Kết quả điều trị u gan loại bướu mạch máu to bằng phương pháp tắc động mạch gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chẩn Đoán Hình Ảnh 98 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U GAN LOẠI BƯỚU MẠCH MÁU TO BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẮC ĐỘNG MẠCH GAN Nguyễn Quang Thái Dương* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả điều trị u gan loại bướu mạch máu to bằng phương pháp tắc động mạch nuôi u. Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu và can thiệp lâm sàng. Từ 22/12/2005 đến 17/09/2007, 32 bệnh nhân gồm 6 nam – 26 nữ. Tuổi từ 22 tới 69, trung bình 46. Tất cả bệnh nhân phát hiện u gan qua siêu âm và nghi ngờ bướu mạch máu trong gan có kích thước >4cm.Tất cả các bệnh nhân này có xét nghiệm về AFP bình thường. Bệnh nhân được làm thêm chụp cắt lớp điện toán bụng có tiêm cản quang hoặc cộng hưởng từ có tiêm chất tương phản để xác định chẩn đoán và loại trừ các tổn thương khác đi kèm. Chẩn đoán được xác định dựa vào kết quả các dấu hiệu trên siêu âm phối hợp với CT scan hoặc MRI bụng và AFP có giá trị bình thường. Tất cả bệnh nhân được điều trị bằng thủ thuật tắc động mạch nuôi u. Chất tắc mạch được sử dụng là gelfoam và poly vinyl alcohol (PVA) hoặc keo sinh học histoacryl glue. Bệnh nhân được xuất viện 24-48 giờ sau thủ thuật và được tái khám lần 1 sau 1-2 tháng và lần 2 sau 4-6 tháng. Tại thời điểm tái khám, siêu âm Doppler hoặc CT scan đánh giá tuần hoàn nuôi u. Kết quả: kích thước u của tất cả trường hợp ổn định hoặc nhỏ lại với nhiều mức độ khác nhau so với trước thủ thuật. Không ghi nhận các tai biến hoặc biến chứng của thủ thuật trong lô nghiên cứu này. Có 3 trường hợp thực hiện tắc động mạch nuôi u lần II do vẫn còn ghi nhận tín hiệu tuần hoàn trong u qua siêu âm Doppler hoặc CT scan có cản quang. Kết luận: tắc động mạch nuôi u là một trong những phương pháp hiệu quả điều trị u gan loại bướu mạch máu to. Thủ thuật thực hiện đơn giản, thời gian nằm viện ngắn và rất hiếm có tai biến và biến chứng của thủ thuật. ABSTRACT TREATMENT RESULT OF LIVER GIANT HEMANGIOMA BY TRANSCATHETER HEPATIC ARTERIAL EMBOLIZATION Nguyen Quang Thai Duong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 99 - 101 Objectives: to evaluate the efficacy of treament of liver giant hemangioma by transcatheter hepatic arterial embolization Methods: perspective. Thirty two patients include 6 males, 26 females with the age from 22 to 69. All patients were found the hemangioma suspiciously by ultrasound exam with the greater 4cm size. These patients have the AFP serum in normal range. All patients had another imaging exam which is CT scan or MRI test to confirm the diagnosis as well as to rule out other diseases. The confirmed diagnosis relied on the ultrasound findings combining with CT scan or MRI findings and normal AFP serum test. All patients were treated by transcatheter hepatic arterial embolization. The embolizing materials are gelfoam, poly-vinyl alcohol (PVA) or histoacryl glue. Patients were discharged 24-48 hours after the embolization procedure. All of them had the one and four-month follow-up with the Doppler ultrasound or CT Scan exam to evaluate the tumor size and vascularity. Results: 90.6% of cases had the stable or smaller size of tumor after the first embolization. We had found no complications in this study. Three other cases had the second embolization becasuse the tumor still had vascularity findings by Doppler ultrasound or CT scan exam. * Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh - Đại học Y dược TP. HCM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chẩn Đoán Hình Ảnh 99 Conclusions: transcatheter hepatic arterial embolization is one of the effective treatment for liver giant hemangioma. The advantages of this treatment are the simple procedure, short hospital stay and rare complications. MỞ ĐẦU Bướu mạch máu trong gan là loại bướu khá thường gặp và phát hiện tình cờ trên siêu âm. Bướu nhỏ thường không gây triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên bướu máu to >4cm có thể gây các triệu chứng lâm sàng và nguy hiểm nhất là tai biến xuất huyết trong ổ bụng do u vỡ. Có nhiều phương pháp điều trị trong y văn như phẫu thuật cắt u, cột động mạch gan. Hiện nay phương pháp tắc động mạch nuôi u cũng là sự chọn lựa để điều trị bướu mạch máu gan to. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu và can thiệp lâm sàng. 32 bệnh nhân gồm 6 nam-26 nữ. Tuổi từ 22 tới 69, trung bình 46. Tất cả bệnh nhân phát hiện u gan qua siêu âm và nghi ngờ bướu mạch máu trong gan có kích thước >4cm. 80% bệnh nhân tình cờ phát hiện qua siêu âm kiểm tra, 20% bệnh nhân đi siêu âm kiểm tra do có các triệu chứng như đau nhẹ hạ sườn phải, ăn uống khó tiêu. Tất cả các bệnh nhân này có xét nghiệm về AFP bình thường. Bệnh nhân được làm thêm chụp cắt lớp điện toán bụng có tiêm cản quang hoặc cộng hưởng từ có tiêm chất tương phản để xác định chẩn đoán và loại trừ các tổn thương khác đi kèm. Chẩn đoán được xác định dựa vào kết quả siêu âm, CT scan hoặc MRI bụng và AFP có giá trị bình thường. Về vị trí khối u 29 ca ở gan phải: 03 ca ở gan trái. Tỉ lệ nam: nữ = 1: 4.3. Kích thước khối u : từ 4cm đến 16cm. Hình ảnh bướu máu gan trên siêu âm. Hình ảnh bướu máu gan trên CT scan. Hình ảnh bướu máu gan trên MRI. Tất cả bệnh nhân được tư vấn về thủ thuật tắc động mạch nuôi u để điều trị bướu mạch máu. Thủ thuật tắc động mạch nuôi u được thực hiện dưới máy chụp mạch máu xoá nền (máy DSA Siemens, Đức). Qui trình thực hiện thủ thuật tắc mạch: Bệnh nhân được tiền mê và tê tại vị trí nếp bẹn phải hoặc trái. Chọc động mạch đùi và luồn sheath 5F (hãng terumo) theo phương pháp seldinger. Sử dụng catheter yashiro 5F luồn vào động mạch gan chụp chẩn đoán: hemangioma có hình ảnh tăng quang dạng đốm rải rác từ ngoại biên (ở thì động mạch) từ từ lan vào trung tâm ở thì tĩnh mạch, có hình ảnh dạng “bông gòn” hoặc “cuộn len” (cotton –wool sign); đồng thời thông qua chụp chẩn đoán để xác định sơ đồ mạch máu nuôi khối u. Sử dụng microcatheter 3F (hãng Terumo hoặc Boston Scientific) luồn đồng trục lên tại vị trí nhánh động mạch nuôi u và tiến hành bơm tắc mạch. Chất tắc mạch được sử dụng là gelfoam và poly vinyl alcool PVA (500-700) hoặc keo sinh học histoacryl glue. Chụp kiểm tra sau khi tắc mạch để đảm bảo nhánh nuôi u đã tắc hoàn toàn. Thời gian thực hiện thủ thuật khoảng 30 phút. Hình ảnh điển hình của giant hemangioma trên angiography: Hầu hết bệnh nhân có hội chứng sau tắc mạch bao gồm sốt nhẹ, đau hạ sườn phải, và có thể kiểm soát các triệu chứng này bằng thuốc paracetamol và kháng viêm nonsteroid. Bệnh nhân được xuất viện 24-48 giờ sau thủ thuật và được tái khám lần 1 sau 1-2 tháng và lần 2 sau 4-6 tháng. Tại thời điểm tái khám, siêu âm kiểm tra kích thước u và siêu âm Doppler hoặc CT scan đánh giá tuần hoàn nuôi u. KẾT QUẢ 95% các khối u hầu hết ổn định kích thước hoặc giảm kích thước so với trước khi tắc mạch, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chẩn Đoán Hình Ảnh 100 đặc biệt bướu máu dạng xoang (carvenous). Các triệu chứng sau tắc mạch thường kéo dài khoảng 3-4 năm ngày. Có ba ca phải can thiệp tắc mạch lần II do khối u còn tăng kích thước sau 4 tháng, phát hiện còn tín hiệu tuần hoàn qua siêu âm Doppler hoặc CT scan. Không có tai biến hoặc biến chứng ghi nhận