Tiêu chuẩn dịch tể
Có bằng chứng về tiếp xúc gần gũi với
nhiễm sán dây Taenia solium.
Bệnh nhân đang sống hay đã sống trong
vùng dich tể lưu hành của căn bệnh này.
Tiếp xúc gần gũi với người nhiễm Taenia
solium.
Chẩn đoán xác định: (1 trong các bao gồm sau)
1 tiêu chuẩn tuyệt đối.
2 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩn phụ + 1
tiêu chuẩn dịch tể.
Chẩn đoán có thể: (1 trong các bao gồm sau)
1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ.
1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩn phụ + 1
tiêu chuẩn dịch tể.
3 tiêu chuẩn phụ + 1 tiêu chuẩn dịch tể.
Đối chiếu vơi các tiêu chuẩn trên, cả 3 ca
bệnh của chúng tôi đều phù hơp cho chẩn đoán
u nang ấu trùng sán dây ở não. Trong đó nhấn
mạnh đến vai trò của CT/MRI sọ não, huyết
thanh chẩn đoán Taenia solium, đáp ứng với điều
trị Praziquantel, yếu tố dịch tể.
Điều trị
Điều trị đặc hiệu thuốc diệt sán Praziquantel
hay Albendazol đã chứng tỏ hiệu quả cao (1,2,4,5).
Trong 3 ca bệnh chúng tôi đã sử dụng
Praziquantel 35mg/kg/ngày (1 đợt 12 ngày -
nghỉ 10 ngày điều trị đợt tiếp theo x 4 đợt) cho
thấy hiệu quả và an toàn trong quá trình sử
dụng.
Điều trị triệu chứng đóng vai trò quan trong:
Chống co giật, động kinh. Điều trị thuốc diệt
sán luôn được kèm với Corticosteroid (4,5).
Trường hợp phù não, Corticosteroid phải
được chỉ định trước khi dùng thuốc diệt sán.
Điều này đã thể hiện hiệu quả rõ rệt trong ca
bệnh của chúng tôi.
Theo y văn, chỉ định ngoại khoa ở những
bệnh nhân có biến chứng như não úng thủy hay
u nang có kích thước lớn (> 10cm) gây tăng áp
lực nội sọ (4,5). Các ca bệnh của chúng tôi qua
theo dõi đáp ứng điều trị nội khoa tốt, không có
chỉ định can thiệp ngoại khoa.
6 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 08/02/2022 | Lượt xem: 22 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu U nang do ấu trùng sán dây ở não báo cáo 3 trường hợp tại khoa truyền nhiễm bệnh viện trung ương Huế, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 110
U NANG DO ẤU TRÙNG SÁN DÂY Ở NÃO
BÁO CÁO 3 TRƯỜNG HỢP TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
Phan Trung Tiến*, Bùi Văn Đoàn*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: U nang do ấu trùng sán dây ở não là một căn bệnh nguy hiểm xuất hiện ngày càng nhiều,
đang là cảnh báo cần quan tâm.
Mục tiêu: Giới thiệu trường hợp u nang do ấu trùng sán dây ở não.
Đối tượng, phương pháp: Mô tả và phân tích bệnh án 3 ca trường hợp u nang do ấu trùng sán dây ở não
nhập viện tại khoa truyền nhiễm, bệnh viện Trung Ương Huế năm 2012.
Kết quả: Báo cáo 3 ca bệnh nhập viện điều trị tại khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Trung Ương Huế, trong
năm 2012 ; với bệnh cảnh lâm sàng khối choán chổ ở não gây đau đầu kéo dài, co giật, hôn mê, dấu thần kinh khu
trú. CT/MRI sọ não ghi nhận hình ảnh u nang. Chẩn đoán dựa vào CT/MRI, huyết thanh Taenia solium, bệnh
cảnh lâm sàng, yếu tố dịch tể, tổn thương thoái triển sau điều trị Praziquantel. Cả 3 ca bênh đều điều trị thành
công, kết quả tốt.
