Kết quả của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống tại bệnh viện chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 378 KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN ĐỂ GHÉP TRÊN NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Châu Quý Thuận*, Trần Ngọc Sinh*, Chu Văn Nhuận*, Dương Quang Vũ*, Thái Minh Sâm*, Dư Thị Ngọc Thu*, Trần Trọng Trí*, Hoàng Khắc Chuẩn*, Nguyễn Thị Thái Hà* TÓM TẮT Tổng quan: Cắt thận nội soi để ghép khác với cắt thận do bệnh lý. Cắt thận nội soi (LLDN) để ghép trên người cho sống được phát triển trong gần 2 thập niên qua, đã nhanh chóng khẳng định ưu thế so với mổ mở vì ít biến chứng và sự hồi phục nhanh sau mổ của người cho thận, vì vậy mà số người cho thận tăng lên. Các trường hợp cắt thận để ghép qua nội soi ở Châu Âu và Bắc Mỹ đa số qua ngả bụng và thường sử dụng bàn tay hỗ trợ. Từ khi Gaur (Mumbay, Ấn Độ) phát triển kỹ thuật nội soi sau phúc mạc, kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép (RPLDN) được nhiều tác giả Châu Á báo cáo. Ở Việt Nam, kỹ thuật này chưa thông dụng, bệnh viện Chợ Rẫy tiếp thu kỹ thuật LLDN vào tháng 5/ 2004 bởi các đồng nghiệp từ Pháp, và trường hợp RPLDN được thực hiện đầu tiên vào tháng 8/2005. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả hàng loạt ca. Người được chọn mổ cho thận là những người có liên hệ gia đình của người nhận hoặc động cơ cho là nhân đạo, không phải buôn bán thận. Tiêu chuẩn y học phải phù hợp với tiêu chuẩn cho-nhận thận của Bộ Y tế quy định (thông qua Hội đồng Ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy). Thời gian thực hiện từ tháng 8/2005 đến 5/2011. Tiêu chuẩn chọn bên để lấy thận là: 2 thận bình thường, bên thận được chọn là thận bình thường nhưng có chức năng (qua độ thanh thải đồng vị phóng xạ) bằng hoặc kém hơn chút ít so với thận để lại cho người cho hoặc thận hiến là thận “có vấn đề” (sỏi nhỏ, nang). Dùng kỹ thuật RPLDN với 3 trocar, lấy thận trực tiếp qua chỗ mở thành hông lưng giữa 2 chân trocar (cách 8cm). Thận được lấy bảo đảm thời gian thiếu máu nóng cho phép, rửa và bảo quản thận bằng dung dịch Euro-Collins lạnh 4 độ C. Sau đó, cho vào túi vô trùng bảo quản ở 4 độ C chờ ghép. Kết quả: Có 106 trường hợp (TH) được thực hiện RPLDN. Gồm 46/106 TH (43,40%) nam và 60/106 TH (56,60%) nữ. Tuổi trung bình 43,4 ± 8,89 tuổi, lớn nhất là 63 tuổi; trẻ nhất là 26 tuổi. BMI trung bình = 22,23 ± 3,0, gầy nhất là 17,14; béo mập nhất là 35,41. Thời gian thiếu máu nóng trung bình 273,90 ± 84,81 giây. Máu mất không đáng kể, không TH nào phải truyền máu, không có TH nào phải chuyển mổ mở. Biến chứng: 2/106 TH dò niệu quản sau ghép, không chảy máu hậu phẫu, không biến chứng tiêu hóa. Thời gian nằm viện trung bình 4,81 ± 1,17 ngày. Chức năng thận còn lại của người cho bình thường sau mổ: Creatinin-huyết thanh trung bình sau mổ 1,10 ± 0,22mg%. Chức năng thận ghép hoạt động tốt sau ghép. Creatinin-huyết thanh trung bình của người nhận thận là 1,18 ± 0,21mg%. Kết luận: Qua 106 TH dùng RPLDN tại bệnh viện Chợ Rẫy khả thi với ê kíp Việt Nam. Kỹ thuật đơn giản hơn nội soi ổ bụng cắt thận để ghép, và thật sự an toàn trong điều kiện hiện nay ở nước ta. Giá thành cuộc mổ ngang với một trường hợp cắt bỏ thận thông thường, không cần các dụng cụ đặc biệt như vợt lấy thận “Lapdisc”, hay kỹ thuật có bàn tay hỗ trợ “hand- assissted” Ngoài ra, RPLDN có vẻ ít xâm hại hơn cho bệnh nhân vì không đụng đến ruột, dù có khó hơn đối với phẫu thuật viên, nhưng chức năng thận vẫn tốt qua theo dõi sau ghép trên người nhận. