Kết quả điều trị và chăm sóc bệnh nhân sau ghép phổi từ người cho sống đầu tiên tại Việt Nam

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 71 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU GHÉP PHỔI TỪ NGƢỜI CHO SỐNG ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM Đỗ Quyết*; Tạ Bá Thắng**; Đào Ngọc Bằng**; Phạm Thị Kim Nhung** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị và chăm sóc sau ghép ở bệnh nhân ghép phổi từ người cho sống. Đối tượng và phương pháp: BN nam, 7 tuổi, chẩn đoán giãn phế quản lan tỏa bẩm sinh biến chứng suy hô hấp, tâm phế mạn được ghép 2 phổi từ 2 thùy phổi của người cho sống. Đánh giá kết quả điều trị và chăm sóc bệnh nhân sau 12 tháng phẫu thuật ghép phổi. Kết quả và kết luận: sau ghép phổi 12 tháng, bệnh nhân hồi phục nhanh về chức năng hô hấp, dinh dưỡng, không có biến chứng thải ghép và nhiễm trùng. * Từ khóa: Ghép phổi từ người cho sống; Điều trị; Chăm sóc sau ghép. The Result of Post-transplantation Management and Care of the First Lung Transplantation Case from Living Donors in Vietnam Summary Objectives: To evaluate the result of post-transplantation management and care of the first lung transplantation case from living donors. Subject and method: A 7 year-old male patient with difuse congenital bronchiectasis, chronic respiratory failure and cor-pulmonal was performed lung transplantation from living donors. The result of post-transplantation management and care after 12 months was reviewed. Results and conclusions: After 12 months respiratory function and nutrition of the patient recovered quickly during the first 12 month follow-up and there were no complications of rejection and opportunistic infection. * Keywords: Lung transplantation from living donor; Post-transplantation management; Care. ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép phổi là biện pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân (BN) bệnh phổi ở giai đoạn cuối khi điều trị nội khoa không kết quả. Ghép phổi từ người cho sống được Starnes và CS thực hiện đầu tiên từ năm 1990 cho những BN có tình trạng bệnh nặng và thời gian sống thêm ngắn. Tuy nhiên, thời kỳ đầu kỹ thuật có kết quả kém, chủ yếu do ghép 1 phổi và hiệu quả điều trị ức chế miễn dịch cũng như kiểm soát các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật chưa tốt (thải ghép, nhiễm trùng). Trong một thập kỷ trở lại đây, xu hướng ghép 2 phổi nhiều hơn và có nhiều tiến bộ trong điều trị và kiểm soát các tai biến, * Học viện Quân y ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Tạ Bá Thắng (tabathang@yahoo.com) Ngày nhận bài: 01/04/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 09/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 23/05/2018 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 72 biến chứng sau ghép đã mang lại kết quả khả quan cho kỹ thuật ghép phổi, đặc biệt ghép phổi từ người cho sống. Hiện nay, kỹ thuật này được chỉ định mở rộng hơn (các bệnh phổi hạn chế, tắc nghẽn, nhiễm trùng và tăng áp lực động mạch phổi) và số ca ghép đã tăng lên đáng kể, chủ yếu ở Nhật Bản, Anh, Brazil, Trung Quốc [1, 2, 9]. Các nghiên cứu cho thấy kết quả của ghép phổi từ người cho sống phụ thuộc chủ yếu vào quá trình điều trị và chăm sóc BN sau ghép: điều trị tích cực, kiểm soát nhiễm trùng, điều trị ức chế miễn dịch, can thiệp dinh dưỡng... [3, 4, 7]. Ca ghép phổi từ người cho sống đầu tiên tại Việt Nam được thực hiện thành công vào ngày 21 - 2 - 2017 tại Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y. BN hồi phục rất tốt và duy trì kết quả hơn 1 năm. ục tiêu nghiên cứu của chúng tôi: Đánh giá kết quả điều trị và ch m sóc BN ghép phổi từ người cho sống sau 12 tháng. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. BN nam, 7 tuổi, được chẩn đoán xác định giãn phế quản lan tỏa bẩm sinh biến chứng suy hô hấp, tâm phế mạn, suy dinh dưỡng nặng. Tiêu chuẩn chẩn đoán giãn phế quản dựa vào chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao. Chỉ định ghép phổi dựa vào tiêu chuẩn của Hội Ghép tim, phổi Quốc tế (2010) [2]. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Kỹ thuật ghép: người nhận và người cho trước phẫu thuật được khám lâm sàng và làm xét nghiệm để xem xét chỉ định và đánh giá tình trạng chức năng các cơ quan. Bố cho thùy dưới phổi trái, bác cho thùy dưới phổi phải. Đánh giá sự phù hợp giữa người nhận và thùy phổi của 2 người cho về kích cỡ và chức năng theo nhóm tác giả Nhật Bản đề xuất (Date H và CS) [3]. Phẫu thuật lấy thùy dưới phổi trái của người cho thứ nhất trước, lấy thùy dưới phổi phải của người cho thứ hai sau. Rửa và bảo quản thùy phổi trong 30 phút. Thời gian lấy và rửa mỗi thùy cách nhau 60 phút. Tiến hành mở lồng ngực, đặt tuần hoàn ngoài cơ thể cho người nhận, bộc lộ và cắt phổi người nhận: cắt phổi trái trước, phổi phải sau, sau đó thực hiện ghép phổi trái trước, phổi phải sau. Khi ghép xong, tiến hành tái tưới máu và thông khí phổi. Sau phẫu thuật, BN được thông khí nhân tạo qua nội khí quản, kiểm soát tình trạng hô hấp, huyết động, chăm sóc dẫn lưu, điều trị ức chế miễn dịch phối hợp 3 thuốc (neoral, cellcep, prednisolon), điều chỉnh nước, điện giải, nuôi dưỡng kết hợp đường tĩnh mạch (3 ngày đầu sau mổ) và đường tiêu hóa (sau phẫu thuật 3 ngày), hô hấp liệu pháp. Định kỳ (hàng ngày trong tuần đầu, hàng tuần trong tháng đầu và hàng tháng tiếp theo) đánh giá thay đổi các triệu chứng lâm sàng, chỉ số khối cơ thể (BMI), hoạt động thể lực, xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan: huyết học, sinh hóa, xét nghiệm vi sinh, X quang ngực, nồng độ thuốc ức chế miễn dịch trong huyết tương, tình trạng dinh dưỡng. * X lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 73 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Th y đổi về tình trạng lâm sàng và chức năng các cơ qu n s u ghép. Bảng 1: Diễn biến lâm sàng của BN sau ghép. Ngày 1 Ngày 3 Ngày 7 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng Sốt Cao Giảm, hết Hết Không Không Không Không Tăng tiết đờm Nhiều Giảm, ít Ít Không Không Không Không Ran nổ Rải rác 2 phổi Giảm Không Không Không Không Không Vận động Chưa Vận động thụ động Ngồi dậy, đi lại trong phòng Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Cân nặng (kg) 11 11,5 12 12,5 14 15 18 Thở oxy hỗ trợ Lưu lượng cao, qua ống nội khí quản Lưu lượng cao, qua mũi 1 l/phút Không Không Không Không BN xuất hiện sốt ngay sau ghép và hết sau 2 ngày, thông khí hỗ trợ qua nội khí quản 3 ngày, tình trạng huyết động và các cơ quan khác ổn định. Có tình trạng tăng tiết đờm sau phẫu thuật trong 5 ngày. BN được rút hết các dẫn lưu ngực sau 4 ngày, sau mổ 6 ngày đã đi lại được trong phòng. Ở thời điểm sau ghép 1, 3, 6 và 12 tháng không có triệu chứng lâm sàng, vận động bình thườngvà trở về cuộc sống sinh hoạt, học tập, vui chơi như những trẻ em cùng lứa tuổi. Bảng 2: Thay đổi công thức máu và sinh hóa máu sau ghép. Xét nghiệm Ngày 1 Ngày 7 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng Số lượng hồng cầu 3,62 4,26 3,6 5,8 4,7 5,49 Số lượng tiểu cầu 213,3 175,9 240,5 312 294,1 401 Ure 7 10,8 9,9 6,5 4,8 4,2 Creatinin 39 34 35 36 38,0 45 Glucose 3,39 5,6 4,62 5,5 5,77 4,7 BNP 758,5 180,2 Bilirubin toàn phần 32,6 86,2 18,7 6,3 6,2 10,6 Bilirubin trực tiếp 15,2 49,1 7,3 1,2 0,53 4,5 GOT 65,7 31 41 27,8 27,7 22 GPT 18,5 42 86,9 20,5 16,0 32 CK 952 49 14 50 42 162 CK-MB 51,6 16,5 6,14 19,3 12,1 18,9 Các chỉ số về số lượng hồng cầu, tiểu cầu và chỉ số đánh giá chức năng gan, thận sau ghép đều trong giới hạn bình thường cho đến thời điểm tháng thứ 12 sau ghép. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 74 Chỉ số BNP, CK, CK- B ngay sau ghép có tăng, nhưng giảm dần và trở về giới hạn bình thường ở ngày thứ tư. Tại thời điểm 1, 3, 6 và 12 tháng sau ghép, các chỉ số trên vẫn duy trì ổn định. Biểu đồ 1: Thay đổi khí máu động mạch sau ghép. Kết quả khí máu cho thấy giảm SaO2, PaO2 và tăng PaCO2 tại thời điểm ngay sau ghép, nhưng nhanh chóng trở về bình thường ngay trong những giờ đầu và những ngày tiếp theo (ngày 7-N7). 