Kết quả kéo dài hai cẳng chân nâng chiều cao sử dụng khung cố định ngoài cải biên kết hợp với đinh nội tủy có chốt

149 Phản biện khoa học: TS. Lê Nghi Thành Nhân KẾT quả KÉO dÀI HAI CẲNG CHÂN NÂNG CHIều CAO sỬ dụNG KHuNG Cố đỊNH NGOÀI CảI BIÊN KẾT HỢP VỚI đINH NỘI TỦY CÓ CHốT REsuLTs OF BILATERAL LEG LENGTHENING IN CONsTITuTIONAL sHORT sTATuRE usING AN LOCKING NAIL ANd A MOdIFIEd EXTERNAL FIXATOR IN COMBINATION. Nguyễn Văn Lượng, Đỗ Tiến Dũng, Lê Văn Đoàn Viện CTCH- Bệnh viện TWQĐ 108 Email: hoangkolpinghauss1 @gmai.com Ngày nhận: 05 - 9 - 2014 Ngày phản biện: 20 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Nguyen Van Luong, Do Tien Dung, Le Van Doan AbstrAct Background: Limb lengthening using external fixation has long external fixation time. A method that can safely reduce the time spent in external fixation would help increase patient tolerance and comfort. Materials and Methods: We have combined locking intramedullary nailing (SIGN) with modified external fixater on 34 patients in which bilateral leg lengthening were made to improve their height, from October 2011 to February 2014; who were 18-35 years old. Medical records included average limb lengthening, mean duration of external fixation, mean consolidation index, and complications Results: Average limb lengthening was 6.32 ±1.41 cm (range, 3.3–8.5cm). The mean duration of external fixation was 16,6±3.2 days/cm, and the mean consolidation index was 44.59±4.8 (range,35.45–49.95). All distracted segments healed spontaneously without refracture or malalignment; 8 patiens had pin-site infections and 12 patiens had equinus contracture. Osteomyelitis was not encountered in the series. Conclusions: Bilateral leg-lengthening using a SIGN nail and modified external fixater in combination was found to be reliable and effective and reduced external fixation time Ñaët vaán ñeà: Keùo daøi chaân baèng khung coá ñònh ngoaøi coù thôøi gian mang khung daøi.Moät phöông phaùp coù theå ruùt ngaén thôøi gian mang khung coù theå giuùp beänh nhaân chaáp nhaän vaø thoaûi maùi hôn. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: Chuùng toâi ñaõ keát hôïp khung coá ñònh ngoaøi ñöôïc caûi bieân vôùi ñinh noäi tuûy coù choát (SIGN) ñeå keùo daøi caúng chaân cho 34 BN, tuoåi töø 18-35 töø 10/2011 ñeán 2/2014. Caùc chæ tieâu nghieân cöùu: Ñoä daøi xöông chaøy ñöôïc keùo theâm, thôøi gian lieàn xöông trung bình, thôøi gian mang khung trung bình, thôøi gian lieàn xöông, caùc bieán chöùng Keát quaû: Xöông chaøy ñöôïc keùo daøi trung bình laø 6,32 ±1,41 cm (töø 3,3–8,5cm). Thôøi gian trung bình mang khung coá ñònh ngoaøi laø 16,6±3,2 ngaøy/cm, thôøi gian lieàn xöông trung bình laø 44,59±4,8 ngaøy/cm (töø 35,45–49,95 ngaøy/cm). Caùc oå keùo daøi ñeàu töï lieàn xöông; khoâng coù bieán chöùng lieàn leäch, gaõy oå can xöông. 