Kết quả bước đầu phẫu thuật cấy ốc tai AB tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 82 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT CẤY ỐC TAI AB   TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG  Lâm Huyền Trân*, Huỳnh Khắc Cường**, Đặng Xuân Hùng**, Nguyễn Thị Bích Thủy***  TÓM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả bước đầu của phẫu thuật cấy ốc tai điện tử AB.  Đối  tượng nghiên  cứu: Các bệnh nhân nghe kém có chỉ  định phẫu  thuật cấy  ốc  tai điện  tử đa kênh AB  (Advanced Bionic) tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 1/2014 đến tháng 9/2014.  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, có can thiệp.  Kết quả nghiên cứu: 9 trường hợp bệnh nhân nghe kém mức độ từ nặng đến sâu. Tất cả đều là nghe kém tiếp  nhận. Có 8 trường hợp là trẻ em và 1 trường hợp là người lớn. Hiện tại chưa ghi nhận các tai biến và biến chứng  nào xảy ra trong khi mổ và sau khi mổ. Tất cả đều được huấn luyện nghe nói tích cực sau mổ. Các trường hợp  cấy ở trẻ em, là những trường hợp điếc trước ngôn ngữ cho kết quả có đáp ứng với âm thanh. Trẻ vẫn đang được  huấn luyện nghe nói. Một số trẻ có thể nói được vài từ, vài câu ngắn, 1 số trẻ phát âm chưa rõ. Kết quả cấy ở  người lớn là trường hợp điếc sau ngôn ngữ đã nghe nói được trong giao tiếp, khà năng nghe nói qua điện thoại có  cải thiện.  Kết luận: Phẫu thuật cấy ốc tai là 1 tiến bộ lớn trong điều trị các trường hợp điếc tiếp nhận từ nặng đến sâu.  Những trường hợp điếc tiếp nhận sử dụng máy nghe không hiệu quả, phẫu thuật cấy ốc tai có thể có lợi. Tuy  nhiên, sự cải thiện về khả năng nhận biết lời nói thính giác và khả năng tạo ra lời nói đòi hỏi huấn luyện 1 thời  gian dài đối với trẻ em điếc trước ngôn ngữ. Ở người lớn điếc sau ngôn ngữ thì thời gian huấn luyện ngắn hơn.  Từ khóa: Cấy ốc tai.  ABSTRACT  PRELIMINARY OUTCOMES OF AB COCHLEAR IMPLANT AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL  Lam Huyen Tran, Huynh Khac Cuong, Dang Xuan Hung, Nguyen Thi Bich Thuy   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 82 – 86  Objective: Assessment the initial outcomes of AB multichannel cochlear implant surgery.  Subjective:  Profound  neurosensorial  hearingloss  without  benefit  from  hearing  aid  have  indication  for  cochlear implant at Nguyen Tri Phuong hospital from 1/2014 to 9/2014.  Method: Descriptive study with interventional surgery.   Result: Nine patients from severe to profound neurosensorial hearingloss underwent Cochlear Implant with  AB Cochlear (Advanced Bionic company). Eight of them are children, one adult. Preliminary outcomes: cochlear  implant  with  no  complications  during  and  post  surgery.  After  surgery,  all  of  them  have  intensive  speech  rehabilitation. Demonstrated  improvement  in sound detection and  in  their auditory perception skills  following  implantation. Eight pre‐lingual  congenital hearingloss  children have  respond  to  sound,  speech perception and  some of them can produce speech a little bit, some words, some short phrase,. One post‐lingual hearingloss adult  may have daily conversation, using telephone has been improved.   