Kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 1 KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ Nguyễn Hồng Sơn*, Nguyễn Văn Hải**, Lê Huy Lưu** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác ñịnh kết quả của phẫu thuật nội soi (PTNS) trong ñiều trị tắc ruột sau mổ (TRSM). Phương pháp: Hồi cứu mô tả cắt ngang, thực hiện tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 01/2004 ñến tháng 06/2010. Kết quả: Trong 54 bệnh nhân,có 28 nữ và 26 nam, tuổi trung bình 35 (thay ñổi từ 14 ñến 78). Tất cả các trường hợp ñều là tắc ruột cấp tính do dính, ñược gỡ dính qua nội soi. Tỉ lệ thành công ñạt ñược là 90,76% (49/54 t.h). Có 2 t.h (3,7%) phải chuyển mổ mở, 2 t.h (3,7%) có biến chứng cần phải mổ lại trong thời kỳ hậu phẫu. Có 1 t.h tử vong (1,8%). Kết luận: Với những bệnh nhân TRSM ñược chọn lựa kỹ, PTNS tỏ ra an toàn và hiệu quả. Từ khóa: Tắc ruột sau mổ, gỡ dính ruột qua nội soi. ABSTRACT RESULTS OF LAPAROSCOPIC SURGERY IN TREATMENT OF POSTOPERATIVE INTESTINAL OBSTRUCTION Nguyen Hong Son, Nguyen Van Hai, Le Huy Luu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 1 - 7 Aim: To determine the results of laparoscopic surgery in treatment of postoperative intestinal obstruction. Methods: Medical records of 54 patients who had postoperative intestinal obstruction treated by laparoscopic surgery at Gia Dinh’s people Hospital between January 2004 and June 2010 were retrospectively reviewed. Results: There were 28 females and 26 males with the mean age of 35 years ( range 14-78 years). All of patients admitted with acute obstruction and majority of them had 1 previous abdominal operation. Laparoscopic adhesiolysis was successful in 49/54 pts (90.7%). Conversion to open procedure was neccessary in only 2 pts (3.7%). 2 patients had postoperative bowel perforation. There was one death in this study population. Conclusion: Laparoscopic adhesiolysis proved safe and effective in treatment of postoperative intestinal obstruction. Keyword: Laparoscopic adhesiolysis, postoperative intestinal obstruction. ĐẶT VẤN ĐỀ Dính ruột sau mổ là hậu quả thường gặp của các cuộc phẫu thuật vùng bụng, là nguyên nhân hàng ñầu của tắc ruột (chiếm khoảng 60% trường hợp)(14,22). Một số lượng lớn bệnh nhân tắc ruột sau mổ (TRSM) cần phải phẫu thuật cấp cứu sau khi ñiều trị bảo tồn không cải thiện và cho tới gần ñây, mổ mở vẫn ñược xem là phương pháp kinh ñiển. Từ sau trường hợp ñầu tiên ñược Bastug báo cáo ứng dụng phẫu thuật nội soi ñiều trị thành công một trường hợp tắc ruột do dây dính năm 1991(4), gần 20 năm nay, ñã có nhiều công trình nghiên cứu ngoài nước báo cáo áp dụng kỹ thuật này với kết quả ñáng khích lệ. Trong nước, cùng với một vài tác giả khác, chúng tôi ñã từng nghiên cứu về tính khả thi và hiệu quả của phương pháp này. Trải qua gần 6 năm, từ sau ca mổ ñầu tiên ñược thực hiện tại Bệnh viện * Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ** Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên hệ: BS Nguyễn Hồng Sơn ĐT: 0989.282.939 Email: Son_n@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 2 Nhân Dân Gia Định, chúng tôi tập hợp tất cả những trường hợp TRSM ñược ñiều trị bằng PTNS ñể ñánh giá lại kết quả. