Kết quả lâm sàng và niệu động học của phẫu thuật đặt đai niệu đạo qua lỗ bịt điều trị đái rỉ khi gắng sức ở phụ nữ tại bệnh viện Việt Đức

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 156 KẾT QUẢ LÂM SÀNG VÀ NIỆU ĐỘNG HỌC CỦA PHẪU THUẬT ĐẶT ĐAI NIỆU ĐẠO QUA LỖ BỊT ĐIỀU TRỊ ĐÁI RỈ KHI GẮNG SỨC Ở PHỤ NỮ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Vũ Nguyễn Khải Ca*, Hoàng Long*, Nguyễn Hoài Bắc*, Trần Quốc Hòa**, Nguyễn Đức Minh*, Chu Văn Lâm*, Lê Nguyên Vũ*, Trịnh Hoàng Giang* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đái rỉ khi gắng sức là một bệnh lý phổ biến ở phụ nữ lớn tuổi. Bệnh gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bênh. Mục tiêu: Để đánh giá kết quả lâm sàng và niệu động học của phẫu thuật đặt đai niệu đạo qua lỗ bịt điều trị đái rỉ khi gắng sức ở phụ nữ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1/2011 đến tháng 5/2012, tổng số 29 bệnh nhân nữ được điều trị bằng phẫu thuật đặt đai niệu đạo qua lỗ bịt tại bệnh viện Việt Đức. Tất cả bệnh nhân đều được chẩn đoán trước mổ là đái rỉ khi gắng sức trên cả lâm sàng và niệu động học. Bệnh nhân được đánh giá kết quả phẫu thuật vào các thời điểm 1 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu: Thời gian theo dõi trung bình là 9 ± 1,7 tháng. Tỉ lệ khỏi bệnh qua khám lâm sàng là 93,10% (27/29 bệnh nhân) và qua nghiên cứu niệu động học là 82,75% (24/29 bệnh nhân). Không có bệnh nhân nào bị bí đái nhưng có 2 bệnh nhân (6,89%) đái khó cần phải lưu sonde niệu đạo sau 24 giờ. Ngoài ra có 2 bệnh nhân (6,89%) bị loét niệu đạo và giao hợp đau. Kết luận: Phương pháp đặt đai niệu đạo qua lỗ bịt là phương pháp an toàn và có hiệu quả để điều trị đái rỉ khi gắng sức ở phụ nữ. Phương pháp này đơn giản, dễ thực hiện. Từ khóa: Đái rỉ khi gắng sức, niệu động học, TOT ABSTRACT EVALUATE OF THE CLINICAL AND URODYNAMIC RESULTS OF TENSION-FREE TRANSOBTURATOR TAPE SURGERY FOR TREATMENT OF FEMALE STRESS URINARY INCONTINENCES Vu Nguyen Khai Ca, Hoang Long, Nguyen Hoai Bac, Tran Quoc Hoa, Nguyen Duc Minh, Chu Van Lam, Le Nguyen Vu, Trinh Hoang Giang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 156 - 160 Introduction: Stress urinary incontinence is the most popular female voiding dysfunction which impacts negatively on quality of life of the patient and their family. Objective: To evaluate the results of tension-free transobturator tape surgery in treatment of femal stress urinary incontinence Methods: Between January 2011 and May 2012, 29 women underwent TOT procedures at Viet Duc University Hospital. All the patients had stress urinary incontinence on both clinical examination and on cystometry preoperatively. Results: Mean follow-up was 9 ± 1.7 months. Clinical and urodynamics cure rates were respectively * Khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức ** Khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Tác giả liên lạc: TS Vũ Nguyễn Khải Ca ĐT: 0988068376 Email: cakhanh2006@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 157 93.10% and 82.75%. No urinary retention was observed but 2 of them devoloped voiding difficulties, necessitating catheterization. 