Kết luận: Cần chỉ định CT/MRI sọ não, huyết thanh chẩn đoán Taenia.solium khi đứng trước bệnh nhân
đau đầu kéo dài, co giật động kinh, dấu thần kinh khu trú, có yếu tố dịch tể nguy cơ. Praziquantel có hiệu quả cao
và an toàn trong điều trị, Cortitcosteroid đóng vai trò quan trọng trong điều trị hổ trợ. U nang do ấu trùng sán
dây ở não đang là thách thức cần được quan tâm.
Từ khóa: U nang, ấu trùng sán dây, ở não.
ABSTRACT
NEUROCYSTICERCOSIS: REPORT OF 3 CASES IN INFECTIOUS DISEASES DEPARTMENT OF
HUE CENTRAL HOSPITAL
Phan Trung Tien, Bui Van Doan* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 110 - 114
Background: Neurocysticercosis, increasingly serious diseases.
Objective: Introduce about Neurocysticercosis.
Subjects and methods: Describe and analysis three cases of neurocysticercosis in infectious diseases
department of Hue Central Hospital in 2012.
Results: Report of 3 cases of neurocysticercosis hospitalized in Infectious Diseases Department of Hue
Central Hospital in year 2012 with clinical presentation of chronic mass lesions with seizures, headaches, coma,
focal neurologic signg CT/MRI shows multiple enhancing and non-enhancing cysts. Diagnosis based on
CT/MRI imaging, specific Taenia sodium serology of serum, clinical and epidemiogic profiles, resolution of
lesions after therapy of Praziquantel.. All of 3 cases are good recovery.
Conclusions: CT/MRI imaging, serology of Taenia solium should be applied to patients who have prolonged
headaches, seizures, coma, focal neurologic signs, and epidemiologic profiles. Praziquantel is preferred therapy.
Adjunctive therapy includes Corticosteroid. Cysticercosis is now considered as a common public health problem.
*: Bệnh Viện Trung ương Huế
Tác giả liên lạc: BSCK2. Ths. Phan Trung Tiến, ĐT: 0914006640, Email: tien_phantrung@yahoo.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 111
Key word: Neurocysticercosis.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhiễm ấu trùng sán dây lợn ở não
(Neurocysticercosis) đặc biệt nguy hiểm gây nên
những triệu chứng: động kinh, nhức đầu kéo
dài, hôn mê, phù não và dẫn đến tử vong. Đây
là căn bệnh đang bị lãng quên(7). Với tình hình
giao lưu, di dân, phát triển du lịch có xu hướng
toàn cầu hiện nay, bệnh nhiễm ấu trùng sán dây
đang là một thách thức của ngành y tế không
chỉ của những quốc gia đang phát triển mà còn
là thách thức lớn của những quốc gia phát
triển(5,6). Việt Nam nằm trong vùng lưu hành của
bệnh, nhưng những thông tin về căn bệnh này
vẫn đang còn hạn chế (1,7).
Chúng tôi xin giới thiệu 3 trường hợp nhập
viện tại khoa Truyền nhiễm, bệnh viện trung
ương Huế trong năm 2012.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Ba bệnh nhân được nhập viện chẩn đoán và
theo dõi điều trị tại khoa Truyền nhiễm, bệnh
viện trung ương Huế trong năm 2012.
Phương pháp
Mô tả chi tiết kết quả thăm khám lâm sàng,
cận lâm sàng, diễn biến quá trình điều trị.
MÔ TẢ BỆNH ÁN
Ca bệnh 1
Họ tên bệnh nhân: Bệnh nhân Hồ Văn H. 36
tuổi.
+ Giới tính: Nam. Dân tộc: Pakô.
+ Địa chỉ: Ango - ĐaKrông - Quảng Trị.
+ Vào viện: 3/7/2012.
+ Tiền sử: Đau đầu nhiều tháng nay.