8 BN bò nhieãm truøng chaân ñinh vaø 12 BN bò co ngaén gaân goùt. Khoâng coù BN naøo vieâm xöông tuûy xöông. Keát luaän: Keát hôïp coá ñònh ngoaøi vaø ñinh SIGN ñeå keùo daøi caúng chaân naâng chieàu cao laø moät phöông phaùp an toaøn vaø hieäu quaû, ruùt ngaén thôøi gian mang khung vaø ít bieán chöùng. Phöông tieän söû duïng khoâng ñaét tieàn neân phöông phaùp naøy thích hôïp ñeå keùo daøi caúng chaân ôû caùc nöôùc ñang phaùt trieån. Töø khoùa: Keùo daøi chi, Ilirazov, naâng chieàu cao. Tóm TắT TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 150 with few complications. Expensive implants are not required and hence it is suitable for the leg lengthening in developing countries. Key Words: Limb lengthening; Ilizarov; increase height. 1. ĐặT VấN Đề Phẫu thuật kéo dài chi theo nguyên lý của Ilizarov đã mang lại hiệu quả to lớn. Tuy nhiên, nhược điểm của phương này là bệnh nhân (BN) phải mang khung cố định ngoài (CĐN), thời gian mang khung CĐN kéo dài, khung cồng kềnh, nhiễm trùng chân đinh xảy ra phổ biến, đôi khi xảy ra lệch trục, gãy can xương nơi kéo dài sau tháo khung CĐN[1,2,3,4,9]. Để khắc phục nhược điểm đó, năm 1997, Herzenberg J.E [5] đã sử dụng kết hợp khung CĐN và đinh nội tuỷ (ĐNT) có chốt để kéo dài chân, thời gian mang khung CĐN chỉ bằng 1/3 thời gian so với kéo dài chi theo Ilizarov kinh điển, do khung CĐN chỉ giữ đến khi kéo đủ chiều dài. Từ đó, một số tác giả đã sử dụng phương pháp này để kéo dài chi. Tại Việt nam, kéo dài chi cũng được bắt đầu thực hiện từ những năm 1980 theo nguyên lý Ilirazov với khung dạng vòng của Ilizarov hoặc cọc ép ren ngược chiều (CERNC) [1,2,3]. Năm 2009, Huỳnh Bá Lĩnh [7] thông báo kết quả kéo dài cẳng chân ở 12 BN bằng khung CĐN Ilirazov kết hợp ĐNT có chốt (SIGN). Kết quả: 11/12 BN liền xương tốt, 1 BN không liền xương và bị gãy đinh, 10/12 BN gấp gối ít hơn 900 trong thời gian mang CĐN và gấp gối được 1300 sau tháo CĐN 3 tháng, 2 BN bị gãy khung CĐN, 1 BN không căng dãn được ổ cắt xương, 1 BN bị nhiễm khuẩn chân đinh. Từ năm 2010, Tại Viện Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện TƯQĐ 108, chúng tôi đã sử dụng kết hợp khung CĐN cải biên và ĐNT có chốt (đinh SIGN) để kéo dài cẳng chân. Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá kết quả của phương pháp này. 2. ĐốI TƯợNG Và PHƯơNG PHáP NGHIêN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu - Bệnh nhân: 34 BN có chiều cao từ 137cm- 164cm, tuổi từ 18-35 tuổi, được phẫu thuật kéo dài cẳng chân nâng chiều cao từ 10/2011-2/2014 sử dụng kết hợp khung CĐN cải biên và đinh nội tủy SIGN. +Tiêu chuẩn lựa chọn BN: Những người có tầm vóc thấp hoặc trung bình có nguyện vọng kéo dài chi nâng chiều cao. Tuổi từ 18 tuổi trở lên. Không có tình trạng nhiễm trùng tại chi dưới. Không mắc các bệnh lý xương khớp. Không mắc các bệnh lý mạn tính như tiểu đường, tim mạch, hen phế