Kết quả luyện nói giọng thực quản cho bệnh nhân cắt bỏ thanh quản toàn phần

116 KẾT QUẢ LUYỆN NÓI GIỌNG THỰC QUẢN CHO BỆNH NHÂN CẮT BỎ THANH QUẢN TOÀN PHẦN Nguyễn Thị Ngọc Dung*, Bùi Thị Duyên* TÓM TẮT Mục tiêu: Đối với bệnh nhân cắt bỏ thanh quản toàn phần, việc mất đi giọng nói là điều đau khổ nhất, không chỉ ảnh hưởng đến đời sống vật chất của họ mà còn gây tổn thương tâm lý rất nhiều. Chúng tôi giới thiệu phương pháp luyện nói giọng thực quản để giúp bệnh nhân hòa nhập lại vào cuộc sống đời thường với khả năng giao tiếp bằng lời nói. Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu 44 Bệnh nhân tham gia luyện giọng thực quản theo một phác đồ chung từ 1999 đến 2006 tại BV Tai mũi họng TP HCM, đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng.. Kết quả: Kết quả luyện tập cho thấy tỉ lệ đạt khá và tốt là 29/44, 66%. Đa số phát âm ở tần số 80-120Hz. Những yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả luyện tập là: tuổi tác, sức khỏe, phẫu thuật và thời gian luyện tập. Việc luyện nói bằng giọng thực quản, về lý thuyết tuy chỉ gồm các bước đơn giản nhưng thực hành tương đối khó, đòi hỏi thời gian, sự tận tâm động viên của người hướng dẫn và sự kiên trì vượt khó của bệnh nhân. Kết luận: Phương pháp luyện nói giọng thực quản rất hữu hiệu, Nếu đạt kết quả, giọng nói bệnh nhân sẽ có âm sắc tự nhiên hơn nhiều so với trường hợp sử dụng các thiết bị trợ âm, và bệnh nhân cũng không phải tốn kém tiền bạc để mua thiết bị hoặc tốn kém thời gian để bảo trì thiết bị. ABSTRACT OESOPHAGEAL VOICE REHABILITATION FOR LARYNGECTOMIES Nguyen Thi Ngoc Dung, Bui Thi Duyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 2 - 2009: 113 - 117 Objectives: With the laryngectomees, one of the most misery is loosing voice communication, it is not only affect the finance status (loosing job) but also give them deep psychology wounds. These patients can have the oesophageal voice rehabilitation to reintegrate in the society with voice communication. Patients &Method: Review 44 patients who follow the oesophageal voice rehabilitaion at ENT Hospital HCMC from 1999 to 2006, with complete datas. Analyse results and influenced factors. Results: The good results of oesophageal voice rehabilitation reach 66% (29/44) patients following the training. Most of them speak with frequency at 80-120 Hz. Good results depend on age, heath status, method of surgery and the duration of patient’s training Although this is the simple technique without using any device, besides of applying right technique, the perseverance of the patient, the encouragement of the speechtherapist and the support of family are very important. Conclusion: With oesophageal voice, patient can find back the natural intonation, better then using voice prothesis and the most inconvenient that they don’t need to spend money and lose time for taking care of the device. ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với sự phát triển của xã hội văn minh, nhiều loại bệnh tật ngày càng gia tăng. ung thư thanh quản là một bệnh có tỉ lệ cao tại nhiều nước trên thế giới. Tại Việt Nam, đa số bệnh nhân đến bệnh viện trong giai đoạn muộn nên phải chịu phẫu thuật cắt bỏ thanh quản toàn phần, cũng đồng nghĩa với mất đi bộ phận phát âm và khả năng giao tiếp với xã hội. Nhất là đối với những bệnh nhân vẫn còn tiếp tục cuộc sống lao động hàng ngày thì nhu cầu giao tiếp bằng tiếng nói ngày càng trở nên bức thiết hơn. * BVTai mũi họng TP Hồ Chí Minh 117 Phục hồi tiếng nói cho bệnh nhân sau cắt bỏ thanh quản toàn phần là một việc đã được nhiều thầy thuốc trên thế giới nghiên cứu. Một trong những phương pháp