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 01/2004 ñến tháng 06/2010. Tiêu chuẩn chọn bệnh là: - Tất cả các trường hợp TRSM ñược chẩn ñoán căn cứ vào triệu chứng lâm sàng, X quang và thương tổn trong mổ. - Được ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi. Tiêu chuẩn chọn lựa ñể ñiều trị bằng PTNS thường là: * Bn có tiền sử mổ không quá 3 lần. * Bụng chướng ít hay vừa phải. * Không có CCĐ của PTNS như: tụt HA, Viêm phúc mạc,... Số liệu ñược thu thập theo biểu mẫu chung, tập trung vào các yếu tố sau: tiền sử và số lần mổ, số lần ñau bụng hoặc bán tắc ruột phải vào viện, các dấu hiệu lâm sàng, X quang, thương tổn trong mổ, cách xử trí, tai biến và biến chứng, số ngày nằm viện sau mổ, tái phát sau mổ trong thời gian nghiên cứu, - PTNS gọi là thành công khi: Bn ñược PTNS hoàn toàn hay có mở nhỏ hỗ trợ ≤ 5 cm, không có tai biến hay biến chứng cần phải chuyển mổ hở hay mổ lại sau ñó. - PTNS thất bại khi: chuyển mổ hở, có biến chứng cần mổ lại hay tử vong sau mổ. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu có 54 t.h thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh, gồm có 28 nữ và 26 nam. Tuổi trung bình là 35 ± 16 (14-78t). Tất cả bệnh nhân ñều có tiền sử phẫu thuật vùng bụng với 44 t.h mổ 1 lần, 9 t.h mổ 2 lần, 1 t.h mổ 3 lần. Tổng cộng có 64 lần mổ ở 54 bệnh nhân (Bảng 1). Tất cả 54 t.h ñều nhập viện trong bệnh cảnh tắc ruột với các triệu chứng: ñau bụng (100%), nôn ói 39 t.h (72%), bí trung ñại tiện 16 t.h (29,6%), trướng bụng 44 t.h (83%) từ ít tới vừa, không có t.h nào bụng trướng nhiều. Bảng 1. Tiền sử mổ Lý do mổ cũ Số lần Viêm ruột thừa và VPM ruột thừa 25 Mổ sản phụ khoa 12 Tắc ruột 7 Chấn thương và vết thương bụng 8 Thủng ruột non 2 Ung thư ñại tràng 1 Sỏi ñường mật 2 Thoát vị (bẹn, rốn) 2 Nang niệu rốn 1 Vết thương bụng do hỏa khí 1 Lý do khác 3 Tổng cộng 64 Tất cả ñều có dấu hiệu tắc ruột trên X quang bụng không sửa soạn, trong ñó 44/54 t.h (81,5%) có ñường kính ruột non dãn lớn nhất ≤ 4cm. Thời gian từ lúc khởi bệnh tới lúc mổ trung bình là 48 giờ.Vị trí sẹo mổ cũ ñược ghi nhận cụ thể như sau(bảng 2). Bảng 2 Vị trí sẹo mổ Sẹo mổ cũ Số ca Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 3 Giữa dưới rốn 14 Giữa trên dưới rốn 13 McBurney 11 Pfannanstiel 4 3 sẹo mổ nội soi dưới rốn 3 Jalaguier 2 Giữa trên rốn 2 Giữa dưới rốn và MB 1 Các ñường mổ khác 4 Tổng cộng 54 Bảng 3 vị trí vào trocar ñầu tiên Vị trí vào trocar ñầu tiên Số ca Dưới rốn 23 Hông- Dưới sườn (T) 17 Trên rốn 9 Dưới sườn (P) 4 HC (T) 1 Tổng số 54 Tất cả các bệnh nhân