quản, lao... + Tiêu chuẩn loại trừ: Tuổi<18 tuổi. Đang bị nhiễm trùng tại chi dưới. Có bệnh lý xương khớp: hư khớp, thấp khớp, lao xương khớp, u xương, loãng xương Mắc bệnh lý mạn tính như: tiểu đường, tim mạch, hen phế quản, lao... BN có ống tuỷ xương chày biến dạng. Người bị mắc bệnh tâm thần, người không hợp tác điều trị. - Vật liệu: + Khung CĐN của chúng tôi được chế tạo cải biên theo ý tưởng kết hợp giữa khung Ilizarov và CERNC. Khung có 3 thanh CERNC (bước ren 1mm, đường kính 10mm, dài 350-420cm) và 2 vòng cung của khung Ilirazov ở 2 đầu (chu vi mỗi vòng =2/3 vòng tròn) nên không cản trở biên độ vận động khớp gối. Các vòng cung này có các ốc dùng để cố định các đinh Kirschner, 3 thanh CERNC cho phép dễ dàng vận hành điều chỉnh căng dãn hoặc nén ép xương. Hình1.Khung CĐN cải biên và các bộ phận (ốc liên kết, vòng cung, thanh CERNC) + Đinh SIGN, đinh Kirschner 2,0mm 2.2.Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc. * Các bước tiến hành phẫu thuật: - Đóng 1 đinh SIGN vào ống tủy xương chày, bắt 2 vít chốt ở đầu trung tâm - Lắp khung, xuyên đinh Kirschner. Vòng cung phía trên liên kết với 2 đinh Kirschner 2,0mm được xuyên chéo nhau ở phần sau của đầu trên xương chày, cách xa đinh SIGN, trong đó có 1 đinh xuyên qua chỏm xương mác. Vòng cung phía dưới liên kết với 2 đinh Kirschner đường kính 2,0mm được xuyên chéo nhau ở đầu dưới Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 151 xương chày, nằm phía ngoại vi ĐNT, trong đó có 1 đinh xuyên qua cả xương mác. Các đinh Kirschner được căng bằng dụng cụ căng đinh của Ilirazov. - Cắt xương mác tại 1/3G-1/3D và xương chày tại vị trí dưới lồi củ trước xương chày 3-4cm. - Đóng các vết mổ. Hình 2: Mô tả kỹ thuật mổ, A:Đóng đinh SIGN, B:Lắp CĐN; C,D:Cắt xương; E: Sau mổ. A B C D E * Theo dõi và điều trị sau mổ: Sau mổ 7-10 ngày, BN được hướng dẫn tự vận hành căng dãn ổ cắt xương với tốc độ 1mm/ngày, chia đều cho 3 lần. Khi hết giai đoạn căng dãn, BN được bắt 2 vít chốt phía ngoại vi của ĐNT và tháo CĐN, tập tỳ nén tăng dần trên cả hai chân.Định kỳ hàng tháng, các BN được khám lâm sàng, chụp Xquang đến khi liền xương, sau đó được khám 3 tháng/lần. * Các chỉ tiêu nghiên cứu chính: + Độ dài xương được kéo, thời gian liền xương, tỷ lệ liền xương, thời gian mang khung CĐN, các biến chứng. + Thời gian liền xương trung bình = Thời gian từ khi phẫu thuật đến khi liền xương (tính bằng ngày) chia cho độ dài xương chày được kéo thêm (tính bằng cm). + Thời gian mang khung trung bình = Thời gian từ khi phẫu thuật đến khi tháo khung (tính bằng ngày) chia cho độ dài xương chày được kéo thêm (tính bằng cm). + Thời điểm liền xương được tính khi BN đi lại không đau và trên phim XQ thẳng và nghiêng có ít nhất 3 thành xương đã liền. 3. KếT QUẢ 3.1. Đặc điểm đối tượng 34 BN trong đó có 24 nam và 10 nữ. Tuổi từ 18-35 tuổi, trung bình 24,38± 3,5 