Kết quả lâu dài của điều trị bệnh hở van ba lá ở bệnh nhân phẫu thuật hai lá tại viện tim thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2000 – 2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học 85 KẾT QUẢ LÂU DÀI CỦA ĐIỀU TRỊ BỆNH HỞ VAN BA LÁ   Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT HAI LÁ TẠI VIỆN TIM TP.HCM   TỪ NĂM 2000 – 2012  Trương Nguyễn Hoài Linh*, Nguyễn Văn Phan*, Phạm Thọ Tuấn Anh**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá kết quả lâu dài của điều trị bệnh hở van ba lá ở những bệnh nhân phẫu thuật van hai lá  tại Viện Tim Tp.HCM  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu kết hợp tiến cứu với 652 bệnh nhân nhập viện đã  được điều trị phẫu thuật bệnh van hai lá có kèm theo thương tổn hở van ba lá trong khoảng thời gian từ năm  2000 đến năm 2012.  Kết quả: 652 bệnh nhân được tuyển chọn, trong đó có 581 được can thiệp điều trị van ba lá đồng thời với  phẫu thuật van hai lá (89.11%), còn nhóm bệnh nhân không được can thiệp điều trị van ba lá có số lượng là 71  bệnh nhân (10.89%). 38 ca tử vong (5.82%) với các nguyên nhân gây tử vong như suy tim nặng (13/38), sốc  nhiễm trùng (7/38) và những nguyên nhân khác như : block nhĩ thất độ 3; vỡ thất trái, suy thận nặng. Thời gian  theo dõi là 6,16 ± 3,59 năm. Cả 2 nhóm bệnh nhân đều cải thiện tình trạng bệnh van 3 lá về mức độ hở van ba lá,  mức độ NYHA và áp lực ĐMP tâm thu khi đánh giá vào thời điểm xuất viện. Kết quả đánh giá lâu dài sau phẫu  thuật, nhóm được can thiệp có nguy cơ giảm so với nhóm không can thiệp về mức độ hở van ba  lá (>2+) với  HR=0.62  (95%CI, 0.48 – 0.81 và p=0.001),  sự gia NYHA  thêm 1  độ với HR=0.68  (95%CI, 0.48 – 0.92 và  p=0.01) và sự tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (>50 mmHg) với HR=0.72 (95%CI, 0.54 – 0.97 và p=0.03).  Kết luận: Đánh giá kết quả can thiệp van ba lá ngay sau phẫu thuật giữa 2 nhóm bệnh nhân không phản  ánh được chính xác so với việc đánh giá kết quả theo thời gian dài sau phẫu thuật. Nhóm bệnh nhân được can  thiệp van ba lá giảm được nguy cơ tái hở van ba lá vừa‐nặng (>2+), giảm được nguy cơ tăng NYHA 1 độ và  giảm được nguy cơ tăng áp lực ĐMP tâm thu trên 50mmHg khi so với nhóm bệnh nhân không can thiệp, sự  khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.05). Các yếu tố liên quan đến kết quả ở nhóm can thiệp tốt hơn ở nhóm không  can thiệp về lâu dài đó là loại hở van ba lá cơ năng, đường kính thất trái tâm thu (sVG) bình thường và đường  kính thất phải bình thường (VD).  Từ khóa: kết quả lâu dài, bệnh hở van ba lá, bệnh van hai lá, Viện Tim Tp.HCM  ABSTRACT  LONGTERM OUTCOMES OF THE TRICUSPID VALVE TREATMENT IN PATIENTS WITH MITRAL  VALVE SURGERY AT HEART INSTITUTE HO CHI MINH CITY FROM YEAR 2000 TO 2012  Truong Nguyen Hoai Linh, Nguyen Van Phan, Pham Tho Tuan Anh  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ No 4 ‐ 2014: 85 ‐ 93  Objective: To  evaluate  the  long‐term  outcome  of  the  tricuspid  regurgitation  treatment  in patients with  mitral valve surgery at Heart Institute HCMC.  Method: Combined  retrospective  and  prospective  cohort  study with  652  patients  hospitalized  for mitral  valve surgery with TR symptoms in the period from 2000 to 2012.  