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống * Khoa Ngoại Tiết niệu - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS. Châu Quý Thuận ĐT: 0903626964 Email: chauquy1963@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 379 ABSTRACT THE RESULTS OF RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC LIVING DONOR NEPHRECTOMY IN CHO RAY HOSPITAL Chau Quy Thuan, Tran Ngoc Sinh, Chu Van Nhuan, Duong Quang Vu, Thai Minh Sam, Du Thi Ngoc Thu, Tran Trong Tri, Hoang Khac Chuan, Nguyen Thi Thai Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 378 - 386 Objective: Laparoscopic live donor nephrectomy (LLDN) reduced the morbidity and also the recuperation’s time of the donors. Almost of LLDN ware transperitoneal with hand assisted. Since Gaur had introduced the retroperitoneal laparoscopic techniques, many Asian authors reported the efficacy of it in LLDN that is RPLDN. In Viet Nam, RPLDN was the first time done in Cho Ray Hospital. The aim of this report is introduction of our experience of RPLDN on the first series in Viet Nam. Methods: The methods are prospective description, during from 8/2005 to 5/2011. The donors were chosen by the Renal Transplantation Council of Cho Ray Hospital (donor national criteria). All of them were related living donors, except who can demonstrate the humanitarian motive and non-paid donor. To choose the side of kidney to remove, we prefer to remain the best function kidney (by renal isotopic scan) or the healthy kidney with the donor. The abnormally of vessels (2, 3 renal arteries) were not the criteria of side choosing. The RPLDN were started with 3 trocars, the kidney were removed through an incision of 8cm between 2 posterior trocars. The warm ischemia time were respected, the washing and preservation of the kidney were done with Euro-Collins solution at 4 Celsius degree. Results: 106 living related were done by RPLDN (60/106 cases 56.60% females and 46/106 cases 43.40% males).The average of the warm ischemic time were 273.90 ± 84.81 seconds. No complication neither mortality were seen. All of grafts were functioned well in the first hour of transplantation. The remaining kidney functioned good with the average of serum creatinine were 1.10 ± 0.22mg% to compare with 0.86 ± 0.46mg% before the nephrectomy. All the graft were functioned good with the average of serum-creatinine levels ranged in 1.18 ± 0.21mg%.The average hospitalized time still long in 4.81 ±1.17 days. Conclusion: Our 106 RPLDN were performed successfully on donors and recipients. The operations were relatively simple with normal instruments for laparoscopic surgery. It isn’t necessary of Lap-disc and racquet neither hands- assisted. The RPLDN seems less invasive than LLDN but more difficult. Keywords: Retroperitoneal living donor nephrectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận từ trường hợp (TH) đầu tiên bởi Clayman và cộng sự năm 1991(2), đã nhanh chóng phổ biến, một kỹ thuật được chọn lựa trong phẫu thuật Tiết niệu. Trong cắt thận qua nội soi ổ bụng trên người cho sống (LLDN), phẫu thuật nội soi hiện nay đang chiếm lĩnh vị trí số một, vì tính ít xâm hại so với mổ mở và kết quả thận lấy ra tốt như với mổ mở. Vai trò thay thế phẫu thuật mở của LLDN đã được khẳng đđịnh, nhất là trường hợp thứ 1000 của Hoa kỳ tại Hội nghị Ghép Tạng Thế giới 2006 vừa qua tại Boston, Hoa Kỳ(3). Hiệu quả đó làm cho số người cho thận tăng lên từ 50% đến 100% tại các trung tâm Âu-Mỹ. Tại các nước Châu Á còn phát triển kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép (RPLDN), có thể mang lại nhiều dễ chịu hơn cho người bệnh. Ở Việt Nam, kỹ thuật này chưa thông dụng, bệnh viện Chợ Rẫy tiếp thu kỹ thuật LLDN năm 2004 bởi các đồng nghiệp từ Pháp. Sau đó êkíp Chợ Rẫy nhanh chóng chuyển sang kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép ở người cho sống (RPLDN) từ 8/2005. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 380 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả hàng loạt ca. Người cho thận là người cho cùng huyết thống với người nhận, hoặc chứng minh được động cơ cho là nhân đạo, không phải buôn bán thận. Chọn người cho theo tiêu chuẩn cho-nhận thận của Bộ Y tế quy định (thông qua Hội đồng Ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy). Thời gian thực hiện từ tháng 8/2005 đến 5/2011. Tiêu chuẩn chọn bên để lấy thận là: 2 thận bình thường, bên thận được chọn là thận bình thường. Bên chọn là: Thận trái: nếu 2 thận có độ thanh thải qua đồng vị phóng xạ(Cl Iode 131) bằng nhau. Thận có Cl Iode 131 kém hơn. Thận có Cl Iode 131 bằng nhau nhưng có khiếm khuyết (sỏi nhỏ ở thận, nang lành tính). Dùng Kỹ thuật RPLDN với 3 trocar, lấy thận trực tiếp qua chỗ mở thành hông lưng giữa 2 chân trocar (cách 8cm). Thận được lấy bảo đảm thời gian thiếu máu nóng cho phép, rửa và bảo quản thận bằng dung dịch Euro-Collins lạnh 4 độ C. Sau đó cho vào túi vô trùng bảo quản ở 4 độ C chờ ghép. Hình 1: Tư thế bệnh nhân và vị trí đặt Trocar vào sau phúc mạc Phương pháp mổ Chúng tôi áp dụng phương pháp nội soi sau phúc mạc lấy thận: tạo khoang sau phúc mạc với 300-400ml khí, sử dụng 3 trocar, bóc tách định vị cơ thắt lưng chậu, bóc tách niệu quản, mặt trước mặt sau và cuống thận, dùng gạc nhỏ choàng qua thận, cắt niệu quản. Rạch da đường hông lưng nối liền giữa 2 trocar đến lớp cân trong cùng. Kẹp và cắt động- tĩnh mạch thận với 2 clip Hem- O- Loc và 1 clip Titanium 400 cho mỗi thành phần. Rạch lớp cân và lấy thận đặt vào khay rửa thận. Đối tượng Là những người cho thận được chọn theo tiêu chuẩn quốc gia và được thông qua Hội đồng Ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy. Kỹ thuật tiến hành -Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. Nằm nghiêng tư thế mổ sỏi thận. Gập góc đủ để thắt lưng dãn rộng. - Chọn nơi đặt trocar thứ nhất (10mm) tại đường giữa 2-3 cm trên mào chậu. Bơm hơi sau phúc mạc bằng 300-400ml khí trời qua 1 ống thông Nelaton với condom hoặc đầu ngón tay găng. Trocar thứ 2 loại 5mm, nằm trên đường nách trước sau khi bóc tách phúc mạc khỏi thành bụng bằng chính Telescope qua trocar đầu tiên (loại 30% hay 0 độ). Trocar thứ 3 loại 10mm tại vùng tam hoặc tứ giác Gryntfelt. - Khoảng cách giữa 2 trocar 10mm, nên chọn trước khoảng 8cm, cũng là nơi sẽ rạch mở thắt lưng để lấy thận ra. (đường kính ngang của thận khoảng trên dưới 4cm, vậy đường rạch mở là v= 5x3,14/2=7,85cm). Vậy 3 trocar trên tạo thành 3 đỉnh của một tam giác với đỉnh là trocar số 1, góc trên 60 độ (hình 1) - Telescpoe sẽ di chuyển giữa 2 trocar 10mm khi cần thiết (phẫu tích và cắt niệu quản). Các loại clip cũng sẽ đưa qua trocar này. Nếu cần dùng stapler để khâu cắt mạch máu sẽ thay trocar ở tứ giác Gryntfielt bằng trocar 12mm. - Các dụng cụ chính để thao tác: kềm Kelly nội soi, kềm bóc tách không chấn thương (atraumatic grasping and disecting forcep), kéo nội soi bén, kẹp clip titan 400 và 300, Kềm và clip nhựa Weck, kẹp kim nội soi và chỉ prolene 4.0, 6.0. Máy cắt đốt điện đơn cực, máy đốt lưỡng cực, hay máy cắt đốt siêu âm, gạc bấc dài Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 381 (mèche) 30cmx1cm có cột chỉ ở đầu, bình nước nóng 100 độ C để ngâm telescope. - Phẫu tích bộc lộ các thành phần. Kẹp cắt cuống thận: Hem-O-cloc (Weck) kết hợp clip Titanium 400, hoặc máy khâu mạch máu tự động (stapler). - Kỹ thuật lấy thận ra khỏi cơ thể: Thận được lấy ra bằng một đường rạch 8cm vùng thắt lưng được chuẩn bị sẵn trước lúc kẹp cuống thận, chỉ cần dùng Kelly kẹp bờm mở quanh thận, di chuyển thận đến gần vết mổ và lấy thận ra ngoài. - Rửa thận và bảo quản bằng dung dịch Euro-Collins ở nhiệt độ 4 độ Celcius. - Ghép thận tại vùng hốc chậu phải, chỉ chọn ghép hốc chậu trái khi hốc chậu phải có chống chỉ định (v́êt mổ cũ). - Đo thời gian thiếu máu nóng. - Đánh giá sự phục hồi chức năng thận sau ghép. - Kiểm tra sức khỏe người cho và chức năng thận của