Kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp vi phẫu thuật lấy nhân đệm

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 22 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG  BẰNG PHƯƠNG PHÁP VI PHẪU THUẬT LẤY NHÂN ĐỆM  Nguyễn Lưu Giang*, Phạm Hoàng Lai*, Trần Bình Liêu*, Nguyễn Quang Hưng*  TÓM TẮT  Mục tiêu: xác định đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng  bằng phương pháp phẫu thuật  lấy nhân đệm qua kính vi phẫu tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ  01/2013 ‐ 01/2014.  Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu can thiệp tiến cứu trên 35 bệnh nhân được chẩn đoán là thoát vị  đĩa đệm cột sống thắt lưng và được phẫu thuật lấy nhân đệm qua kính vi phẫu tại Bệnh viện Đa Khoa Trung  Ương Cần Thơ 01/2013 ‐ 01/2014.  Kết quả: tuổi trung bình là 39,42 ± 9,52, trong đó nam 60% và nữ 40%. Triệu chứng lâm sàng thường gặp  là:  đau  lan  theo  rễ 100%  (đau một bên  chân 88,57%),  đau  lưng 88,57%,  rối  loạn vận  động 51,43%,  teo  cơ  48,57%, tê chân 40%, rối loạn phản xạ 34,29%, Lasègue (+) 94,29%. Thoát vị đĩa đệm một tầng chiếm 94,29%  (chủ yếu ở tầng L4 ‐ L5 45,45% và L5 ‐ S1 51,52%), trong đó chủ yếu hướng thoát vị là lệch bên 87,88%. Sau  phẫu thuật lấy nhân đệm vi phẫu, bệnh nhân nằm viện trung bình 7,77 ± 2,01 ngày, đạt kết quả tốt là 68,57%.  77,14% đạt kết quả tốt Sau 3 tháng.  Kết luận: thoát vị đĩa đệm là một bệnh lý có triệu chứng điển hình và hình ảnh cộng hưởng từ có độ nhạy  cao. Phương pháp phẫu thuật lấy nhân đệm qua kính vi phẫu khá an toàn và cho kết quả tốt.  Từ khóa: Thoát vị đĩa đệm; vi phẫu thuật  ABSTRACT  RESULTS OF MICROSURGICAL DISCECTOMY FOR THE TREATMENT OF LUMBAR DISC  HERNIATION  Nguyen Luu Giang, Pham Hoang Lai, Tran Binh Lieu, Nguyen Quang Hung   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 22 – 27  Objective:  evaluate clinical, imaging features and results of microsurgical discectomy for the treatment of  lumbar disc herniation at Cantho Central General Hospital from 01/2013 to 01/2014.   Methods:  this  is  a  intervention  prospective  study  of  35  consecutive,  eligible  patients  who  underwent  microsurgical disectomy  for  the  treatment of  lumbar disc herniation at Cantho Central General Hospital  from  01/2013 to 01/2014. The patients were evaluated when they left hospital and at post‐operative 3 months.  Results:  the mean  patient  age was  39.42  ±  9.52  years  (range  25  ‐  62  years)  and  60% were male. The  preoperative clinical symptom were notable for radicular pain in 100% of patients (unilateral in 88.57%), back  pain  in 88.57%, motor deficits  in 51.43%, muscular atrophy  in 48.57%,  leg numbness  in 40%,  loss  of deep  tendon  reflex  in 34.29% and a positive  straight  leg  raise  in 94.29%. Single  ‐  level  lumbar disc herniation  in  94.29% (the most common level of disc herniation was L5 ‐S1 accounting for 51.52%, followed by L4 ‐ L5 for  45.45%), the herniation was located within lateral recess in 87.88%. The mean postoperative length of stay was  7.77  ±  2.01  days.  