tuổi. Chiều cao trung bình là 151,73 ± 8,2cm (từ 137-164cm), chiều dài xương chày trung bình 31±2,9cm (từ 25,96-34,2cm). Kích thước đinh SIGN được sử dụng: Số 8 (có 62 chiếc), số 9 (có 6 chiếc), dài từ 220-280mm. 3.2. Kết quả điều trị 3.2.1. Kết quả gần (từ khi mổ đến khi tháo khung): 34 BN đã hoàn thành quá trình căng dãn, được bắt vít chốt phía ngoại vi và tháo khung CĐN. Chiều cao tăng thêm từ 3,3-8,5cm, trung bình là 6,32 ±1,41cm; hay từ 10,32%- 37,59% (trung bình 20,38 ±4,5%) của chiều dài xương chày ban đầu. Không có BN nào bị xuyên đinh vào mạch máu thần kinh, 1 BN bị dính ổ cắt xương mác và xương chày nên phải cắt xương lại. Thời gian mang khung CĐN trung bình: 16,6±3,2 ngày/cm. 3.2.2. Kết quả xa: 30 BN đã liền xương, có 4 BN đã được tháo ĐNT. Thời gian liền xương trung bình: 44,59±4,8 ngày/cm (từ 35,45–49,95 ngày/cm). Bảng 1: Sự liên quan giữa thời gian liền xương trung bình với giới và độ dài xương được kéo Thôøi gian lieàn xöông Phaân loaïi theo giôùi (n=30) Phaân loaïi theo ñoä daøi oå caêng daõn (n=60) P Nam(n=20) Nöõ(n=10) Daøi6,1cm(n=38) P1-2>0,05 P3-4>0,05 Keát quaû 42,64±4,9 48,3±5,5 44,3±6,47 43,62±8,14 Bảng 1 cho thấy, sự liên quan giữa thời gian liền xương trung bình với giới và độ dài xương được kéo là không có ý nghĩa thống kê. Các biến chứng đã gặp: - Biến chứng liên quan mô mềm: + Nhiễm khuẩn chân đinh: 8 BN. Các BN này đều khỏi sau khi dùng kháng sinh uống. Không có BN nào phải thay đinh Kischner. Nhiễm khuẩn sâu: 0 BN. + Bàn chân thuổng: Có 12 BN bị biến chứng bàn chân thuổng. 5/9 BN phục hồi hoàn toàn nhờ các biện pháp tập phục hồi chức năng, 7/12 BN phải can thiệp cắt ngầm gân gót. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 152 + Không có BN nào bị hạn chế biên độ vận động khớp gối, lỏng khớp gối và khớp cổ chân. + Tổn thương thần kinh mác nông: 3 BN có biểu hiện tê bì vùng mặt mu ngón I và kẽ ngón I-II trong quá trình căng dãn. Các tổn thương này đều tự hồi phục sau khi ngừng căng dãn. - Biến chứng liên quan xương: + Chúng tôi không gặp BN nào bị lệch trục, gãy ổ can xương, không liền xương, đầu dưới xương mác di lệch lên trên. + 4 BN có đầu trên xương mác tụt xuống dưới từ 0,5-1,5cm, đây là những BN có đinh Kischner không được xuyên qua đầu trên xương mác. Tuy nhiên, chức năng khớp gối của những BN này bình thường. - Biến chứng liên quan phương tiện: Không gặp gãy đinh Kirschner, gãy vít, gãy đinh SIGN, gãy hoặc biến dạng khung CĐN. Tuy nhiên, có 1 đinh SIGN bị cong tại vị trí lỗ vít ngoại vi ngay sau khi đóng đinh, sau đó đinh này được thay bằng đinh SIGN khác. 4. BàN LUẬN 4.1. Tuổi phẫu thuật và vị trí kéo dài chân Các BN có tuổi từ 18–35 tuổi. Chỉ định về tuổi kéo dài chân nâng chiều cao của chúng tôi cũng phù hợp với quan điểm của Park H.W. [10], Catagni M.A. [4] ... Các tác giả đều cho rằng, kéo dài chân khi xương cẳng chân hết phát