “An endoscopic recognition of the atrophic border and its significance in chronic gastritis”, Endoscopy 3, pp. 87-97. 6. Liu Y (2005), “Agreement between endoscopic and histological gastric atrophy scores”, J Gastroenterol 40, pp. 123–127. 7. Mai Thị Minh Huệ (2000), “Nghiên cứu tình trạng dị sản ruột, dị sản dạ dày, và loạn sản ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính”. Luận văn tốt nghiệp CKII, Đại học Y Hà Nội, 36-56. 8. Hosokawa K et al (2001), “Detection of gastric cancer by repeat endoscopy within a short time after negative examination”, Endoscopy 33(4): 301-305. 9. Phạm Quang Cu (2000), “Helicobacter pylori and Precancerous Gastric Lesions”, Digestive Endoscopy 12 (3), pp. 221-224. 10. Quach Trong Duc (2006), “Evaluation of a local rapid urease test for Helicobacter pylori diagnosis in comparison with PyloriTek”, J. Gastroenterol Hepatol 21: A390 (Abstract). 11. Quách Trọng Đức, Trần Kiều Miên (2007), “So sánh giá trị chẩn đoán tình trạng H. pylori sau điều trị tiệt trừ của xét nghiệm hơi thở 14C và urease nhanh sản xuất tại chỗ”, Tạp chí Khoa Học Tiêu Hóa Việt Nam 2(8): 462. 12. Quach DT (2006), “Optimal Gastric Biopsy Site for Helicobacter pylori diagnosis by using Rapid Urease Test”, Helicobacter 11 (Suppl. 2): 38 (Abstract) 13. Sakaki N et al (1997), “Relationship between progression of gastric mucosal atrophy andHelicobacter pylori infection: Retrospective long-term endoscopic follow-up study”, J Gastroenterol 32: 19-23. 14. Take S (2007), “Baseline gastric mucosal atrophy is a risk factor associated with the development of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication therapy in patients with peptic ulcer diseases”, J Gastroenterol 42 Suppl. XVII, 15. Tạ Long và cộng sự (2006), “Nghiên cứu mối liên quan giữa ung thư dạ dày và nhiễm khuẩn Helicobacter pylori”, Tạp chí Khoa học Tiêu Hóa Việt Nam, 1(1): 10-20. pp. 21–27. 16. Uemura N et al (2001), “Helicobacter pylori infection and the development of gatsric cancer”, New Engl J Med 345, pp. 784 – 789. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 29 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 30