The  results  of microsurgical  discectomy when  they  left  hospital:  excelent  68.57%  and  at  postoperative 3 months: excelent 77.14%.  * Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Lưu Giang  ĐT: 0977533410  Email: nlgiang@ctump.edu.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Cột Sống  23 Conclusions:  lumbar  disc  herniation  is  a  disease  with  typical  clinical  symtoms. Magnetic  resonance  imaging  has  high  sensitivity  and  specificity  for  lumbar  disc  herniation. Microsurgical  discectomy  is  a  safe  technique and gives excelent result.  Keyword:Lumbar disc herniation; Microsurgical  ĐẶT VẤN ĐỀ  Đau  thần kinh  tọa  là một  trong những vấn  đề  sức  khỏe  phổ  biến,  thường  gặp  nhất  ở  lứa  tuổi  từ 20  ‐ 50. Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 13  triệu  lượt  người  phải  đến  khám  bệnh  vì  đau  thần kinh tọa,  làm giảm hoặc mất khả năng  lao  động  và  gây  thiệt  hại  khoảng  28  tỉ  USD mỗi  năm. Hầu hết các trường hợp đau thần kinh tọa  là do thoái hóa đĩa đệm gian đốt sống, trong đó  95% là do thoát vị đĩa đệm gây ra. Thoát vị đĩa  đệm  là  tình  trạng nhân nhày  đĩa  đệm  thoát  ra  khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi, phần lớn  do sự  thoái hóa xương sụn cột sống và  lồi vào  trong  ống sống,  từ đó chèn ép  tủy sống hay  rễ  thần kinh gây nên những triệu chứng thần kinh  điển hình. Việc điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống  thắt lưng hiện nay có nhiều thách thức. Điều trị  bảo  tồn  có  hiệu  quả  trong  hầu  hết  các  trường  hợp và  chỉ khoảng 20%  là phải  can  thiệp bằng  phẫu thuật.   Vào giữa  thập kỷ 70 của  thế kỷ XX Caspar,  Yasargil, William đã sử dụng phương pháp  lấy  nhân đệm qua kính vi phẫu. Phương pháp này  có rất nhiều ưu điểm như: đường mổ nhỏ, ít xâm  lấn, phân biệt được rõ các tổ chức, ít đau sau mổ,  thời  gian  phục  hồi  sớm,Chính  vì  những  ưu  điểm  đó nên phương pháp này hiện nay  được  áp dụng rộng rãi để điều trị thoát vị đĩa đệm cột  sống thắt lưng.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu mô  tả  tiến  cứu, nghiên  cứu dọc, không  đối  chứng.  Gồm  35  bệnh  nhân  nhập  viện  tại Khoa Ngoại  Thần Kinh, Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần  Thơ  có  triệu  chứng  lâm  sàng  và hình  ảnh học  được chẩn đoán là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt  lưng  được  phẫu  thuật  bằng  phương  pháp  lấy  nhân nhày đĩa đệm qua kính vi phẫu từ 01/2013  ‐ 01/2014.  Phương pháp mổ: rạch da đường giữa, bóc  tách cân cơ cạnh sống. Đặt banh cơ  tự động để  thấy rõ phẫu trường, tiến hành bao kính vi phẫu  và đặt kính vào vùng mổ để quan sát vùng mổ  dưới  kính,  điều  chỉnh  cự  ly  và  độ  phóng  đại  thích hợp,  thường phóng  đại 4  ‐ 6  lần, khoảng  cách từ vật kính đến phẫu trường từ 20 ‐ 30 cm.  Nhận định được dây chằng vàng và  tách DCV  bám vào bản sống dưới bằng Kerrison, gặm bỏ  một  phần  xương,  bộc  lộ  khoang  ngoài  màng  cứng. Tiến hành cắt dây chằng dọc sau theo hình  vuông khoảng 4 mm, mở rộng lỗ rách của vòng  sợi, lấy bỏ toàn bộ phần NNĐĐ thoát vị và vòng  sợi bị thoái hoá. Sau khi toàn bộ NNĐĐ được lấy  bỏ, dùng que thăm dò đường đi của rễ thần kinh  tại lỗ liên hợp và mở rộng lỗ liên hợp khi có chỉ  định. Đóng vết mổ.  