2. Th y đổi về tình trạng dinh dƣỡng. Chú thích: Trọng lượng theo tuổi (WAZ - weight for age Z score); chiều cao theo tuổi (HAZ - Height for Age Z Score); chỉ số khối theo tuổi (BAZ - Body Mass Index for age Z score; ngày trước phẫu thuật (PRED - Preoperative Day); ngày sau phẫu thuật (POD - Postoperative Day) Biểu đồ 2: Tình trạng phát triển thể lực của BN trước và sau ghép phổi. Sau phẫu thuật 1 tháng, chiều cao, cân nặng và BMI của BN tăng dần giống như sự phát triển của trẻ em bình thường theo lứa tuổi. 3. Kiểm soát nhiễm trùng. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 75 Biểu đồ 3: Thay đổi yếu tố viêm sau ghép. Tại thời điểm sau ghép, số lượng bạch cầu (SLBC) tăng nhẹ, sau đó giảm xuống ở ngày thứ nhất, về giới hạn bình thường và duy trì ổn định từ ngày thứ hai đến ngày thứ bảy sau ghép. Ở các thời điểm tiếp theo, SLBC tăng, nhưng không có biểu hiện của nhiễm trùng. Các dấu ấn viêm CRP và PCT về bình thường ngay sau mổ. BN được tiến hành cấy khuẩn tất cả các mẫu bệnh phẩm theo quy trình, gồm 2 mẫu phổi ghép, mẫu máu ngày 1, dịch phế quản ngày 1, 2, 3, đầu chân dẫn lưu ngực, dịch khoang miệng, đầu catheter tĩnh mạch trung ương đều không mọc vi khuẩn gây bệnh. Các dấu ấn nhiễm trùng cơ hội khác như HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, CMV IgG, CMV IgM, CMV PCR, Candida ADN, Aspergillus ADN được xét nghiệm định kỳ theo thời gian đều âm tính. BÀN LUẬN Kết quả điều trị và chăm sóc BN sau 12 tháng phẫu thuật nhìn chung đạt hiệu quả rất tốt: BN hồi phục rất nhanh về chức năng hô hấp và không có các tai biến, biến chứng sớm sau phẫu thuật. Sau 12 tháng, BN không có triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan đều bình thường, BN phục hồi mọi khả năng vận động và không có biến chứng nhiễm trùng hay thải ghép. - Diễn biến lâm sàng và chức năng các cơ quan sau ghép: BN xuất hiện một số triệu chứng lâm sàng ngay sau ghép (sốt, tăng tiết đờm, ran ở phổi), các triệu chứng này hết sau vài ngày. Nguyên nhân tăng tiết đờm ở BN do các nguyên nhân: can thiệp phẫu thuật và do 1 thùy phổi ghép từ người bác ruột có tiền sử hút thuốc lá nên đã có viêm phế quản mạn trước đó. Ở thời điểm sau 1, 3, 6, 9 và 12 tháng, BN không có triệu chứng lâm sàng, vận động bình thường. Hiện tại, BN sinh hoạt, học tập, vui chơi như những trẻ em cùng lứa tuổi. Xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan (công thức máu, sinh hóa máu, khí máu) đều trở về bình thường sau giai đoạn điều trị hồi sức tích cực sau ghép và duy trì cho đến TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 76 thời điểm hiện tại (sau ghép > 1 năm). Kết quả nghiên cứu cho thấy chức năng các cơ quan hồi phục rất nhanh sau ghép, đặc biệt là chức năng hô hấp. Kết quả phục hồi tốt phản ánh chỉ định ghép hợp lý ở BN (trước ghép, BN thường xuyên có những đợt nhiễm trùng hô hấp tái diễn, có suy hô hấp, tăng PaCO2, suy tim và luôn phải thở oxy hỗ trợ, suy dinh dưỡng nặng). Hai người cho thùy phổi đều có quan hệ huyết thống trong gia đình và tuổi trẻ. Có sự phù hợp rất tốt về kích cỡ và chức năng của thùy phổi của hai người cho đối với lồng ngực của người nhận, do vậy ngay sau phẫu thuật, phổi ghép hoạt động, 2 thùy phổi đã nở ra hoàn toàn theo kích thước lồng ngực của BN. Điều trị hồi sức tích cực chuẩn theo quy trình thống nhất [4]. - Kết quả can thiệp dinh dưỡng: trước phẫu thuật, BN suy dinh dưỡng nặng. Nguyên nhân có thể do bệnh phổi mạn tính, thường xuyên nhiễm trùng hô hấp và phải nhập viện nhiều lần/năm gây tiêu hao năng lượng thường xuyên. Chăm sóc dinh dưỡng tại gia đình chưa hợp lý (người dân tộc thiểu số, sống vùng núi cao, kinh tế gia đình khó khăn). Chúng tôi đã xây dựng khẩu phần dinh dưỡng cho BN trước và sau phẫu thuật. Sau can thiệp dinh dưỡng chu phẫu, BN đã có tình trạng thể lực bình thường: sau