ñược mổ với mê nội khí quản. Trocar ñầu tiên (10mm) ñược ñưa vào khoang bụng theo phương pháp hở Hasson. Vị trí lựa chọn ñể ñặt rất thay ñổi (Bảng 3), thường là tránh xa sẹo mổ cũ ñể tránh làm tổn thương ruột. Trocar ñầu tiên này thường là vị trí của camera. Toàn bộ khoang bụng ñược ñánh giá một cách cẩn thận, ghi nhận ban ñầu vị trí thương tổn gây tắc ruột và các vị trí dính ruột lên thành bụng, các trocar tiếp theo ñược ñặt dưới sự quan sát trực tiếp của kính soi ở vị trí không dính. Trong khi mổ, ranh giới giữa ruột dãn và ruột xẹp ñược xem là vị trí tắc ruột. Trong nghiên cứu này các vị trí tắc ñều ở ruột non. Vị trí tắc ñược xác ñịnh ngay từ thám sát lúc ñầu. Sau khi giải quyết nguyên nhân tắc ruột, toàn bộ ruột non ñược kiểm tra lại, thường bắt ñầu từ góc hồi manh tràng ñi dần lên tới chỗ tắc. Thương tổn trong mổ ñược mô tả trên (Bảng 4). Bảng 4. Thương tổn trong mổ Thương tổn Số ca Vị trí tắc: Hỗng tràng 17 Hồi tràng 37 Nguyên nhân tắc: Dính lên vết mổ 16 Dây dính, ruột dính nhau gập góc 32 Dính lên thành bụng ngoài vết mổ 4 Ruột non dính nhau và có bã thức ăn 1 Dính gốc ruột thừa 1 Mức ñộ tắc: Hoàn toàn 47 Chưa hoàn toàn 7 Trong 54 t.h, có 47 t.h (87%) ñược xử lý hoàn toàn qua nội soi. Có 5 t.h (9,25%) cần rạch thêm một ñường mổ nhỏ ñể gỡ dính thêm hay khâu thanh mạc ruột, và 2 t.h (3,7%) phải chuyển mổ mở vì ruột dính rất nhiều và chặt không thể gỡ qua nội soi và cần mở giải áp ruột (Bảng 5). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 4 Bảng 5. Phương pháp mổ Phương pháp Số ca (%) Nhóm mổ nội soi hoàn toàn: 47 (87%) - Gỡ dính 24 - Cắt dây dính 12 - Cắt dây dính và gỡ dính 11 Nhóm mổ nội soi và mổ nhỏ hỗ trợ: 5 (9,25%) - Trầy thanh mạc ruột nhiều cần kiểm tra và khâu 2 - Dính nhiều, chặt, kèm bã thức ăn 2 - Dính nhiều cần gỡ tăng cường 1 Chuyển mổ mở : 2 (3,7%) - Dính nhiều và chặt, cần mở ruột giải áp 1 - Dính nhiều, chặt, cần cắt ñoạn ruột non 1 Biến chứng thủng ruột phát hiện trong khi mổ xảy ở 3 t.h (5,5%), cả 3 t.h ñều ñược khâu qua nội soi. Ngoài ra có 15 t.h (27,7%) bị trầy lớp thanh cơ ruột non trong ñó 13 t.h chỉ cần khâu qua nội soi, 2 t.h phải mở nhỏ ñể khâu chỗ trầy thanh cơ lan rộng. Trong 47 t.h mổ nội soi hoàn toàn, có 2 t.h (3,7%) có biến chứng thủng ruột phát hiện vào ngày thứ 2 và thứ 9 phải mổ lại lần thứ hai trong thời kỳ hậu phẫu, cả 2 t.h ñều bình phục tốt, có 1 t.h sốc nhiễm trùng suy ña cơ quan tử vong ở thời kỳ hậu phẫu. Như vậy PTNS ñiều trị thành công ở 49/54 t.h (90,8%). Thất bại 5 t.h (9,2%), trong ñó có 2 t.h phải chuyển mổ mở (3,7%) và 2 t.h có biến chứng thủng ruột phát hiện trong thời kỳ hậu phẫu phải mổ lại (3,7%), 1 t.h tử vong (1,8%). Trong các trường hợp mổ nội soi thành công (49/54), thời gian mổ trung bình là 89± 51 phút, trung tiện trở lại trung bình sau 1,25 ± 0,75 ngày, thời gian ñặt thông mũi dạ dày trung bình 0,92 ± 0,54 ngày, thời gian cho ăn lại trung bình 1,16 ± 0,7 ngày và thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3,11 ± 1,44 ngày. Các trường hợp có biến chứng ñều phục hồi tốt. Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi theo dõi thấy : ở nhóm PTNS thành công, có 1 t.h bán tắc ruột trong thời kỳ hậu phẫu ñược ñiều trị nội, sau ñó bệnh nhân xuất viện ổn ñịnh và chưa thấy tái phát lại. Trong nhóm phải chuyển mổ mở có 1 t.h bán tắc ruột lại trong thời gian theo dõi, ñược ñiều trị nội thành công. Như vậy, trong cả nhóm nội soi và chuyển mổ mở của chúng tôi chưa có trường hợp nào cần phải mổ lại do tắc ruột. BÀN LUẬN Với lợi thế xâm hại tối thiểu, ít có nguy cơ dính ruột, PTNS ñược áp dụng vào ñiều trị TRSM với mong ñợi sẽ làm cho thời gian hậu phẫu nhẹ nhàng hơn và giảm ñược nguy cơ TR do dính tái phát. Tuy nhiên, ñối với TRSM, PTNS không phải lúc nào cũng thành công. Phẫu thuật viên thường phải ñối mặt với những khó khăn trong mổ như: ruột bị trướng căng, phù nề trên chỗ tắc làm giảm khoảng trống ñể thao tác và khó quan sát; dễ bị tổn thương ruột khi cầm nắm, khi thao tác gỡ dính; ruột dính vào vết mổ thành bụng, không còn tự do nên nguy cơ tổn thương ruột rất cao ngay từ lúc bắt ñầu ñặt trocar, lúc gỡ dính, nhất là khi dính chặt. Khi ruột hoại tử hay dính nhiều và chặt không gỡ hết ñược, hoặc bị tổn thương khi mổ... thì PTNS coi như là thất bại. Trong những nghiên cứu ñầu tiên chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có tiền sử mổ bụng 1 lần Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 5 về sau này chúng tôi mở rộng chỉ ñịnh cho cả những trường hợp có tiền sử mổ 2 lần trở lên. Một số tác giả khuyên nên chọn mổ nội soi cho những bệnh nhân TRSM có tiền sử mổ không quá 2 lần. Chúng tôi nghĩ, số lần mổ không hẳn là yếu tố quyết ñịnh. Bệnh nhân có tiền sử mổ ≥ 2 lần nhưng bụng không trướng nhiều thì vẫn có thể áp dụng PTNS. Tương ứng với mức ñộ trướng bụng là ñường kính ruột dãn trên X quang, phần lớn trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi có ñường kính ruột non dãn trên X quang không quá 4cm. Về quan ñiểm có nên gỡ dính toàn bộ tất cả các vị trí dính trong mổ hay không, ñiều này vẫn còn ñang bàn cãi bởi vì một số ý kiến cho rằng nếu phải gỡ dính toàn bộ thì phải thực hiện nhiều thao tác trong môi trường hẹp do ruột trướng mà càng thao tác nhiều thì nguy cơ xảy ra biến chứng trong và sau mổ càng tăng nhất là biến chứng tổn thương ruột. Suter(17) và Kirshtein(8) khuyên chỉ thực hiện gỡ dính tại chỗ nguyên nhân gây tắc ruột và nếu thấy rõ nguyên nhân tắc ñã ñược khai thông thì không cần tìm một cách có hệ thống các vị trí dính khác, chỉ khi thấy dính nhiều mới kiểm tra toàn bộ ruột non. Chúng tôi thường chỉ giải quyết nguyên nhân tắc ruột rồi kiểm tra ruột non từ chỗ tắc ñến góc HMT, ít khi kiểm tra ngược lên trên tới tận góc Treitz. Tỉ lệ mổ nội soi thành công chung của