Kết quả lâu dài phẫu thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van và tạo hình không vòng van tại viện tim thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2000 – 2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Lồng Ngực 349 KẾT QUẢ LÂU DÀI PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN BA LÁ CÓ ĐẶT VÒNG VAN VÀ TẠO HÌNH KHÔNG VÒNG VAN TẠI VIỆN TIM TP.HCM TỪ NĂM 2000 – 2012 Trương Nguyễn Hoài Linh*, Nguyễn Văn Phan*, Phạm Thọ Tuấn Anh** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả lâu dài của 2 phương pháp phẫu thuật tạo hình van 3 lá có đặt vòng và không vòng van tại Viện Tim Tp.HCM Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu kết hợp tiến cứu với 581 bệnh nhân phẫu thuật bệnh van 2 lá có kèm sửa van 3 lá trong khoảng thời gian từ năm 2000 đến năm 2012. Kết quả: 581 bệnh nhân đã được can thiệp điều trị phẫu thuật van 3 lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá, trong đó có 279 bệnh nhân được sửa van ba lá có đặt vòng van 3 lá (48.02%) và 302 tạo hình không đặt vòng van 3 lá (51,97%). Thời gian theo dõi trung bình là 6,19 ± 3,62 năm. Các yếu tố liên quan đến chỉ định đặt vòng van là rung nhĩ (OR=1.82); hở van 3 lá thực thể (OR=5.72); mức độ hở van 3 lá trên 2+ (OR=3.11) và mức độ NYHA trên II (OR=2.44). Sự cải thiện mức độ hở van 3 lá, NYHA và áp lực ĐMP tâm thu sau phẫu thuật của 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0.001). Kết quả điều trị lâu dài ghi nhận nguy cơ giảm ở nhóm đặt vòng van so với nhóm tạo hình không vòng về mức độ tái hở van 3 lá (>2+) HR=0.47 (95%CI, 0.37 – 0.60, p<0.001), tăng NYHA HR=0.72 (95%CI, 0.56 – 0.93, p=0.01), còn áp lực ĐMP thì nguy cơ tương đương giữa 2 nhóm. Kết luận: Kết quả điều trị lâu dài của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình van ba lá kèm đặt vòng van tốt hơn so với nhóm bệnh nhân được tạo hình van ba lá không đặt vòng van. Khuyến cáo nên sử dụng kỹ thuật đặt vòng van cho các bệnh nhân có: rung nhĩ, hở van ba lá thực thể, mức độ hở van ba lá mức độ vừa-nặng (> 2+),đường kính thất phải lớn (>35mm), NYHA >2 trước phẫu thuật để đảm bảo kết quả điều trị tốt về lâu dài (trên 10 năm). Từ khóa: hở van 3 lá, đặt vòng, tạo hình, kết quả lâu dài, Viện Tim Tp.HCM ABSTRACT LONG -TERM OUTCOMES OF THE TRICUSPID VALVE ANNULOPLASTY SURGERY WITH RING AND NO RING AT HEART INSTITUTE HO CHI MINH CITY FROM YEAR 2000 TO 2012 Truong Nguyen Hoai Linh, Nguyen Van Phan, Pham Tho Tuan Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 349 - 357 Objective: To evaluate the long-term outcomes of the tricuspid valve annuloplasty surgery with ring and no ring in patients at Heart Institute HCMC. Method: Combined retrospective and prospective cohort study with 581 patients tricuspid valve repair during mitral valve surgery from 2000 to 2012. Results: 581 patients were repaired tricuspid valve during mitral valve surgery, including 279 with ring method (48.02 %) and 302 with ringless method (51.97 %). The average follow-up time is 6.19 ± 3.62 years. Factors related to method decision are: atrial fibrillation (OR = 1.82) ; organic TR (OR = 5.72), TR grade (>2+) (OR = 3:11) NYHA class (> II) (OR = 2.44). The result at discharge is improved in both