người cho sau ghép định kỳ. Bảng 1: Các bước tiến hành trong kỹ thuật mổ của nội soi sau phúc mạc Nội soi sau phúc mạc (RPLDN) Tạo khoang sau phúc mạc trước khi đặt trocar Bơm hơi CO2 với áp lực ≤ 10 cmH2O Chỉ sử dụng 3 trocar Bóc tách tìm cơ thắt lưng chậu Bóc tách tìm niệu quản Bộc lộ các mặt của thận Bóc tách cuống thận (kẹp cắt các nhánh bên TM thận) Cắt niệu quản ngang vị trí bắt chéo bó mạch chậu Dùng gạc choàng thận (khởi đầu), Hiện nay, dùng Kelly kẹp bờm mỡ quanh thận lấy thận ra ngoài Rạch da nối giữa 2 trocar chừa lớp cân cơ trong cùng Kẹp cắt động- tĩnh mạch thận Rạch lớp cân cơ lấy thận ra Nội soi kiểm tra hớc thận và đặt ống dẫn lưu Khâu lại các lỗ trocar và vết mổ lấy thận Dụng cụ Bơm hơi CO2: áp lực có điều chỉnh từ 10-12 cmH2O. Hệ thống dụng cụ phẫu thuật nội soi: + Máy nội soi ổ bụng Karl- Stortz endoscope. + Máy cắt đốt đơn cực, lưỡng cực. + Máy cắt đốt siêu âm (Ethicon). + Clip rời bằng Titanium (300, 400), clip tự động (10). + Hemo-O- Loc (Weck) 400. + Clip Absorloc 400 (Ethicon). + Máy cắt- khâu tĩnh mạch tự động (ATW 35 ETS-FLEX- Ethicon). + Đĩa nội soi (lap- disc) và vợt lấy thận (ngày nay không còn sử dụng). + Găng tay số 8 cắt một đầu (ngày nay không còn sử dụng). KẾT QUẢ 106 TH được thực hiện phương pháp mổ lấy thận qua nội soi sau phúc mạc có mối quan hệ với người nhận thận: Quan hệ: 33/106 (31,13%)TH cha mẹ cho con, 51/106 (48,11%) TH anh chị em cho nhau, họ hàng gần 19/106TH (17,92%), có 3/106 TH (2,83%) cho không cùng huyết thống (1 TH cha nuôi, 1 TH vợ cho chồng, 1 TH tu sĩ cho phật tử). Tuổi trung bình là 44,27 ± 9,25 tuổi (lớn nhất là 63 tuổi, nhỏ nhất là 26 tuổi). BMI trung bình=22,23 ± 3,0 gầy nhất là 17,14, béo mập nhất là 35,41. Phương pháp mổ: Tất cả người cho thận được gây mê nội khí quản, nằm nghiêng cổ điển, được bơm hơi dưới áp lực khí CO2, lấy thận qua nội soi sau phúc mạc. Bên của thận chọn lấy qua nội soi sau phúc mạc: Đa số là bên trái 68/106 (64,15%), thận phải 38/106 (35,85%). Phương pháp kẹp và cắt động mạch thận Chúng tôi sử dụng các phương pháp trong đa số các TH: 2 Weck, 1 clip 400 + 2 Weck hoặc 2 Weck+ 1 Clip 400 để kẹp ĐM chính (bảng 2). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 382 Bảng 2: Phương pháp kẹp và cắt động mạch thận chính Đặc điểm mổ 2 Weck 2 Weck+ 1 Clip 400 1 Weck+ 2 Clip 400 Số TH 9 83 14 Tỉ lệ % (n=106) 8,5% 78,3% 13,2% Trường hợp có 2, 3 động mạch thận, động mạch phụ, vẫn kẹp kết hợp hoặc dùng 2 Weck. Thời gian thiếu máu nóng có tăng thêm nhưng không nhiều. Trong 106 TH của loạt này có 24 động mạch phụ. Phương pháp kẹp và cắt tĩnh mạch Trong số 106 TH có 5 TH sử dụng GIA nhưng 2 TH không hiệu quả, nên tất cả những TH sau đó chúng tôi chỉ dùng 1 clip Titannium 400 kết hợp với Weck nhận thấy vẫn an toàn (bảng 3). Bảng 3: Phương pháp kẹp và cắt tĩnh mạch 2Weck+1Clip 2 Weck 1Weck+2Clip GIA 67/109 20/109 17/109 5/109 61,46% 18,34% 15,62% 5% Có 2/5 TH trong loạt đầu máy khâu cắt tự động hoạt động cắt không đứt, kim khâu không hoàn hảo phải kẹp bổ sung bằng clip Titanium 400 (một trường hợp tĩnh mạch thận trái và một trường hợp bên phải). Phương pháp lấy thận thận ra khỏi cơ thể (bảng 4). Do khoảng sau phúc mạc chật hẹp, thận không lẫn vào ruột, chỉ cần một gạc nhỏ choàng qua thận hoặc lấy trực tiếp bằng cách kẹp vào bờm mỡ quanh thận, có thể lấy thận ra an toàn (100%TH). Bảng 4: Phương pháp lấy thận thận ra khỏi cơ thể người cho Phương pháp Choàng gạc Kẹp bờm mỡ Số TH 10 96 Tỉ lệ % 9,43% 90,57% Thời gian thiếu máu nóng Thời gian thiếu máu nóng trung bình: 273,90 ± 84,81 giây (chậm nhất là 540 giây, nhanh nhất là 150 giây). Thời gian hồi phục chức năng thận: Thời gian hồi phục chức năng thận ghép trung bình: 5,28 ± 6,50 ngày. Creatinin-huyết thanh trung bình của người cho thận trước khi ra viện: 1,10 ± 0,22 mg%. Creatinin-huyết