Đánh  giá  kết  quả  điều  trị  trước  khi  bệnh  nhân xuất viện theo tác giả Vũ Văn Hòe (2009)(1)  và sau xuất viện 3 tháng theo bảng phân loại sau  can thiệp cải biên của Macnab.  Bảng 1. Đánh giá kết quả điều trị trước khi xuất viện  Loại Đặc điểm Tốt Không đau, không hạn chế vận động, không rối loạn cơ tròn, vết mổ liền sẹo tốt. Khá Thỉnh thoảng còn đau lưng, đau theo rễ nhưng vận động bình thường, không rối loạn cơ tròn, vết mổ liền sẹo tốt. Trung bình Còn đau lưng, đau theo rễ nhưng mức độđau không nhiều và phải dùng thuốc giảm đau, hạn chế vận động, vết mổ liền sẹo tốt. Kém Không đỡ đau, có khi đau nhiều hơn trước mổ, rối loạn cơ tròn hoặc nhiễm trùng vết mổ. Bảng 2. Bảng phân loại sau can thiệp cải biên của  Macnab  Loại Đặc điểm Tốt BN không đau, không hạn chế vận động, có thểtrở lại với công việc và hoạt động bình thường. Khá Thỉnh thoảng BN có đau lưng nhưng không đau theo rễ, giảm hầu hết các triệu chứng. Có thể Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 24 Loại Đặc điểm trở lại với các công việc nhẹ nhàng hơn. Trung Bình Cải thiện một phần chức năng, còn đau nhiều, ảnh hưởng nặng tới vận động hoặc không thể trở lại với công việc. Kém Đau không giảm hoặc đau nhiều hơn, bệnh nhân hạn chế vận động và không thể làm việc, đôi khi cần tới phẫu thuật lại. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Bảng 3. Phân bố theo nhóm tuổi  Nhóm tuổi 50 Tổng N 0 31 4 35 % 0 88,57 11,43 100 Nhận  xét:  tuổi  trung  bình  39,42  ±  9,52;  với  tuổi nhỏ nhất  là  25  và  lớn nhất  là  62. Thường  gặp ở nhóm tuổi 25 ‐ 50 chiếm tỷ lệ 88,57%. Tỷ lệ  nam/nữ = 3/2.  Bảng 4. Đặc điểm lâm sàng  Đặc điểm N % Đau lưng Đau lan theo rễ Rối loạn dáng đi Rối loạn vận động Rối loạn phản xạ Tê chân Teo cơ Rối loạn cơ tròn Lasègue (+) 31 35 14 18 12 14 17 3 33 88,57 100 40 51,43 34,29 40 48,57 8,57 94,29 Nhận xét: các triệu chứng thường gặp là đau  lan  theo  rễ  (100%),  đau  lưng  (88,57%),  rối  loạn  vận động (51,43%), khám Lasègue (+) (94,29%).  Bảng 5. Hình ảnh cộng hưởng từ  Đặc điểm n % Thoát vị một tầng Tầng thoát vị L2 - L3 L4 - L5 L5 - S1 Hướng thoát vị Lệch bên Trung tâm Thoát vị 2 tầng Tầng thoát vị L4 - L5 và L5 - S1 33 1 15 17 29 4 2 2 94,29 3,03 45,45 51,52 87,88 12,12 5,71 100 Nhận xét:  trong 33 bệnh nhân  thoát vị một  tầng thường gặp ở tầng L4  ‐ L5 và L5  ‐ S1, chủ  yếu là thoát vị bên.  Quá trình phẫu thuật  Phần  lớn  bệnh  nhân  được  chỉđịnh  mổ  do  không  đáp  ứng  với  điều  trị  nội  khoa  85,37%,  phương pháp mở cửa sổđược áp dụng cho hầu hết  BN  92,68%,  đường  rạch  da  trung  bình  3,35  ±  0,7cm (2 – 5,5cm), thời gian mổ trung bình 53,41  ±  15,5phút  (35  –  90phút)  và  không  có  các  biến  chứng trong và sau mổ.  Thời gian nằm viện sau mổ  Biểu đồ 1. Thời gian nằm viện sau mổ  Trung bình là 7,77 ± 2,01ngày (5 – 14ngày).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Cột Sống  25 Đánh giá lâm sàng  Biểu đồ 2: Lâm sàng thay đổi sau can thiệp  Nhận xét: hầu hết các triệu chứng  lâm sàng  đều giảm dần sau mổ và sau 3 tháng theo dõi.  