+ Lý do vào viện: Đau đầu kéo dài, nhìn mờ.
+ Bệnh sử: 2 tuần trước lúc vào viện bệnh
nhân đau đầu liên tục, kéo dài ngày càng
tăng, mắt nhìn mờ. Đi khám nhiều nơi bệnh
tình không thuyên giảm, chuyển đến Bệnh
viện TW Huế.
+ Tại bệnh viện Trung Ương Huế ghi nhận:
-Lâm sàng: Tỉnh táo, sinh hiệu ổn, không
sốt, đau đầu. Hội chứng màng não (-).
CT 64 lát cắt sọ não: “Phát hiện nhiều hình
ảnh dạng ổ kén dịch rãi rác ở vùng hố TD (P),
TD (P), nhân bèo (P), đỉnh trước (P), thùy chẩm
(T) và TD (T) có kích thước khoảng từ 2-5 mm.
Kèm hình ảnh nốt vôi hóa nhỏ bên trong một số
ổ kén dịch này. Các ổ kén dịch này có tính chất
ngấm thuốc vừa phải và không đồng nhất ở
xung quanh”.
Huyết thanh chẩn đoán sán dây lợn (ELISA):
(+) 1/1600.
Xét nghiệm phân KSTĐR (-).
Công thức máu, sinh hóa máu, X quang
phổi, siêu âm bụng: Không phát hiện bất
thường.
+ Điều trị: 4 đợt Praziquantel
35mg/kg/ngày (1 đợt 12 ngày - nghỉ 10 ngày
điều trị đợt tiếp theo) phối hợp các thuốc
Prednisolon, vitamin B C.
+ Diễn tiến: Bệnh ổn định dần, hết đau đầu,
thị lực bình thường, ăn uống sinh hoạt bình
thường. Ra viện: 29/7/2012.
Ca bệnh 2
+ Họ tên bệnh nhân: Ca Đ. 40 tuổi.
+ Giới tính: Nữ. Dân tộc: Pakô.
+ Địa chỉ: Thôn Rèn, xã Thân, Hướng Hóa,
Quảng Trị.
+ Vào viện: 24/9/2012.
+ Tiền sử: Đau đầu nhiều tháng nay.
+ Lý do vào viện: Co giật, hôn mê.
+ Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách vào viện 10
ngày với đau đầu kéo dài, 2 ngày trước lúc vào
viện bệnh nhân lên cơn co giật toàn thân. Mỗi
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 112
ngày 2 - 3 cơn và đi vào hôn mê. Vào Bệnh viện
đa khoa Quảng Trị chụp CT-Scanner sọ não
chẩn đoán nghi tổn thương não chưa rõ bản
chất, chuyển bệnh viện TW Huế, vào khoa
HSCC sau đó chuyển khoa Truyền nhiễm.
+ Tại bệnh viện trung ương Huế ghi nhận.
Lâm sàng: Hôn mê, co giật, không sốt.
MRI sọ não: (25/9/201): “ Nhiều ổ tổn
thương dạng nốt có tín hiệu thấp, trung gian
trên T1W, thấp trên FLAIR, cao trên T2W, phù
tổ chức não xung quanh nằm rải rác từ ngoại vi
đến trung tâm cả hai bán cầu đại não. Bắt thuốc
tương phản từ dạng viền. Khả năng nhiễm ấu
trùng sán não (Cysticercosis).”
Huyết thanh chẩn đoán sán dây lợn (ELISA):
(+) 1/1800.
Xét nghiệm phân KSTĐR (-).
Công thức máu, sinh hóa máu, dịch não tủy,
Xquang phổi, siêu âm bung: Không phát hiện
bất thường.
+ Điều trị: Hồi sức nội khoa chống phù não
bằng corticosteroid, chống co giật. Điều trị
Praziquantel 35mg/kg/ngày (1 đợt 12 ngày -
nghỉ 10 ngày điều trị đợt tiếp theo x 4 đợt) phối
hợp các thuốc điều trị triệu chứng, vitamin B C.