Results: 652 patients were  recruited, of which 581  repaired  tricuspid valve during mitral valve  surgery  (89.11 %), 71 unrepaired tricuspid valve (10.89 %). 38 died in/after surgery (5.82 %) due to severe heart failure  (13/ 38), septic shock (7/38) and other reasons. Follow‐up time is 6.16 ± 3.59 years. Both groups had the same  * Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh  ** Đại học Y Dược TP.HCM  Tác giả liên lạc: ThS.Bs. Trương Nguyễn Hoài Linh,   ĐT: 0903997330,   Email: tn_hl2002@yahoo.com   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 86 improvement  in  the TR  grade  (>2+), NYHA  and PAPS when  assessing  at  dis‐charged  time.  For  long‐term  outcomes,  tricuspid  valve  repaired  patients  had  lower  risk  comparing  to  unrepaired  ones  in  TR  grade  >2+,   with HR = 0.62 (95 % CI, 0:48 ‐ 0.81 and p = 0.001), NYHA increasing 1 grade with HR = 0.68 (95 % CI, 0.48 ‐  0.92 and p = 0.01) and PAPS increasing > 50 mmHg with HR = 0.72 (95 % CI, 0.54 ‐ 0.97 and p = 0.03).  Conclusion: Assessing tricuspid valve treatment efficacy at dis‐charge time did not showed the difference  between 2 groups  (repaired vs. unrepaired), but  long‐term outcomes show  the significant difference. Tricuspid  repaired patients had the lower risk of TR severe grade (>2+), NYHA increasing 1 grade and PAPS increasing >  50 mmHg compared to un‐repaired ones with statistically significant (p <0.05). Predicted factors for better long‐ term outcomes  in repaired valve patients to unrepaired ones are functional TR, normal left ventricular systolic  diameter (SVG) and normal right ventricular diameter (VD).  Keywords: long‐term outcomes, tricuspid regurgitation, mitral valve disease, Heart Institute HCMC  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh  lý  hở  van  ba  lá  thường  đi  kèm  với  thương tổn van tim bên trái (van hai lá hoặc van  động mạch chủ),  theo kết quả khảo sát của  tác  giả Sagie A. hơn 1/3 bệnh nhân bệnh van tim hai  lá có kèm theo theo tổn thương hở van ba lá với  mức độ hở van ba lá > 2+ (độ 2 trở lên)(2,11). Do đó  bệnh hở van ba lá thường được khuyến cáo can  thiệp  sớm  và  đồng  thời  trong  quá  trình  phẫu  thuật van hai  lá nếu như đường kính vòng van  ba lá >35‐40 mm (đo bằng siêu âm tim) trước mổ  bất chấp có hoặc không có mức độ hở van ba lá  (>2+)(5)  để  tránh  nguy  cơ  tái  hở  van  ba  lá  sau  phẫu  thuật sửa chữa van hai  lá  (sửa hoặc  thay  van) và  làm giảm đi  tỷ  lệ  tử vong cao  (khoảng  11%) do phẫu thuật lại van ba lá (mổ lại) để điều  trị bệnh hở van ba lá tiến triển nặng(6).   Khi  bệnh  nhân  không  được  can  thiệp  sớm  bệnh hở van ba lá, thì về lâu dài dẫn đến nhiều  biến chứng như hở van ba  lá sẽ nặng dần  theo  thời gian, dẫn  đến dãn vòng van ba  lá và dãn  thất phải, tăng áp động mạch phổi dẫn đến suy  tim và tử vong(9). Kết quả nghiên cứu của tác giá  Matsugana A, những bệnh nhân phẫu thuật van  hai lá mà không được can thiệp van ba lá đồng  thời thì có đến 74% bệnh nhân sẽ bị hở van ba lá  với  độ  2+  sau  thời gian  theo dõi  trên  3 năm(7).  Điều đó cho thấy bệnh hở van ba lá không mất  đi mặc  dù  đã  điều  trị  phẫu  thuật  thành  công  bệnh van hai lá(2,13).  