chúng tôi là 90,8%. Tỉ lệ mổ thành công của các tác giả nước ngoài thay ñổi từ 46-92,2%(9,15,20) và trong nước là 89,5 – 100%(12,,13). Chúng tôi coi là thành công khi phẫu thuật nội soi giải quyết ñược nguyên nhân tắc, không phải chuyển mổ mở lớn và không có biến chứng phải mổ lại sau mổ hay tử vong sau mổ. Tỉ lệ thành công này thay ñổi một phần tùy thuộc vào người mổ, ngoài ra, cũng phụ thuộc vào cách chọn bệnh mổ và thương tổn trong khi mổ. Tổn thương ghi nhận trong lúc mổ là một căn cứ quan trọng ñể tiên lượng sự thành công của cuộc mổ. Liauw(10) nhận xét 88,8% TRSM là do dính ñơn giản và dây dính, vì vậy, PTNS có thể giải quyết dễ dàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thương tổn là dính và dây dính ñơn giản chiếm tỉ lệ 66% (36/54). Dính nhiều, chặt, gỡ khó khăn chiếm tỉ lệ 13% (7/54) và 21% là dính nhiều cần phải gỡ nhiều nhưng không khó. Còn của tác giả Nguyễn Hoàng Bắc(12) có 70% thương tổn là dây dính, Nguyễn Tăng Miên(13) có 45,8% là dây dính ñơn thuần hay phối hợp. Tỉ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi là 3,7% (2/54 t.h). Nếu tính cả những trường hợp có biến chứng cần phải mổ lại thì tỉ lệ mổ nội soi thất bại của chúng tôi là 9,2%. Tỉ lệ chuyển mổ mở của các tác giả ngoài nước là 12,5 – 45,4%(9,20). Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 89 phút, tương tự của các tác giả khác thay ñổi từ 45 – 112 phút(20). Biến chứng trong mổ xảy ra là do phẫu trường chật hẹp và do dính nhiều. Biến chứng ñược các tác giả ñề cập nhiều nhất là thủng ruột và tổn thương thanh mạc ruột trong khi mổ. Strickland(16) có 10% biến chứng trong mổ là thủng ruột và tổn thương thanh cơ ruột. Wullstein(23) nhận xét số lần mổ trước càng nhiều thì nguy cơ thủng ruột trong khi mổ càng cao vì dính nhiều và gỡ khó khăn, số lần mổ cũ tỉ lệ thuận với biến chứng xảy ra trong khi mổ. Sato(15) cho rằng ña số các trường hợp rách thanh cơ và thủng ruột non có thể ñiều trị thành công bằng nội soi. Khaikin(5) nêu lên kinh nghiệm của bản thân không có trường hợp nào thủng ruột là do thực hiện các thao tác nhẹ nhàng, cẩn thận, sử dụng các dụng cụ không gây sang chấn trong khi thao tác, sử dụng kéo và dao cắt siêu âm thay cho ñốt ñiện ñơn cực. Biến chứng trong mổ mà chúng tôi gặp là thủng ruột và chảy máu thành bụng vị trí gỡ dính. Khi có biến chứng rách hay thủng ruột có thể khâu qua nội soi. Một số trường hợp dính nhiều chặt vào Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 6 thành bụng, khi gỡ làm chảy máu ở thành bụng, chúng tôi sử dụng ñốt ñiện ñơn cực và lưỡng cực cầm máu ở thành bụng và khâu ở phía ruột non. Trong khi thực hiện mổ nội soi, có 3 t.h ñược phát hiện thủng ruột non. Chúng tôi ñã khâu qua nội soi kèm rửa bụng, dẫn lưu. Trong nghiên cứu của Bashah(3) ghi nhận có 45/688 (6,5%) thủng ruột xảy ra trong mổ, một số ít có thể khâu qua nội soi, còn ña số còn lại phải chuyển