triển dài ra, trên phim chụp XQ không còn sụn tiếp, thường từ 18 tuổi trở lên [1,2,3,4]. Chưa có tác giả nào đề cập giới hạn trên của tuổi kéo dài chân. Trong nghiên cứu này, thời gian liền xương trung bình của nhóm BN có tuổi<30 (n=27) và nhóm BN có tuổi>30 (n=3) lần lượt là 43,56±4,8 ngày/cm và 45,67±3,2ngày/cm; sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Các BN được kéo dài cẳng chân từ 3,3-8,5 cm. Chúng tôi mới chỉ thực hiện kéo dài ở cẳng chân để nâng chiều cao là do: thường những người thấp do ngắn ở cẳng chân nhiều hơn ở đùi, kéo dài ở cẳng chân đơn giản hơn, sinh hoạt ít vướng hơn, ít biến chứng hơn, quan sát thấy tăng chiều cao rõ hơn so với kéo dài ở đùi. Điều này cũng phù hợp với quan điểm của Park H.W.[10], Catagni M.A.[4]. 4.2. Lựa chọn phương tiện Chúng tôi cho rằng tiêu chí lựa chọn khung CĐN và ĐNT phải đạt được: ĐNT và vít chốt phải đủ khỏe để chịu đựng sức tải khi bỏ khung CĐN. Bề mặt đinh phải trơn để dễ dàng kéo dãn xương trên đinh. Khung CĐN phải đủ vững để cùng ĐNT cố định vững ổ căng dãn, đồng thời đủ sức kéo dãn thắng lực ma sát trong ống tủy và lực kéo phản lực của hệ thống gân cơ của chi và can xương vùng căng dãn. Hệ thống điều chỉnh khung căng dãn phải đơn giản, dễ thực hiện vì nó được BN thực hiện tại nhà. Không để đinh Kischner tiếp xúc với ĐNT vì nó sẽ dễ gây viêm xương tủy xương. Để kết hợp CĐN và ĐNT có chốt trong kéo dài cẳng chân đòi hỏi phải sử dụng khung CĐN dạng vòng để có thể xuyên đinh Kirschner cách xa ĐNT. Huỳnh Bá Lĩnh [7], Simpson A.H. [11] sử dụng khung Ilirazov kết hợp ĐNT để kéo dài cẳng chân. Tuy nhiên, nhược điểm của khung Ilirazov dạng vòng tròn là cản trở gấp gối của BN. Simpson A.H. [11] gặp biên độ gấp gối trung bình trong thời kỳ căng dãn 850 (550-1100). Huỳnh Bá Lĩnh [7] gặp 10/12 BN gấp gối ít hơn 900 khi đeo khung CĐN. Các BN phải tập 3 tháng mới hồi phục biên độ gấp gối. Khung Ilirazov tháo lắp lâu, vận hành căng dãn không đơn giản và chính xác bằng CERNC. Tuy nhiên, CERNC không cho phép kết hợp với ĐNT để kéo dài xương chày được. Vì vậy, chúng tôi đã chế tạo 1 khung CĐN cải biên từ khung Ilirazov và CERNC bằng cách kết hợp vòng cung dạng 2/3 vòng tròn của khung Ilirazov và 3 thanh CERNC như đã mô tả ở phần đối tượng nghiên cứu. Khung CĐN cải biên cho phép xuyên đinh Kirschner vào đầu trên và đầu dưới xương chày mà không chạm ĐNT, đồng thời khung không cản trở khi gấp khớp gối. Trong nghiên cứu, tất cả các BN đều gấp gối tối đa khi mang khung CĐN. Khung có cấu tạo đơn giản, lắp ráp dễ dàng, nhanh chóng, độ vững cơ học tốt, thao tác căng dãn đơn giản nên BN có thể dễ dàng thực hiện. Khung được sản xuất trong nước, giá rẻ. Đinh SIGN cấu tạo cong phía đầu trung tâm cho phép xuyên đinh 2 Kirschner đầu trung tâm dễ dàng mà không chạm ĐNT. Đinh SIGN là đinh đặc với độ vững cơ học tốt, đinh có bề mặt trơn cho phép kéo