Khi bệnh nhân được can thiệp sớm bệnh hở  van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá thì  kết quả điều trị theo dõi sau 5 năm trong nghiên  cứu của tác giả Calafiore AM ghi nhận ở nhóm  được can thiệp thì tỷ lệ hở van ba lá (2+) là 45%  và ở nhóm không được can thiệp thì tỷ lệ hở van  ba lá (2+) là 74,5%(3).  Việc  chẩn  đoán và  can  thiệp bệnh hở van  ba  lá ở bệnh nhân bị  thương  tổn van  tim bên  trái  (van  2  lá)  đã  được  chúng  tôi  thực  hiện  nghiên cứu tại Viện Tim Tp.HCM từ năm 2000  đến nay. Nhằm đánh giá kết quả điều trị bệnh  lý  hở  van  ba  lá  sau  1  thời  gian  dài  (trên  10  năm), chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá  kết quả lâu dài của điều trị bệnh lý hở van ba  lá ở những bệnh nhân đã được phẫu thuật van  hai lá tại Viện Tim Tp.HCM.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân đã  được phẫu thuật van 2 lá tại Viện Tim TP.HCM  từ năm 2000 – 2012 và có kèm theo hở van ba lá.  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn  hệ  hồi  cứu  kết  hợp  tiến  cứu,  thu  thập  những  thông  tin  ban  đầu  qua  hồ  sơ  bệnh  án  và  tiến  hành theo dõi bệnh nhân theo thời gian.  Cỡ mẫu nghiên cứu: lựa chọn công thức tính  cỡ mẫu nghiên cứu xác định hiệu quả can thiệp     221 2 221112/1 _ )2 pp qpqpZpqZ n    Theo nghiên cứu của tác giả Calafiore AM về  kết quả sửa van ba  lá sau 5 năm, ở nhóm được  can thiệp thì tỷ lệ hở van ba lá (2+) là 45% và ở  nhóm không được can thiệp thì tỷ lệ hở van ba lá  (2+)  là 74,5% với  lực mẫu bằng 90% và mức ý  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học 87 nghĩa  thống kê bằng 5%,  cỡ mẫu  cần  thiết  cho  mỗi nhóm tối thiểu là 63 bệnh nhân. Ước lượng  10% tử vong sớm. Do đó số lượng mẫu của mỗi  nhóm cần thu thập  là 70 bệnh nhân. Tuy nhiên  để kết quả phân tích có ý nghĩa thống kê, chúng  tôi đã tiến hành thu thập toàn bộ số hồ sơ bệnh  án có thể tiếp cận được.  Thu  thập và xử  lý số  liệu: Số  liệu của bệnh  nhân thì được thu thập bằng phiếu thu thập và  được nhập vào phần mềm EpiData 3.1 và được  phân tích bằng phần mềm Stata 12.1. Các số liệu  định lượng được biểu diễn giá trị trung bình và  độ  lệch chuẩn hoặc  trung vị và khoảng. Các số  liệu  định  tính  được biểu diễn bằng  tỷ  lệ phần  trăm.  Sử  dụng  các  phép  kiểm  định:  chi  bình  phương với biến định  tính và danh định;  t‐test  với biến định lượng có phân phối chuẩn; Mann‐ Whitney  với  biến  định  lượng  không  có  phân  phối chuẩn; Hồi quy Logistic (đơn/đa biến); Hồi  quy Cox và kiểm định log‐rank.  KẾT QUẢ  652 hồ sơ đã được chọn (trước mổ), trong đó  có  581  bệnh  nhân  thuộc  nhóm  được  can  thiệp  điều trị van ba lá chiếm tỷ lệ 89,11%, còn nhóm  bệnh nhân không được can thiệp điều trị van ba  lá có số  lượng  là 71 bệnh nhân, chỉ chiếm  tỷ  lệ  10,89%. Sau phẫu  thuật số  lượng bệnh nhân  tử  vong là 38 ca (5,82%) với các nguyên nhân gây tử  vong như suy tim nặng (13/38), sốc nhiễm trùng  (7/38),  suy  đa  cơ quan  (3/38),  các nguyên nhân  khác đơn lẻ: block nhĩ thất độ 3; vỡ thất trái; suy  thận nặng. Hầu hết ở các đối  tượng bị  tử vong  đều có  ít nhất 2 triệu chứng đồng thời như suy  tim kèm sốc nhiễm trùng.   