groups in TR grade, NYHA class and PAPS, statistically significant (p < 0.001). Long-term outcomes showed the reduction in hazard *Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh ** Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS.Bs. Trương Nguyễn Hoài Linh ĐT: 0903997330. Email: tn_hl2002@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 350 ratio of the ring method compared to the ringless method on re-TR grade (> 2) HR = 0.47 (95 % CI, 0:37 - 0.60, p < 0.001), NYHA (+ I) HR = 0.72 (95 % CI, 0:56 - 0.93, p = 0:01), and PAPS is equal in hazard ratio between the 2 groups. Conclusion: Long-term outcomes showed that valve annuloplasty surgery with ring is better than no ring method. It is recommended to use the ring method for all patients with associated factors following: atrial fibrillation, organic TR, the degree of TR >2+ (moderate-severe TR), NYHA >2, to ensure better results in the long term (over 10 years). Key words: tricuspid regurgitation, ring and ringless method, longterm outcomes, Heart Institute HCMC. ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị bệnh lý hở van ba lá là vấn đề rất quan trọng đặc biệt khi bệnh lý này đi kèm với bệnh lý van hai lá. Nếu không điều trị kịp thời thì bệnh hở van 3 lá sẽ tiến triển nặng theo thời gian. Phẫu thuật điều trị bệnh lý van ba lá hiếm khi được thực hiện riêng lẽ(1), mà thường phối hợp với phẫu thuật van tim bên trái (van hai lá và/hoặc van động mạch chủ)(3). Việc lựa chọn kỹ thuật sửa chữa thương tổn van ba lá đồng thời trong phẫu thuật van hai lá, còn tùy thuộc vào rất nhiều yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. Tuy nhiên theo nghiên cứu một số tác giả(4,8), khuyến cáo nên thực hiện kỹ thuật tạo hình van ba lá có kèm đặt vòng van đối với những bệnh nhân có nhiều yếu tố nặng phối hợp như: mức độ hở van ba lá nặng trước mổ (3+, 4+), hở van ba lá thức thể, áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ cao, thất phải dãn nhiều, rung nhĩ, .Tổng kết từ nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy sửa van ba lá có đặt vòng van nhân tạo cứng (Carpentier) hoặc mềm (Duran, Cosgrove) cho kết quả tốt về dài hạn: Tỉ lệ không bị tái hở van ba lá từ vừa đến nặng sau 6 tháng khoãng 85%(10). Năm 2004 McCarthy và cộng sự công bố một nghiên cứu trên 790 bệnh nhân hở van ba lá vừa-nặng được sửa van bằng những phương pháp khác nhau và được theo dõi đánh giá kết quả dài hạn bằng siêu âm tim(9). Nghiên cứu này cho thấy ở những bệnh nhân được đặt vòng van nhân tạo cứng của Carpentier hoặc vòng van nhân tạo mềm của Cosgrove mức độ hở van ba lá sau mổ được duy trì ổn định theo thời gian, trong khi ở những bệnh nhân được sửa theo phương pháp De Vega hoặc khâu dãi màng ngoài tim mức độ hở van ba lá sau mổ tăng dần theo thời gian. Dựa vào kết quả này, các tác giả khuyến cáo không nên dùng các phương pháp De Vega và khâu dãi màng ngoài tim cho những bệnh nhân hở van ba lá vừa-nặng(9). Tại Việt Nam việc sửa van 3 lá theo kỹ thuật tạo hình có đặt vòng van hay tạo hình không vòng van phụ thuộc vào nhiếu yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và là vấn đề chưa có sự thống nhất cũng như có ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả lâu dài. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá so sánh kết quả lâu dài (trên 10 năm) của 2 phương pháp phẫu thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van và tạo hình van ba lá không đặt vòng van tại Viện Tim Tp.HCM nhằm hiểu rõ phương pháp tối ưu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân đã được phẫu thuật van hai lá (sửa hoặc thay van) và có kèm theo sửa van ba lá tại Viện Tim TP.HCM từ năm 2000 – 2012. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu kết hợp tiến cứu, thu thập những thông tin ban đầu qua hồ sơ bệnh án và tiến hành theo dõi bệnh nhân theo thời gian. Cỡ mẫu nghiên cứu Lựa chọn công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu xác định hiệu quả can thiệp    221 2 221112/1 _ )2 pp qpqpZpqZ n     Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Lồng Ngực 351 Theo nghiên cứu của tác giả Matsuyama về kết quả sửa van ba lá sau 39 + 23 tháng theo dõi, ở nhóm được can thiệp đặt vòng van có tỷ lệ hở van ba lá (2+) là 6% và ở nhóm tạo hình không vòng van, thì tỷ lệ hở van ba lá (2+) là 55% với lực mẫu bằng 90% và mức ý nghĩa thống kê bằng 5%, cỡ mẫu cần thiết cho mỗi nhóm tối thiểu là 21 bệnh nhân. Ước lượng 10% tử vong sớm. Do đó số lượng mẫu của mỗi nhóm cần thu thập là 23 bệnh nhân. Tuy nhiên để kết quả phân tích có ý nghĩa thống kê và thời gian theo dõi dài, chúng tôi đã tiến hành thu thập toàn bộ số hồ sơ bệnh án có thể tiếp cận được để có thể tính phân tích số liệu theo đồ thị Kaplan Meier. Thu thập và xử lí số liệu Số liệu của bệnh nhân được thu thập bằng phiếu thu thập và được nhập vào phần mềm EpiData 3.1 và được phân tích bằng phần mềm Stata 12.1. Các số liệu định lượng được biểu diễn giá trị trung bình và độ lệch chuẩn hoặc trung vị và khoảng. Các số liệu định tính được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm. Sử dụng các phép kiểm định: chi bình phương với biến định tính và danh định; t-test với biến định lượng có phân phối chuẩn; Mann-Whitney với biến định lượng không có phân phối chuẩn; Hồi quy Logistic (đơn/đa biến); Hồi quy Cox và kiểm định log-rank. KẾT QUẢ 581 bệnh nhân đã được phẫu thuật sủa van 3 lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá, trong đó có 279 bệnh nhân được phẫu thuật sửa van 3 lá kèm đặt vòng van (48,02%) và 302 bệnh nhân tạo hình không đặt vòng van (51,97%). Các bệnh nhân được theo dõi với thời gian trung bình là 6,19 ± 3,62 năm. Sau phẫu thuật số lượng bệnh nhân tử vong là 36 ca (6,19%) với các nguyên nhân gây tử vong như suy tim nặng (12/36), sốc nhiễm trùng (6/36), các nguyên nhân khác đơn lẻ: block nhĩ thất độ 3; vỡ thất trái; suy thận nặng. Hầu hết ở các đối tượng bị tử vong đều có ít nhất 2 triệu chứng đi kèm suy tim hoặc sốc nhiễm trùng. Những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến việc chỉ định kỹ thuật can thiệp phẫu thuật điều trị hở van 3 lá (đặt vòng van hoặc tạo hình không vòng) Chúng tôi tiến hành khảo sát những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm để xác định những yếu tố khác biệt có ý nghĩa thống kê để tiến hành khảo sát chỉ số OR đơn biến và đa biến. Kết quả ghi nhận nhóm bệnh nhân được đặt vòng van có rất nhiều đặc điểm tình trạng bệnh nặng hơn so với nhóm được tạo hình không vòng