Conclusion:  Cochlear  implantation  has  provided  a major  advance  in  the  treatment  of  severe  to  profound  * BV Nguyễn Tri Phương   ** BM TMH ĐH Y khoa PNT   *** BV Tai Mũi Họng TP.HCM  Tác giả liên hệ: PGS.TS Lâm Huyền Trân,   ĐT: 0913120599,   Email: huyentranent@yahoo.com   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014  83 sensorineural hearing  loss. In neurosensorial hearingloss patients with hearing aid are no  longer useful, cochlear  implant could help. However, improvements in auditory speech recognition and speech production occur over a long  time‐course of rehabilitation in prelingually deafened children. In adult postlingual hearingloss the time is shorter.  Key word: Cochlear implant.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Phẫu  thuật  cấy  ốc  tai  là  phẫu  thuật  nhằm  giúp  cho bệnh nhân  điếc  tiếp nhận mức  độ  từ  nặng đến sâu có thể nghe được. Những trường  hợp  điếc  này mang máy  trợ  thính  không  tác  dụng. Khiếm  thính  ở  trẻ em khi  chưa biết nói,  gọi là điếc trước ngôn ngữ, ảnh hưởng trực tiếp  đến quá trình phát triển ngôn ngữ của trẻ(1,2). Mặt  khác trẻ khiếm thính còn chịu nhiều ảnh hưởng  của  quá  trình  nghe  kém  như  chậm  phát  triển  ngôn ngữ, chậm phát triển trí tuệ, rối loạn hành  vi. Người lớn khiếm thính mặc dù đã có thể nói  được  trước khi nghe kém gọi  là  điếc  sau ngôn  ngữ, nếu không điều trị thì lâu ngày cũng bị rối  loạn tâm lý do không giao tiếp được, ngôn ngữ  cũng bị ảnh hưởng do không nghe nói trong quá  trình lâu dài, mặc cảm tự ti, và đưa dần đến hiện  tượng cách  ly xã hội. Vì vậy phẫu  thuật cấy ốc  tai trong những trường hợp này nhằm mang lại  cơ hội nghe nói cho bệnh nhân khiếm thính nặng  hoặc sâu(8,9,10).  Tại Việt Nam, đã có vài bệnh viện thực hiện  phẫu  thuật  này.  Bệnh  viện  Tai  Mũi  Họng  TP.HCM  là  bệnh  viện  đầu  tiên  trong  cả  nước  thực hiện phẫu thuật cấy ốc tai(3,4). Sau đó nhiều  bệnh viện khác như Viện Tai Mũi Họng Trung  Ương, bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh viện Đại  học Y Hà Nội, bệnh viện Nhi Đồng 1, bệnh viện  Đà Nẵng..   Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 1/2014  đến  tháng 9 năm  2014,  chúng  tôi  đã bước  đầu  triển khai phẫu thuật cấy ốc tai.  Mục tiêu nghiên cứu  Mục tiêu tổng quát  Đánh giá phẫu thuật cấy ốc tai AB tại Bệnh  viện Nguyễn Tri Phương.  Mục tiêu chuyên biệt  1. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân nghe kém   2. Đặc điểm cận lâm sàng và thính học   3. Kết quả của phẫu thuật   ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Các bệnh nhân nghe kém từ nặng đến sâu có  chỉ  định  phẫu  thuật  cấy  ốc  tai  điện  tử  tại  BV  Nguyễn Tri Phương từ tháng 1/2014 đến 9/2014.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu mô tả có can thiệp.  Các bệnh nhân được chẩn đoán điếc nặng –  sâu sau thời gian đeo máy trợ thính không đáp  ứng hoặc đáp ứng kém, có chỉ định cấy ốc tai.   Qui trình chuẩn bị cấy ốc tai bao gồm:  1.  Chủng  ngừa:  các  bệnh  nhân  cần  được  chủng ngừa đầy đủ các bệnh:   Viêm màng não mủ, viêm màng não do não  mô cầu  Viêm não Nhật Bản B  Sởi, Quai Bị, Rubella  2. Các test thính học:  Đo thính  lực: Đo thính  lực âm đơn hoặc đo  thính lực trường tự do  Đo nhĩ lượng  Đo phản xạ cơ bàn đạp  Đo OAE  Đo ABR hoặc ASSR  3. Hình ảnh học:   Chụp CT xương thái dương đánh giá ốc tai,  thông bào xương chủm, chuỗi xương con, lỗ ống  tai trong....  