Số bệnh nhân còn lại là 614 ca được dùng để  phân tích kết quả điều trị theo thời gian, với thời  gian trung bình theo dõi là 6,16 ± 3,59 năm  Tỷ  lệ % phân bố  các  đặc  điểm  lâm  sàng  theo  ngưỡng giá trị bình thường  Tình trạng bệnh hở van ba lá của bệnh nhân  được dựa vào các đặc điểm lâm sàng và cận lâm  sàng so với giá  trị ngưỡng bình  thường. Để có  thể hiểu rõ và so sánh được tình trạng bệnh hở  van ba lá giữa 2 nhóm có can thiệp sửa van ba lá  so với nhóm không có can  thiệp  sửa van ba  lá  trong quá trình phẫu thuật van hai lá, chúng tôi  khảo sát tỷ lệ (%) phân bố các đặc điểm lâm sàng  theo ngưỡng giá  trị bình  thường, kết quả được  trình bày trong bảng 1.   Chúng  tôi ghi nhận một số đặc điểm có sự  phân bố khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống  kê (p<0,05) bao gồm: giới tính, nhịp tim, loại hở  van  ba  lá,  độ hở  van  ba  lá,  độ NYHA,  đường  kính vòng van ba lá, đường kính thất phải và áp  lực ĐMP tâm thu. Tuy nhiên, tất cả các đặc điểm  lâm sàng và cận lâm sàng này đều sẽ được khảo  sát tiếp về khả năng có liên quan hay không đến  kết quả  lâu dài về  tiến  triển bệnh hở van ba  lá  theo thời gian dài với mô hình Cox.  Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu theo ngưỡng giá trị bình thường  Dân số nghiên cứu (n=652) Nhóm không can thiệp (n=71) Nhóm có can thiệp (n=581) Giá trị p Tuổi 44,28 ± 11,51 47,16 ± 12,32 0,05 BMI 50,87 ± 8,03 50,71 ± 9,35 0,88 Giới tính Nam 15 (21,13%) 209 (35,97%) 0,006 Nữ 56 (78,87%) 372 (64,03%) RCT (%) 63,17 ± 7,3 65,93 ± 8,2 0,32 Nhịp tim Nhịp xoang 44 (61,97%) 218 (37,52%) <0,001 Rung nhĩ 27 (38,03%) 363 (62,48%) Tổn thương van 2 lá Hở van 2 lá 16 (22,54%) 102 (17,56%) 0,21 Hẹp van 2 lá 27 (38,03%) 207 (35,63%) Hẹp hở phối hợp 28 (39,44%) 272 (46,82%) Loại hở van 3 lá cơ năng 62 (87,32%) 352 (55,94%) <0,001 thực thể 9 (12,685) 256 (44,06%) Độ hở van 3 lá 1+ & 2+ 39 (54,93%) 55 (9,47%) <0,001 3+ & 4+ 32 (45,07%) 526 (90,53%) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 88 Dân số nghiên cứu (n=652) Nhóm không can thiệp (n=71) Nhóm có can thiệp (n=581) Giá trị p NYHA I & II 65 (91,55%) 453 (77,97%) 0,008 III & IV 6 (8,45%) 128 (22,03%) ĐK vòng van 3 lá (mm) < 40 mm 27 (38,03%) 136 (23,41%) 0,007 > 40 mm 44 (61,97%) 445 (76,59%) dVG (mm) < 50 mm 34 (47,89%) 236 (40,62%) 0,24 > 50 mm 37 (52,11%) 345 (59,38%) sVG (mm) < 44 mm 27 (38,03%) 189 (32,53%) 0,35 > 44 mm 44 (61,97%) 392 (67,47%) EF (%) < 55% 1 (1,41%) 21 (3,61%) 0,33 > 55% 70 (98,59) 560 (96,39%) VD (mm) < 35 mm 70 (98,59%) 540 (92,94%) 0,07 > 35 mm 1 (1,41%) 41 (7,06%) OG (mm) < 38 mm 0 (0%) 4 (0,69%) 0,48 > 38 mm 71 (100%) 577 (99,31%) PAPS (mmHg) < 50 mmHg 6 (8,45%) 18 (3,1%) 0,03 > 50 mmHg 65 (91,55%) 563 (96,9%) Ghi chú: RCT=chỉ số tim/ngực; NYHA= phân độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch New York; dVG= đường kính thất trái tâm  trương; sVG = đường kính thất trái tâm thu; EF = phân suất tống máu; VD = đường kính thất phải; OG = đường kính nhĩ  trái; PAPS = Áp lực động mạch phổi tâm thu.  Hình 1: Tỷ lệ (%) những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng có sự khác biệt giữa nhóm không can thiệp và can  thiệp  Kết quả can thiệp hở van ba lá trước và sau phẫu thuật giữa 2 nhóm  Cải thiện mức độ hở van ba lá   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học 89 Bảng 2: Cải thiện mức độ hở van ba lá của nhóm 1 & 2 trước và sau phẫu thuật  Mức độ hở van ba lá Nhóm không can thiệp Nhóm can thiệp Trước PT Sau PT Trước PT Sau PT 1 4 (5,63%) 1 (1,43%) 4 (0,69%) 75 (13,79%) 2 35 (49,3%) 51 (72,86%) 51 (8,78%) 395 (72,61%) 