thanh trung bình của người nhận thận trước khi ra viện: 1,18 ± 0,21 mg%. Thời gian nằm viện trung bình của người cho thận là: 4,81 ± 1,17 ngày. BÀN LUẬN 1. Phương pháp lấy thận để ghép trên người cho sống bằng phẫu thuật mở truyền thống gây tổn thương nặng thành ngực-bụng: vết mổ dài, đau đớn nhiều, có thể tổn thương màng phổi, bán thoát vị thành bụng, tê vùng thắt lưng-bẹn, đau kinh niên vết mổ Ngoài ra, thời gian hồi phục sức khỏe cũng chậm hơn trên các người cho tự nguyện(13,16). Để giảm các biến chứng trên, người ta cải tiến phương pháp mổ mở với đường mổ ngắn(16). Từ sau trường hợp cắt thận nội soi qua ổ bụng thành công của Clayman và cộng sự vào năm 1991(2), tính khả thi của phương pháp cắt thận nội soi trên người cho sống để ghép được nghĩ đến và chứng minh trên thực nghiệm (cắt thận nội soi ổ bụng ở loài heo) do nhóm Gill IS, Carbone JM, Clayman RV, Fadden PA, Stone MA, Lucas BA, và cộng sự. thực hiện năm 1994(9). Trường hợp LLDN đầu tiên trên thế giới được thực hiện bởi Ratner LE và cộng sự(17) năm 1995. Số liệu cho thấy thận lấy bằng LLDN vẫn đảm bảo chức năng khi ghép(26). Từ đó LLDN được phổ biến tại các trung tâm ghép trên thế giới đã đem lại những kết quả và cải thiện có ý nghĩa: ít đau, thời gian hồi phục nhanh, thẩm mỹ về phía người cho. Làm cho số người cho thận tăng lên. 2. Phương pháp lấy thận để ghép trên người cho sống qua nội sau phúc mạc (RLLDN) ra đời sau thành công của nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý của Gaur(7). Phương pháp được giới phẫu thuật Châu Á nhanh chóng tiếp nhận. Sau đó, là làn sóng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 383 trên nhiều dạng bệnh lý Tiết niệu, chia sẻ bệnh với phương pháp nội soi qua ổ bụng được chấp nhận khắp thế giới(11,8). RLLDN được báo cáo đầu tiên bởi loạt 19 người cho thận của Sulser T, Gurke L, Langer I, Dickenmann M, Steiger J, Gasser TC, và cộng sự năm 2004(21). Những báo cáo so sánh giữa các phương pháp mổ mở, LLDN và RPLDN cho thấy thận ghép hoạt động tốt như với mổ mở; nhưng hơn hẳn về mặt biến chứng và di chứng(6). Với LLDN so với RPLDN thì những báo cáo đầu tiên(21) cho phép khẳng định không khác biệt về sự phục hồi chức năng thận. Nhưng lợi thế ít xâm hại hơn của RPLDN thì chưa khẳng định, lý do có lẽ nếu LLDN thì mọi phẫu thuật viên có thể thực hiện; còn RPLDN thì chỉ các nhà Tiết niệu thực hiện. Sau báo cáo những TH đầu tiên và loạt này, ý kiến của chúng tôi là RPLDN ít xâm hại nhất, trong điều kiện trang bị đơn giản nhất(23,24). 3. Hiện nay số liệu những trường hợp cắt thận do nhiều bệnh lý khác nhau trở thành một phẫu thuật thường quy và có thể thực hiện dễ dàng, an toàn tại các nước đang phát triển(10). Số trường hợp cắt thận để ghép cũng phát triển nhiều tại các nước Châu Á và cũng có khẳng định tương tự từ Ấn Độ, các tác giả luôn tìm cách thay đổi kỹ thuật mổ nhằm hạ giá thành phẫu thuật, sao cho người nghèo vừa được hưởng kỹ thuật tốt vừa không mất nhiều tiền(22), nhưng kết quả lại tương đương hay có khi tốt hơn so với mổ mở vì ít biến chứng và thẩm mỹ hơn so với mổ mở(15). Trong tầm ảnh hưởng đó, nhóm phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện các cải biên trong khâu cắt và phương pháp lấy thận ra khỏi cơ thể, khâu có phí tổn lớn nhất (khoảng 1000 USD), bằng các dụng cụ và phương pháp đơn giản phù hợp với vóc dáng người Á Đông. Nhất là trong RPLDN, phương pháp lấy thận ra khỏi cơ thể gần như không cần dụng cụ gì đặc biệt, nhưng vẫn an toàn. 4. Chọn bên mổ cũng là vấn đề. Bên lấy thận tùy thuộc vào chức năng thận (thận chọn lấy có chức năng bình thường nhưng kém hơn thận đối diện, phải chừa lại thận tốt cho người hiến thận). Nếu 2 thận tương đương, sẽ chọn bên trái vì đặc điểm cơ thể học, mổ dễ hơn (tĩnh mạch dài hơn); thận có bệnh kèm theo được chọn cắt để ghép (như thận có