được áp dụng phổ biến là phương pháp luyện phát âm bằng giọng thực quản. Đây là phương pháp tự nhiên, dễ luyện tập, có hiệu quả và ít tốn kém. Từ tháng 25/11/1999 đến 30/11/2006 tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh có 110 bệnh nhân đến luyện giọng thực quản, trong đó bao gồm bệnh nhân ở thành phố và ở tỉnh đến luyện tập. Sau 07 năm luyện tập, chúng tôi có gởi bảng câu hỏi trắc nghiệm đến tất cả bệnh nhân và mời bệnh nhân lên lại để đánh giá kết quả luyện tập. Trong 110 bệnh nhân này, có 45 bệnh nhân có trả lời phản hồi lại; 10 bệnh nhân tử vong và những bệnh nhân khác do di dời hoặc đổi địa chỉ nên chúng tôi không liên lạc được. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Bệnh nhân có thể tạo cho chính mình giọng mới, gần giống giọng tự nhiên để có thể giao tiếp, tiếp tục đi làm. Đây chính là mong ước của bệnh nhân, đặc biệt là những người lao động chính trong gia đình . Mục tiêu cụ thể - Rút ngắn thời gian, phương pháp luyện tập cần thiết để có được kết quả tối ưu. - Biết được những yếu tố ảnh hưởng đến việc phát âm, từ đó tìm cách khắc phục. Phương pháp luyện nói giọng thực quản 118 Sau cắt bỏ thanh quản tòan phần, phần khí quản phía dưới được khâu vắt ra trước cổ, tạo thành một đường thở mới, hoàn toàn biệt lập với đường hô hấp trên (họng - mũi xoang). Điều này tạo ra những biến đổi quan trọng cho bộ máy phát âm, như: bộ phận rung thanh, cụ thể là 2 dây thanh nằm trong thanh quản, không còn nữa. Bộ phận cấu âm (lưỡi, môi, màn hầu...) còn nguyên vẹn. Nhưng do không còn có sóng âm từ dưới thanh quản dẫn truyền lên nên người bệnh chỉ có thể nói thì thào với mức âm lượng quá nhỏ, không thể nghe được. Nguyên lý của phương pháp luyện giọng thực quản Đưa một lượng không khí thích hợp vào trong thực quản rồi điều tiết lượng hơi đó để nói (theo kiểu ợ hơi ra). Người bệnh cần được huấn luyện kỹ thuật "nén hơi": đưa từng hớp không khí (khoảng 75 ml/lần) vào trong thực quản, rồi nhờ áp lực tăng dần của lồng ngực mà đẩy hơi trở lại qua miệng thực quản để tạo ra cộng hưởng, làm khuếch đại tiếng nói thì thào, có thể nghe được. Có nhiều kỹ năng để "nén hơi" vào thực quản (chủ yếu dùng môi và lưỡi làm van). Với kỹ thuật "bơm hơi", người bệnh dùng lưỡi để đẩy không khí từ khoang miệng vào khoang họng, rồi dùng lưng lưỡi (tức đáy lưỡi) tiếp tục đẩy không khí xuống thực quản. Sự hiệp đồng tốt của 2 bước này có tầm quan trọng lớn để chuyển được không khí vào thực quản. Cách luyện tập Luyện tập phát ra nguồn âm đầu tiên (tiếng “ợ”) Bao gồm bốn bước: - Há miệng - Ngậm miệng - Nuốt không khí - Phát âm Luyện tập phát âm bằng cách uống trà Phương pháp này giúp việc phát ra được nguồn âm dễ dàng hơn Cách làm: Ngậm không khí và một chút nước trà trong miệng. Sau đó nuốt ực thật mạnh sao cho trong miệng không còn gì. Tạo áp lực ở bụng khoảng 0,5 - 1 giây, rồi nén không khí trong đó đẩy ra, cố gắng phát ra tiếng “ợ” thật nhanh thật sớm. Luyện tập hô hấp bằng bụng Hô hấp bằng bụng nghĩa là làm cho bụng phình lên lúc hít vào và xẹp xuống lúc thở ra. Nhằm mục đích rèn luyện tốt cơ bụng và cơ hoành. Thời gian thở ra gấp 03 lần thời gian hít vào. Tập đưa vào và đẩy ra không khí ở thực quản Trước hết phải thở hết không khí ra, ngay sau đó hít đầy vào phổi, lồng ngực dãn rộng, áp lực thực quản giảm sẽ làm không khí vào thực quản dễ dàng. Phương pháp nuốt khí Ngậm miệng, nâng mặt lưỡi, đẩy không khí trong miệng về phía sau, đường mũi được đóng lại. Nửa sau của luỡi ép dính vào phía sau của họng. 119 Lúc này, phần trong cùng của lưỡi hoạt động linh hoạt cong lại, duỗi ra,ép không khí đi vào hạ họng và vào thực quản. Cách đẩy không khí ra Khi không khí