Kết quả bước đầu của phẫu thuật nắn chỉnh và làm cứng lối trước trong điều trị gãy trật cột sống cổ thấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Cột Sống  63 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT NẮN CHỈNH VÀ LÀM CỨNG  LỐI TRƯỚC TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY TRẬT CỘT SỐNG CỔ THẤP  Trịnh Đình Lợi*, Nguyễn Đình Tùng*  TÓM TẮT  Mục tiêu: đánh giá hiệu quả và biến chứng của phẫu thuật nắn chỉnh, làm cứng cột sống cổ lối trước trong  điều trị gãy cột sống cổ thấp.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: những bệnh nhân bị gãy trật cột sống cổ thấp được phẫu thuật  làm cứng lối trước tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2010 đến tháng 06/2014. Thương tổn được phân loại dựa  trên hình ảnh theo Harris và phân loại gãy cột sống cổ thấp (SLIC). Những trường hợp gãy liên quan đến gãy  giọt lệ, vỡ thân được loại trừ. Tất cả các trường hợp đều được đánh giá về khả năng nắn chỉnh theo hình ảnh X  quang cột sống cổ nghiêng và tình trạng hồi phục thần kinh theo Frankel.  Kết quả: có 55 bệnh nhân, 45 bệnh nhân nam, 17 bệnh nhân bán trật (IA), 13 bệnh nhân trật mặt khớp 2  bên (IB), 25 bệnh nhân trật khớp một bên (IIA). Điểm theo SLIC thay đổi từ 5 đến 9. Có 8 bệnh nhân bị thương  tổn tuỷ hoàn toàn, 42 bệnh nhân thương tổn tuỷ không hoàn toàn, 5 bệnh nhân không có tổn thương tuỷ. Hầu  hết bệnh nhân được nắn chỉnh tốt sau mổ. 10 bệnh nhân có mảnh đĩa đệm rời chèn ép tuỷ. Không có biến chứng  liên quan đến phẫu thuật sau mổ.  Kết luận: phẫu thuật nắn chỉnh làm cứng khớp lối trước trong điều trị gãy trật cột sống cổ thấp là phương  pháp hiệu quả, an toàn, đặc biệt trong trường hợp có mảnh rời đĩa đệm chèn ép vào ống sống.   Từ khóa: cột sống cổ thấp, gãy trật, nắn chỉnh, lối trước.  ABSTRACT  RESULT OF ANTERIOR REDUCTION AND INTERBODY FUSION IN THE TREATMENT   OF TRAUMATIC SUBAXIAL CERVICAL SPINE SUBLUXATION OR DISLOCATION  Trinh Dinh Loi, Nguyen Dinh Tung  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 63 – 67  Objective:  to evaluate  the efficacy and complications of anterior cervical stabilization  in  the  treatment of  traumatic subaxial cervical subluxation or dislocation.   Materials  and  method:  From  Jan,  2010  to  Jun,  2014  the  pts  who  were  traumatic  subaxial  cervical  subluxation or dislocation underwent anterior decompression,  reduction and  fusion at Cho Ray hospital were  included  in  the  study. The  injuries were  subdivided using  the  radiological  classification  by Harris  and SLIC  system. The subaxial cervical  fracture associated with vertebral  fracture such as  tear drop, burst  fracture were  excluded. All the cases were evaluated the efficacy of reduction according to the lateral cervical spine radiographs,  and neurological status improvement according to Frankel scale.  Results:    there  are  55  pts,  45 male  pts,  17  pts  had  anterior  subluxation  (type  IA),  13  bilateral  facet  dislocation (type IB), 25 a unilateral facet dislocation (type IIA). SLIC scores range from 5 to 9 points. There are 8  pts had initial complete, 42 incomplete tranverse lesion, 5 did not have any deficit. Most of the pts were obtained  good immediate postoperative alignment of the spine. 