Chụp MRI sọ não đánh giá thần kinh VIII, u  dây VIII? bệnh lý não ?  4. Xét nghiệm tiền phẫu mổ mê:  Công thức máu, nhóm máu  Chức năng đông máu APTT, INR   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 84 Đường máu  Chức năng gan: SGOT, SGPT  Chức năng thận: Ure, Creatinin   Tổng phân tích nước tiểu  Xquang phổi thẳng  Đo ECG  5. Khám chuyên khoa Nhi: Đánh giá sự phát  triển tâm thần vận động của trẻ so với tuổi  6. Khám chuyên khoa  tâm  lý: Khi nghi ngờ  có vấn đề tâm lý  7. Khám tai mũi họng: Nội soi tai mũi họng   Đánh giá tình trạng màng nhĩ  Đánh giá tình trạng VA mũi  Đánh giá tình trạng mũi họng  8. Khám bác sĩ gây mê: khám tiền mê, nhằm  tiên lượng và chuẩn bị tốt nhất cho cuộc mổ  Phẫu thuật cấy ốc tai  Tất  cả  các bệnh nhân  đều  được gây mê nội  khí quản. Rạch da sau  tai, khoan vào mặt ngoài  xương  chủm.  Mở  xương  chủm.  Bộc  lộ  ngành  ngang xương đe. Tìm và thăm dò thần kinh mặt  nhờ vào máy dò thần kinh mặt NIM. Mở ngách  mặt  thấy  rõ  khớp  đe  đạp. Qua  ngách mặt,  xác  định ốc tai. Khoan tạo giường đặt ốc tai điện tử.  Khoan mở vào ốc tai. Đặt dây dẫn điện cực của ốc  tai điện  tử qua  lổ mở ốc  tai vào ốc  tai. Kiểm  tra  đáp  ứng  thần kinh qua máy NRT  trên bàn mổ.  Khâu da từng lớp. Băng ép. Cắt chỉ sau 7 ngày.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Từ tháng 1/2014‐ 9/2014: chúng tôi đã phẫu  thuật  cấy  ốc  tai  điện  tử  đa  kênh  AB  cho  9  trường hợp.  Đặc điểm lâm sàng  Tuổi  Người lớn 1 trường hợp 55 tuổi Trẻ em: 8 trường hợp Tuổi nhỏ nhất là: 3 tuổi Tuổi lớn nhất là: 8 tuổi  Mức độ nghe kém  100 % có mức độ nghe kém từ nặng đến sâu  Trẻ em: Thời gian  từ  lúc nghe kém đến khi  được phẫu thuật cấy ốc tai: trung bình là 5 năm   Người  lớn:  nghe  kém  nặng  sâu  cả  2  tai  khoảng 1 năm nay.  Trẻ  em:  tất  cả  các  trường hợp  đều  là nghe  kém nặng bẩm sinh.  Các bệnh phối hợp  Tim bẩm sinh: còn ống động mạch, hẹp eo  động mạch chủ, hẹp gốc động mạch phổi  Nhiễm Rubella bào thai: 1 trường hợp  Tăng động 1 trường hợp  Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng Stt Tuổi Giới Nơi cư trú Bên Cấy ốc tai Loại nghe kém Đặc điểm nghe kém Nam Nữ Trái Phải Bẩm sinh Mắc phải Trước ngôn ngữ Sau ngôn ngữ 1 8 + TPHCM + + + 2 61 + Quảng Ngãi + + + 3 4 + Thanh Hóa + + + 4 6 + Tây Ninh + + + 5 4 + Đồng Nai + + + 6 5 + Hà Nội + + + 7 3 + Tp HCM + + + 8 7 + Cần Thơ + + + 9 3 + TPHCM + + + Đặc điểm cận lâm sàng và thính học  Tất  cả bệnh nhân  đều  có biểu hiện mức  độ  nghe kém từ nặng đến sâu trên thính lực đồ. Nhĩ  lượng đồ type A. Phản xạ cơ bàn đạp âm tính ở cả  2 tai. Kết quả đo OAE cho kết quả Refer 100% các  trường hợp, đo ABR cho sóng rất nhỏ dưới dạng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014  85 sóng  lăn  tăn,  sóng  V  xuất  hiện  ở  90  dBCT  xương  thái  dương  cho  hình  ảnh  ốc  tai  bình  thường, MRI não không có hình ảnh u dây VIII  Kết quả phẫu thuật  Tai biến và biến chứng của phẫu thuật:  Hiện tại chúng tôi chưa gặp tai biến và biến  chứng nào.  Có 1  trường hợp bệnh nhi có phản ứng với  chỉ khâu Vicryl lớp dưới da. Sau 1 tháng vết mổ  sau tai có nốt đỏ nhỏ, dùng Kelly đặt xuyên qua  nốt đỏ này và gắp ra được chỉ Vicryl. Sau khi lấy  được phần chỉ này, vết mổ lành tốt.  