van và kết quả được trình bày ở bảng 1. Bảng 1: So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân. Tổng số bệnh nhân (n=581) Vòng van (n=279) Tạo hình không vòng (n=302) Giá trị p <0,05 Tuổi 45,99 ± 12,99 48,24 ± 11,58 0,458 BMI 50,84 ± 9,85 50,59 ± 8,87 0.131 Giới tính – nam 115 (41,22%) 94 (31,13%) 0,011 Giới tính – nữ 164 (58,78%) 208 (68,87%) Nhịp tim – Nhịp xoang 73 (26,16%) 145 (48,01%) <0,0001 Nhịp tim – Rung nhĩ 206 (73,84%) 157 (51,99%) Tổn thương van 2 lá Hở van 2 lá 63 (22,58%) 39 (12,91%) 0,001 Hẹp van 2 lá 83 (29,75%) 124 (41,06%) Hẹp và hở phối hợp 133 (47,67%) 139 (46,03%) Loại hở van 3 lá Hở cơ năng 90 (32,26%) 235 (77,81%) <0,0001 Hở thực thể 189 (67,74%) 67 (22,19%) NYHA – trung bình 2,3 ± 0,54 2,1 ± 0,39 <0,0001 I 4 (1,43%) 8 (2,65%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 352 Tổng số bệnh nhân (n=581) Vòng van (n=279) Tạo hình không vòng (n=302) Giá trị p <0,05 II 185 (66,31%) 256 (84,77%) III 83 (29,75%) 37 (12,25%) IV 7 (2,51%) 1 (0,33%) Mức độ hở van 3 lá – trung bình 3,34 ± 0,54 2,91 ± 0,51 <0,0001 1 1 (0,36%) 3 (0,99%) 2 7 (2,51%) 44 (14,57%) 3 165 (59,14%) 230 (76,16%) 4 106(37,99%) 25 (8,28%) Đường kính vòng van 3 lá (mm) trung bình 39,37 ± 4,79 36,17 ± 4,41 <0,0001 dVG (mm) – trung bình 55,85 ± 11,67 51,78 ± 8,59 0.022 SVG (mm) – trung bình 34,87 ± 8,40 32,15 ± 6,44 0.244 EF (%)– trung bình 63,15 ± 6,02 63,97 ± 5,54 0,200 VD (mm) – trung bình 26,47 ± 6,14 23,89 ± 4,91 0,029 OG (mm) – trung bình 64,30 ± 11,55 58,49 ± 8,21 <0,0001 ÁP LỰC ĐMP (mmHg) 74,74 ± 17,14 67,54 ± 15,53 <0,0001 Ghi chú: RCT=chỉ số tim/ngực; NYHA= phân độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch New York; dVG= đường kính thất trái tâm trương; sVG = đường kính thất trái tâm thu; EF = phân suất tống máu; VD = đường kính thất phải; OG = đường kính nhĩ trái; PAPS = Áp lực động mạch phổi tâm thu. Bảng 2: Kết quả xác định chỉ số OR của các yếu tố liên quan chỉ định kỹ thuật can thiệp van 3 lá (đặt vòng hay tạo hình không vòng van) STT Biến số OR OR* 95% CI Giá trị p 1 Rung nhĩ 2,60 1,82 1,22 – 2,72 0,003 2 Hở van 3 lá thực thể 7,36 5,72 3,89 – 8,42 <0,001 3 Mức độ hở van 3 lá (>2) 6,24 3,11 1,36 – 7,09 0,007 4 NYHA (> III) 3,31 2,44 1,51 – 3,94 <0,001 (*) Hồi quy đa biến Theo bảng 2, kết quả khảo sát chỉ số OR theo phân tích hồi quy đa biến ghi nhận những yếu tố liên quan đến việc chỉ định đặt vòng van khi bệnh nhân có các đặc điểm: rung nhĩ (OR=1.82); hở van 3 lá thực thể (OR=5.72); mức độ hở van 3 lá trên 2+ (OR=3.11) và mức độ NYHA trên II (OR=2.44). Kết quả can thiệp hở van 3 lá trước và sau phẫu thuật giữa 2 nhóm Cải thiện mức độ hở van 3 lá Bảng 3: Cải thiện mức độ hở van 3 lá của 2 nhóm trước và sau phẫu thuật Mức độ hở van 3 lá Nhóm vòng van Nhóm tạo hình không vòng Trước PT Sau PT Trước PT Sau PT 1 1 (0,36%) 67 (26,59%) 3 (0,99%) 8 (2,74%) 2 7 (2,51%) 161 (63,89%) 44 (14,57%) 234 (80,14%) 3 165 (59,14%) 22 (8,73%) 230 (76,16%) 47 (16,1%) 4 106 (37,99%) 2 (0,79%) 25 (8,28%) 3 (1,03%) Trung bình 3,34 + 0,54 1,83 + 0,59 2,92 + 0,51 2,15 + 0,45 Ở nhóm đặt vòng van, sự cải thiện có ý nghĩa thống kê (p<0.001) với tỷ lệ mức độ hở van 3 lá trung bình trước phẫu thuật là 3.34 giảm còn 1.83. So sánh cải thiện mức độ hở van 3 lá của nhóm tạo hình có vòng van tốt hơn nhóm tạo hình không vòng van, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.001). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Lồng Ngực 353 Cải thiện NYHA Bảng 4: Cải thiện mức độ NYHA của 2 nhóm trước và sau phẫu thuật Mức độ NYHA Nhóm vòng van Nhóm tạo hình không vòng Trước PT Sau PT Trước PT Sau PT I 4 (1,43%) 38 (15,08%) 8 (2,65%) 36 (12,29%) II 185 (66,31%) 204 (80,95%) 256 (84,77%) 255 (87,03%) III 83 (29,75%) 7 (2,78%) 37 (12,25%) 2 (0,68%) IV 7 (2,51%) 3 (1,19%) 1 (0,33%) 0 Trung bình 2,33 ± 0,54 1,9 ± 0,46 2,1 ± 0,39 1,88 ± 0,34 Sự cải thiện về NYHA của 2 nhóm đều có sự khác biệt trước và sau phẫu thuật, có ý nghĩa thống kê (p<0.001). Tuy nhiên, so sánh giữa 2 nhóm thì không có sự khác biệt thống kê (p=0.64). Cải thiện áp lực ĐMP tâm thu Bảng 5: Cải thiện áp lực ĐMP tâm thu của nhóm 1 & 2 trước và sau phẫu thuật Áp lực ĐMP tâm thu Nhóm vòng van Nhóm tạo hình không vòng Trước PT Sau PT Trước PT Sau PT < 50 mmHg 1.43% 1.6% 4.64% 4.81% > 50 mmHg 98.57% 98.4% 95.36% 95.19% Trung bình 74.74 ± 17.15 44.57 ± 13.8 67.55 ± 15.53 44.38± 9.33 Sự cải thiện về áp lực ĐMP tâm thu của 2 nhóm trước và sau phẫu thuật đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.001). Tuy nhiên, so sánh giữa 2 nhóm thì không có sự khác biệt thống kê (p= 0.85). Kết quả can thiệp hở van ba lá theo dõi lâu dài sau phẫu thuật giữa 2 nhóm Mức độ hở van ba lá (>2+) theo thời gian Hình 1: Xác suất tích lũy hở van 3 lá (>2+) giữa 2 nhóm theo thời gian Bảng 6: Xác suất hở van 3 lá (>2+) tại các thời điểm giữa 2 nhóm. Thời điểm theo dõi hở van 3 lá (>2+) Nhóm đặt vòng Nhóm tạo hình không vòng Xác suất cộng dồn 95% CI Xác suất cộng dồn 95% CI Sau 1 năm 0,12 0,09 – 0,17 0,12 0,09 – 0,17 3 năm 0,19 0,14 – 0,24 0,22 0,18 – 0,27 5 năm 0,24 0,19 – 0,3 0,34 0,29 – 04, 10 năm 0,42 0,35 – 0,51 0,74 0,68 – 0,79 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 354 Thời điểm theo dõi hở van 3 lá (>2+) Nhóm đặt vòng Nhóm tạo hình không vòng Xác suất cộng dồn 95% CI Xác suất cộng dồn 95% CI 11 năm 0,49 0,4 – 0,59 0,86 0,81 – 0,9 12 năm 0,59 0,45 – 0,74 0,93 0,89 – 0,96 Xác suất hở van ba lá (>2+) của nhóm đặt vòng van theo thời gian thấp hơn so với ở nhóm tạo hình không vòng với HR=0.47 (95%CI, 0.37 – 0.60 và p<0.001) nghĩa là những bệnh nhân được đặt vòng van ba lá thì nguy cơ hở van ba lá (>2+) giảm 1,6 lần so với những bệnh nhân được tạo hình van ba lá không đặt vòng. Mức độ NYHA (tăng 1 độ) theo thời gian giữa nhóm 1 và 2 Hình 2: Xác suất tích lũy NYHA tăng 1 độ giữa nhóm 1và 2 theo thời gian Bảng 7: Xác suất tăng NYHA 1 độ tại các thời điểm giữa 2 nhóm Thời điểm theo dõi tăng NYHA 1 độ Nhóm đặt vòng van Nhóm tạo hình không vòng Xác suất cộng dồn 95% CI Xác suất cộng dồn 95% CI Sau 1 năm 0,13 0,09 – 0,17 0,12 0,09 – 0,17 3 năm 0,19 0,14 – 0,24 0,18 0,14 – 0,23 5 năm 0,24 0,19 – 0,3 0,28 0,23 – 0,34 10 năm 0,47 0,39 – 0,55 0,59 0,53 – 0,66 11 năm 0,49 0,40 – 0,58 0,66 0,6 – 0,73 12 năm 0,59 0,45 – 0,73 0,7 0,62 – 0,77 Xác suất tăng NYHA của nhóm đặt vòng van theo thời gian thấp hơn so với ở nhóm tạo hình không vòng với HR=0.72 (95%CI, 0.56 – 0.93 và p=0.01) nghĩa là những bệnh nhân được đặt vòng van 3 lá thì nguy cơ tăng NYHA