10 pts had disc fragments compressing to spinal cord. There  were no related‐surgery complications.  * Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: BS. Trịnh Đình Lợi   ĐT: 0918161607  Email: drdinhloi@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 64 Conclusion: anterior decompression, reduction and stabilization  in  the  treatment of unstable cervical  fracture  is  a  safe,  effective method  and  can  eliminate  the  risk  of  extruded  disc  fragment  encroaching  the  spinal cord.   Keywords: subaxial cervical spine, dislocation, reduction, anterior.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Phẫu  thuật  cột  sống  cổ  lối  trước  được  thực  hiện  lần đầu  tiên vào khoảng  thập niên 1950 bởi  Bailey, Badgley(2,6). Southwink, Robinson, Cloward  sau đó đã cải tiến phát triển thêm về kỹ thuật. Các  bệnh  lý  thường  gặp  trong  phẫu  thuật  lối  trước  như: thoát vị đĩa đệm cổ, u tủy cổ, gãy cột sống cổ.  Ưu điểm của phẫu thuật lối trước là dễ đặt tư thế,  đường tiếp cận đơn giản, phẫu thuật có thể thực  hiên cùng lúc với việc kéo liên tục(2,6).   Gãy trật cột sống cổ thường  là hậu quả của  việc cúi mạnh quá mức cột sống cổ dẫn đến đốt  sống này trượt lên đốt sống khác làm cho tuỷ bị  tổn thương. Phương pháp điều trị bao gồm kéo  cột sống cổ, bất động với nẹp Halo, cột chỉ thép  lối sau, nẹp vít khối bên, phẫu thuật nẹp vít  lối  trước hay phối hợp phẫu thuật đường trước và  sau. Tuy nhiên việc mổ phối hợp có nhiều bất lợi  như thời gian mổ kéo dài, mất máu nhiều và khó  khăn  trong  việc  chuyển  tư  thế  trong mổ.  Kỹ  thuật nắn chỉnh gãy trật cột sống cổ lối trước có  cài mặt khớp  lần đầu tiên được mô tả vào năm  1961 và ngày càng được cải tiến. Một số tác giả  vẫn còn nghi ngờ khả năng nắn chỉnh và những  thương tổn thần kinh thứ phát trong điều trị gãy  trật cột sống cổ thấp bằng đường mổ lối trước. Do  đó  trong nghiên  cứu này,  chúng  tôi  sẽ đánh giá  khả năng nắn chỉnh và biến chứng của phẫu thuật  lối trước trong điều trị gãy trật cột sống cổ thấp.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên  cứu  tiền  cứu mô  tả  loạt bệnh nhân  gãy  trật cột sống cổ  thấp được phẫu  thuật nắn  chỉnh,  giải  ép  và  làm  cứng  lối  trước  từ  tháng  01/2010 đến tháng 06/2014.   Tiêu chuẩn chỉ định mổ dựa  trên phân  loại  độ  vững  của  cột  sống  theo  phân  loại  gãy  cột  sống cổ thấp (SLIC). Bảng phân  loại SLIC đánh  giá độ vững dựa trên ba đặc điểm: hình ảnh học,  mức  độ  tổn  thương  phức  hợp  đĩa  đệm  dây  chằng, tình trạng thần kinh (bảng 1).   Các thương tổn liên quan đến thân sống như  gãy giọt lệ, gãy lún hay vỡ thân được loại trừ.  Bảng 1: Phân loại gãy trật cột sống cổ thấp (SLIC)  Đặc điểm Điểm Hình ảnh học Không bất thường 0 Lún 1 Gãy nhiều mảnh. 2 Căng dãn 3 Di lệch. 4 Phức hợp dây chằng, đĩa đệm Nguyên vẹn 0 Khoảng liên gai dãn rộng 1 Vỡ đĩa đệm 2 Tình trạng thần kinh Không tổn thương 0 Tổn thương rể thần kinh 1 Tổn thương tuỷ hoàn toàn 2 Tổn thương tuỷ không hoàn toàn 3 Tổn thương thần kinh tiến triển +1 = 4 Những  bệnh  nhân  có  tổng  điểm  ≥  5  được  xếp loại mất vững và có chỉ định phẫu thuật.   