3 30 (42,25%) 17 (24,29%) 395 (67,99%) 69 (12,68%) 4 2 (2,82%) 1 (1,43%) 131 (22,55%) 5 (0,92%) Trung bình 2,42 ± 0,64 2,25 ± 0,5 3,12 ± 0,57 2,00 ± 0,55 Độ nhẹ (1+ và 2+) 54,93% 74,29% 9,47% 86,4% Độ nặng (3+ và 4+) 45,07% 25,72% 90,54% 13,6% Ở nhóm  can  thiệp,  sự  cải  thiện  có ý nghĩa  thống kê  (p<0,001) với  tỷ  lệ hở van ba  lá nặng  trước phẫu thuật là 90,54% giảm còn 13,6%, và tỷ  lệ hở van ba lá nhẹ tăng từ 9,47% lên 86,4%. Còn  ở nhóm không can  thiệp  thì sự cải  thiện không  có ý nghĩa thống kê (p=0,09).   Cải thiện NYHA   Bảng 3: Cải thiện mức độ NYHA của nhóm 1 & 2  trước và sau phẫu thuật  Mức độ NYHA Nhóm 1 Nhóm 2 Trước PT Sau PT Trước PT Sau PT I 3 (4,23%) 8 (11,43%) 12 (2,07%) 74 (13,58%) II 62 (87,32%) 61 (87,14%) 441 (75,9%) 459 (84,22%) III 6 (8,45%) 1 (1,43%) 120 (20,65%) 9 (1,65%) IV 0 0 8 (1,38%) 8 (0,55%) Trung bình 2,04 ± 0,35 1,9 ± 0,34 2,21 ± 0,48 1,89 ± 0,4 Độ nhẹ (I & II) 91,55% 98,57% 77,97% 97,8% Độ nặng (III & IV) 8,45% 1,43% 22,03% 2,2% Sự cải  thiện về NYHA ở 2 nhóm đều có sự  khác biệt có ý nghĩa thống kê, nhóm không can  thiệp (p=0,01), nhóm can thiệp (p<0,001).  Cải thiện áp lực ĐMP tâm thu  Bảng 4: Cải thiện áp lực ĐMP tâm thu của nhóm 1  & 2 trước và sau phẫu thuật  Áp lực ĐMP tâm thu Nhóm 1 Nhóm 2 Trước PT Sau PT Trước PT Sau PT < 50 mmHg 3,09% 74,3% 8,45% 84,06% > 50 mmHg 96,9% 25,7% 91,55% 15,94% Trung bình 62,74 ± 14,94 41,96 ± 7,03 71 ± 16,7 44,47 ± 11,61 Sự  cải  thiện  về  áp  lực  ĐMP  tâm  thu  ở  2  nhóm đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê,  nhóm  không  can  thiệp  (p<0,001),  nhóm  can  thiệp (p<0,001).  Kết quả can thiệp hở van ba lá theo dõi lâu dài sau phẫu thuật giữa 2 nhóm  Mức độ hở van ba lá (>2+) theo thời gian  Bảng 5: Xác suất hở van 3 lá (>2+) tại các thời điểm giữa 2 nhóm   Thời điểm theo dõi hở van 3 lá (>2+) Nhóm không can thiệp (n=69) Nhóm can thiệp (n=545) Xác suất cộng dồn 95% CI Xác suất cộng dồn 95% CI Sau 1 năm 0,1 0,04 – 0,2 0,13 0,1 – 0,15 3 năm 0,16 0,09 – 0,26 0,21 0,2 – 0,27 5 năm 0,52 0,41 – 0,64 0,30 0,26 – 0,34 10 năm 0,79 0,69 – 0,88 0,63 0,58 – 0,68 11 năm 0,89 0,8 – 0,95 0,76 0,72 – 0,81 12 năm 0,95 0,88 – 0,99 0,86 0,81 – 0,91 13 năm 1 0,95 0,88 – 0,98 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 90 Hình 2: Xác suất tích lũy hở van 3 lá (>2+) giữa 2 nhóm theo thời gian  Xác suất hở van ba lá (>2+) của nhóm không  can thiệp theo thời gian cao hơn so với ở nhóm  can  thiệp  với  HR=0,62  (95%CI,  0,48  –  0,81  và  p=0,001)  nghĩa  là  những  bệnh  nhân  được  can  thiệp hở van ba lá thì nguy cơ hở van 3 lá (>2+)  giảm  1,6  lần  so  với  những  bệnh  nhân  không  được can thiệp.  Mức độ NYHA (tăng 1 độ) theo thời gian giữa nhóm 1 và 2  Hình 3: Xác suất tích lũy NYHA tăng 1 độ giữa nhóm 1và 2 theo thời gian  Bảng 6: Xác suất tăng NYHA 1 độ tại các thời điểm giữa 2 nhóm   Thời điểm theo dõi tăng NYHA 1 độ Nhóm không can thiệp (n=69) Nhóm can thiệp (n=545) Xác suất cộng dồn 95% CI Xác suất cộng dồn 95% CI Sau 1 năm 0,1 0,04 – 0,2 0,13 0,1 – 0,15 3 năm 0,15 0,08 – 0,25 0,18 0,16 – 0,22 5 năm 0,41 0,3 – 0,54 0,26 0,23 – 0,31 10 năm 0,67 0,54 – 0,79 0,54 0,5 – 0,6 11 năm 0,76 0,63 – 0,87 0,60 0,55 – 0,66 12 năm 0,84 0,70 – 0,94 0,65 0,58 – 0,72 13 năm 0,84 0,70 – 0,94 0,76 0,62 – 0,87 Xác suất tăng NYHA của nhóm không can  thiệp theo thời gian cao hơn so với ở nhóm can  thiệp  với  HR=0,68  (95%CI,  0,48  –  0,92  và  p=0,01)  nghĩa  là  những  bệnh  nhân  được  can  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học 91 thiệp hở van 3 lá thì nguy cơ tăng NYHA 1 độ  giảm  1,5  lần  sơ  với  những  bệnh  nhân  không  được can thiệp.  