phẫu thuật 1 tháng, chiều cao, cân nặng và B I tăng dần giống như sự phát triển của trẻ em bình thường theo lứa tuổi. Phác đồ can thiệp dinh dưỡng trước mổ của chúng tôi có thay đổi khác so với phác đồ chuẩn khuyến cáo [5]: mức năng lượng cho BN tăng lên 200 - 220 Kcal/kg trong 24 giờ, cao hơn so với mức khuyến cáo chuẩn ở người suy dinh dưỡng nặng (150 - 170 Kcal/kg/24 giờ), kết quả BN đáp ứng rất tốt. - Về kiểm soát nhiễm trùng và các biến chứng khác: tại thời điểm sau ghép, SLBC tăng nhẹ, sau đó giảm xuống ở ngày thứ nhất, về giới hạn bình thường và duy trì ổn định từ ngày thứ hai đến ngày thứ bảy sau ghép. Ở các thời điểm tiếp theo, SLBC tăng, nhưng không có biểu hiện của nhiễm trùng. Các dấu ấn viêm CRP và PCT về bình thường ngay sau mổ. Ở BN có SLBC tăng ở giai đoạn tiếp theo, khả năng do dùng corticoid kéo dài. Như vậy, BN không có nhiễm trùng và tai biến, biến chứng sớm cũng như các biến chứng muộn. Những nghiên cứu trước đây cho thấy ở BN sau ghép phổi trong tháng đầu có thể gặp biến chứng như: thải ghép cấp, phù phổi, nhiễm trùng, đặc biệt là nguồn cho phổi từ người chết não [4]. Ở những thời điểm tiếp theo (tháng thứ hai đến tháng thứ sáu), BN sau ghép hay có biến chứng đường thở và thải ghép mạn tính [3, 4, 6]. BN của chúng tôi không có biến chứng thải ghép hay nhiễm trùng sau 9 tháng, có thể do nhiều lý do: hai người cho sống cùng huyết thống và có hòa hợp về miễn dịch cao đối với người nhận; điều trị ức chế miễn dịch và kiểm soát nhiễm trùng chuẩn có điều chỉnh thích hợp với tình trạng BN và điều kiện thực tế tại Việt Nam KẾT LUẬN Kết quả điều trị và chăm sóc BN sau ghép phổi 12 tháng đạt kết quả rất tốt: BN hồi phục nhanh về chức năng hô hấp, dinh dưỡng, không có biến chứng thải ghép và nhiễm trùng. TÀI LIỆU THAM KHẢO TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 77 1. Antonoff M.B, Alexander Patterson G. Bilateral sequential lung transplantation: Technical aspects, lung transplantation: Principles and practice, Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell J.A. CRC Press. NewYork. 2016, pp.151-158. 2. Christie J.D, Edwards L.B, Kucheryavaya A.Y et al. Registry of the International Society for Heart and Lung transplantation: Twenty- Seventh official adult lung and heart-lung transplantation report. J Heart Lung Transplant. 2010, 29, pp.1104-1118. 3. Date H. Living related lung transplantation, lung transplantation: Principles and practice, Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell J.A. CRC Press. New York. 2016, pp.165-174. 4. Keller C.A, Díaz-Gómez J.L. Posttransplantation critical care management, lung transplantation: Principles and practice, Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell J.A. CRC Press. NewYork. 2016, pp.229-250. 5. Kyle U.G, Spoede, E.T, Mallory G.B et al. Changes in body composition after lung transplantation in children. J Heart Lung Transplant. 2013, 32 (8), pp.800-806. 6. Mohite P., Popov A.F, Yacoub M.H, Simon A.R. Live related donor lobar lung transplantation recipients surviving well over a decade: still an option in times of advanced donor management. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2013, 8, p.37. 7. Paraskeva M.A, Westall G.P, Snell G.I. Immunosuppression strategies in lung transplantation, lung transplantation: Principles and practice, Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell J.A. CRC Press. New York. 2016, pp.279-291. 8. Romána A, Ussettic P, Soléd A, Zurbanoe F. Guidelines for the selection of lung transplantation candidates. Arch Bronconeumol. 2011, 47 (6), pp.303-309. 9. Todd J.L, Christie J.D, Palmer S.M. Update in lung transplantation 2013. Am J Respir Crit Care Med. 2014, 190 (1), pp.19-24. 10. Wigfield C, Vigneswaran W.T. Single- lung transplantation: Technical aspects, lung transplantation: Principles and practice, Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell J.A. CRC Press. New York. 2016, pp.145-150.