Kết quả điều trị  Bảng 6: Kết quả điều trị  Kết quả điều trị Tốt Khá Trung bình Kém Trước khi xuất viện 68,57% 28,57% 2,86% 0% Sau xuất viện 3 tháng 77,14% 20% 2,86% 0% Nhận xét: kết quả điều trị đạt loại tốt chiếm  tỷ lệ cao, sau mổ bệnh nhân nằm viện trung bình  7,77 ± 2,01 ngày. Sau 3 tháng có 1 trường dò dịch  não tủy qua vết mổ chiếm tỷ lệ 2,86%.  BÀN LUẬN  Bệnh thường gặp ở nam (nam/nữ = 3/2), lứa  tuổi thường gặp  là 25 ‐ 50. Về giới thì tương tự  với  tác  giả  John W. German(8)  đưa  ra  kết  quả  nam 61%; nữ 39%, Ahmed Bakhsh(1) nam 65%;  nữ  35%.  Về  tuổi  thì  thấp  hơn  so  với  tác  giả  Seungcheol Lee(11) cho rằng độ tuổi trung bình là  57,2 ± 11,3; thấp nhất là 21 tuổi và cao nhất là 77  tuổi, Sven O. Eicker(6) độ tuổi trung bình là 56,6;  thấp nhất  là 31 và cao nhất  là 79. Vì ở  lứa  tuổi  này  nhân  nhày  đĩa  đệm  đang  trong  tiến  trình  thoái hóa tự nhiên, lượng nước trong nhân nhày  giảm dần nên  chỉ  cần những  lực  tác  động nhẹ  lên cột sống và đĩa đệm cũng có thể gây thoát vị.  Kèm  theo  đó  nhóm  tuổi  này  là  nhóm  tuổi  lao  động nhiều nhất  thúc  đẩy  quá  trình  thoái  hóa  diễn ra nhanh hơn, điều này cũng phù hợp với  cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm.  Triệu chứng lâm sàng thường gặp là: đau lan  theo  rễ  100%  (đau một  bên  chân  88,57%),  đau  lưng 88,57% những triệu chứng này tăng lên khi  bệnh nhân ho, cười, đứng lâu, leo cầu thang hay  khiêng vác vật nặng và giảm đi khi nghỉ ngơi, ở  những bệnh nhân đau nhiều thường sẽ có tư thế  giảm đau rõ 62,86%, rối  loạn vận động 51,43%,  teo  cơ  48,57%,  tê  chân  40%,  rối  loạn  phản  xạ  34,29%, Lasègue (+) 94,29%. Tương tự với tác giả  Jeffrey  P.  Lewis  có  93%  bệnh  nhân  đau  lưng;  90%  đau  dọc  theo  rễ;  liệt  bại  hai  bàn  chân  là  4,2%; yếu sức cơ ngón cái 20,8%; 83% có Lasègue  (+) và 19% có Lasègue chéo (+). Các triệu chứng  này xuất hiện với  tần suất phụ  thuộc vào mức  độ chèn ép của khối thoát vị vào rễ thần kinh.  Trong 35 bệnh nhân được phẫu thuật thì có  33 bệnh nhân thoát vị một tầng 94,29% trong đó  L5  ‐ S1 51,52%; L4  ‐ L5 45,45%. Còn  lại 2 bệnh  nhân thoát vị hai tầng, đều nằm L4 ‐ L5 và L5 ‐  S1. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác  giả như: Vũ Văn Hòe(17) L4  ‐ L5 60,77%; L5  ‐ S1  27,43%;  thoát  vị  hai  tầng  15,34%,  James  E.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 26 Wilberger(19)  L4  ‐  L5  41,6%  và  L5  ‐  S1  41,6%,  Richard A. Davis(4) hầu hết thoát vị đĩa đệm xuất  hiện ở 2  tầng L4  ‐ L5 46,7% và L5  ‐ S1 47%; rất  hiếm ở các tầng khác; thoát vị nhiều tầng chiếm  tỷ  lệ 0,8%. Hầu hết kết quả nghiên cứu của các  tác giả cho thấy thoát vị đĩa đệm xuất hiện nhiều  nhất ở 2 tầng L4 ‐ L5 và L5 ‐ S1 do vùng này là  nơi chịu lực nhiều nhất của cơ thể, áp lực nội đĩa  đệm  lúc  nào  cũng  ở mức  cao  thúc  đẩy  nhanh  quá  trình  thoái  hóa  nhân  nhày  đĩa  đệm. Bệnh  nhân  thoát vị  chủ yếu hướng  lệch bên 87,88%;  trung  tâm  là 12,12%. Kết quả này giống với  tác  giả  James E. Wilberger(19)  lệch bên 76,8%;  trung  tâm 13,8%, Nhìn  chung  thì hướng  thoát vị  chủ  yếu là hướng lệch bên và ít ở trung tâm là do vùng  trung tâm có hệ thống vòng sợi và dây chằng dọc  sau tương đối dày hơn phía bên.  