Áp lực ĐMP tăng (>50 mmHg) theo thời gian giữa 2 nhóm   Hình 4: Xác suất tích lũy tăng áp lực ĐMP (>50 mmHg) giữa 2 nhóm  theo thời gian  Bảng 7: Xác suất tăng áp lực ĐMP (>50 mmHg) tại các thời điểm giữa 2 nhóm   Thời điểm theo dõi   tăng áp lực ĐMP tâm thu >50 mmHg  Nhóm không can thiệp (n=69) Nhóm can thiệp (n=545) Xác suất cộng dồn 95% CI Xác suất cộng dồn 95% CI Sau 1 năm 0,10 0,05 – 0,2 0,13 0,11 – 0,16 3 năm 0,16 0,09 – 0,26 0,23 0,20 – 0,27 5 năm 0,51 0,40 – 0,63 0,31 0,28 – 0,35 10 năm 0,72 0,61 – 0,83 0,59 0,54 – 0,64 11 năm 0,77 0,65 – 0,87 0,69 0,64 – 0,74 12 năm 0,85 0,72 – 0,94 0,83 0,77 – 0,89 13 năm 1 0,98 0,92 – 0,99 Xác suất  tăng áp  lực động mạch phổi  tâm  thu  (>50 mmHg)  của  nhóm  không  can  thiệp  theo thời gian cao hơn so với ở nhóm can thiệp  với  HR=0,72  (95%CI,  0,54  –  0,97  và  p=0,03)  nghĩa  là những bệnh nhân được can  thiệp hở  van  ba  lá  thì  nguy  cơ  tăng  áp  lực  ĐMP  (>50  mmHg) giảm 1,4  lần so với những bệnh nhân  không được can thiệp.  Những yếu  tố  lâm  sàng và  cận  lâm  sàng  liên  quan đến kết quả lâu dài của tiến triển hở van  ba lá  Kết quả điều trị lâu dài ghi nhận ở nhóm có  can thiệp tốt hơn nhóm không can thiệp. Tất cả  những yếu  tố ghi nhận có hoặc không có khác  biệt giữa 2 nhóm (bảng 1) được đưa vào mô hình  Cox để xác định chỉ số nguy cơ HR. Kết quả ghi  nhận được trình bày ở bảng 8.   Bảng 8: Chỉ số nguy cơ HR liên quan đến kết quả điều trị lâu dài   Chỉ số HR (95%CI, giá trị p) giữa nhóm không can thiệp và nhóm có can thiệp van 3 lá Biến số khảo sát Tái hở van ba lá (>2) Tăng NYHA 1 độ Tăng PAPS>50mmHg Giới tính nữ 0,91 (p=0,39) 0,88 (p=0,33) 0,95 (p=0,67) Rung nhĩ 1,15 (p=0,19) 1,23 (p=0,09) 1,19 (p=0,13) Loại hở van ba lá thực thể 2,26 (1,79 – 2,87, p<0,001) 2,01 (1,55 – 2,63, p<0,001) 1,38 (1,09 – 1,74, p=0,007) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 92 Chỉ số HR (95%CI, giá trị p) giữa nhóm không can thiệp và nhóm có can thiệp van 3 lá Biến số khảo sát Tái hở van ba lá (>2) Tăng NYHA 1 độ Tăng PAPS>50mmHg Độ hở van ba lá 3+ & 4+ 1,12 (p=0,84) 1,16 (p=0,37) 1,18 (p=0,32) NYHA III & IV 1,05 (p=0,69) 1,14 (p=0,42) 1,26 (p=0,09) ĐK vòng van ba lá > 40 mm 0,87 (p=0,25) 0,82 (p=0,16) 0,91 (p=0,48) dVG > 50 mm 1,07 (p=0,63) 1,14 (p=0,42) 1,20 (p=0,22) sVG > 44 mm 0,73 (p=0,05) 0,67 (p=0,08) 0,66 (p=0,09) EF < 55% 1,27 (p=0,39) 1,31 (p=0,39) 1,49 (p=0,15) VD > 35 mm 1,4 (p=0,1) 1,63 (1,05 – 2,54, p=0,03) 1,72 (1,18 – 2,51, p=0,004) OG > 38 mm 2,54 (p=0,35) 2,32 (p=0,40) 1,25 (p=0,75) PAPS (> 50 mmHg) 0,96 (p=0,89) 0,80 (p=0,44) 1,05 (p=0,87) Hở  van  ba  lá  thực  thể  liên  quan  đến  việc  tăng nguy cơ hở van ba  lá  (>2+),  tăng NYHA 1  độ và tăng áp lực ĐMP tâm thu (>50mmHg) sau  thời gian theo dõi trên 10 năm và kết quả phân  tầng  theo  nhóm  được  can  thiệp  và  không  can  thiệp  thì  ghi  nhận  nhóm  không  can  thiệp  có  nguy  cơ  tăng hở  van  3  lá  (>2+)  là  2,26  lần  với  HR=2,26  (p<0,001),  tăng NYHA 1 độ  là 2,01  lần  với HR=2,01 (p<0,001) và  tăng áp  lực ĐMP  tâm  thu (>50mmHg) là 1,38 lần với HR=1,38 (p=0,007)  so với nhóm được can thiệp.  