Kết quả bước đầu phẫu thuật Ferguson điều trị trĩ vòng

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 129 KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT FERGUSON ĐIỀU TRỊ TRĨ VÒNG Phan Sỹ Thanh Hà*; Trần Minh Đạo*; Nguyễn Xuân Hùng** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả của phẫu thuật Ferguson trong điều trị trĩ vòng. Đối tượng và phương pháp: tiến cứu mô tả trên 43 bệnh nhân (BN) trĩ vòng độ III, IV, có hoặc không có biến chứng được phẫu thuật theo phương pháp Ferguson tại Bệnh viện Việt Đức từ 1 - 9 - 2012 đến 31 - 12 - 2013. Kết quả: tuổi trung bình 50,88 ± 14,76 (cao nhất 83 tuổi, thấp nhất 27 tuổi). 58,1% nam và 41,9% nữ. 37,2% BN trĩ độ III và 62,8% trĩ độ IV. Mức độ đau ngày đầu sau mổ là 7,14 ± 1,24 điểm (cao nhất 9 điểm, thấp nhất 3 điểm). Đau lần đi cầu đầu tiên sau mổ 6,67 ± 1,34 điểm (cao nhất 9 điểm, thấp nhất 4 điểm). Mức độ đau sau phẫu thuật ngày thứ 14 là 1,19 ± 0,73 điểm (2 - 0 điểm). Thời gian phẫu thuật 26,91 ± 6,41 phút (dài nhất 39 phút, ngắn nhất 17 phút). Thời gian nằm viện 4,42 ± 5,06 ngày (dài nhất 36 ngày, ngắn nhất 2 ngày). Thời gian điều trị hậu phẫu 2,77 ± 1,13 ngày (dài nhất 8 ngày, ngắn nhất 1 ngày). 8 BN có tai biên và di chứng nhẹ. Đánh giá kết quả: 76,8% tốt; khá 18,6%. Kết luận: phẫu thuật Ferguson điều trị trĩ vòng là phương pháp an toàn, hiệu quả. Chăm sóc sau mổ đơn giản, BN ít đau, nhanh liền vết mổ. Không có tai biến và di chứng nặng cần phải can thiệp. * Từ khóa: Trĩ vòng; Phẫu thuật Ferguson. Initial Outcome of Ferguson Technique in Treatment of Circumferential Hemorrhoids Summary Aims: To evaluate the results of Ferguson surgery in the treatment of circumferential hemorrhoids. Subjects and methods: A prospective study was conducted on 43 patients with grade III, IV and thrombosed external hemorrhoids who were treated by Ferguson technique from September, 1 st , 2012 to December, 31 rd , 2013 at Viet Duc Hospital. Results: Mean age 50.88 ± 14.76 years (ranged from 27 - 83 years old). There were 58.1% male and 41.9% female. The degree of pain on the first day after surgery was 14.7 ± 24.1 points (ranged from 3 - 9 points). Pain occurred on the first postoperative bowel 6.67 ± 1.34 points (ranged from 4 - 9 points). The degree of pain 2 weeks after surgery 1.19 ± 0.73 points (ranged from 0 - 2 points). Surgical time was 26.91 ± 6.41 minutes (ranged from 17 - 39 minutes). Length of hospitalization was 4.42 ± 5.06 days (ranged from 2 - 36 days). Post-operative time was 2.77 ± 1.13 days (ranged from 1 - 8 days). Eight patients had light complication and sequelae. Results: 76.8% good, 18.6% fairly good. Conclusions: Ferguson surgery in treatment of circumferential hemorrhoids is safe and effective. Post-operative care is simpler, less painful, faster healing. No severe complications and sequelae need to be intervened. * Key words: Circumferential hemorrhoids; Ferguson technique. * Bệnh viện 198 - Bộ Công an ** Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Phan Sỹ Thanh Hà (drha198@gmail.com) Ngày nhận bài: 14/04/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 06/07/2015 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 130 ĐẶT VẤN ĐỀ Trĩ là bệnh rất phổ biến, tần suất mắc ở người lớn vào khoảng 5 - 25% dân số và > 50% ở tuổi 50 [1, 4, 5]. Điều trị phẫu thuật áp dụng cho trĩ độ III, độ IV. Nhiều tác giả đã phân ra các nhóm phương pháp cắt trĩ từng búi và cắt trĩ vòng [2]. Một số phương pháp hay được sử dụng: Whitehead, Miligan-Morgan, Toupet, Ferguson, phẫu thuật Longo, triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn siêu âm Doppler... Mỗi phương pháp phẫu thuật có những ưu và nhược điểm khác nhau. Năm 1959, Ferguson cắt trĩ cải tiến từ phương pháp Miligan-Morgan. Điểm khác biệt của kỹ thuật này là sau khi cắt bũi trĩ, sẽ khâu lại hai mép cắt (niêm mạc trực tràng - hậu môn - da). Do đó còn được gọi là cắt trĩ kín [2, 3]. Phương pháp này được áp dụng rộng rãi ở Mỹ và một số nước khác. Phẫu thuật Ferguson có ưu điểm săn sóc sau mổ đơn giản và BN ít đau hơn, lành vết thương nhanh [3]... Nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết qủa phẫu thuật Ferguson trong điều trị bệnh trĩ vòng. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 43 BN chẩn đoán trĩ vòng độ III, IV do một kíp phẫu thuật viên phẫu thuật theo phương pháp Ferguson tại Bệnh viện Việt Đức từ 1 - 9 - 2012 đến 31 - 12 - 2013. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Mô tả tiến cứu. * Các chỉ tiêu nghiên cứu: - Đặc điểm lâm sàng nhóm BN nghiên cứu. - Thuận lợi và khó khăn khi thực hiện kỹ thuật. * Kết quả sớm: - Đau sau mổ: đánh giá theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale). - Biến chứng hậu phẫu: chảy máu, hạ huyết áp, đau đầu, bí tiểu - Thời gian nằm viện, thời gian phẫu thuật - Đánh giá thời gian liền vết mổ: liền viết mổ thì đầu 7 - 10 ngày, liền viết mổ thì 2 > 10 ngày. * Kết quả xa: - Các triệu chứng: đại tiện máu, sa búi trĩ, lộ niêm mạc trực tràng, rỉ dịch hậu môn - Tái phát bệnh trĩ, hẹp hậu môn, tự chủ hậu môn. - Đánh giá tổng quát [3]: về phẫu thuật, mức độ hài lòng của BN sau mổ, chia làm 3 mức độ: tốt (không tai biến, biến chứng, di chứng. BN khỏi bệnh, hài lòng sau mổ); khá (không tai biến, biến chứng, di chứng nặng. BN cải thiện rõ rệt về bệnh); kém (tái phát trĩ hoặc có biến chứng chảy máu, hẹp hậu môn, mất tự chủ hậu môn nặng sau mổ). * Xử lý số liệu: trên phần mềm SPSS 22.0. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 131 ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 1 - 9 - 2012 đến 31 - 12 - 2013 tại Trung tâm Phẫu thuật Đại tràng tầng sinh môn, Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành phẫu thuật cho 212 BN bị bệnh trĩ theo phương pháp Ferguson, trong đó 43 trường hợp (20,3%) trĩ vòng. 1. Tuổi và giới. Tuổi trung bình của BN 50,88 ± 14,76; cao nhất 83 tuổi; thấp nhất 27 tuổi. Có 25 BN nam (58,1%) và 18 BN nữ (41,9%). 