Thời  gian  nằm  viện  sau mổ  trung  bình  là  7,77 ± 2,01 ngày, ngắn nhất là 5 ngày và kéo dài  nhất  là 14 ngày. Tác giả Nguyễn Ngọc Thiện(14)  đa số bệnh nhân đều được xuất viện trong vòng  48  ‐  72  giờ  sau  mổ,  tác  giả  Christopher  J.  Koebbe(9)  thì cho  thấy bệnh nhân được  tập vận  động sớm và đi  lại sau khi mổ; 95% các trường  hợp sẽ được xuất viện trong vòng 23 giờ sau mổ.  Thời gian nằm viện sau mổ kéo dài là do sự cẩn  thận của chúng tôi. Ngày đầu tiên sau mổ bệnh  nhân sẽ tập xoay trở tại giường, sau đó cho bệnh  nhân tập ngồi và đi lại trong vòng 48 ‐ 72 giờ sau  mổ, một số bệnh nhân sau mổ còn đau nhiều sẽ  được lưu lại để sử dụng giảm đau.  Qua  khám  lâm  sàng  cho  thấy  có  sự  giảm  đáng kể các triệu chứng sau mổ và sau 3 tháng  theo dõi do phần nhân nhày  đĩa  đệm  thoát vị  chèn  ép vào  rễ  thần kinh  đã  được giải phóng,  đồng  thời có  làm rộng ống sống và  lỗ  liên hợp  nếu cần thiết góp phần giải áp rễ thần kinh nên  lâm sàng có cải thiện. Kết quả điều trị trước khi  bệnh  xuất  viện:  tốt  68,57%,  khá  28,57%,  trung  bình  2,86%  kém  0%.  Sau  3  tháng  theo  dõi:  tốt  77,14%, khá 20%, trung bình 2,86%. Kết quả này  so với lúc bệnh nhân trước viện có cải thiện theo  hướng tích cực. Có một trường hợp xuất hiện dò  DNT sau 2 tháng theo dõi chiếm 2,86% do trong  quá  trình  phẫu  thuật  làm  rách  màng  cứng  nhưng  không  phát  hiện  được,  bệnh  nhân  này  sau đó được chúng tôi tiến hành đặt dẫn lưu thắt  lưng trong 5 ngày, tình trạng bệnh nhân ổn định  và  xuất  viện  sau  đó.  Theo  tác  giả  Kevin  S.  Cahill(3) tỷ lệ này là 1%.  KẾT LUẬN  Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thường  gặp ở lứa tuổi từ 25 ‐ 50 trong đó nam chiếm tỷ  lệ 60%. Đau  là triệu chứng khiến đa phần bệnh  nhân phải nhập viện điều trị (91,43%). Bệnh lý có  những  triệu  chứng  điển  hình:  đau  lan  theo  rễ  100%  (đau  một  bên  chân  88,57%),  đau  lưng  88,57%, rối loạn vận động 51,43%, teo cơ 48,57%,  tê  chân 40%,  rối  loạn phản xạ 34,29%, Lasègue  (+) 94,29%. Cộng hưởng từ là phương tiện chẩn  đoán có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, cho phép  đánh giá số tầng, vị trí, sự toàn vẹn của DCDS,  tính chất của khối thoát vị, rễ thần kinh bị chèn  ép và các  tổn  thương kèm  theo. Phẫu  thuật  lấy  nhân nhày đĩa đệm qua kính vi phẫu là phương  pháp  an  toàn  cho  tỷ  lệ  thành  công  cao,  bệnh  nhân hết đau và trở về với công việc trước đây  77,14% sau 3 tháng. Có một trường hợp dò dịch  não tủy qua vết mổ chiếm tỷ lệ 2,86%.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bakhsh  A  (2010),  “Long  ‐  term  outcome  of  lumbar  disc  surgery:  an  experience  from Pakistan”,  Journal Neurosurgery  Spine, 12, pp 666 ‐ 670.  2. Bono  CM,  Schoenfeld  A,  Garfin  SR  (2011),  “Lumbar  disc  herniation”, Rothman ‐ Simeone the spine, sixth edition, Elsevier  Saunder, Philadenphia, 1, pp 887 ‐ 914.  3. Cahill KS, Gunnarsson T (2010), “Lumbar microdiscectomy in  pediatric patients:  a  large  single  ‐  institution  series”,  Journal  Neurosugery Spine, 12, pp 165 ‐ 170.  