vào thực quản, lập tức cơ bụng hóp vào, ép lên trên làm không khí đi ngược trở lên và phát ra âm thanh. Lúc đầu chưa quen phải dùng hai tay ép vào bụng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Phương pháp Hồi cứu, bệnh nhân được gởi bảng trả lời trắc nghiệm đến nhà, sau khi trả lời gởi lại bệnh viện để lấy số liệu thống kê, hoặc bệnh nhân đến bệnh viện để được đánh giá và hỏi trực tiếp. Đối tượng Tất cả BỆNH NHÂN đã đến luyện giọng thực quản tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh. Thời gian nghiên cứu Từ 11/1999 đến 11/2006 Phác đồ luyện giọng theo các bước cơ bản sau Bệnh nhân được tập tại phòng Thanh Học mỗi tuần một lần, mỗi lần 01 tiếng. Bệnh nhân tự tập tại nhà mỗi lần 30 phút, không giới hạn số lần tập. Bước 1: Luyện tập thể dục, thở bụng, rữa mũi, phát âm ra nguồn âm từ thực quản. Bước 2: Tập phát âm nguồn âm + 05 nguyên âm. Bước 3: Tập phát âm 05 nguyên âm + tập nói số thứ tự. Bước 4: Tập nói số thứ tự + phát âm từ. Bước 5: Luyện tập nói “từ” chậm rõ. Bước 6: Luyện tập “từ” với cường độ và tần số cao hơn. Bước 7: Luyện tập “từ” với cường độ và tần số cao tốt hơn Bước 8: Tập nói liên tục 02 – 03 từ một lúc. Bước 9: Tập nói nhiều từ hơn, tập nói để có thể giao tiếp. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả luyện giọng A. Chưa đạt Chưa phát ra được nguồn âm thực quản. B. Đạt Phát âm được tiếng “ợ”. C. Trung bình Phát âm được 5 nguyên âm. D. Khá Nói được từng từ. E. Tốt Giao tiếp được (có thể nói liên tục 03 từ trở lên) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm đối tượng khảo sát Tuổi ≤ 50 tuổi : 28/45 > 50 tuổi: 17/45 120 Giới tính Nam: 42/45 Nữ: 03/45 Địa phương Tỉnh: 27/45 Thnh phố: 18/45 Nghề nghiệp Đi làm: 08/39 Không ñi làm: 31/39 - Tỉ lệ ung thư thanh quản ở tuổi nhỏ hơn 50 ngày càng nhiều, có thể do ảnh hưởng yếu tố môi trường, dinh dưỡng và những thói quen xấu như hút thuốc lá, uống rượu và tỉ lệ này cũn g tập trung ở phái nam nhiều hơn. - Số lượng Bệnh nhân ở tỉnh khá cao vì lý do cho đến nay ở các tỉnh thành phía nam, chỉ có BV Tai mũi họng TP Hồ Chí Minh áp dụng phương pháp luyện giọng thực quản cho bệnh nhân sau cắt bỏ thanh quản toàn phần. Đa số bệnh nhân không còn đi làm sau khi phẫu thuật cắt bỏ thanh quản vì không còn khả năng giao tiếp bằng ngôn ngữ, số còn lại vẫn tiếp tục đi làm vì tuổi còn trẻ, phải tự lo kinh tế, họ phải chọn những nghề không cần xử dụng giọng nói, đa số là lao động chân tay. Chúng tôi chỉ nhận đươc 39 câu trả lời về vấn đề nghề nghiệp. Kết quả luyện tập Chúng tôi chỉ đánh giá được kết quả trên 44 bệnh nhân. Kết quả A (chưa ñạt) B (ñạt) C (trung bình) D (khá) E (tốt) Số BN 4 3 8 17 12 % 9 6.8 18 39 27 Số bệnh nhân đạt kết quả khá và tốt chiếm 66%. Nếu bệnh nhân tích cực luyện tập thì trong vòng 3 tháng, bệnh nhân đã có thể đạt được kết quả. Đối với những bệnh nhân quá ba tháng luyện tập mà chưa phát ra được âm “ợ”thì khó đạt được kết quả nói tốt. Những yếu tố liên quan đến kết quả luyện tập Trong số 44 bệnh nhân có trả lời về kết quả luyện tập, chúng tôi nhận thấy: Kết quả Những yếu tố liên quan A B C D E Có luyện tập tiếp tục tại nhà 3 2 3 4 10 Số lần luyện tập tại nhà(> 5 lần) 1 0 1 3 7 Có tập thể dục mỗi buổi sáng 4 3 7 13 10 Thời gian luyện giọng ≤ 03 tháng 1 2 2 5 4 Ho ñàm nhiều 2 2 6 4 5 Không khó nuốt hoặc không bị nuốt ñau trong thời gian luyện tập 3 3 6 17 11 Còn mang ống canule 1 0 1 2 1 Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả luyện tập Chúng tôi ghi nhận những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả luyện tập như sau: - Những bệnh nhân thở yếu sẽ không đủ lực để tạo nên âm thanh thực qủan rõ và lớn. Vì vậy