+ Diễn tiến: Bệnh ổn định dần, Tỉnh táo, hết
co giật, hết đau đầu, ăn uống sinh hoạt bình
thường. Ra viện: 23/10/2012.
Ngày 25/12 /2012: Tái khám: Bệnh nhân
hoàn toàn bình thường trên lâm sàng. Chụp CT
sọ não kiểm tra cho kết quả tốt, các tổn thương
thoái triển rõ rệt.
Ca bệnh 3
+Họ tên bệnh nhân: Bệnh nhân Đinh H. 38
tuổi
+ Giới tính: Nam. Dân tộc: H’rê.
+ Địa chỉ: Long Mai, Minh Long, Quãng
Ngãi.
+ Vào viện: 5/12/2012
+ Tiền sử: Động kinh cách 3 năm Đau đầu
nhiều tháng nay.
+ Lý do vào viện: Đau đầu kéo dài, động
kinh, tê rần cánh tay phải.
+ Bệnh sử: Khởi bệnh cách ngày vào viện 10
ngày với đau đầu kéo dài liên tục, kèm theo tê
rần tay (p), lên 1 cơn động kinh. Vào viện Bệnh
viện đa khoa Quảng Ngãi chụp CT-Scanner sọ
não ghi nhận khối choán chỗ ở não, chuyển
Bệnh viện TW Huế.
+ Tại bệnh viện Trung Ương Huế ghi nhận:
-Lâm sàng: Tỉnh táo, sinh hiệu ổn, tê rần
cánh tay phải. Hội chứng màng não (-).
MRI sọ não: “Hiện diện cấu trúc choán chổ
kích thước 5mm định vị trung tâm bán bầu dục
trái gây phù não mạnh xung quanh cấu trúc
này. Các cấu trúc này có tín hiệu không đồng
nhất gồm tăng tín hiệu trên T2, FLAIR ở trung
tâm và viền giảm tín hiệu ở ngoại vi, giảm trên
T1, tuy nhiên sau tiêm thuốc cận từ cấu trúc này
ngấm thuốc rõ và mạnh chủ yếu dạng viền.
Nghĩ đến tổn thương do viêm não ( ấu trùng sán
lợn).”
Huyết thanh chẩn đoán sán dây lợn (ELISA):
(+) 1/3200.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 113
Xét nghiệm phân KSTĐR (-).
Công thức máu, sinh hóa máu, Xquang
phổi, siêu âm bung: Không phát hiện bất
thường.
+ Điều trị: Chống phù não, chống động
kinh, Praziquantel phối hợp các thuốc
Prednisolon, vitamin B.
+ Diễn tiến: Bệnh ổn định dần, hết đau đầu,
giảm tê rần cánh tay, ăn uống sinh hoạt bình
thường.Đang tiếp tục theo dõi điều trị.
BÀN LUẬN
Tiền sử, tập quán ăn uống, sinh hoạt của
bệnh nhân
Tiền sử bệnh nhân đang cư trú trong vùng
dịch tễ lưu hành của bênh là yếu tố dịch tễ quan
trọng (1,7). Cả 3 bệnh nhân chúng tôi là người dân
tộc thiểu số, ở tại vùng núi của tỉnh Quãng Trị
và Quãng Ngãi của miền Trung Việt Nam. Ở
đây cư dân có tập quán ăn thịt lợn nướng tái,
nuôi lợn thả rong sống chung với người, nuôi
lợn dưới gầm nhà (nhà sàn), uống nước suối,
nên nguy cơ nhiễm ấu trùng sán dây lợn rất lớn.