3 of them developed vaginal erosion. Conclusions: Our results suggest that the TOT procedure is an effective treatment for women with stress urinary incontinence. Key words: Stress urinary incontinence, Urodynamics, TOT ĐẶT VẤN ĐỀ Tiểu không tự chủ khi gắng sức (Stress urinary incontinence - SUI) là sự thoát nước tiểu qua niệu đạo ra ngoài một cách không kiểm soát sau bất kì nguyên nhân nào làm tăng áp lực trong ổ bụng như hắt hơi, ho, tập thể dục hay vận động mạnh. Năm 1995, Ulmsten giới thiệu một phương pháp điều trị SUI ở phụ nữ, phương pháp đặt đai qua thành âm đạo (Tension-free vaginal tape – TVT). Sự ra đời của phương pháp này được coi như một cuộc cách mạng trong điều trị tiểu không tự chủ ở phụ nữ vì sự đơn giản, an toàn và hiệu quả cao của phương pháp(4). Tuy nhiên, sau một thời gian áp dụng vào điều trị, một số biến chứng nặng liên quan đến phẫu thuật này như tổn thương mạch máu, thủng bàng quang, thủng ruột lần lượt được thông báo trong y văn. Thậm chí có cả các trường hợp tử vong do viêm phúc mạc sau thủng ruột hoặc do tổn thương mạch máu lớn. Các biến chứng này được cho là do đường đi “mù” của kim dẫn trong khoang sau xương mu(7,9,10). Đến năm 2001, trên cơ sở phẫu thuật TVT Delorme giới thiệu một phương pháp đặt đai niệu đạo mới, phương pháp qua lỗ bịt (Tension-free transobturator tape - TOT). Trong phương pháp này kim dẫn đi qua lỗ bịt nên đã tránh được đường đi “mù” trong khoang sau xương mu của phương pháp TVT(2). So với phương pháp TVT, TOT được cho là một phẫu thuật đơn giản, an toàn và hiệu quả trong điều trị SUI(8). Tại Bệnh viện HN Việt Đức, phẫu thuật đặt TOT mới được áp dụng và nhân rộng trong thời gian vừa qua, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật này để điều trị tiểu không tự chủ khi gắng sức ở phụ nữ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng tham gia nghiên cứu Để thực hiện nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân nữ đái rỉ khi gắng sức đơn thuần được điều trị bằng phẫu thuật TOT trong thời gian từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 5 năm 2012, tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội. SUI đơn thuần được chẩn đoán thông qua khám lâm sàng và niệu động học. Đó là các trường hợp có ấu hiệu trào nước tiểu qua lỗ niệu đạo khi làm các nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng trong quá trình khám lâm sàng. Còn trên niệu động học, SUI đơn thuần được xác định bằng dấu hiệu trào nước tiểu qua lỗ niệu đạo khi làm tăng áp lực ổ bụng mà không kèm theo sự co cơ bàng. Bệnh nhân được trừ đau bằng phương pháp gây tê tủy sống do các bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức thực hiện. Chúng tôi loại bỏ ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có các bệnh lí sa các tạng niệu dục, sa trực tràng hoặc các bênh lí khác cần phải can thiệp ngoại khoa đồng thời với phẫu thuật TOT, cũng như những bênh nhân không đến khám theo dõi định kỳ theo hẹn. Đánh giá trước phẫu thuật Bệnh nhân được khám đánh giá trước phẫu thuật theo một qui trình bắt buộc được tiến hành thường quy tại bệnh viện như khái thác kĩ hồ sơ bệnh án, tiền sử nội khoa cũng như sản khoa. Ngoài ra, các xét nghiệm hoặc các xét nghiệm chuyên sâu để chẩn đoán tiểu không tự chủ cũng được tiến hành đồng loạt. Đánh giá trong phẫu thuật Phẫu thuật được tiến hành bởi những phẫu thuật viên có kinh nghiệm, theo qui trình đã được Delorme mô tả năm 2004(3). Trong quá trình phẫu thuật, kĩ thuật viên gây mê là người ghi nhận lại tất cả những sự thay đổi về huyết động, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 158 hemoglobin, số lần dùng thêm thuốc giảm đau hoặc phải chuyển biện pháp giảm đau khác nếu có. Các triệu chứng như đau đầu, buồn nôn, hoa mắt chóng mặt, nhịp nhanh, hạ huyết áp cũng được ghi nhận. Soi bàng quang được thực hiện đồng loạt cho tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật để phát hiện các thương tổn như thủng bàng quang, tổn thương niệu đạo... Theo dõi sau phẫu thuật Ngay sau khi phẫu thuật, thời gian trong phòng mổ (tính từ lúc bệnh nhân được chuyển lên bàn mổ cho tới khi