sỏi nhỏ, thận có nang đơn độc, thận có bể thận đôi) chừa lại thận hoàn hảo là nguyên tắc cắt thận ở người cho sống. Trong loạt này, về mặt kỹ thuật, cho đến nay người ta không còn ngần ngại khi mổ bên phải, tư tưởng cho rằng phẫu thuật nội soi dù là LLDN hay RPLDN chỉ nên làm bên trái dần dần không còn phù hợp. Chúng tôi cũng nhận thấy điều đó qua loạt này. Riêng bên phải, do tĩnh mạch ngắn, tạo hình tĩnh mạch bằng một đoạn tĩnh mạch hiển trong hay tĩnh mạch sinh dục sẽ giải quyết vấn đề tốt theo y văn(3). Trong loạt này của chúng tôi, sử dụng phương pháp chuyển vị các mạch máu rốn thận, và chuyển vị thứ tự tĩnh mạch –động mạch chậu sẽ giải quyết tình trạng mạch máu ngắn mà không cần đến tạo hình kéo dài tĩnh mạch hay động mạch thận(4,25). 5. Chọn nơi đặt trocar thứ nhất (10mm) tại đường giữa trên mào chậu, là vị trí an toàn, có thể tránh làm tổn thương thận. Kỹ thuật dùng Telescope bóc tách phúc mạc trước khi đặt trocar thứ 2 cũng là thủ thuật an toàn, tránh làm thủng phúc mạc. Khoảng cách được tính toán giữa trocar 1 và 3 giúp ta không mất thời gian mở rộng thêm vết mổ khi thận không lấy ra được (tăng thời gian thiếu máu nóng). Trocar thứ tư, theo kinh nghiệm của chúng tôi là không cần thiết và còn làm cản trở thao tác sau phúc mạc. Loạt của chúng tôi, cách dùng 3 trocar trên tạo thành 3 đỉnh của một tam giác với đỉnh là trocar số 1, góc trên 60 độ, có vẻ phù hợp hơn, vì người Việt Nam có tầm thước thấp, nhất là phụ nữ và người có BMI cao. Có thể chọn đường rạch mở để lấy thận giữa trocar 1 và 2, nhưng phải cắt cơ nhiều hơn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 384 Gaur, Abbou dùng 4 trocars 2x 12mm; 2x5mm, khi nội soi sau phúc mạc cắt thận (hình 3). Hình 3: Vị trí các trocar theo Hoznek A., Larre1 S., Salomon L., De La taille A., Abbou C.(8) Áp lực CO2 thấp được dùng trong loạt của chúng tôi, chỉ với 10mmHg để bảo tồn hồi lưu máu trong tĩnh mạch thận, sau một trường hợp bị chậm hồi phục chức năng của loạt đầu(23,24). Dù vậy, khoảng không gian thao tác vẫn tốt. Với những trướng hợp thủng phúc mạc, thao tác có khó khăn hơn, nhưng không cần trocar thứ 4. Máy đốt đơn cực chỉ nên dùng khi phẫu tích vùng mỡ quanh thận; máy đốt lưỡng cực hay máy cắt siêu âm cần phải có và dùng cho phẫu tích vùng rốn thận, vùng niệu quản. Qua loạt này, chúng tôi chỉ dùng các dụng cụ thường qui trong bất cứ bộ nội soi ổ bụng nào để thực hiện RPLDN. Không cần túi đựng thận, không cần “Lapdisc”, “hand assisted” như trong nội soi cắt thận qua ngả phúc mạc. Tất nhiên, vết mổ sẽ ngắn hơn và diễn tiến sau mổ nhẹ nhàng hơn. Gạc bấc (mèche) 30cmx1cm có cột chỉ ở đầu là sáng kiến giúp không quên gạc và rút ra cũng dễ dàng. Bình nước nóng 100 độ C để lau kính telescope rất cần thiết vì thao tác sau phúc mạc mỡ sẽ bám vào kính. 6. Hiện nay, trên thế giới người ta ưa chuộng kẹp động mạch thận để cắt bằng clip Hem-O- Loc (Weck Closure System) vì có độ an toàn cao. Chúng tôi cũng sử dụng trong loạt này. Do những thông tin ‘ngoài y văn’, trên thế giới trong năm qua có 2 trường hợp nghi bị bung clip vì dùng 1 clip đơn độc, nên chúng tôi chủ trương tăng cường thêm 2 clip Titanium 400 sau clip Weck, như vậy sẽ làm ngắn mạch máu thận hơn. Nhưng giữ được an toàn gần tuyệt đối về phía người cho thận. Sau nhiều phương pháp xử trí mỏm cụt mạch máu thận, chúng tôi thấy phương pháp dùng 2 Weck clip và bổ sung thêm 1 Titanium clip 400 là yên tâm hơn cả. Với tĩnh mạch thận phải, 1 Weck clip hoặc Endo GIA stapler, nhưng cũng phí phạm khoảng 5mm tĩnh mạch. Bollens và cộng sự cải tiến bằng cách tháo đi 1 hàng kim của Endo GIA stapler để tiết kiệm tĩnh mạch thận phải(1), chúng tôi chưa thử qua cải tiến này. Nhưng cũng không ngại tĩnh mạch bị ngắn trong cắt thận phải, hoặc dùng nhiều clip để xử lý mỏm cụt mạch máu thận vì có thể dùng kỹ thuật