Tiên lượng chấn thương sọ não trong 48 giờ đầu bằng thang điểm Glasgow

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 639 TIÊN LƯỢNG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TRONG 48 GIỜ ĐẦU BẰNG THANG ĐIỂM GLASGOW Lê Hoàng Tùng Uyên*, Trần Quang Vinh * TÓM TẮT Đặt vấn ñề và Mục tiêu nghiên cứu: Cùng với mức ñộ ñô thị hóa là sự tập trung dân cư tại các thành phố lớn càng làm phức tạp hơn tình trạng giao thông vốn còn nhiều bất cập, tỷ lệ TNGT gia tăng không ngừng, nạn nhân ña số là thành phần lao ñộng chính của xã hội. Mặc dù những năm gần ñây ñã có nhiều bước phát triển lớn trong chẩn ñoán và ñiều trị CTSN nhưng tỷ lệ tử vong và di chứng còn rất cao, do vậy việc tìm ra các yếu tố tiên lượng sớm là vấn ñề vô cùng quan trọng, giúp can thiệp kịp thời và phù hợp nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong - tàn phế do CTSN gây ra. Mục ñích nghiên cứu nhằm ñánh giá khả năng tiên lượng sớm trong 48 giờ ñầu bằng thang ñiểm Glasgow trên bệnh nhân CTSN. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu 101 ca CTSN tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/09-06/09, ghi nhận tất cả những yếu tố liên quan ñến tiên lượng khi nhập viện, phân loại theo thang ñiểm Glasgow: Mức ñộ chấn thương (GCS) và hồi phục (GOS). Khảo sát tương quan giữa các yếu tố ñó với mức ñộ hồi phục qua sự cải thiện tri giác. Kết quả: Nghiên cứu của chúng tôi ñánh giá ñược 4 yếu tố: GCS, rối loạn thân nhiệt, tình trạng ñồng tử và phản xạ thân não có ảnh hưởng ñến tiên lượng qua mô hình hồi quy ña biến. Kết luận: GCS càng cao, khả năng phục hồi càng sớm. Tình trạng ñồng tử, phản xạ thân não và sự rối loạn thân nhiệt có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong hoặc ñời sống thực vật. Sự ổn ñịnh huyết ñộng làm giảm tỷ lệ tử vong và tăng khả năng phục hồi sau chấn thương. Từ khóa: Chấn thương sọ não, thang ñiểm Glasgow. ABSTRACT EVALUATION OF PREDICTORS FOR HEAD TRAUMA ON 48 HOURS BY GLASGOW COMA SCALE Le HoangTung Uyen, Trần Quang Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 639 - 642 Introduction and Purpose: During the past few years, despite of having major advances on the diagnosis and treatment the patients with head trauma have still suffered a heavy toll in death and disability worldwide in Viet Nam. Finding the prognosticator of head trauma is one of the most important problems to reduce death rate and disability. The aim of this study was to investigate the prognosis factors for head trauma. Methods: Between January 2009 and June 2009, a series of 101 head trauma patients admitted to Cho Ray Hospital were prospectively studied. All factors possibly related to prognosis were recorded in hospital for 48 hours of admission. The consciousness of patients was measured by GCS and outcome was measured by Glasgow Outcome Scale (GOS). Relationship between factors and outcome was evaluated by the perception improving. Resuls: They were 4 factors concern: GCS, temperature body disorder, blood pressure, and pupil’s size and brainstem reflexes that seemed to relate to the prognosis in invariable analysis influence to prognosis in logistic regression multivariable analysis mode. Conclusions: Higher Glasgow coma scale, earlier recovery. The temperature body disorder, the pupil’s size and brainstem reflexes relate to death or vegetable existence prognosis. The stable blood pressure reduces mortality and increases possibility of the posttraumatic recovery. Keywords: Head trauma, Glasgow coma scale ĐẶT VẤN ĐỀ Tiên lượng tử vong và mức ñộ hồi phục ở bệnh nhân CTSN nặng luôn là câu hỏi ñầu tiên mà thân nhân bệnh nhân thường ñặt ra cho các bác sỹ chuyên khoa thần kinh. Điều này thường liên quan trực tiếp ñến nguyện vọng ñiều trị của gia ñình cũng như tính khả thi trong công tác hồi sức bệnh nhân CTSN. Vì vậy việc xác ñịnh