mổ hở hay mở nhỏ hỗ trợ. Ngoài ra còn có 15 t.h bị rách lớp thanh cơ ruột non, chúng tôi khâu qua nội soi ñược 13 t.h, 2 t.h còn lại phải mở nhỏ ñể khâu hỗ trợ do trầy thanh cơ lan rộng. Chúng tôi có 2 t.h có biến chứng sau mổ chiếm tỉ lệ 3,7%. Cả 2 t.h ñều là biến chứng thủng ruột sau mổ. Một trường hợp bị thủng ruột phát hiện ngày thứ 2 sau mổ, ñược mổ mở lại cắt ñoạn ruột sau mổ, bệnh nhân bị biến chứng viêm phổi hít sau mổ phải nằm viện ñiều trị sau mổ 1 tháng. Trường hợp còn lại bị biến chứng viêm phúc mạc do thủng ruột vào ngày hậu phẫu thứ 9 phải mổ mở lại cắt ñoạn ruột, nằm viện sau mổ 1 tuần. Cả 2 t.h có biến chứng thủng ruột phải mổ lại ñều bình phục tốt, không có trường hợp nào tử vong. Cả 2 t.h này ñều xảy ra ở giai ñoạn ñầu của quá trình nghiên cứu và ñược chúng tôi rút kinh nghiệm. Tổn thương thủng ruột bị bỏ sót sau mổ có thể là do chúng tôi sử dụng ñốt ñiện ñể gỡ dính. Đốt ñiện có thể ñã làm phỏng vùng gỡ dính nhưng chưa gây thủng tại lúc gỡ. Sau mổ, chỗ ruột bị tổn thương do bỏng và do thiếu máu ñã hoại tử làm thủng gây viêm phúc mạc (vào ngày thứ 2 và thứ 9 sau mổ). Rút kinh nghiệm từ 2 t.h này, các trường hợp mổ sau này chúng tôi không sử dụng móc ñốt ñể gỡ dính mà thay bằng kéo nội soi. Tỉ lệ thủng ruột theo các tác giả khác là 3 – 17,6%(11,16,17, 20). Chúng tôi có 1/3 (33%) t.h khâu lỗ thủng qua nội soi bị nhiễm trùng nặng sau mổ và tử vong. Suter(17) cho là có thể khâu qua nội soi ña số các trường hợp bị thủng ruột, nhưng nếu ổ bụng bị nhiễm bẩn nhiều thì tốt nhất nên chuyển mổ mở. Theo chúng tôi, khi phát hiện ñược thủng ruột trong khi mổ thì không khó xử trí nếu vị trí thủng ở quai ruột xẹp, không nhiễm bẩn ổ bụng. Còn nếu thủng ở quai ruột dãn, nhiễm bẩn ổ bụng nhiều thì nên chủ ñộng chuyển mổ mở ñể khâu ruột và làm sạch ổ bụng. Thủng ruột phát hiện muộn sau mổ cũng là biến chứng ñược ghi nhận trong y văn. Suter(17) có 4/13 t.h thủng ruột phát hiện sau mổ, Swank(19) có 4/11 t.h thủng ruột phát hiện sau mổ gỡ dính ruột chương trình và có 2 t.h tử vong do biến chứng này. Tuy nhiên, nói chung, tỉ lệ thủng ruột trong mổ gỡ dính nội soi không hẳn là cao hơn mổ mở vì theo VanGoor, thủng ruột có thể xảy ra ở khoảng 21% các trường hợp mổ mở lại qua ñường mổ cũ vùng bụng(19). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3,11 ± 1,44 ngày. So với các tác giả khác là từ 4 – 6 ngày(20). It hơn rất nhiều so với ñiều trị mổ hở là từ 16,5± 1,8 ngày(2). Trong 52 t.h mổ nội soi, chúng tôi có 1 t.h tử vong (1,8%). Tỉ lệ này cũng tương ñương với báo cáo của Bashar Ghosheh(3), trong bài báo này, Ghosheh tổng kết 19 bài báo cáo về phẫu thuật nội soi ñiều trị tắc ruột do dính, tác giả ghi nhận có 16/1046 trường hợp(1,5%) tử vong sau mổ. Tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật nội soi tỏ ra thấp hơn mổ mở. Theo Asbun(2), tỉ lệ tử vong của mổ hở khoảng 3,8% còn theo tác giả