kéo dài tĩnh mạch thận lúc rửa thận và chuyển vị động- tĩnh mạch chậu trên người nhận thận. 7. Đối với RPLDN, lấy thận qua nội soi sau phúc mạc vấn đề lấy thận ra khỏi cơ thể khá đơn giản, không cần những dụng cụ lấy thận đắt tiền, cũng không sợ thận rơi mất vì thận sau khi kẹp cắt cuống vẫn nằm tại chỗ dưới tay trong hốc thận. 8. Vấn đề cần hoàn thiện đối với RPLDN là: ước lượng chính xác khoảng cách và vị trí đặt 2 trocar (sẽ rạch da nối liền để lấy thận ra) sao cho không ảnh hưởng đến thao tác mổ và đủ rộng để lấy thận ra dể dàng. Kinh nghiệm có được là nên chọn vị trí 2 trocars sao cho đường nối giữa 2 trocar sẽ là nơi lấy thận ra, giữa 2 trocar dự kiến lấy thận ra cần một khoảng cách tối thiểu là 8 cm. 9. Creatinin-huyết thanh trung bình của người cho thận trước khi ra viện 1,10 ± 0,22mg%. Chức năng thận vẫn tốt sau khi cho thận trong 100% các trường hợp. Creatinin-huyết thanh trung bình của người nhận thận trước khi ra viện 1,18 ± 0,21mg%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 385 Y văn thế giới nhắc đến 3 yếu điểm của LLDN là áp lực CO2, co mạch và tổn thương ổ bụng (dính ruột) để cổ vũ cho cắt thận nội soi sau phúc mạc(27), nhưng thật ra mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng mà phẫu thuật viên cần phải có kỹ năng riêng để đối phó hay khai thác nó. Đó là chưa kể đến các yếu tố khách quan như người cho béo mập với khối mỡ nhiều, vết mổ cũ là những yếu tố làm cho khi thì LLDN có ưu thế khi thì RPLDN lại có ưu thế hơn. 10. Thời gian nằm viện trung bình là: 4,81 ±1,17 ngày. Còn dài đối với mổ cắt thận nội soi (lý tưởng chỉ khoảng 3 ngày). Nhưng do những TH trong loạt đầu, chúng tôi muốn thật sự yên tâm nên giữ bệnh nhân theo dõi lâu hơn. KẾT LUẬN Phẫu thuật lấy thận để ghép qua nội soi trên người cho sống sau hơn 7 năm triển khai, bước đầu cho thấy tính khả thi, độ an toàn cũng như tiết kiệm được chi phí cho người bệnh với những cải biên đơn giản và hoàn thiện kỹ thuật phù hợp với điều kiện trong nước hiện nay. RPLDN có vẻ ít xâm hại hơn cho bệnh nhân dù khó hơn đối với phẫu thuật viên, nhưng vẫn đảm bảo an toàn cho người bệnh. Bên cạnh đó chúng tôi cũng báo cáo một vài cải biên trong cách lấy thận ra từ cơ thể người cho nhằm giảm giá thành chi phí cho bệnh nhân ở nước ta. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bollens R, Mikhaski D et al (2007): Laparoscopic live donor right Nephrectomy: Anew technicque to maximize the Length of the renal vein using a modified Endo GIA Stapler. Europian Urology, vol 51, pp 1326-1331 2. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al (1991): Laparoscopic nephrectomy: Initial case report. J. Urol.; 146:278-282. 3. Cooper M, Jacobs CS et al (2006) Outcomes Following Vascular Reconstruction for 1000 Consecutive Laparoscopic Donor Nephrectomies, InternatioWTC 2006 Boston, abstract 1145,. 4. Dư Thị Ngọc Thu (2006), Chọn lựa đường mổ thuận lợi cho bệnh nhân trong phẫu thuật ghép thận. Luận văn chuyên khoa cấp 2 Ngoại-Tiết niệu, Đại học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh 2006. 5. Feifer A, Anidja M (2007): Nephrectomie laparoscopique sur donneur vivant. EMC Mise à jour No 84, 41-102-A-10 (II). 6. Flowers JL, Jacobs S, Cho E, Morton A, Rosenberger WF, Evans D, et al. (1997): Comparison of open and laparoscopic live donor nephrectomy. Ann Surg; 226:489-90 Ann. Surg. ; 226:489-90. 7. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC (1993): Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol. Jan; 149(1):103-5. 8. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC, et al (1994) Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for multiple upper mid ureteral calculi. J Urol ; 151:1001-1002. 9. Gill IS, Carbone JM, Clayman RV, Fadden PA, Stone MA, Lucas BA, et al (1994): Laparoscopic live donor nephrectomy. J Endourol ;8:143-8. 