Tất cả bệnh nhân được ghi nhận số  liệu về  tuổi,  giới,  nguyên  nhân,  cơ  chế,  kiểu  chấn  thương, tầng thương tổn. Loại thương tổn được  phân  loại dựa  theo phân  loại của Harris. Đánh  giá ngay sau mổ và theo dõi  lâu dài sau mổ về  hình ảnh, triệu chứng lâm sàng, biến chứng.   Phương pháp điều trị: những bệnh nhân gãy  trật cột sống cổ có cài mặt khớp một hay hai bên  được kéo móc Gardner; những bệnh nhân bán  trật được đeo nẹp cổ cứng và tất cả được lên lịch  mổ. Kỹ  thuật mổ  lối  trước  bao  gồm:  lấy nhân  đệm, nắn trật, ghép đĩa đệm nhân tạo có kết hợp  với xương xốp mào  chậu  tự  thân và  làm  cứng  bằng nẹp vít có khóa.  Kỹ thuật nắn trật(1,2,3,4,7): bệnh nhân được đặt  nằm ở tư thế ngửa, gối lót dưới vai và đặt máy  chụp X quang trong mổ. Kỹ thuật bộc lộ cột sống  cổ  theo Caspar(2) với  sự xác  định  tầng dưới  sự  hướng dẫn của chụp X quang trong mổ. Sau khi  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Cột Sống  65 banh Caspar  được  đặt,  đinh  thân  sống Caspar  được đặt tạo góc với   nhau khoảng 20 độ (hình  1A); banh tự động được đặt vào để banh 2 thân  sống gãy trật có cài mặt khớp (hình 1B); lấy nhân  đệm; để nắn trật phẫu thuật viên mở rộng banh  tự  động  đồng  thời  dùng  ngón  trỏ  ấn  nhẹ  đốt  sống trên xuống để mở cài mặt khớp (hình 1C).  Quá  trình  trên có  thể được  thực hiện với sự hỗ  trợ của một que nâng tác dụng như đòn bẫy tại  khoảng liên thân đốt (hình1D) hay dụng cụ banh  liên thân đốt (hình 2) và tất cả được làm dưới sự  hướng dẫn của soi X quang liên tục. Sau khi đã  nắn  trật  xong  kiểm  tra  lại  khoảng  đĩa  đệm  và  ống sống một lần nữa để đặt đĩa đệm nhân tạo  có ghép xương xốp mào chậu và cố định bằng  nẹp vít có khóa.  Hình 1: Kỹ thuật nắn trật. (J Neurosurg  (Spine 1)  92:18‐23, 2000)  Hình 2: Banh liên thân đốt hỗ trợ nắn trật. (J  Neurosurg  (Spine 1) 92:18‐23, 2000)  A   B   C  Hình 3 (hình minh hoạ): Bệnh nhân nam, 1956, bị tai nạn giao thông, Frankel E, SLIC 6 điểm, X quang và MRI  trước mổ:trật C5‐C6 (A,B), X quang sau mổ (C).  KẾT QUẢ  Có 55 bệnh nhân, 45 nam, 10 nữ, tuổi trung  bình là 42,5 (19‐83). Nguyên nhân chủ yếu là tai  nạn  lao động 26  (47,27%) và  tai nạn giao  thông  22 (40%). Kiểu tai nạn do té đập đầu 40 trường  hợp  (72,7%),  vật  nặng  rơi  5  (9,09%)  và  10  (18,18%) bị té cao.   Có 8 trường hợp tổn thương tuỷ hoàn toàn,  42  trường  hợp  tổn  thương  không  hoàn  toàn  (Frankel  B,  C,  D),  5  trường  hợp  không  tổn  thương tủy (Frankel E) (biểu đồ 1). Có 33 trường  hợp (60%) có rối loạn hô hấp từ nhẹ đến nặng và  40 bệnh nhân (72,72%) có rối loạn cơ vòng. Có 17  bệnh nhân bán  trật  (IA), 13 bệnh nhân  trật mặt  khớp 2 bên (IB), 25 bệnh nhân trật khớp một bên  (IIA). Điểm theo SLIC thay đổi từ 5 đến 9. Có 10  trường  hợp  có  thương  tổn  phối  hợp  với  chấn  thương đầu, chấn thương ngực.  Tầng thương tổn chủ yếu tại C5‐C6 và C6‐C7  (biểu đồ 2).