xương trượt trên đinh, thao tác đóng đinh và bắt vít chốt đơn giản, đinh có giá thành rẻ, sẵn có, hiện đang phổ biến. Kích thước đinh SIGN được lựa chọn dựa vào độ dài và đường kính ống tủy của xương chày. Herzenberg J.E. [5] chọn đinh nhỏ hơn đường kính khoan ống tủy 1,5mm. Park H.W. [10] chọn ĐNT nhỏ hơn đường kính khoan ống tủy xương chày 1mm. Huỳnh Bá Lĩnh [7] chọn ĐNT nhỏ hơn 2 số so với cỡ Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 153 khoan ống tủy lớn nhất được sử dụng, đầu đinh cách khe khớp 3cm. Chúng tôi chọn đinh SIGN dựa trên phim chụp CT-Scanner 1 lớp cắt toàn bộ chi dưới trước mổ. Thông thường, đinh SIGN được chọn có độ dài ngắn hơn xương chày 5-6 cm và đường kính nhỏ hơn đường kính ống tủy xương chày nơi hẹp nhất. 4.3. Mức kéo dài xương chày. Một số tác giả thông báo có thể kéo dài tới 40-70% chiều dài xương chày, tuy nhiên đa số các tác giả thông báo mức kéo trung bình từ 4-6cm hay 8-22% chiều dài xương chày [4,6,7,8,9,10]. Trong nghiên cứu này, mức kéo dài xương 3,3-8,5cm, trung bình là 6,31cm hay 20,38% chiều dài xương chày, có BN được kéo dài 37,59% chiều dài xương chày ban đầu, mà không để lại di chứng nào. 4.4. Kết quả điều trị. Các BN đều tự liền xương mà không phải ghép xương. Thời gian liền xương trung bình là 44,59±4,8 ngày/cm (từ 35,45–49,95 ngày/cm).Kéo dài cẳng chân bằng CĐN đơn thuần [trích từ 1] có thời gian liền xương trung bình từ 32- 57 ngày/cm. Như vậy sự khác biệt về thời gian liền xương trung bình của 2 phương pháp kéo dài cẳng chân theo Ilirazov nguyên bản và kết hợp CĐN với ĐNT là không có ý nghĩa thống kê. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu một số tác giả như Lin C.C. [8], Park H.W.[10], Simpson A.H.[11], Watanabe K.[12] khi kéo dài cẳng chân bằng kết hợp khung CĐN với ĐNT có chốt. Bảng 2: So sánh thời gian liền xương trung bình với các tác giả kéo dài cẳng chân bằng CĐN kết hợp với ĐNT có chốt. Taùc giaû Ñoä daøi oå caêng daõn (cm) Thôøi gian lieàn xöông trung bình (ngaøy/cm) Thôøi gian mang khung trung bình (ngaøy/cm) Park10 6,2 51±12 27±9 Watanabe12 6,8±1,7 45,1±13,7 18±2,7 Simpson11 4,7 20 Lin8 4,0 49 Chuùng toâi 6,43±1,23 44,52±3,6 16,5 ±2,8 Các tác giả này đều cho rằng, sở dĩ thời gian liền xương trung bình thay đổi không có ý nghiã thống kê khi kéo dài chân bằng CĐN kết hợp ĐNT là vì cốt mạc có vai trò quan trọng nhất trong tạo xương tại ổ căng dãn xương, đồng thời sự tái tạo các mạch máu trong ống tủy được hình thành sau 2 tuần sau khoan ống tủy và đóng ĐNT, có sự phát triển bù trừ các mạch máu ở cốt mạc tại nơi căng dãn. Với kỹ thuật cắt vỏ xương và kéo dài bằng CĐN thì quá trình căng dãn có thể thực hiện ngay sau mổ 3-5 ngày. Với kỹ thuật kéo dài cẳng chân bằng khung CĐN kết hợp ĐNT thì cần 7-10 ngày để tái tạo lại hệ thống mạch máu nội tủy, mới có thể căng dãn ổ cắt xương được. - Thời gian mang khung CĐN trung bình: 16,6±3,2 ngày/cm. Như vậy, thời gian mang khung CĐN trong nghiên cứu này chỉ bằng xấp xỉ 1/3 so với kéo dài chi bằng CĐN đơn thuần (Bảng 1). 