10. Gupta A et al (2004). Laparoscopic Nephrectomy: A viable option for developing countries. Journal of EndoUrology, 23th World Congress on Endourology and Swl, 21st Basic Research Symposium November 2-5, Mumbai, India: P 9/18. 11. Hoznek A, Larre1 S, Salomon L (2007). Nephrectomie partielle par voie laparoscopique.EMC Mise à jour no 84, +41-035 (10 pages) (II) 12. Kendrick E, Singer J et al (2005) Medical Surgical Aspects of Kidney Donation, in Handbook of Kidney Transplantation, Fourth edition, edited by Gabriel M. Danovitch, published by Lippincott Williams& Wilkins, pp 135-168,. 13. Khauli RB (2003): Laparoscopic donor nephrectomy is the future. Trans. Proc. ;35: 41-2. 14. Kumar A, Zaman W, Srivastava A (2002): A prospective comparison of three techniques of live donor nephrectomy: can mini flank incision be an alternative to laparoscopic surgery (Abstract). J Urol ;167:21 15. Lavania A et al (2004). Laparoscopic Live Donor Nephrectomy for developing Nations. Journal of EndoUrology, 23th World Congress on Endourology and SWL, 21st Basic Research Symposium November 2-5, Mumbai, |India:P 9/21. 16. Ratner LE (2001): Montgomery RA, Kavoussi LR. Laparoscopic live donor nephrectomy: a review of first 5 years. Urol Clin North Am 28:709-19. 17. Ratner LE, Ciseck LJ, Moore RG, Cigarroa FG, Kaufman HS, Kavoussi LR. (1995): Laparoscopic live donor nephrectomy. Transplantation; 60:1047-9. 18. Srivastav, Dubey, R. et al, (2004) Longterm Results of Laparoscopic Donor Nephrectomy.Journal of EndoUrology, 23th world Congress on Endourology and Swl, 21st Basic Research Symposium November 2-5, Mumbai, India:P 9/20. 19. Srivastav, V. Sigh, A. et al. (2004) Renal vein Ligatition During Laparoscopic Left Donor Nephrectomy using Hem-O-Loc Clips: A Reliable and CostEffective Alternative. Journal of EndoUrology, 23th world Congress on Endourology and SWL, 21st Basic Research Symposium November 2-5, Mumbai, India:P 9/19. 20. Sulser T, Gurke L, Langer I, Dickenmann M, Steiger J, Gasser TC, et al (?): Retroperitoneoscopic living donor nephrectomy: first clinical experiences in 19 operations. J Endourol; 18: 257- 62. 21. Sulser T, Gurke L, Langer I, Dickenmann M, Steiger J, Gasser TC, et al (?): Retroperitoneoscopic living donor nephrectomy: first clinical experiences in 19 operations. J Endourol; 18: 257- 62. 22. Tanabe K et al. (2004) Excellent Renal Function Obtained by Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 386 Retroperitoineal Live Donor Nephrectomy (RPLDN) under Low CO2 Gas Pressure. SIU Congress Honolulu USA. 23. Trần Ngọc Sinh, Nguyễn Đức Khoan, Chu Văn Nhuận, Thái Minh Sâm,Châu Quý Thuận, Dư Thị Ngọc Thu, Trần Trọng Trí, Hoàng Khắc Chuẩn, Nguyễn Thị Thái Hà (2005), “Phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép nhân 13 trường hợp đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy”. Tạp chí Y học Việt Nam, 313, tr. 508-510. 24. Trần Ngọc Sinh, Nguyễn Đức Khoan, Chu Văn Nhuận, Thái Minh Sâm,Châu Quý Thuận, Dư Thị Ngọc Thu, Trần Trọng Trí, Hoàng Khắc Chuẩn, Nguyễn Thị Thái Hà (2010), “Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép phương pháp đơn giản và an toàn”. Y học TP. Hồ Chí Minh. Tập 14 Phụ bản số 3, tr.72 - 80. 25. Trần Ngọc Sinh. (1995) Choix des voies d’abord dans transplantation renale, mémoire de stagaire, Service de Chirurgie de l’ hoâpital Albert Calmette, CHRU de Lille, France. 26. Waller JR, Hiley AL et al (2002): Living kidney donation: a comparison of laparoscopic and conventional open operations. Postgraduate Medical Journal; 78: 153-157. 27. Wolf, M. L. Stoller. (2004) Laparoscopic Surgery. In Smith’s General Urology edited by Emil A. Tanagho, Jack W. Mc Aninch. Sixteenth edition, Lange Medical Books/ McGraw- Hills. pp 140-162.