2. Đặc điểm lâm sàng. Bảng 1: Phân độ trĩ và biến chứng. Đ C ĐI M n % Phân độ trĩ Trĩ độ III 16 37,2 Trĩ độ IV 27 62,8 Tổng 43 100 Biến chứng Trĩ tắc mạch 18 30,2 Trĩ chảy máu 3 18,6 Trĩ hoại tử 1 2,3 Trĩ thắt nghẹt 1 2,3 3. Phƣơng pháp giảm đau trong mổ và tính chất mổ. Bảng 2: Phương pháp giảm đau trong mổ, tính chất mổ. PH NG PH P GI M Đ U n % Tê tủy sống 43 100 Tính chất mổ Mổ kế hoạch 36 83,7 Mổ cấp cứu 7 16,3 Tổng 43 100 Có 9/43 BN (20,9%) triệt mạch phối hợp. 4. ết quả sớm sau mổ. - Đau sau mổ, thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, thời gian liền vết mổ: Bảng 3: Đặc tính của BN phân bố theo giai đoạn sau mổ. TH I GI N PH U THU T (phút) 26,91 ± 6,41 (17 - 39 phút) Thời gian nằm viện (ngày) 4,42 ± 5,06 (2 - 36 ngày) Thời gian điều trị hậu phẫu (ngày) 2,77 ± 1,13 (1 - 8 ngày) Mức độ đau ngày 1 sau mổ (VAS) 7,14 ± 1,24 (3 - 9 điểm) Mức độ đau lần đi cầu đầu tiên (VAS) 6,67 ± 1,34 (4 - 9 điểm) Mức độ đau 2 tuần sau phẫu thuật (VAS) 1,19 ± 0,73 (0 - 2 điểm) Thời gian liền vết mổ n % Liền viết mổ thì đầu 7 - 10 ngày 30 68,9 Liền viết mổ thì 2 > 10 ngày 13 30,2 Tổng 212 100 100% BN không có nhiễm trùng và áp xe sau mổ. * Biến chứng sớm: Bí đái: 13 BN (30,2%); chảy máu: 2 BN (4,7%); huyết khối trĩ ngoại: 1 BN (2,3%). Trong 13 BN bí tiểu, 12 BN đặt thông tiểu, 01 BN còn lại chườm nước nóng ở hạ vi. Chảy máu sau mổ: 2 BN xảy ra vào ngày thứ 6 đến ngày thứ 9, cả 02 BN không phải mổ lại chỉ dùng thuốc cầm máu, theo dõi ổn định. 01 BN huyết khối trĩ ngoại được xử trí chích lấy hạt tắc mạch ngày thứ 3 sau mổ. * Kết quả xa: Sa trĩ tái phát: 0 BN, hẹp hậu môn (nhẹ): 4 BN (9,3%), mất tự chủ hậu môn độ I: TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 132 1 BN (4,7%); mất tự chủ hậu môn độ II: 1 BN (4,7%); da thừa hậu môn: 3 BN (6,8%). * Đánh giá kết quả chung: Tốt: 33/43 BN (76,8%); khá: 8/43 BN (18,6%); kém: 2/43 BN (4,6%). BÀN UẬN 1. Đặc điểm lâm sàng nhóm BN. Trĩ biến chứng tắc mạch chiếm tỷ lệ cao nhất (30,2%). Có 2 BN chảy máu phải mổ cấp cứu. 2. Thuận lợi và khó khăn khi tiến hành các bƣớc phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, 100% BN được gây tê tủy sống, không có BN gây mê nội khí quản và tê tại chỗ. Các bước tiến hành phẫu thuật cắt trĩ tương tự phẫu thuật Milligan-Morgan. Để thuận lợi cho việc khâu 2 mép niêm mạc trực tràng - hậu môn - da nên sử dụng van Hill - Ferguson. Sử dụng chỉ vicryn 2.0 khâu gốc búi trĩ, để khâu niêm mạc da nên dùng vicryl 5/0 hoặc catgut cromé 4/0. Không nên lấy quá rộng niêm mạc hậu môn, tránh hẹp sau mổ. Nói chung, tiến hành phẫu thuật dễ dàng. Tất cả 43 trường hợp trĩ vòng này đều được cắt trĩ ở 3 vị trí 3h, 7h, 11h tư thế sản khoa, có thể được khâu triệt mạch ở 3 vị trí trên hoặc ở những vị trí khác nhằm hạn chế chảy máu, gây bất lợi cho cuộc mổ. Có những trường hợp phẫu tích trĩ dưới cầu da niêm mạc. Trong quá trình mổ và khi kết thúc cuộc mổ, nên dùng ngón tay trỏ thăm lỗ hậu môn, nếu đút lọt dễ dàng là được. Trong trường hợp các đường khâu làm hẹp lỗ hậu môn, có thể nong ngay trong mổ. Khi gặp trĩ vòng có sa niêm mạc nhiều, có thể chuyển đổi phương pháp phẫu thuật để thực hiện dễ dàng và đảm bảo an toàn. Chúng tôi không gặp trường hợp nào phải chuyển đổi phương pháp phẫu thuật. 