4.5. Biến chứng. - Biến chứng liên quan phần mềm: 12 BN co ngắn gân gót đều gặp ở các BN kéo dài trên 20% chiều dài xương chày ban đầu. 5/12 BN này hồi phục sau tập phục hồi chức năng. Có 7/12 BN này đã được cắt ngầm gân gót ở lần mổ thứ 2 khi bắt vít chốt ngoại vi và tháo khung. Chúng tôi thấy rằng, những BN nào tích cực vận động cổ chân chủ động và thụ động, đứng tì nén 1 phần và đeo 1 dụng cụ kéo bàn chân gấp mu khi không luyện tập và khi đi ngủ thì đều không phải cắt ngầm gân gót. Catagni M.A.[4] gặp 35,2% BN cần cắt ngầm gân gót khi kéo dài cẳng chân nâng chiều cao trung bình 7cm bằng CĐN. Park H.W. [10] gặp 10/28 BN bị co ngắn gân gót khi kéo dài cẳng chân bằng ĐNT kết hợp CĐN, trong đó có 3 BN phải cắt ngầm gân gót. Nhiễm khuẩn chân đinh chỉ gặp ở 8/34 BN. Trong khi đó, tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh hay gặp khi kéo dài chân theo Ilirazov kinh điển vì thời gian mang khung kéo dài [1,2,3]; Paley D.[9] gặp tới 36%. Tổn thương thần kinh mác nông gặp ở 3 BN với biểu hiện tê bì vùng mặt mu ngón I và kẽ ngón I-II trong quá trình căng dãn và tự hồi phục sau khi ngừng căng dãn. Park H.W. [10] gặp 4/28 BN bị biến chứng này và tự khỏi khi ngừng căng dãn. Biến chứng này không liên quan đến độ dài xương được kéo thêm. - Biến chứng liên quan đến xương: Không gặp BN nào có biến chứng biến dạng khớpchày mác do khớp chày mác được cố định khi căng dãn. Biến chứng tụt chỏm xương mác gặp ở 4BN. Park H.W.[10] gặp 1/28 BN bị biến chứng này. Herzenberg J.E. [5], Park H.W.[10] đều cho rằng, biến chứng này có thể đề phòng bằng xuyên 1 đinh Kischner qua chỏm xương mác hoặc bắt vít từ chỏm xương mác vào xương chày. Chúng tôi lựa chọn phương pháp xuyên đinh Kirschner vì kỹ thuật đơn giản hơn bắt vít mà vẫn cố định vững. Nhiễm khuẩn sâu là biến chứng lo ngại nhất. Herzenberg J.E. [5], Simson A.H. [11] gặp tỷ lệ nhiễm khuẩn sâu từ 3-15%. Để phòng tránh biến chứng này, các tác giả cho rằng đinh Kirchner phải được xuyên ở vị trí TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 154 cách xa đinh nội tủy ít nhất 2mm, đồng thời phòng và điều trị tốt viêm chân đinh. Nhiều nghiên cứu sau đó không gặp biến chứng nhiễm khuẩn sâu [10]. Chúng tôi cũng chưa gặp biến chứng này. Chúng tôi không gặp biến chứng lệch trục hoặc gãy ổ can xương. Park H.W. [10] cũng không gặp biến chứng này khi kéo dài chân bằng CĐN kết hợp ĐNT. Catagni M.A. [4] khi kéo dài cẳng chân nâng chiều cao 54 BN bằng CĐN đã gặp biến chứng lệch trục ở 10 BN và gãy ổ can xương ở 3 BN. Điều đó cho thấy ưu điểm của phương pháp kéo dài cẳng chân bằng CĐN kết hợp với ĐNT, do ĐNT giữ trục của xương tốt. 4.6. Ưu nhược điểm của phương pháp - Ưu điểm: Phương pháp