kết quả cho thấy bệnh nhân chỉ đạt ở mức trung bình và yếu. 121 - Những bệnh nhân đạt kết quả tốt là những người luyện tập đều đặn thường xuyên tại nhà, nhờ đó giúp cho giọng nói ngày càng rõ, càng lớn và càng giống giọng tự nhiên ( giọng thanh quản) hơn. Những bệnh nhân dù tập đúng phương pháp, nhưng không luyện tập nhiều tại nhà thì kết quả đạt được chỉ ở mức khá. - Trong lúc tập luyện, ho nhiều hoặc mang ống canule, hoặc bị nuốt đau là những yếu tố cản trở việc nuốt lấy hơi và tạo âm thanh. Ngoài ra còn có một số yếu tố khách quan ảnh hưởng đến kết quảluyện tập của bệnh nhân như: - Ở một số bệnh nhân, sau phẫu thuật, khoảng trống ở hạ họng hẹp, lực hút vào thực quản yếu, lượng khí vào rất ít nên để phát âm được “từ” thì rất khó. - Mức độ co dãn hạn chế của bộ phận tân thanh môn (eo miệng thực quản) do dị tật bẩm sinh hoặc do phẫu thuật viên đã may chặt lớp cơ đàn hồi ở miệng cửa vào của thực quản. - Bệnh nhân lớn tuổi sức khỏe yếu kèm theo các bệnh mãn tính khác - Đối với bệnh nhân ở tỉnh, việc đi đến bệnh viện để luyện tập gặp khó khăn về tài chính, thời gian hoặc cả hai. Tần số phát âm bệnh nhân đạt được Tần số ñạt ñược 80 – 90 Hertz 90 – 100 Hertz Trn 100 Hertz Số BN 3 BN 5 BN 6 BN Tần số này chỉ khảo sát được trên 14 bệnh nhân đã phát âm tốt, thành câu dài và người nghe hiểu ra ý nghĩa câu nói. Tần số được đánh giá bằng máy soi hoạt nghiệm dây thanh khi thu tiếng nói của bệnh nhân. Đa số bệnh nhân phát âm giọng trầm với khoảng dao động trong dây tần số 80-120 Hertz. KẾT LUẬN Khuynh hướng ngày nay trên thế giới, ngành y không chỉ điều trị bệnh mà còn có trách nhiệm phục hồi chức năng cho bệnh nhân. Đối với bệnh nhân cắt bỏ thanh quản toàn phần, việc mất đi giọng nói là điều đau khổ nhất, không chỉ ảnh hưởng đến đời sống vật chất của họ mà còn gây tổn thương tâm lý rất nhiều. Luyện nói giọng thực quản sẽ giúp bệnh nhân hòa nhập lại vào cuộc sống đời thường với khả năng giao tiếp bằng lời nói. Kết quả luyện tập cho thấy tỉ lệ đạt khá và tốt là 29/44, 66%. Việc luyện nói bằng giọng thực quản, về lý thuyết tuy chỉ gồm các bước đơn giản nhưng thực hành tương đối khó, đòi hỏi thời gian, sự tận tâm động viên của người hướng dẫn và sự kiên trì vượt khó của bệnh nhân. Nếu đạt kết quả, giọng nói bệnh nhân sẽ có âm sắc tự nhiên hơn nhiều so với trường hợp sử dụng các thiết bị trợ âm, và đây là phương pháp rất ít tốn kém so với các phương pháp khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blalock D: Speech rehabilitation after treatment of laryngeal carcinoma. Otolaryngol Clin North Am 1997; 30:179. 2. Brown DH: Postlaryngectomy voice rehabilitation: state of the art at the millennium. World J Surg 2003; 27:824.and others 3. Culton GL, Gerwin JM: Current trends in laryngectomy rehabilitation: a survey of speech-language pathologists. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 118:458. 4. Deleyiannis FW: Quality of life after laryngectomy: are functional disabilities important?. Head Neck 1999; 21:319.and others. 5. Finizia C, Bergman B: Health-related quality of life in patients with laryngeal cancer: a post-treatment comparison of different modes of communication. Laryngoscope 2001; 111:918. 122 6. Guttman MR: Rehabilitation of the voice of laryngectomized patients. Arch Otolaryngol 1932; 15:478. 7. Moses PJ: Rehabilitation of the postlaryngectomized patient. The vocal therapist: place and contribution to the rehabilitation program. Trans Am Laryngol Rhinol Otol Soc 1958; 79:83. 8. Schindler JS. , Vocal rehabilitation following laryngectomy, Cummings: Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 4th ed, 2005; Chapter 105