rời khỏi bàn mổ để chuyển đến phòng khác), thời gian phẫu thuật (tính từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khi đóng da xong mũi cuối cùng) được kĩ thuật viên gây mê ghi chép lại cẩn thận. Thời gian nằm viện được tính từ lúc bệnh nhân vào nhập khoa cho đến lúc ra khỏi khoa điều trị cũng được ghi nhận. Bệnh nhân được hẹn khám lại sau 4 tuần và 6 tháng sau mổ. Đánh giá kết quả phẫu thuật dựa trên hai tiêu chí; sự thay đổi về triệu chứng tiểu không tự chủ qua thăm khám lâm sàng và làm niệu động học. Chúng tôi chia kết quả ra ba mức độ: khỏi được xác định khi bệnh nhân không còn phàn nàn về triệu chứng ban đầu và thăm khám không thấy dấu hiệu tràn nước tiểu ra ngoài sau nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng, cải thiện khi các triệu chứng giảm đi trên 50% so với các triệu chứng ban đầu theo đánh giá của bệnh nhân. Các kết quả khác được coi như là thất bại hoặc không thay đổi. Số liệu thu thập được chúng tôi xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân Tuổi (TB ± SD) (năm) 53,63±9,30 Thời gian bị bệnh (năm) 8,99±8,15 Số lượng bỉm (Số lần thay /ngày) 1,03±1,36 Số lần thay quần lót/ ngày 0,95±1,23 Mãn kinh(%) 5/29 Tiền sử phẫu thuật sản khoa (%) 3/19(13,3%) Nước tiểu tồn dư (TB ± SD) (ml) 20,00±5,61 Số liệu của 29 bệnh nhân phù hợp với tiểu chuẩn nghiên cứu được thống kê và phân tích. Thời gian theo dõi trung bình là 9 ± 1,7 tháng. Đặc điểm về thời gian Thời gian trong phòng mổ là 74,38 ± 21,28 phút, thời gian mổ là 59,00 ± 12,98 phút. Số ngày nằm viện là 1,64 ± 0,54 ngày. Thời gian mổ của chúng tôi kéo dài là do thời gian soi bàng quang để tìm các biến chứng trong mổ Kết quả phẫu thuật Kết quả phẫu thuật được đánh giá là sự thay đổi triệu chứng tiểu rỉ dựa trên khám lâm sàng và nghiên cứu niệu động học. Trong khi có 93,10% (27/29 bệnh nhân) đạt khỏi bệnh qua khám lâm sàng thì chỉ 82,75% (24/29 bệnh nhân) đạt tiêu chuẩn khỏi trên niệu động học. Chúng tôi nhận thấy 100% triệu chứng tiểu rỉ được cải thiện sau phẫu thuật. Có 5 trường hợp sau phẫu thuật thấy có xuất hiện hội chứng OAB, những bệnh nhân này được điều trị bằng kháng muscarinics, bệnh đã cải thiện sau một vài tuần điều trị. Những trường hợp này được xếp loại là có cải thiện. Không có trường hợp thất bại nào. Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật Chúng tôi không gặp các biến chứng trong mổ như tổn thương mạch máu, dò bàng quang âm đạo, hoặc thủng bàng quang.mặc dù soi bàng quang sau mổ được tiến hành một cách có hệ thống nhằm phát hiện các biến chứng này. Chúng tôi cũng không gặp bệnh nhân nào bị bí đái nhưng có 2 bệnh nhân (6,89%) đái khó cần phải lưu sonde niệu đạo sau 24 giờ. Ở thời điểm theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật chúng tôi cũng không gặp bệnh nhân nào đái khó hay bí đái nhưng có 2 bệnh nhân (6,89%) bị loét niệu đạo và giao hợp đau. BÀN LUẬN Năm 2001, Delorme đề xuất một phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn để điều trị tiểu không tự chủ ở phụ nữ, phương pháp đặt đai niệu đạo qua lỗ bịt (TOT). Ngay sau khi đề xuất, phương pháp này đã nhanh chóng được chấp nhận rộng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 159 dãi để điều trị tiểu không tự chủ vì sự đơn giản và hiệu quả của phương pháp. Sau sự kiện này, một nghiên cứu thông báo tỉ lệ thành công khoảng 95%(8). Gần đây, trong một nghiên cứu đánh giá kết quả khách quan (đánh giá kết quả dựa trên khám lâm sàng và niệu động học) ở nhóm bệnh nhân thực hiện phẫu thuật Monarc để điều trị tiểu không tự chủ, Liapis và cộng sự thông báo tỉ lệ khỏi là 90% (48/53), cải thiện là 4% (2/53), và thất bại là 6% (3/53)(6). Trong