giảm 1,5 lần sơ với những bệnh nhân được tạo hình không vòng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Lồng Ngực 355 Áp lực ĐMP tăng (>50 mmHg) theo thời gian giữa 2 nhóm Hình 3: Xác suất tích lũy tăng áp lực ĐMP (>50 mmHg) giữa 2 nhóm theo thời gian Bảng 8: Xác suất tăng áp lực ĐMP (>50 mmHg) tại các thời điểm giữa 2 nhóm Thời điểm theo dõi tăng áp lực ĐMP tâm thu >50 mmHg Nhóm đặt vòng van Nhóm tạo hình không vòng Xác suất cộng dồn 95% CI Xác suất cộng dồn 95% CI Sau 1 năm 0,13 0,09 – 0,18 0,12 0,09 – 0,17 3 năm 0,23 0,18 – 0,28 0,22 0,18 – 0,27 5 năm 0,29 0,24 – 0,35 0,31 0,26 – 0,37 10 năm 0,60 0,52 – 0,68 0,58 0,51 – 0,64 11 năm 0,71 0,62 – 0,79 0,67 0,6 – 0,74 12 năm 0,81 0,71 – 0,9 0,84 0,77 – 0,9 Xác suất tăng áp lực ĐMP giữa 2 nhóm không có khác biệt thống kê (p=0.97), nghĩa là nguy cơ tăng áp lực ĐMP của bệnh nhân được đặt vòng van bằng với bệnh nhân được tạo hình van không vòng van. Những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến kết quả lâu dài của tiến triển hở van 3 lá Kết quả điều trị lâu dài ghi nhận ở nhóm tạo hình có đặt vòng van tốt hơn nhóm tạo hình không vòng van ở kết quả giảm nguy cơ tái hở van 3 lá (>2+) và nguy cơ tăng NYHA thêm 1 độ. Để xác định yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ban đầu góp phần vào kết quả lâu dài, chúng tôi sử dụng mô hình Cox để xác định chỉ số nguy cơ HR. Kết quả ghi nhận được trình bày ở bảng 9. Bảng 9: Chỉ số nguy cơ HR liên quan đến kết quả điều trị lâu dài Chỉ số HR (95%CI, giá trị p) giữa nhóm đặt vòng và nhóm tạo hình không vòng Biến số khảo sát Hở van 3 lá (>2+) Tăng NYHA 1 độ Nữ 1,01 (p=0,88) 1,00 (p=0,95) Rung nhĩ 1,17 (p=1,86) 1,11 (p=0,42) Hở van 3 lá thực thể 1,95 (1,5 – 2,54, p<0,001) 1,98 (1,47 – 2,66, p<0,001) Độ hở van 3 lá 3 & 4 1,4 (p=0,05) 1,64 (1,05 – 2,56, p=0,03) NYHA III & IV 1,14 (p=0,39) 1,14 (p=0,81) ĐK vòng van 3 lá > 40 mm 0,88 (p=0,34) 0,86 (p=0,36) dVG > 50 mm 1,05 (p=0,75) 1,08 (p=0,63) sVG > 44 mm 0,80 (p=0,19) 0,76 (p=0,14) EF < 55% 1,74 (p=1,04) 1,73 (p=0,09) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 356 Chỉ số HR (95%CI, giá trị p) giữa nhóm đặt vòng và nhóm tạo hình không vòng VD > 35 mm 1,6 (1,04 – 2,45, p=0,03) 1,7 (1,08 – 2,67,p=0,02) OG > 38 mm 1,9 (p=0,52) 2,02 (p=0,48) PAPS > 50 mmHg 1,23 (p=0,47) 0,93 (p=0,82) Hở van 3 lá thực thể liên quan đến việc tăng nguy cơ hở van 3 lá (>2+) và tăng NYHA 1 độ sau thời gian theo dõi trên 10 năm và kết quả phân tầng theo nhóm tạo hình không vòng van và tạo hình có đặt vòng van thì ghi nhận nhóm tạo hình không vòng van có nguy cơ tăng hở van 3 lá (>2+) là 1.95 lần với HR=1.95 (p<0.001), tăng NYHA 1 độ là 1.98 lần với HR=1.98 (p<0.001). Tương tự, đường kính thất phải (VD) lớn (>35mm) trước phẫu thuật làm gia tăng nguy cơ hở van 3 lá (>2+) là 1.6 lần với HR=1.6 (p=0.03), tăng NYHA 1 độ là 1.7 lần với HR=1.7 (p=0.02). Mức độ hở van 3 lá (3+ và 4+) chỉ có liên quan đến nguy cơ tăng NYHA 1 độ là 1,64 lần với HR=1,64 (p=0,03). BÀN LUẬN Đánh giá kết quả điều trị tại thời điểm xuất viện Sau phẫu thuật, mức độ hở van 3 lá (>2+) của 2 nhóm có đặt vòng van 9.52%, tạo hình 17.13%, và mức độ hở trung bình của nhóm vòng van nhỏ hơn nhóm tạo hình không vòng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.001). Trong