các yếu tố tiên lượng sẽ giúp cho thầy thuốc ñưa ra mục tiêu ñiều trị trước mắt và lâu dài một cách hợp lý, cũng như phát hiện sớm - ñiều trị kịp thời những diễn tiến xấu trên lâm sàng, cải thiện ñược dự hậu của bệnh nhân. Thang ñiểm Glasgow coma scale là thang ñiểm ñánh giá mức ñộ hôn mê ñơn giản và thông dụng nhất hiện nay trên thế giới. Tuy bị nhiều yếu tố chi phối (rượu, ma túy, bệnh lý chuyển hóa) song khi kết hợp với các yếu tố khác * Khoa Hồi sức Ngoại Thần Kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh. Tác giả liên hệ: BS. CKII Lê Hoàng Tùng Uyên, ĐT: 0913636868. Email: lehoangtungnguyen@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 640 nó cũng phản ánh khá trung thực mức ñộ tổn thương ở não bộ. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi trong ñề tài này nhằm ñánh giá khả năng tiên lượng sớm trong 48 giờ ñầu bằng thang ñiểm Glasgow trên bệnh nhân CTSN. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu trên 101 trường hợp CTSN không phẫu thuật, ñược chẩn ñoán trên lâm sàng và CT-scan sọ não, có ghi nhận tình trạng tri giác bằng thang ñiểm Glasgow lúc nhập viện, không quá 48 giờ từ sau chấn thương ñến lúc vào khoa hồi sức ngoại thần kinh bệnh viện Chợ rẫy. Tiêu chuẩn loại trừ Say rượu, ña chấn thương, có bệnh lý nội khoa kèm theo. Phương pháp nghiên cứu Phân tích mối tương quan giữa tình trạng tri giác (GCS) sau chấn thương, sau cấp cứu và khi vào khoa hồi sức với mức ñộ phục hồi (ñánh giá bằng thang ñiểm Glasgow outcome scale). Khảo sát mối tương quan giữa các yếu tố tiên lượng khác (tình trạng ñồng tử, các phản xạ thân não, tình trạng huyết ñộng, tình trạng hô hấp, rối loạn thân nhiệt) với mức ñộ phục hồi hoặc tử vong (GOS). GOS 1: Tử vong GOS 2: Sống thực vật GOS 3: Phục hồi kém GOS 4: Tự chăm sóc bản thân – chưa lao ñộng lại ñược. GOS 5: Lao ñộng lại ñược. Xử lý và phân tích số liệu SPSS 13.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Dịch tễ học - Tỷ lệ nam/nữ là 5,25/1. - Độ tuổi trung bình : 36,99 ± 15,51 tuổi. 88,2% trong ñộ tuổi từ 16 ñến 60 (ñộ tuổi lao ñộng). 96% các trường hợp do TNGT gây ra, chủ yếu là xe gắn máy. - Xảy ra phần lớn vào khoảng thời gian từ 17 giờ tối ñến 23 giờ ñêm (52.2%) - Thời gian từ khi tai nạn ñến khi vào khoa HSNgTK là 12,8 ± 10,02 giờ. Lâm sàng Tình trạng tri giác sau chấn thương N=101 Sau chấn thương Tại NICU Sau 48 giờ GCS N % N % n % <5 41 40,6 36 35,6 31 30,7 6-8 32 31,7 37 36,6 30 29,7 9-13 24 23,7 24 23,7 25 24,8 >13 04 4,0 04 4,0 15 14,8 Tương quan trạng thái ñồng tử và các phản xạ thân não với GOS = 1-2. Tình trạng ñồng tử Đều Dãn 1 bên Dãn 2 bên N 67 17 17 GOS (1-2) 18 07 16 % 26,8 41,2 94,1 Nhận xét: Có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong – ñời sống thực vật giữa các trạng thái ñồng tử. (p<0,001). Các phản xạ thân não Búp bê Nôn sặc Còn Mất Còn Mất Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 641 n 80 21 79 22 GOS (1-2) 20 21 22 19 % 25,0 100,0 26,5 86,3 p< 0,001 p < 0,001 Nhận xét: Các phản xạ thân não âm tính có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân CTSN (p<0.001). Tình trang huyết ñộng Ổn ñịnh Rối loạn huyết ñộng Tổng GOS 1 10 13 23 GOS 2 13 05 18 GOS 3 04 01 05 GOS 4 34 21 55 Tổng 61 40 101 Nhận xét: Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có huyết ñộng ổn ñịnh sau chấn thương thấp (16,4%) và tỷ lệ hồi phục sớm cao (61,8%). Tình trạng hô hấp Tỷ lệ bệnh nhân CTSN nặng có rối loạn hô hấp cao (71,3%), trong ñó cần thông khí hỗ trợ bằng máy thở chiếm 48,5%. Tình trạng thân nhiệt Ổn ñịnh Rối loạn thân nhiệt n 50 51 GOS=1 03 20 % 6,0 39,2 Nhận xét: Có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân rối loạn thân nhiệt sau CTSN nặng (p<0,05). Hình ảnh học (CT scan sọ não) Các loại thương tổn 7 16 19 40 19 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Tổn thương xuất huyết dưới