3. Đau sau phẫu thuật. Đau sau mổ cắt trĩ là mối quan tâm hàng của hầu hết BN. Có nhiều biện pháp làm giảm đau sau mổ: dùng dao siêu âm, laser thay cho dao điện Cải tiến phương pháp, kỹ thuật mổ: các phương pháp Whitehead cải tiến, phương pháp Milligan- Morgan và kết hợp với tiêm thuốc giảm đau tại chỗ, dùng thuốc giảm đau sau mổ. Tuy nhiên, tất cả phương pháp phẫu thuật trên đều chưa mang lại kết quả như mong muốn, do chúng gây tổn thương vùng Pecten (vùng chuyển tiếp dưới đường lược, da rìa hậu môn), là vùng nhạy cảm rất giàu các đầu mút thần kinh, các tiểu thể thụ cảm Meisner, Golgi, Paccini, Krauss nhạy cảm với các tác nhân đau [1, 4]. Mức độ đau ngày đầu sau mổ trong nghiên cứu này là 7,14 ± 1,24 điểm (cao nhất 9 điểm, thấp nhất 3 điểm). Mức độ đau lần đầu đi cầu sau mổ 6,67 ± 1,34 điểm (cao nhất 9 điểm, thấp nhất 4 điểm). Khi theo dõi mức độ đau của BN đến ngày thứ 14, điểm V S là 1,19 ± 0,73 (0 - 2 điểm). Shoaib và CS [6] nghiên cứu so sánh trên BN phẫu thuật Miligan-Morgan (N1) và BN phẫu thuật Ferguson (N2), xét về mức độ đau và yêu cầu dùng thuốc giảm đau của N2 ít hơn nhóm N1. Theo dõi đến ngày thứ 16 sau mổ, hầu như hết đau ở nhóm N2. Kết của chúng tôi tương tự các tác giả [7, 8, 9]. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 133 4. Thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, thời gian liền vết mổ. Thời gian phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố như phân độ, phân loại bệnh trĩ, bệnh lý hậu mộn trực tràng phối hợp và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi là 26,91 ± 6,41 phút (nhiều nhất 39 phút, ngắn nhất 17 phút). Thời gian nằm viện trung bình 4,42 ± 5,06 ngày (dài nhất 36 ngày, ngắn nhất 2 ngày). Thời gian điều trị hậu phẫu 2,77 ± 1,13 ngày (dài nhất 8 ngày, ngắn nhất 1 ngày). Trường hợp nằm viện dài nhất do BN có bệnh lý phối hợp, điều trị thêm 12 ngày. Theo Vadalà G và CS [9], phẫu thuật Ferguson là phẫu thuật trong ngày. Khi so sánh một số tiêu chí về đau sau mổ, thời gian nằm viện, thời gian trở lại sinh hoạt, phẫu thuật Ferguson có nhiều ưu điểm tương tự phẫu thuật Longo [3, 9]. 68,9% liền vết mổ thì đầu sau 7 - 10 ngày, 30,2% liền vết mổ thì 2. Qua theo dõi, chúng tôi thấy thời gian liền hoàn toàn vết mổ của những BN này từ 4 - 6 tuần. Đối với những trường hợp này, chúng tôi hướng dẫn BN chăm sóc giống như phẫu thuật Milligan-Morgan. 