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 66 Biểu đồ 1: Phân loại thương tổn thần kinh theo  Frankel  Biểu đồ 2: Tầng thương tổn  Kết quả  sau mổ  tất  cả  các  trường hợp  đều  được nắn chỉnh phục hồi tốt về độ cong sinh lý  cột sống cổ. Trong tất cả những trường hợp   có  42 bệnh nhân (76,36%) đĩa đệm bị vỡ,  trong đó  có  10  trường  hợp  có mảnh  rời  chèn  vào  ống  sống. Không ghi nhận biến chứng liên quan đến  phẫu thụât trong và sau mổ.  Hầu  hết  trường  hợp  giảm  đau  cổ  sau mổ,  tuy  nhiên  sự  phục  hồi  về  cơ  vòng  và  sức  cơ  không cải thiện ngay sau mổ. Có 3 bệnh nhân bị  xẹp  phổi  trong  thời  gian  hậu  phẫu,  tuy  nhiên  được điều trị khỏi nhờ kết hợp xoay trở, tập vật  lý trị liệu, nội soi hút đàm nhớt, mở khí quản.  BÀN LUẬN   Vào  năm  1982, Allen  và  Ferguson  lập  nên  bảng phân  loại  gãy  cột  sống  cổ dựa  trên  hình  ảnh X quang cổ quy ước. Đến năm 1986, Harris  và cộng sự đã cải  tiến bằng cách bổ sung  thêm  cơ chế xoay trong gãy cúi, ngữa. Tuy nhiên tất cả  các  phân  loại  này  chỉ  dựa  trên  cơ  chế  cơ  học.  Bảng phân  loại chấn  thương cổ  thấp  (SLIC) do  ‘The Spine Study Group’ tạo nên, với sự kết hợp  của 3 yếu tố: hình ảnh học, độ tổn thương phức  hợp dây  chằng  đĩa  đệm,  tổn  thương  thần kinh  cùng  việc  tính  điểm  đã  tạo  điều  kiện  dễ  ứng  dụng trong chỉ định mổ trên lâm sàng và cũng là  một yếu tố tiên lượng điều trị.  Thực  tế có nhiều phương pháp điều  trị bảo  tồn và phẫu thuật trong điều trị gãy cột sống cổ  thấp,  điều này  cho  thấy  chưa  có phương pháp  nào thật sự nổi bật. Tác giả Ordonez và cộng sự  phẫu  thuật 10  trường hợp gãy  trật  cột  sống  cổ  thấp bằng  lối  trước nhưng  có một  trường hợp  phải mổ phối hợp  lối sau(7); tác giả Goffin phẫu  thuật nắn  trật  thất bại 2  trong 41  trường hợp(2).  Các  tác  giả  lí  giải nguyên nhân  chính  của nắn  trật thất bại liên quan đến việc chọn bệnh, không  đánh giá hết mức  độ  thương  tổn  trong những  trường hợp bị gãy mặt khớp hay chân cung một  hay hai bên làm mất sự liên tục của cột trước và  sau. Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  việc  nắn  trật thành công trên tất cả các trường hợp có thể  là do  trong  giai  đoạn  đầu,  phẫu  thuật  thường  được áp dụng trên những thương tổn không quá  phức tạp.  Những năm gần đây, nhiều tác giả đã quan  tâm tới mối liên quan giữa thương tổn gãy trật  mặt khớp và tổn thương của đĩa đệm. Rizzolo  và cộng sự ghi nhận đĩa đệm bị vỡ trong 40%  trường hợp gãy trật mặt khớp một bên và 80%  trường hợp gãy  trật mặt khớp 2 bên(7). Trong  55 bệnh nhân của chúng tôi ghi nhận có tới 42  trường  hợp  có  tổn  thương  đĩa  đệm  và  có  10  trường hợp có mảnh rời vào ống sống. Ngoài  ra còn có một số báo cáo ghi nhận tổn thương  thần kinh nặng do mảnh rời đĩa đệm chèn ép  tủy sau khi kéo nắn kín hay phẫu thuật lối sau.  