khi đó, tác giả McCarthy lại ghi nhận tỷ lệ hở van 3 lá (>2+) tương tự giữa 2 nhóm đặt vòng van là 15%, tạo hình không có vòng van là 14% sau 1 tháng phẫu thuật(8). Kết quả của McCarthy khác với kết quả của chúng tôi. Tuy nhiên, điều này có thể do tình trạng bệnh của dân số nghiên cứu nặng nên chúng tôi ghi nhận được hiệu quả thay đổi rõ rệt. Còn tác giả Chang đã ghi nhận tình trạng hở van ba lá sau phẫu thuật xấu hơn ở nhóm tạo hình không vòng so với nhóm có đặt vòng van (p=0.05) giống với kết quả của chúng tôi ghi nhận(2). Đánh giá kết quả can thiệp phẫu thuật bệnh hở van 3 lá trong thời gian lâu dài Kết quả của chúng tôi ghi nhận theo thời gian tỷ lệ tái hở van 3 lá của nhóm có vòng thấp hơn nhóm tạo hình không có còng van, ở thời điểm 5 năm ở nhóm có vòng là 24% và nhóm không vòng là 34%. và ở thời điểm 10 năm nhóm có vòng là 42% so với nhóm không vòng là 74%. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả nghiên cứu trên thế giới, chẳng hạn Tang ghi nhận tỷ lệ tái hở van 3 lá thấp hơn ở bệnh nhân thuộc nhóm tạo hình có vòng. Ở nhóm có vòng, tỷ lệ tái hở van ba lá là 30% từ vừa đến nặng. Ở nhóm không vòng, 36% từ vừa đến nặng. Sự khác biệt ít giữa 2 nhóm suốt 15 năm theo dõi (12). Tương tự, tác giả Chang ghi nhận tỷ lệ không tái hở van 3 lá nhóm có vòng 71.9% so với nhóm không vòng 86.8% (p=0.039) (2). Theo tác giả McCarthy thì xác suất hở van 3 lá ổn định theo thời gian ở cả 2 nhóm như nhau, tạo hình có vòng (p=0.7) và không vòng (p=0.05). Tuy nhiên, tốc độ hở van ba lá thì đều gia tăng nhanh ở nhóm bệnh nhân không đặt vòng (p=0.002) và có vòng (p=0.009), việc tái hở van 3 lá muộn không chỉ liên quan đến yếu tố cơ địa bệnh nhân mà còn liên quan đến loại kỹ thuật can thiệp van 3 lá, loại có vòng xuất hiện tình trạng hở muộn hơn so với loại không vòng(8). Tỷ lệ ước tính tăng NYHA thêm 1 độ ở thời điểm 5 năm của nhóm có vòng là 24% và nhóm không vòng là 28%. Tương tự với tác giả Tang ghi nhận nhóm có vòng NYHA tăng có tỷ lệ 20% và nhóm không vòng là 25%(12). Xác suất tăng NYHA của nhóm đặt vòng van theo thời gian thấp hơn so với ở nhóm tạo hình không vòng với HR=0.72 (95%CI, 0.56 – 0.93 và p=0.01) nghĩa là những bệnh nhân được đặt vòng van 3 lá thì nguy cơ tăng NYHA giảm 1,5 lần sơ với những bệnh nhân được tạo hình không vòng. Ngoài ra, chúng tôi còn ước lượng khi bệnh nhân được tạo hình van ba lá có vòng thì giảm nguy cơ liên quan đến tái hở van 3 lá HR=0.47 (95%CI, 0.37 – 0.60 và p<0.001), NYHA so với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Lồng Ngực 357 nhóm không vòng HR=0.72 (95%CI, 0.56 – 0.93 và p=0.01), mà các nghiên cứu trước đây chưa ghi nhận. Những yếu tố liên quan góp phần vào kết quả điều trị lâu dài giữa 2 nhóm Hở van 3 lá thực thể liên quan đến việc tăng nguy cơ hở van 3 lá (>2+) và tăng NYHA 1 độ sau thời gian theo dõi trên 10 năm và kết quả phân tầng theo nhóm tạo hình không vòng van và tạo hình có đặt vòng van thì ghi nhận nhóm tạo hình không vòng có nguy cơ tăng hở van 3 lá (>2+) là 1.95 lần với HR=1.95 (p<0.001), tăng NYHA 1 độ là 1.98 lần với HR=1.98 (p<0.001). Tương tự, đường kính thất phải (VD) lớn (>35mm) trước phẫu thuật làm gia tăng nguy cơ hở van 3 lá (>2+) là 1.6 lần