Kết quả về khả năng nghe   Bảng 3: Kết quả khả năng nghe hiểu  Stt Thời gian theo dõi sau cấy ốc tai (tháng) Đáp ứng với âm thanh Cải thiện khả năng hiểu lời nói Cải thiện hành vi Khả năng phát âm Khả năng nói Khả năng nghe điện thoại Khả năng nghe đài radio Nguyên âmTừ đơn Câu ngắn ≤ 3 từ Câu dài > 3 từ 1 10 + + + + + + + + + - 2 10 + ++ ++ ++ + + + +++ ++ - 3 10 + + + + + + + - - - 4 6 + + + + + + + - - - 5 6 + + + + + + + - - - 6 6 + + + + + + + + - - 7 4 + + + + + - - - - - 8 4 + - - + - + - - - - 9 4 + - + + - - - - - - BÀN LUẬN  Đặc điểm lâm sàng  Độ  tuổi cấy  trong  lô nghiên cứu của chúng  tôi ở trẻ em trung bình là 4 tuổi. Hiện tại FDA đã  khuyến cáo chỉ định cấy ốc tai ở trẻ em 12 tháng  tuổi là tốt nhất. Khi được cấy ở độ tuổi nhỏ trước  2 tuổi, khả năng học nghe nói sẽ tốt hơn và hiệu  quả hơn(1,2). Do  trong điều kiện ở Việt Nam các  bé  thường  không  được  kiểm  tra  thính  lực  sau  sanh,  cho  đến  khi  gia  đình phát hiện  trẻ nghe  kém là đã muộn trung bình khoảng 2‐3 tuổi.   Đặc điểm thính học Tất cả bệnh nhân có chỉ định cấy ốc  tai của  chúng tôi đều là những trường hợp điếc nặng và  sâu. 8 trường hợp điếc trẻ em đều  là nghe kém  bẩm sinh,1 trường hợp nghe kém ở người lớn là  nghe kém mắc phải.Những trường hợp này đều  đã được chỉ định sử dụng máy trợ thính 1 thời  gian  ít nhất  là 3  tháng nhưng không hiệu quả.  Đây cũng là bước can thiệp đầu tiên giúp trẻ làm  quen với máy trợ thính, làm quen với âm thanh  đồng thời đánh giá hiệu quả của máy trợ thính  đối với các bệnh nhân khiếm thính(2,4).  Kết quả bước đầu Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật đã  từng được đề cập đến trong y văn. Vì phẫu thuật  cấy ốc tai là phẫu thuật được thực hiện dưới gây  mê, nên vẫn có nguy cơ tai biến trong quá trình  gây mê như phản ứng dị ứng  thuốc mê chẳng  hạn..  Ngoài  ra  vẫn  phải  kể  đến  các  tai  biến  thường gặp của bất kỳ phẫu thuật nào như: chảy  máu,  nhiễm  trùng  vết mổ,  phản  ứng  với  chỉ  khâu. Tất cả các ca mổ của chúng tôi đều ở mức  độ chảy máu ít, không có ca nào chảy máu nhiều  hoặc chảy máu  thứ phát đòi hỏi phải cầm máu  lại. Chúng tôi cũng chưa gặp ca nào nhiễm trùng  vết mổ. Tuy nhiên,  có 1  trường hợp phản  ứng  với chỉ khâu ở lớp dưới da. Trường hợp này đã  được xử lý bằng cách gắp chỉ khâu ra. Sau đó vết  thương lành tốt. Chúng tôi cũng không gặp các  tai biến khác nặng hơn như  liệt  thần kinh mặt,  dò dịch não tủy, chóng mặt sau mổ   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 86 Về kết quả nghe nói sau phẫu  thuật cấy  ốc  tai: Sau phẫu  thuật cấy ốc  tai 1 tháng, các bệnh  nhân  đều  được  kích  hoạt máy,  hiệu  chỉnh  và  đưa  vào  chương  trình  huấn  luyện  nghe  –  nói.  Đây  là giai đoạn đòi hỏi sự hợp  tác rất  lớn của  bệnh nhân, người nhà. Hiệu chỉnh máy cho phù  hợp và huấn luyện khả năng nghe một thời gian  dài. Nhiều  công  trình nghiên  cứu  đã  cho  thấy  thời gian này mất khoảng vài năm và kết quả có  thể tăng thêm trong những năm sau đó. Trẻ con  bị  điếc nếu  được  cấy  ốc  tai  càng  sớm(8,9,10). Đặc  biệt  là cấy ốc tai  lúc 1 tuổi thì đây chính  là thời  gian vàng giúp cho trẻ có nhiều cơ hội nghe nói  như trẻ bình thường. Đặc biệt đối với người lớn  nghe kém sau ngôn ngữ tức là bệnh nhân đã có  kinh nghiệm về khả năng nghe trước khi bị điếc  thì  quá  trình học nghe nói  sẽ dễ dàng hơn  và  thời gian học nghe nói cũng ngắn hơn so với trẻ  bị điếc trước ngôn ngữ(3,6,7).   