Williams(21) thì khoảng 2,8%. Trong báo cáo năm 2010 của Grafen(6), tỉ lệ tử vong sau gỡ dính ruột nội soi là 5% (3/66), của nhóm chuyển mổ mở là 8%(2/24) và của nhóm mổ mở ngay từ ñầu trong cùng lô nghiên cứu là 33% (1/3). Tác giả ghi nhận, trong nhóm nghiên cứu, tỉ lệ tử vong sau mổ của nhóm PTNS thấp hơn so với nhóm mổ mở từ ban ñầu, ña số bệnh nhân tử vong ñều có chỉ số ASA cao trước mổ (III, IV) và thời gian bị tắc ruột trước ñó kéo dài > 48 giờ (trường hợp tử vong của chúng tôi ASA III, thời gian tắc ruột > 72 giờ). Các nghiên cứu khác trong nước(12,13) cũng chưa có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 7 trường hợp nào tử vong. Trong thời gian nghiên cứu, trong nhóm PTNS có 1/52 (1,8%) t.h bị bán tắc ruột sớm sau mổ, ñiều trị nội thành công. Khảo sát kỹ trường hợp này chúng tôi thấy do tổn thương trong mổ dính nhiều, phẫu thuật viên ñã cố gỡ dính nhưng sau mổ lại có bệnh cảnh bán tắc, phải ñiều trị nội khoa thêm 5 ngày sau mổ, sau ñó bệnh nhân ổn ñịnh và không có ñợt ñau nào tương tự sau hơn 2 năm sau mổ. Trong nhóm chuyển mổ hở cũng có 1 t.h bán tắc ruột sau ñó 8 tháng, ñiều trị nội thành công. Nhìn chung trong thời gian nghiên cứu không có trường hợp nào tái phát cần phải mổ lại. Các tác giả trong nước như Nguyễn Tăng Miên(13) theo dõi 18,3 tháng không có trường hợp nào tắc ruột cần phải mổ lại, Nguyễn Văn Hải trong thời gian nghiên cứu cũng không có trường hợp tắc ruột nào cần phải mổ lại. Thời gian theo dõi của các tác giả ngoài nước thay ñổi từ 14 – 84 tháng và tỉ lệ tái phát và cần phải mổ lại thay ñổi từ 2,5 – 14,3%(15,16,18). KẾT LUẬN Gỡ dính ruột qua nội soi tỏ ra là phẫu thuật an toàn và hiệu quả cho những trường hợp TRSM có chỉ ñịnh thích hợp. Tỉ lệ thành công có thể ñạt ñến 90,8%. Tỉ lệ tai biến, biến chứng, tử vong sau mổ thấp và có thể tránh ñược dựa vào chọn lựa bệnh kỹ lưỡng, kinh nghiệm PTNS thuần thục. Tuy nhiên, kết quả lâu dài cần phải ñược theo dõi và ñánh giá chặt chẽ hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agresta F, Piazza A, Michelet I, et al (2000). “Small bowel obstruction: laparoscopic approach”. Surg Endosc; 14: 154-156. 2. Asbun HJ, Pempinello C, Halasz NA (1989). “Small bowel obstruction and its management”. Int Surg 74:23–27. 3. Bashar G, J. R. Salameh (2007) “Laparoscopic approach to acute small bowel obstruction: Review of 1061 cases” Surg Endosc 21:1945–1949. 4. Bastug DF, Trammell SW, Boland JP, Mantz EP, Tiley EH III (1991),”Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction”. Surg Laparosc Endosc; 1(4):259-262. 5. Dahha AA, Shawkat AM, Bakr AAM (1999). “Laparoscopic Adhesiolysis in Acute Small Bowel Obstruction: A Preliminary Experience”. JSLS;3: 131-135. 