nghiên cứu của chúng tôi, 93,10% (27/29 bệnh nhân) đạt tiêu chuẩn khỏi hoàn toàn qua khám lâm sàng, tuy nhiên 82,75% (24/29 bệnh nhân) đạt tiêu chuẩn khỏi trên niệu động học, số còn lại tuy không còn hiện tượng rỉ tiểu khi làm nghiệm pháp cough test nhưng lại xuất hiện các triệu chứng bàng quang tăng hoạt ở mức độ nhẹ 5/25 bệnh nhân (17,24%). Không có bệnh nhân nào được coi là thất bại. Tuy nhiên, triệu chứng OAB được cải thiện nhiều sau vài tuần điều trị kháng muscarinics. Sau khi phẫu thuật TOT ra đời, người ta hy vọng nó sẽ khắc phục được các nhược điểm của phẫu thuật TVT như tránh được đường đi “mù” trong khoang sau xương mu của kim dẫn và của đai niệu đạo. Tuy nhiên, các biến chứng như thủng bàng quang, tổn thương niệu đạo và mạch máu do phẫu thuật TOT gần đây đã xuất hiện trong y văn. Theo nghiên cứu của tác giả Boyles, có 3 trường hợp thủng bàng quang, 3 trường hợp tổn thương niệu đạo và 5 trường hợp mất máu với số lượng lớn (trên 300 ml) do tổn thương mạch máu(1). Trong một nghiên cứu khác gồm 604 bệnh nhân tỉ lệ thủng bàng quang, thủng âm đạo, xuất huyết và tụ máu được thông báo lần lượt là 0,5%, 0,33%, 0,83%, và 0,33%(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào thủng bàng quang, dò bàng quang âm đạo hay tổn thương mạch máu trong phẫu thuật. Các biến chứng thường gặp là đau sau phẫu thuật, kích thích bàng quang và khó tiểu tiện. Chúng tôi đã gặp 2/29 bệnh nhân (6,89%) đái khó với lượng nước tiểu tồn dư sau đi tiểu là 216,3±191,3 (ml). Trường hợp này phải đặt sonde niệu đạo. Các biến chứng muộn sau phẫu thuật trong nghiên cứu này gồm có 2 trường hợp (6,68%) bị loét niệu đạo và đau khi giao hợp. Kết quả của các tác giả khác cho thấy, tỉ lệ loét âm đạo do phẫu thuật TOT là 1,1% (1/94), theo thông báo của Mellier là 14% (9/65)(4,8). KẾT LUẬN Phương pháp đặt đai niệu đạo qua lỗ bịt là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị tiểu không tự chủ khi gắng sức ở phụ nữ. Cần nhiều nghiên cứu dài hạn, với số lượng bệnh nhân lớn hơn nữa để đánh giá hiệu quả của phương pháp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boyles SH, Edwards R, Gregory W, Clark A (2007). Complications associated with transobturator sling procedures. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 18:19-22. 2. Delorme E (2001). Transobturator urethral suspension: mini- invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 11:1306-1313. 3. Delorme E, Droupy S, de Tayrac R, Delmas V. (2004). Transobturator tape (Uratape): a new minimally-invasive procedure to treat female urinary incontinence. Eur Urol 45:203- 207. 4. Ho MH, Lin LL, Haessler AL, Bhatia NN (2006). Tension-free transobturator tape procedure for stress urinary incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol 18:567-574. 5. Krauth JS, Rasoamiaramanana H, Barletta H, Barrier PY, Grisard-Anaf M, Lienhart J, Mermet J, Vautherin R, Frobert JL (2005). Sub-urethral tape treatment of female urinary incontinence--morbidity assessment of the trans-obturator route and a new tape (I-STOP): a multi-centre experiment involving 604 cases. Eur Urol 47:102-106; discussion 106-107. 6. Liapis A, Bakas P, Creatsas G (2008). Monarc vs TVT-O for the treatment of primary stress incontinence: a randomized study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 19:185-190. 7. McLennan MT, Melick CF (2005). Bladder perforation during tension-free vaginal tape procedures: analysis of learning curve and risk factors. Obstet Gynecol 106:1000-1004. 8. Mellier G, Benayed B, Bretones S, Pasquier JC (2004). Suburethral tape via the obturator route: is the TOT a simplification of the TVT? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 15:227-232. 9. Peyrat L, Boutin JM, Bruyere F, Haillot O, Fakfak H, Lanson Y (2001). Intestinal perforation as a complication of tension-free vaginal tape procedure for urinary incontinence. Eur Urol 39:603-605. 10. Zilbert AW, Farrell SA (2001). External iliac artery laceration during tension-free vaginal tape procedure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 12:141-143. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 160 SINH THIẾT THẬN QUA DA BẰNG SÚNG TỰ ĐỘNG DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM CHO MỘT SỐ BỆNH THẬN ĐẶC BIỆT Trần thị Bích Hương*, Lê Thanh Toàn**, Trần Hiệp Đức Thắng***, Nguyễn Tấn Sử***, Phùng Thanh Lộc****, Nguyễn thị Cẩm Tuyết****, Vũ Lệ Anh***** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sinh thiết thận qua da dưới hướng dẫn của siêu âm giữ vị trí quan trọng trong chẩn đóan và định hướng điều trị bệnh lý cầu thận Mục tiêu: Ứng dụng sinh thiết thận qua da bằng súng tự động dưới sự hướng dẫn free hand của siêu âm 2 chiều ở bệnh nhân hội chứng thận hư kháng steroid, viêm cầu thận tiến triển nhanh, suy thận cấp không rõ nguyên nhân đang chạy thận nhân tạo Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang, tiền cứu Kết quả: Trong thời gian 2 năm, chúng tôi tiến hành STTQD được 68 trường hợp (TH), trong đó 28 bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát kháng steroid, 20 bệnh nhân viêm thận lupus, 10 bệnh nhân hội chứng thận hư kèm bệnh lý nội khoa khác, 9 bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh và suy thận cấp chưa rõ nguyên nhân. Tất cả đều lấy được mẫu thận, nhưng chỉ có 66/68 (97,05%) có đủ cầu thận đế kết luận. Trung vị số cầu thận sinh thiết được là 11 cầu thận. Không có trường hợp nào có biến chứng nặng hoặc bất thường trên siêu âm trong theo dõi 24 giờ sau sinh thiết. Chỉ có 3/68 (4,41%) bệnh nhân có biến chứng nhẹ (1 tiểu máu đại thể tự giới hạn không cần truyền máu, 1 hematome và 1 đau vùng sinh thiết). STTQD được tiến hành ở 14 bệnh nhân suy thận cấp giai đoạn thiểu niệu (duy trì) đang chạy thận nhân tạo, trong đó 10 viêm cầu thận tiến triển nhanh, 4 bệnh nhân suy thận cấp kéo dài với kích thước thận bình thường. Các bệnh nhân này được STTQD giữa 2 chu kỳ chạy thận nhân tạo. Kết quả sinh thiết thận các bệnh nhân này đều thành công, không biến chứng, ngay cả chảy máu sau STTQD, trung vị số cầu thận lấy được là 11 Kết luận: Sinh thiết thận qua da bằng súng tự động dưới sự hướng dẫn của siêu âm là một thủ thuật an toàn, hiệu quả trong chẩn đoán các bệnh lý thận phức tạp Từ khóa: sinh thiết thận qua da, siêu âm hướng dẫn, viêm cầu thận. ABSTRACT AUTOMATED GUN BIOPSY WITH FREE HAND ULTRASOUND GUIDANCE TO DIAGNOSE SOME SPECIAL KIDNEY DISEASES Tran Thi Bich Huong, Le Thanh Toan, Phung Thanh Loc, Nguyen Thi Cam Tuyet, Vu Le Anh, Tran Hiep Duc Thang, Nguyen Tan Su * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 161 - 169 Introduction: Kidney biopsy is crucial for diagnosis and treatment of glomerulonephropathy Objective: Percutanous kidney biopsy with automated gun and free hand ultrasound guidance to establish a * Khoa Thận, Bệnh Viện Chợ Rẫy; Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh ** Khoa Siêu Âm, bệnh viện Chợ Rẫy *** Khoa Giải phẫu Bệnh, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định **** Khoa Ngọai Niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy ***** Khoa Thận, Bệnh Viện Chợ Rẫy ****** Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS. TS. Trần thị Bích Hương ĐT: 38554137-817 Email: huongtrandr@yahoo.com