5. Chăm sóc sau mổ. Sau mổ cắt trĩ theo phương pháp Milligan-Morgan, cần đặt viên đạn trĩ hàng ngày (khoảng 1 tháng) để BN đại tiện dễ, tránh sẹo hẹp hậu môn (đây là điều BN lo sợ nhất khi phải mổ cắt trĩ), ngâm hậu môn trong nước ấm ngày 2 lần để giảm đau, vệ sinh vùng mổ. Sau mổ cắt trĩ theo kỹ thuật Ferguson, việc chăm sóc sau mổ đơn giản hơn: không phải đặt thuốc, không nong hậu môn nên BN đỡ sợ và ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn. Thời gian liền vết thương sớm [9]. Đây là một ưu điểm của phương pháp phẫu thuật Ferguson so với phương pháp Milligan- Morgan [3, 8, 9]. Kinh nghiệm cho thấy thường vào ngày thứ 7 trở đi, vết thương bắt đầu liền sinh học, vết mổ hơi co lại, có thể gây hẹp nhẹ lỗ hậu môn. Do vậy, chúng tôi thường hẹn kiểm tra lại vết mổ, đánh giá xem có hẹp thì nong sớm, điều này rất hiệu quả. Đồng thời vào thời điểm này, có thể kiểm tra tình trạng đi ngoài. Có trường hợp do đau, do người thân mách bảo hay do suy nghĩ sợ nhiễm trùng vết mổ tránh đi ngoài, nên phân táo ứ đọng trong bóng trực tràng gây đau kéo dài. Trong trường hợp này, nên thụt tháo phân, các triệu chứng khó chịu sẽ hết. 6. ết quả sau mổ. Kết quả sau mổ cho thấy không có biến chứng nặng phải can thiệp. Đây là một phẫu thuật an toàn, BN sớm trở lại sinh hoạt và làm việc bình thường. Đánh giá kết quả tổng quát sau mổ của BN: tốt: 76,8%; khá: 18,6%; kém: 4,6%. 8 BN có tai biến và di chứng nhẹ: 4 BN hẹp hậu môn mức độ nhẹ được điều trị nong hậu môn, 1 BN mất tự chủ hậu môn độ I (không kiểm soát được trung tiện), 1 BN mất tự chủ hậu môn độ II (không kiểm soát được trung tiện và phân lỏng), trường hợp này theo dõi sau 8 tuần không còn hiện tượng mất tự chủ hậu môn, 2 BN (4,7%) có chảy máu sau mổ xếp loại kết quả kém. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 134 KẾT UẬN Phẫu thuật Ferguson điều trị trĩ vòng là phẫu thuật an toàn, hiệu quả. Chăm sóc sau mổ đơn giản, BN ít đau, nhanh liền vết mổ. Kết quả: tốt: 76,8%, khá 18,6%, kém 4,6%. Không có tai biến và di chứng nặng cần phải can thiệp. TÀI I U TH M HẢO 1. Trần Minh Đạo. Một số bệnh vùng hậu môn - trực tràng. Sách chuyên khảo. Nhà xuất bản Y học. 2013, tr.231. 2. Nguyễn Đình Hối, Dương Phước Hưng. Quan niệm mới về điều trị trĩ. Tạp chí Y học TP. HCM. 2004, tập 8 (2), tr.63-68. 3. Nguyễn Xuân Hùng và CS. Phẫu thuật Ferguson điều trị trĩ. Tạp chí Đại trực tràng học. 2010, số 5, tr.9-13. 4. Trịnh Hồng Sơn. Phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ. Nhà xuất bản Y học. 2014, tr.184. 5. Nguyễn Trung Tín. Kết quả khâu treo búi trĩ phụ trong cắt trĩ từng búi. Y học TP. Hồ Chí Minh. 2011, Vol 15, Supplement of No 1, tr.128-133. 6. Aziz A Ali I, Alam SN, Manzar S. Open hemorrhoidectomy versus closed hemorrhoidetomy: the choice should be clear. 2008, Vol 24, Issue 4. pp.254-257. 7. Malik GA, Wahab A, Ahmed I. Haemorrhoidectomy: Open versus closed technique. Journal of Surgery Pakistan (International). 2009, October - December, 14 (4), pp.170-172. 8. Mirani SH, Rind GH, Abbas SQ, Bozdar AG, Javed S. Outcome of pedicular hamorrhoidectomy (Miligan-Morgan) verses Feguson method). MEDICAL CHANEL. 2010, Vol 16 (2), pp.311-313. 9. Vadalà G, Sangani G, Palumbo G, Gentile F, Gurriri C, Spinello CM, Vadalà S. Haemorroidectomy in one day surgery by Ferguson technique. Acta Chirurgica Mediterranea. 2009, 25, pp.25-27.