KẾT LUẬN  Đây chỉ là kết quả bước đầu thực hiện phẫu  thuật  cấy  ốc  tai  cho  người  khiếm  thính.  Phẫu  thuật cấy  ốc  tai nhằm mục đích  thay  thế ốc  tai  không hoạt động để chuyến sóng âm thành sóng  điện lên não. Từ đó cơ thể học hỏi cách giải mã  các tín hiệu điện này. Kết quả bước đầu là tất cả  các  trường hợp  đều  có  đáp  ứng với âm  thanh,  vài  bệnh  nhi  có  thể  nói  được  câu  từ  ngắn.  Trường hợp cấy ốc tai ở người lớn điếc sau ngôn  ngữ cho kết quả khả quan hơn, bệnh nhân có thể  nghe  được  sau  thời  gian  huấn  luyện  âm  ngữ  ngắn hơn.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Ali,  W.  &  OʹConnell,  R.  (2007).  The  effectiveness  of  early  cochlear  implantation  for  infants  and  young  children with  hearing  loss.  NZHTA  Technical  Brief,  Vol.  6,  No.5,  Christchurch, New Zealand.  2. Anderson  I, Weichbold  V  (2004), DʹHaese  PS,  et  al.  Cochlear  implantation  in  children  under  the  age  of  two  ‐ what  do  the  outcomes show us? Int J Pediatr Otorhinolaryngol; 68(4):425‐431.   3. Arisi E, Forti S, Pagani D, Todini L, Torretta S, Ambrosetti  U, Pignataro L  (2010). Cochlear  implantation  in adolescents  with  prelinguistic  deafness.  Otolaryngol  Head  Neck  Surg.  Jun; 142(6):804‐8.  4. Do Hong Giang, Nguyen Thi Bich Thuy, Nguyen Thi Ngoc  Dung,  Results  of  multichannel  cochlear  implant  at  ENT  hospital Ho Chi Minh city from 2000‐2008. (2009)* Y Hoc TP.  Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 2:102‐107.  5. Hiraumi H, Tsuji J, Kanemaru S, Kanemaru S Fujino K, Ito  J  (2007).  Cochlear  implants  in  post‐lingually  deafened  patients. Acta Otolaryngol Suppl; (557):17‐21.  6. Manrique M, Cervera‐Paz  FJ, Huarte A, Molina M,  (2004).  Advantages  of  cochlear  implantation  in  prelingual  deaf  children  before  2  years  of  age when  compared  with  later  implantation. Laryngoscope; 114(8 I):1462‐1469.  7. Nguyen  Thi Ngoc  Dung,  Bui  Thi  Duyen  (2009),  “Phương  pháp luyện nghe và nói cho bệnh nhân sau cấy điện ốc tai” *  Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 2:118‐ 122.  8. Schramm  B,  Bohnert  A,  Keilmann  A,  (2010).  Auditory,  speech  and  language  development  in  young  children with  cochlear  implants  compared  with  children  with  normal  hearing.  Int  J  Pediatric  Otorhinolaryngol,  74(7),  2010  Jul,  pp.812‐819.  9. Svirsky MA, Teoh SW, & Neuburge H, (2004). Development  of  language  and  speech  perception  in  congenitally,  profoundly  deaf  children  as  a  function  of  age  at  cochlear  implantation. Audiolog &Neurotology, Vol. 9, No. 4, pp.224‐ 233.  10. Vermeire K, Brokx JP, Wuyts FL, Cochet E, Hofkens A, Van  de Heyning PH, (2005). Quality‐of‐life benefit from cochlear  implantation in the elderly. Otol Neurotol. 26(2):188‐195.  11. Yang WS, Moon  IS, Kim HN,  Lee WS,  Lee  SE, Choi  JY  (2011).  Delayed  cochlear  implantation  in  adults  with  prelingual  severe‐to‐profound  hearing  loss.  Otol  Neurotol;  32(2):223‐8.   Ngày nhận bài báo:       20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo:   18/11/2014  Ngày bài báo được đăng:     05/12/2014