BÀN LUẬN  Đánh giá kết quả  can  thiệp bệnh hở van 3  lá  khi xuất viện  Có sự cải thiện về các tình trạng giảm của các  triệu chứng như giảm tỷ lệ hở van ba lá độ nặng  (3+ và 4+), giảm tỷ  lệ NYHA nặng (III & IV) và  giảm  áp  lực  ĐMP  tâm  thu  ở  cả  2  nhóm  bệnh  nhân  đánh  giá  lúc  xuất  viện.  Tuy  nhiên,  việc  đánh giá sớm ghi nhận kết quả không khác biệt  giữa  2  nhóm. Kết  quả  nghiên  cứu  của  tác  giả  Bettina ghi nhận mức độ hở van ba  lá nhẹ sau  phẫu  thuật  chiếm  95,1%(1),  so  với  kết  quả  của  chúng  tôi  thấp  hơn  ghi  nhận  sau  phẫu  thuật  86,4%. Điều này có thể lý giải do đặc điểm bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  tình  trạng bệnh nặng khi phẫu  thuật nên khả năng  cải thiện khó hơn.  Đánh giá kết quả can thiệp bệnh hở van ba lá  trong thời gian lâu dài  Đánh giá kết quả can thiệp bệnh hở van 3 lá  cần được theo dõi theo thời gian dài với tiêu chí  đánh  giá dựa  vào khả năng hạn  chế  việc  xuất  hiện  các  triệu  chứng  hở  van  ba  lá  (độ  >2+),  và/hoặc NYHA  tăng 1 độ và/hoặc áp  lực ĐMP  tâm thu (>50 mmHg). Ở nhóm bệnh nhân không  được can thiệp van ba lá, tiến triển bệnh hở van  ba  lá  dài  hạn  (11  năm)  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi là 76%, tương tự với tỷ lệ 77,4% của tác  giả Porter(9). Tương tư, tác giả Dreyfuss ghi nhận  sau 4,8 năm  theo dõi  thì mức  độ hở van ba  lá  (>2+) ở nhóm không can thiệp cao hơn nhóm can  thiệp  (48%  so với  2%, p<0,001) và NYHA  tăng  (1,6 so với 1, p<0,001)(4). Ngoài ra, chúng tôi còn  ghi nhận  được  chỉ  số nguy  cơ  của nhóm  được  sửa van ba  lá so với nhóm không sửa về tái hở  van  ba  lá  (độ  >2+)  giảm  1,6  lần  với  HR=0,62  (95%CI,  0,48  –  0,81,  p=0,001);  nguy  cơ  tăng  NYHA  1  độ giảm  1,5  lần với HR=0,68  (95%CI,  0,48  –  0,92, p=0,01); nguy  cơ  tăng  áp  lực  ĐMP  tâm  thu > 50 mmHg giảm 1,4  lần với HR=0,72  (95%CI, 0,54 – 0,97, p=0,03)  so với những bệnh  nhân không được can thiệp.   Những yếu tố liên quan góp phần vào kết quả  điều trị lâu dài giữa 2 nhóm  Các yếu  tố  liên quan đến kết quả can  thiệp  tốt hơn ở nhóm không can  thiệp về  lâu dài khi  bệnh nhân bị hở van ba  lá  cơ năng,  có  đường  kính  thất  trái  tâm  thu  (sVG) bình  thường và có  đường kính thất phải bình thường. Kết quả của  chúng tôi khác với tác giả Song đã ghi nhận các  yếu tố khác tuổi (HR=1,0, p=0,005), giới tính nữ  (HR=5,0=0,001), thấp tim (HR=3,8, p=0,011), rung  nhĩ (HR=2,6, p=0,035), độ hở van ba  lá (HR=1,1,  p<0,001)(10). Sự khác biệt này có thể do đặc điểm  dân  số  ở  2  khu  vực  địa  lý  khác  nhau  và  tình  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học 93 trạng bệnh khác nhau nên có thể các yếu tố liên  quan cũng khác nhau.  KẾT LUẬN  Đánh giá kết quả  can  thiệp van ba  lá ngay  sau phẫu  thuật giữa 2 nhóm bệnh nhân không  phản ánh  được  chính xác  so với việc  đánh giá  kết quả theo thời gian dài sau phẫu thuật. Nhóm  bệnh nhân được can thiệp van ba lá giảm được  nguy  cơ  tái hở van ba  lá vừa‐nặng  (>2+), giảm  được nguy  cơ  tăng NYHA 1  độ và giảm  được  nguy cơ tăng áp lực ĐMP tâm thu trên 50mmHg  khi so với nhóm bệnh nhân không can thiệp, sự  khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Các yếu  tố  liên  quan  đến  kết  quả  can  thiệp  tốt  hơn  ở  nhóm không can  thiệp về  lâu dài đó  là  loại hở  van ba lá cơ năng, đường kính thất trái tâm thu  (sVG) bình thường và đường kính thất phải bình  thường (dVD).  