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
Triệu chứng chủ yếu do hiệu ứng choán chỗ,
đáp ứng viêm, hay tắc nghẽn lưu thông của dịch
não tủy. Các biểu hiện thường gặp bao gồm co
giật, động kinh, dấu thần kinh khu trú, tăng áp
lực nội sọ. Có thể gặp các biểu hiện như: não
úng thủy, rối loạn nhận thức, thay đổi tri giác,
rối loạn thị giác nhìn mờ do phù gai thị, biểu
hiện của tủy, rễ thần kinh khi tổn thương ở tủy
sống, u nang ở mắt, u nang ở dưới da (3,4,5).
Các bệnh nhân của chúng tôi ghi nhân:
- Đau đầu kéo dài gia tăng dần. Xuất hiện ở
cả 3 bệnh nhân.
- Động kinh, co giật: 2 ca (ca 2 + ca 3). Đặc
biệt ca 2 rất nặng, co giật xuất hiện sớm rồi vào
hôn mê.
- Tê rần cánh tay phải: 1 ca (ca 3).
- Cả 3 bệnh nhân đều không ghi nhận sốt,
không có hội chứng màng não.
- CT/MRI của 3 bệnh nhân rất có giá trị trong
chẩn đoán và là dấu chứng giúp nghĩ đến bệnh.
- Huyết thanh chẩn đoán sán dây lợn
(ELISA) (+) ở cả 3 trường hợp.
- Các xét nghiệm thăm dò khác không cho
thấy bất thường.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo Del Brutto và cộng sự (2001), các tiêu
chuẩn để chẩn đoán U nang sán dây ở não
(neurocysticercosis) như sau (5).
Tiêu chuẩn tuyệt đối
Bằng chứng về mô học của sán trên tiêu bản
sinh thiết não hay tủy sống.
Soi đáy mắt thấy trực tiếp ấu trùng sán ở
dưới võng mạc.
Tổn thương u nang có hình đầu con sán
(scolex) trên CT/MRI sọ não.
Tiêu chuẩn chính
CT/MRI sọ não ghi nhận tổn thương nghĩ
nhiều đến u nang sán dây ở não (nhưng không
có hình ảnh đầu con sán, có tổn thương tăng
cường, nốt calci điển hình ở nhu mô não).
Phát hiện kháng thể kháng ấu trùng sán dây
trong huyết thanh bằng kỹ thuật immunoblot
asay.
Thoái triển thương tổn u nang trong não sau
khi điều trị Albendazol hay Praziquantel.
Thoái triển tự phát các tổn thương nhỏ, đơn
độc (d < 20mm) ở bệnh nhân có biểu hiện co
giật, thăm khám thần kinh bình thường, không
có bằng chứng của bệnh toàn thân đang hoạt
động.
Tiêu chuẩn phụ
Tổn thương có thể thích hợp với u nang sán
dây não trên CT/MRI sọ não.
Biểu hiện lâm sàng nghĩ đến u nang sán dây
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 114
não (động kinh, dấu thần kinh khu trú, tăng áp
lực nội sọ, lú lẫn).
Phát hiện kháng thể hay kháng nguyên
kháng ấu trùng sán dây trong dịch não tủy bằng
kỹ thuật immunosorbent asay (ELISA).
U nang ấu trùng sán dây nằm ngoài hệ thần
kinh trung ương.
Tiêu chuẩn dịch tể
Có bằng chứng về tiếp xúc gần gũi với
nhiễm sán dây Taenia solium.
Bệnh nhân đang sống hay đã sống trong
vùng dich tể lưu hành của căn bệnh này.
Tiếp xúc gần gũi với người nhiễm Taenia
solium.
Chẩn đoán xác định: (1 trong các bao gồm sau)
1 tiêu chuẩn tuyệt đối.
2 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩn phụ + 1
tiêu chuẩn dịch tể.
Chẩn đoán có thể: (1 trong các bao gồm sau)
1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ.
1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩn phụ + 1
tiêu chuẩn dịch tể.
3 tiêu chuẩn phụ + 1 tiêu chuẩn dịch tể.