nhện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 642 59.4% 4.0% 34.7% 2.0% Khoâng Khu truù Lan toûa 2 baùn caàu Các dấu hiệu chèn ép não 91,1% các trường hợp có ñường giữa di lệch ít <3mm. 89,1% các trường hợp chưa có biểu hiện xóa hoặc xuất huyết ở các bể DNT nền. Nhận xét: Hầu hết các trường hợp khảo sát ñều có mức ñộ chèn ép không nhiều và không có chỉ ñịnh can thiệp ngoại khoa. BÀN LUẬN Khảo sát diễn biến tình trạng tri giác của bệnh nhân trong 48 giờ ñầu chúng tôi ghi nhận thấy: GCS - sau 48 giờ 14 Tổng <5 30 5 1 0 36 6 – 8 1 25 11 0 37 9–13 0 0 13 11 24 >14 0 0 0 4 4 G CS - N IC U Tổng 31 30 25 15 101 Khảo sát sự cải thiện tri giác của bệnh nhân trong 48 giờ ñầu sau chấn thương, chúng tôi nhận thấy có 27,7% các trường hợp, trong ñó: 16,7% bệnh nhân GCS<5 ñiểm. 29,7% bệnh nhân GCS 6-8 ñiểm. 45,8% bệnh nhân GCS 9-13 ñiểm. GCS-NICU 14 Tổng GOS1 22 1 0 0 23 GOS2 7 11 0 0 18 GOS3 0 3 2 0 5 GOS4 7 22 22 4 55 Tổng 36 37 24 4 101 Tỷ lệ tử vong vào khoảng 22,8%, trong ñó 95,7% các trường hợp tử vong có GCS sau chấn thương thấp dưới 5 ñiểm. 17,8% mẫu khảo sát có GOS = 2 (ñời sống thực vật). Trong ñó, 100% các trường hợp ñời sống thực vật ñều có GCS sau chấn thương dưới 8 ñiểm (24.6% các trường hợp GCS sau chấn thương dưới 8 ñiểm). Khảo sát mối tương quan giữa giá trị ñầu vào và giá trị ñầu ra, chúng tôi nhận thấy tình trạng tri giác bệnh nhân sau chấn thương có liên quan liên quan với sự phục hồi của bệnh nhân (p<0,05). Tình trạng tri giác của bệnh nhân sau chấn thương nếu phối hợp với các yếu tố khác như trạng thái ñồng tử, phản xạ thân não, huyết ñộng và thân nhiệt bệnh nhân sau chấn thương cho phép tiên lượng về nguy cơ tử vong và ñời sống Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 643 thực vật sớm trong những giờ ñầu. Từng bước hình thành những qui chuẩn hồi sức phù hợp với mức ñộ nặng của bệnh nhằm tiết kiệm chi phí, tăng hiệu quả ñiều trị và giảm tải tốt cho phòng hồi sức thần kinh cùng những nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adams and Victor’s (2002), “Coma and related disorders of consciousness”, Principles of Neurology 7th edition, Chapter 17: pp. 366 - 389. 2. Manuela C (2001), “Multiple intracranial lesions in head injury: Clinical consideration, Prosgnostic factors, management, and result in 95 patients”, Surgery Neurology, 2001, 56, pp. 82-88. 3. Osborn A. (1994), “Cortical contusion”, Diagnostic Neuroradiology, Mosby, pp. 199-247. 4. Phạm Ngọc Hoa (1998), “Hình ảnh CT 100 trường hợp chấn thương sọ não tử vong tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Tập san Hội nghị Chẩn ñoán hình ảnh Việt Nam. 5. Reilly P, Bullock R (1997), “Head injury Pathophusiology and management of severe closed injury”, Chapman & Hall Medical. 6. Trần Quang Vinh (2002), “Điều trị Nội khoa chấn thương sọ não nặng”, Chuyên ñề Ngoại thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 147 – 156. 7. Võ Tấn Sơn (1999), Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng, vai trò chụp cắt lớp vi tính và ñiều trị máu tụ trong não ở bán cầu ñại não do chấn thương kín, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y Hà Nội. 8. Võ Tấn Sơn (2002), “Máu tụ trong não sau chấn thương”, Chuyên ñề Ngoại thần kinh, Nhà xuất bản Y học. 9. Võ Văn Nho ((2004), “Máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương”, Tài liệu huấn luyện lớp cấp cứu chấn thương, tr.91. 10. Vũ Anh Nhị (2001), “Hôn mê và những rối loạn liên quan ñến ý thức”, Thần kinh học lâm sàng và ñiều trị, Nhà xuất bản Mũi Cà Mau, tr.7-43. 11. Youmans JR. (2004), “Clinical Pathophysiology of traumatic brain injury”, Neurological surgery, 5th edition, Volume 4, pp. 5039-5064. 12. Yourmans JR. (1997), “Intraventricular hemorrhage, in: Surgical management of acute traumatic intraceranial hematomas”, Part VIII: Trauma, Neurological Surgery, 4th edition.