4. Davis  RA  (1994),  “A  long  ‐  term  outcome  analysis  of  984  surgically  treated  herniated  lumbar  disc”,  Journal  Neurosurgery, 80, pp 415 ‐ 421.  5. Ebeling  U,  Reichenberg  W,  Reulen  HJ,  (1986),  “Result  of  microsurgical  lumbar  discectomy  review  on  485  patients”,  Acta Neurochirurgical, 81, pp 45 ‐ 52.  6. Eicker  SO,  Rhee  S,  Steiger HJ,  Herdmann  J,  Floeth  FW  (2013),  “Transtubular microsurgical  approach  to  treating  extraforaminal  lumbar disc herniations”, Neurosurgery Focus,  35 (2), pp 1 ‐ 6.  7. Gardocki RJ, Park AL (2012), “Lower back pain and disorders  of  intervertebral discs”, Campell’s operative orthopaedics, twelfth  edition, Elsevier Mosby, Philadenphia, pp 1897 ‐ 1964.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Cột Sống  27 8. German  JW,  Adamo  MA,  Hoppenot  RG,  Blossom  JH,  Nagle HA  (2008),  “Perioperative  results  following  lumbar  discectomy:  comparision  of minimally  invasive  discectomy  and standard microdisectomy”, Neurosurgery Focus, 25 (2), pp  1 ‐ 6.  9. Koebbe CJ, Maroon  JC, Abla A, El‐Kadi H, Bost  J  (2002),  “Lumbar  microdiscectomy:  a  historical  perspective  and  current  technical  considerations”, Neurosurgery Focus,  13  (2),  pp 1 ‐ 6.  10. Kotilainen E, Valtonen S, Carlson CA  (1993), “Microsurgical  treatment  of  lumbar  disc  herniation:  follow  ‐  up  of  237  patients”, Acta Neurochir (Wien), 120, pp 143 ‐ 149.  11. Lee  S  (2014),  “Extralforaminal  compression of  the L5 nerve  root  at  the  lumbosacral  junction:  clinical  analysis,  decompression technique, and outcome”, Journal Neurosurgery  Spine, 24 (1), pp 1 ‐ 9.  12. Lê Văn  Phước  (2011), Cộng hưởng  từ  cột  sống, NXB Y Học,  Thành phố Hồ Chí Minh.  13. Mahmood TS, Saeid SA, Afsoun S, Anahita G, Hesam RB,  Makan S (2012), “ Herniation”, WScJ, 3, pp 80 ‐ 86.  14. Nguyễn Ngọc Thiện, Bùi Xuân Bách  (2013),  “Đánh  giá  kết  quả vi phẫu điều  trị  thoát vị đĩa đệm cột sống  thắt  lưng  tại  Bệnh Viện Chuyên Khoa Ngoại Thần Kinh Quốc Tế”, Tạp chí  Y Học Thực Hành, số 891 ‐ 892, tr 231 ‐ 234.  15. Park YK, Kim  JH, Chung HS  (2002),  “Outcome  analysis  of  patients after ligament ‐ sparing microdiscectomy for lumbar  disc herniation”, Neurosurgery Focus, 13 (2), 1 ‐ 9.  16. Rosner MK, Campbell VA (2011), “Treatment of disk disease  of  the  lumbar  spine”,  Youmans  neurological  surgery,  sixth  edition, Elsevier Saunder, Philadenphia, 3, pp 2919 ‐ 2922.  17. Vũ Văn Hòe, Nguyễn Thành Bắc và CS (2009), “Nghiên cứu  ứng dụng vi phẫu trong điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm thắt  lưng cùng”, Tạp chí Y Học Thực Hành, số 692 ‐ 693, tr 408 ‐ 416.  18. Wenger M (2005), “A novel surgical treatment of the lumbar  disc herniation in patients with long ‐ standing degenerative  disc disease”, Journal Neurosurgery Spine, 2, pp 515 ‐ 520.  19. Wilberger  JE  (1983),  “Syndrome  of  the  incidental  herniated  lumbar disc”, Journal Neurosurgery, 59, pp 137 ‐ 141.  Ngày nhận bài báo:       03/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  27/10/2014  Ngày bài báo được đăng:     05/12/2014