này cho phép rút ngắn thời gian mang khung CĐN khoảng 2/3 thời gian, đồng thời vẫn đảm bảo kết quả liền xương như phương pháp Ilirazov, ổ căng dãn xương thẳng trục. BN được tháo khung CĐN sớm nên tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh thấp, sinh hoạt dễ dàng, tập phục hồi chức năng tốt, đinh được xuyên ở 2 đầu xương nên da quanh chân đinh bị rách ít hơn nên sẹo nhỏ hơn. - Nhược điểm: Phải mổ nhiều lần hơn. 5. KếT LUẬN: Kết hợp khung CĐN và đinh SIGN để kéo dài cẳng chân nâng chiều cao ở 34 BN, tuổi từ 18-35 tuổi, chiều cao từ 137-164cm, bước đầu đạt kết quả khả quan: Chiều cao tăng từ 3,3-8,5cm, trung bình 6,32 ±1,41cm. Thời gian liền xương trung bình: 44,59±4,8ngày/cm.Thời gian mang khung CĐN trung bình: 16,6±3,2 ngày/cm. Các biến chứng gồm: 1 BN dính ổ cắt xương, 8 BN nhiễm khuẩn chân đinh; 12 BN co ngắn gân gót, 7 BN phải cắt ngầm gân gót. 3 BN có tổn thương thần kinh mác và đều hồi phục khi ngừng căng dãn. 4 BN có đầu trên xương mác tụt xuống. CĐN cải biên thích hợp để kết hợp với ĐNT có chốt trong kéo dài cẳng chân. Phương pháp không sử dụng phương tiện đắt tiền nên có thể áp dụng ở các nước đang phát triển. Tài liệu tham khảo 1. Đỗ Tiến Dũng, Điều chỉnh sự chênh lệch độ dài hai chi dưới bằng phẫu thuật kéo dài chi theo nguyên lý của Ilizarov. Luận án tiến sỹ y học. Học viện quân y. 2001. 2. Nguyễn Văn Tín, Điều trị mất đoạn xương-khớp giả có ngắn chi ở chi dưới bằng phương pháp kết xương hai ổ theo nguyên lý của Ilizarov. Luận án tiến sỹ y học.Học viện quân y. 1995. 3. Lê Đức Tố, Tăng chiều cao và điều trị ngắn chi. Nhà xuất bản y hoc.1997. 4. Catagni M.A, Lovisetti L, Guerreschi F, Cosmetic bilateral leg lengthening: experience of 54 cases. J Bone Joint Surg (Br). 2005; 87:1402-5. 5. Herzenberg J.E, Paley D, Tibial lengthening over nails (LON). Tech Ortho. 1997;12:250-9. 6. Kocaoglu M, Eralp L, Complications encountered during lengthening over an intramedullary nail. J Bone Joint Surg (Am). 2004; 86:2406-11. 7. Huynh Ba Linh, Robert J.F, Tibial lengthening over intramedullary nail. Tech Orthop. 2009;24: 279 –288. 8. Lin C.C, Huang S.C, Liu T.K, Chapman M.W, Limb lengthening over an intramedullary nail. An animal study and clinical report. Clin Orthop Relat Res.1996; 330: 208-16. 9. Paley D, Problems, obstacles, and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique. Clin Orthop Relat Res.1990; 250:81-104. 10. Park H.W, Yang K.H, Lee K.S, Joo S.Y, Tibia lengthening over an intramedullary nail with use of the Ilizarov external fixator for idiopathic short stature. J Bone Joint Surg (Am). 2008; 90:1970-1978. 11. Simpson A.H, Cole A.S, Kenwright J, Leg lengthening over an intramedullary nail. J Bone Joint Surg (Br). 1999;81:1041-5 12. Watanabe K, Tsuchiya H, Sakurakichi K, Tibial lengthening over an intramedullary nail. J Orthop Sci. 2005;10:480-5.