với HR=1.6 (p=0.03), tăng NYHA 1 độ là 1.7 lần với HR=1.7 (p=0.02). Mức độ hở van 3 lá (3+và 4+) chỉ có liên quan đến nguy cơ tăng NYHA 1 độ là 1,64 lần với HR=1.64 (p=0.03). Kết quả của chúng tôi ghi nhận được nhiều yếu tố hơn tác giả Sung Ho Shinn,chỉ ghi nhận độ hở van 3 lá trước phẫu thuật (trên 3+) có liên quan đến kết quả điều trị lâu dài giữa 2 nhóm với HR=2.21, p=0.021(11). KẾT LUẬN Kết quả điều trị lâu dài của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình van ba lá kèm đặt vòng van tốt hơn so với nhóm bệnh nhân được tạo hình không đặt vòng van. Khuyến cáo nên sử dụng kỹ thuật đặt vòng van cho các bệnh nhân có các yếu tố: rung nhĩ, hở van ba lá thực thể, mức độ hở van ba lá vừa-nặng (> 2+),đường kính thất phải lớn (>35mm), NYHA >2 trước phẫu thuật để đảm bảo kết quả điều trị tốt về lâu dài (trên 10 năm). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Antunes MJ, Barlow JB, “Management of tricuspid valve regurgitation”, Heart 2007, 93 (2), pp. 271 - 276. 2. Chang BC et al, Long-term clinical results of tricuspid valve replacement. Ann Thorac Surg,2006; 81(4):1317-23. 3. Groves P et al., “Surgery of valve disease: late results and late complications”, Heart 2001, 86 (6), pp. 715 - 721. 4. Groves PH, Hall RJ, “Late tricuspid regurgitation following mitral valve surgery”, J Heart Valve Dis 1992, 1 (1), pp. 80 - 86. 5. Kim JB, Jung SH, Choo SJ, Chung CH, Lee JW. Surgical outcomes of severe tricuspid regurgitation: predictors of adverse clinical outcomes, Heart. 2013 Feb;99(3):181-7. 6. Matsuyama K, Matsumoto M, Sugita T, Nishizawa J, Tokuda Y, Matsuo T et al. De Vega annuloplasty and Carpentier- Edwards ring annuloplasty for secondary tricuspid regurgitation. J Heart Valve Dis 2001;10:520–4. 7. Maziar K, Amit Banerjee, Harpreet Singhand Aseem R. Srivastava, Is a tricuspid annuloplasty ring significantly better than a De Vega’s annuloplasty stitch when repairing severe tricuspid regurgitation?, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 15 (2012) 129–135. 8. McCarthy J, Cosgrove DM III, “Tricuspid valve repair with the Cosgrove-Edwards annuloplasty system”, Ann Thorac Surg 1997, 64 (1), pp. 267 - 268. 9. McCarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran J, Hoercher KJ, Lytle BW,Cosgrove DM, Blackstone EH. Tricuspid valve repair: durability and risk factors for failure. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127:674 –685. 10. Shamin RJ et al, “Tricuspid valve disease”, Cardiac surgery in the adults, McGraw-Hill, New York, 2003, pp. 1001 - 1015. 11. Shinn SH, Hartzell Schaff, Soon Park, Joseph Dearani, Lyle Joyce, Kevin Greason, Harold Burkhart, John Stulak, Richard Daly, Rakesh Suri, Mayo Clinic, Division of Cardiovascular Surgery, Rochester, MN, USA, outcomes of ring versus suture annuloplasty for Tricuspid valve repair in patients undergoing mitral valve surgery: is There a difference? JACC March 12, 2013 Volume 61, Issue 10 12. Tang GHL, David TE, Sing SK, Maganti MD, Amstrong S, Borger MA. Tricuspid valve repair with an annuloplasty ring results in improved longterm outcomes. Circulation 2006;114(Suppl. I):I-577–81. Ngày nhận bài báo: Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 15/01/2015