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bettina Pfannmuller et al, Concomitant tricuspid valve repair  in  patients  with  minimally  invasive  mitral  valve  surgery,  2013, ACS. Vol2, No6.  2. Breyer  RH,  McClenathan  JH,  Michaelis  LL,  McIntosh  CL,  Morrow  AG.  Tricuspid  regurgitation.  A  comparison  of  nonoperative  management,  tricuspid  annuloplasty,  and  tricuspid  valve  replacement.  J  Thorac  Cardiovasc  Surg  1976;72:867–74.  3. Calafiore  AM,  Gallina  S,  Iaco  AL,  Contini  M,  Bivona  A,  Gagliardi M,Bosco P, Di Mauro M. Mitral valve surgery  for  functional  mitral  regurgitation:should  moderate‐or‐more  tricuspid regurgitation be treated? a propensity score analysis.  Ann Thorac Surg 2009;3:698–703.  4. Dreyfus GO; Corbi PJ, Chan KM, Bahramit, Secondary TR or  dilatation which  should  be  the  criteria  for  surgical  repair?,  Ann. Thorac Surg. 2005; 79: 127‐132.  5. ACC/AHA  2006,  guidelines  for  the management  of paients  with  valvulaires  heart  disease.  Journal  American  Coll  Cardiol.2006, 48: e1‐148.  6. Kwon DA, Park  JS, Chang HJ, Kim YJ, Sohn DW, Kim KB,  Ahn H, Oh BH, Park YB, Choi YS. Prediction of outcome  in  patients undergoing surgery for severe tricuspid regurgitation  following mitral valve surgery and role of  tricuspid annular  systolic velocity. Am J Cardiol. 2006 Sep 1;98(5):659‐61.   7. Matsunaga A et al, Progression of TR after repaired functional  ischemic  mitral  regurigation.  Circulation,2005:112  (suppl).I‐ 453‐I‐457  8. McCarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran  J, Hoercher KJ, Lytle  BW,Cosgrove  DM,  Blackstone  EH.  Tricuspid  valve  repair:  durability  and  risk  factors  for  failure.  J  Thorac  Cardiovasc  Surg. 2004;127:674 –685  9. Porter A, Shapira Y, Wurzel M, Sulkes J, Vaturi M, Adler Y,  Sahar  G,Sagie  A.  Tricuspid  regurgitation  late  after  mitral  valve replacement:clinical and echocardiographic evaluation.  J Heart Valve Dis 1999;1:57–62.  10. Sagie  A,  et  al.,  Echocardiographic  assessment  of  mitral  stenosis and its associated valvular lesions in 205 patients and  lack  of  association  with  mitral  valve  prolapse.  J  Am  Soc  Echocardiogr. 1997  11. Song H, Kim MJ, Chung CH, Choo SJ, Song MG, Song  JM,  Kang  DH,  Lee  JW,  Song  JK.  Factors  associated  with  development  of  late  significant  tricuspid  regurgitation  after  successful left‐sided valve surgery. Heart 2009;11:931–936.  12. Vahanian et al., Eur Heart J, ESC guidelines, European Heart  Journal (2012) 33, 2451–2496  13. Xiao XJ, Huang HL, Zhang JF, et al. Surgical treatment of late  tricuspid  regurgitation  after  left  cardiac  valve  replacement.  Heart Lung Circ 2004;13:65–9.  14. Shafie  MZ,  Hayat  N,  Majid  OA.  Fate  of  tricuspid  regurgitation after closed valvotomy for mitral stenosis. Chest  1985;88:870 –3.  Ngày nhận bài báo:       18/04/2014  Ngày phản biện đánh giá bài báo:   28/04/2014  Ngày bài báo được đăng:     30/08/2014