Do  đó  phẫu  thuật  giải  ép,  nắn  chỉnh  và  làm  cứng  lối  trước  trong điều  trị gãy  trật cột sống  cổ cho phép hạn chế được mảnh  rời  đĩa  đệm  chèn ép vào ống sống.  8 11 22 9 5 0 5 10 15 20 25 A B C D E 4 6 27 15 3 0 5 10 15 20 25 30 C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7 C7-D1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Cột Sống  67 Phẫu  thuật  cột  sống  cổ  lối  trước  tiềm  ẩn  những nguy cơ như tổn thương mạch máu, thực  quản, khí quản, ống ngực, thần kinh quặt ngược  thanh quản, nhiễm trùng(3). Trong nghiên cứu  của chúng tôi không gặp những biến chứng này  có  thể  là do  tại bệnh viện Chợ Rẫy phẫu  thuật  cột sống cổ đường  trước đã áp dụng  từ  lâu và  được thực hiện trong rất nhiều trường hợp như  thoát  vị  đĩa  đệm  cổ,  cắt  thân  sống  nên  các  phẫu  thuật  viên  đã  có nhiều  kinh nghiệm  cho  đường tiếp cận này.   Tuy nhiên trong quá trình điều trị chúng tôi  nhận  thấy  có  một  bất  lợi  trong  phẫu  thuật  đường  trước  là đối với những bệnh nhân nặng  bị  suy hô hấp  cần mở khí quản, do vết mổ và  đường mở  khí  quản  rất  gần nhau nên  đôi  lúc  phải trì hoãn do vết mổ chưa lành.  KẾT LUẬN  Nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu đánh giá  ngay sau mổ nhưng cũng cho kết quả khả quan  về khả năng nắn chỉnh, độ an  toàn  tốt đặc biệt  với những trường hợp có mảnh rời chèn vào ống  sống  trong  điều  trị  gãy  trật  cột  sống  cổ  thấp  bằng lối trước.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Cloward RB, et al (1973). Reduction of traumatic dislocation of  the  cervical  spine  with  locked  facets.  In:  J.  Neurosurg.  /  Volumes 38 / April.  2. Goffin J, Plets C, Van den Bergh R. (1989). Anterior Cervical  Fusion and Osteosynthetic Stabilization according to Caspar:  A  prospective  study  of  41  patients  with  fractures  and/or  dislocations of  the  cervical  spine.  In: Neurosurgery Vol.  25.  No. 6, pp 865‐871.   3. Kasimatis GB, Panagiotopoulos E, Gliatis  J, Tyllianakis M,  Zouboulis P, Lambiris E.  (2009): Complications of  anterior  surgery  on  cervical  spine  trauma:  an  overview.  In: Clinical  Neurology and Neurosurgery 111, pp 18‐27.  4. Kim  KH,  Cho  DC,  Sung  JK.  (2007):  The management  of  bilateral  interfacetal  dislocation  with  anterior  fixation  in  cervical  spine: Comparison with  combined  antero‐posterior  fixation. In: J. Korean Neurosurg Soc 42, pp 305‐310.  5. Moerman  J,  Harth  A,  Van  Trimpont  I,  Uyttendaele  D,  Verdonk R, Claessens H, Verbeke  S.  (1994): Treatment of  unstable  fractures, dislocations  and  fractures dislocations  of  the  cervical  spine  with  Senegas  plate  fixation.  In:  Acta  Orthopaedica Belgica, Vol. 60 – 1, pp 30‐35.   6. Omeis I, DeMattia JA, Hillard VH, Murali R, Das K. (2004):  History  of  instrumentation  for  stabilization  of  the  subaxial  cervical spine. In: Neurosurg Focus 16(1): Article 10, pp 210‐ 218.  7. Ordonez BJ, Benzel EC, Naderi S, Weller SJ. (2000): Cervical  facet  dislocation:  techniques  for  ventral  reduction  and  stabilization. J. Neurosurg  (Spine 1) 92, pp18‐23.  8. Patel A, Dailey A,  Brodke DS, Daubs M, Anderson  PA,  Hurlbert  RJ,  Vacccaro AR;  Spine  Trauma  Study  Group.  (2008):  Subaxial  cervical  spine  trauma  classification  the  subaxial  injury  classification  system  and  case  examples.  In:  Neurosurg Focus 25 (5):E8, pp 25‐32.  Ngày nhận bài báo:       20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo:  02/11/2014  Ngày bài báo được đăng:     05/12/2014