6. Grafen FC, Neuhaus V, Schưb O, Turina M (2010), “Management of acute small bowel obstruction from intestinal adhesions: indications for laparoscopic surgery in a community teaching hospital ” Langenbecks Arch Surg 395:57–63 7. Khaikin M, Schneidereit N, Cera S, Sands D, Efron J, Weiss EG, Nogueras JJ, Vernava AM, Wexner SD (2007).”Laparoscopic vs. open surgery for acute adhesive small-bowel obstruction: patients_ outcome and cost-effectiveness”. Surg Endosc; 21: 742–746. 8. Kirshtein B, Roy Shapira A, Lantsberg L, Avinoach E, Mizrahi S (2005). “Laparoscopic management of acute small bowel obstruction”. Surg Endosc 19: 464-467. 9. Levard H, Boudet MJ, Msika S, et al (2001). “Laparoscopic treatment of acute small bowel obstruction: a multicentre retrospective study”. Aust NZ J Surg; 71:641-646. 10. Liauw JJY, Cheah WK (2005). “Laparoscopic management of acute small bowel obstruction”. Asian J Surg; 28: 185-188. 11. Nagle A, Ujiki M, Denham W, et al (2004). “Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction”. AM J Surg; 187:464-470. 12. Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Nguyễn Đình Tường Lân (2003).“Phẫu thuật nội soi ñiều trị tắc ruột sau mổ”. Y học TP.HCM; 7(phụ bản số 1): tr.81-84. 13. Nguyễn Tăng Miên, Phan Phú Kiểm, Lê Văn Tầm (2006). “Phẫu thuật nội soi dính tắc ruột cấp”. Y học Việt Nam; 319: tr.12-19. 14. Pickleman J. “Small bowel obstruction”. In: Zinner MJ (2007). Maingot's Abdominal Operations, 11th Ed. NY: McGraw-Hill:1159–1172. 15. Sato Y, Kenichi Ido , Kumagai M (2001). “Laparoscopic adhesiolysis for recurrent small bowel obstruction: long-term follow-up”. Gastrointest Endosc;54:476-9.) 16. Strickland P, Luorie DJ, Sudleson EA, et al (1999). “Is laparoscopy safe and effective for treatment of acute small bowel obstruction?” Surg Endosc;13: 695-698. 17. Suter M, Zermatten P, Halkic N, Martinet O, Bettschart V (2000). “Laparoscopic management of mechanical small bowel obstruction. Are there predictors of success or failure?” Surg Endosc; 14:478-483. 18. Suzuki K, Umehara Y, Kimura T (2003).”Elective laparoscopy for small bowel obstruction”. Surg Laparosc Endosc and Percutane Teach; 13(4): 254-256. 19. Swank DJ, Van Erp WFM, Repelaer vav Driel OJ, et al (2003). “A prospective analysis of predictive factors on the results of laparoscopic adhesiolysis in the patients with chronic abdomal pain”. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech; 13: 88 – 94. 20. Szomstein S, Menzo EL, Simpfendorfer C, et al (2006). “Laparoscopic lysis of adhesions”. World J Surg; 30: 535-540. 21. William SB, Greenspon J, Young HA, Orkin BA (2005) “Small bowel obstruction: conservative vs. surgical management”. Dis Colon Rectum 48:1140–1146. 22. Wilson MS, Hawkswell J, McCloy RF (1998). “Natural history of adhesional small bowel obstruction: counting the cost”. Br J Surg; 85: 1294– 1298. 23. Wullstein C, Gross E. (2003). “Laparoscopic compared with conventional treatment of acute adhesive small bowel obstruction”. Br J Surg; 90(9): 1147-1151.