Đối chiếu vơi các tiêu chuẩn trên, cả 3 ca
bệnh của chúng tôi đều phù hơp cho chẩn đoán
u nang ấu trùng sán dây ở não. Trong đó nhấn
mạnh đến vai trò của CT/MRI sọ não, huyết
thanh chẩn đoán Taenia solium, đáp ứng với điều
trị Praziquantel, yếu tố dịch tể.
Điều trị
Điều trị đặc hiệu thuốc diệt sán Praziquantel
hay Albendazol đã chứng tỏ hiệu quả cao (1,2,4,5).
Trong 3 ca bệnh chúng tôi đã sử dụng
Praziquantel 35mg/kg/ngày (1 đợt 12 ngày -
nghỉ 10 ngày điều trị đợt tiếp theo x 4 đợt) cho
thấy hiệu quả và an toàn trong quá trình sử
dụng.
Điều trị triệu chứng đóng vai trò quan trong:
Chống co giật, động kinh. Điều trị thuốc diệt
sán luôn được kèm với Corticosteroid (4,5).
Trường hợp phù não, Corticosteroid phải
được chỉ định trước khi dùng thuốc diệt sán.
Điều này đã thể hiện hiệu quả rõ rệt trong ca
bệnh của chúng tôi.
Theo y văn, chỉ định ngoại khoa ở những
bệnh nhân có biến chứng như não úng thủy hay
u nang có kích thước lớn (> 10cm) gây tăng áp
lực nội sọ (4,5). Các ca bệnh của chúng tôi qua
theo dõi đáp ứng điều trị nội khoa tốt, không có
chỉ định can thiệp ngoại khoa.
KẾT LUẬN
U nang do ấu trùng sán dây ở não là một
bệnh nghiêm trọng. Nước ta nằm trong vùng
lưu hành của bệnh. Cần có sự quan tâm thích
đáng đối với căn bệnh này.
Đối với các thầy thuốc lâm sàng, cần nghĩ
đến khi đứng trước bệnh nhân có các biểu hiện
lâm sàng như đau đầu kéo dài, co giật, động
kinh, dấu thần kinh khu trú. Tiến hành chỉ định
thăm dò mở rộng cận lâm sàng thích hợp.
CT/MRI sọ não, huyết thanh chẩn đoán giúp ích
rất nhiều trong chẩn đoán.; Cần thiết điều trị
Praziquantel hoặc Albendazol khi đứng trước
bệnh nhân có hình ảnh CT/MRI sọ não nghi ngờ
U nang do ấu trùng sán dây.
Praziquantel có hiệu quả cao và an toàn
trong điều trị. Corticosteroid có vai trò quan
trọng trong điều trị hổ trợ.
Đẩy mạnh truyền thông giáo dục, đảm bảo
vệ sinh thực phẩm, vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi
trường. Đặc biệt quan tâm tại những vùng dân
cư có nhiều nguy cơ cao.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2004), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan
nhỏ, sán lá phổi, sán dây và bệnh ấu trùng sán lợn.
QĐ1450/2004/BYT, ngày 26 tháng 4 năm 2004.
2. Burke A.Cunha et al (2007), “Cysts/Mass Lesions in CSF/Brain,
Antibiotic essentials”, pp192-193, 2007.
3. Center for Disease Control and Prevention (CDC), (2010),
Parasite – Cysticercosis, last updated: November 2, 2010.
4. Mandell, Douglas & Bennett (2000), Cysticercosis, Principles and
Practice of Infectious Diseases, pp 2960-2962.
5. Mossammat M Mansur (2012), Cysticercosis, Web MD
Professional, updated Oct 22, 2012.
6. Tetsuya Yanagida et al (2012), Taeniasis and Cysticercosis due to
Taenia solium in Japan, Parasites and Vectors, 2012, 5:18.
7. World Health Organisation (2002), Control of neurocysticercosis,
A55/23, 5 April 2002.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 115
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- u_nang_do_au_trung_san_day_o_nao_bao_cao_3_truong_hop_tai_kh.pdf