trong lô nghiên cứu này. THẢO LUẬN Bướu mạch máu trong gan là loại bướu lành tính thường gặp nhất đối với các loại u gan lành tính và có tần suất 0.4- 7.3% trong giải phẫu tử thi. Bướu này thường xảy ra trên bệnh nhân nữ với tỉ lệ nữ: nam = 4-5:1(1). Những bướu nhỏ <4cm thường không gây triệu chứng lâm sàng và không cần điều trị. Khi kích thước của bướu >4cm được xem là bướu to(2). Bướu nhỏ thường ổn định kích thước hoặc lớn chậm theo thời gian. Bướu này có thể lớn nhanh trong bệnh nhân có thai và loại bướu này có thể xảy ra đồng thời ở các quan khác ngoài gan. Các bướu to có thể gây các triệu chứng như đau nhẹ hạ sườn phải và có thể có biến chứng nghiêm trọng là chảy máu trong ổ bụng do u vỡ(5). Các phương pháp điều trị kinh điển đối với bướu to là phẫu thuật cắt u hoặc cột động mạch gan(4). Theo Jesic và cs, phương pháp tắc động mạch nuôi u là thủ thuật đơn giản và hiệu quả(6). Việc chẩn đoán bướu máu chủ yếu dựa vào phối hợp hình ảnh của siêu âm, CT scan hoặc MRI với độ nhạy và độ chuyên biệt cao. Đối với siêu âm, bướu to thường có hình ảnh phản âm hỗn hợp, bờ rõ, đa cung, có hiện tượng tăng âm phía xa. Trên hình ảnh CT scan bụng không thuốc cản quang, hình ảnh giảm đậm độ so với nhu mô gan xung quanh. Sau khi bơm thuốc cản quang, sẽ thấy hình ảnh thuốc cản quang bắt dần từ ngoại biên (ở thì động mạch) và lấp dần vào trung tâm (ở thì tĩnh mạch và thì trể). Các bệnh nhân trong lô nghiên cứu đều có trị số AFP trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền thủ thuật và thực hiện thủ thuật 24 giờ sau. Tất cả bệnh nhân sau thủ thuật có các triệu chứng như đau nhẹ hạ sườn phải, sốt nhẹ và các triệu chứng này có thể kiểm soát bằng thuốc paracetamol và kháng viêm non steroid. Kích thước u trong tất cả các trường hợp ổn định hoặc nhỏ lại. Bệnh nhân hài lòng về phương pháp điều trị. Hai trường hợp thực hiện TAE lần II do còn phát hiện tín hiệu tuần hoàn trong u trên siêu âm Doppler hoặc CT scan sau 4 tháng kiểm tra. Do khối u to có thể có nhiều mạch máu nuôi u, thủ thuật TAE lần I chỉ mới tắc các nhánh động mạch ưu thế; lần II mới tắc được các nhánh còn lại. Hầu hết sau thủ thuật, kiểm tra men gan đều trong giới hạn bình thường. Trong nghiên cứu của Yamamoto và cs, phương pháp tắc động mạch nuôi u cũng rất tốt trong trường hợp bướu to có biến chứng vỡ(6). KẾT LUẬN Bướu mạch máu là loại bướu lành tính thường gặp nhất ở gan. Hemangioma có thể gây các triệu chứng như đau hạ sườn phải, rối loại tiêu hoá. Biến chứng đáng lo ngại nhất là xuất huyết trong ổ bụng do u to vỡ. Tắc động mạch gan là phương pháp không phẫu thuật hiệu quả trong kiểm soát kích thước khối u để ngăn ngừa biến chứng. Tai biến và biến chứng của thủ thuật rất hiếm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ishak KG, Robin L. benign tumors of the liver. Med Clin North Am 1975;59:995-1013 2. Adam YG, Huvos AG, Fortner JG. Giant hemangiomas of liver. Ann Surg 1970;172:239-45 3. Mohan S, Gupta A, Verma A, Kathura MK, Baijal SS. Case report: Non-surgical management of a giant liver hemangioma. Indian J Intervention Rad 2007;17:81-83. 4. Hobbs KE. Hepatic hemangiomas. World J Surg 1990;14:468-71 5. Jesic R, Radojkovic S, Tomic D, Krstic M, Jankovic G, Milinic N, et al. Personal experience in embolization of liver hemangiomas. Srp Arh Celok Lek 1998;126:349-54. 6. Yamamoto T, Kawarada Y, Yno T, Noguchi T, Mizumoto R. Spontaneous rupture of hemangioma of the liver: Treatment with transcatheter hepatic embolization. A, J Gastroenterol 1991;86:1645-9.. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chẩn Đoán Hình Ảnh 101 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chẩn Đoán Hình Ảnh 102