Kết quả sớm của cắt đại tràng nội soi trong ung thư đại tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 20 KẾT QUẢ SỚM CỦA CẮT ĐẠI TRÀNGNỘI SOI TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG Mai Phan Tường Anh*, Ngô Quang Duy*, Vũ Ngọc Sơn*, Nguyễn Văn Hải**, Lê Huy Lưu** TÓM TẮT Đặt vấn ñề: PTNS ñiều trị ung thư ñại tràng ñã ñược ứng dụng rộng rãi trên thế giới và ñược chứng minh an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên hiệu quả của phương pháp này trong ñiều kiện Việt Nam chưa ñược nghiên cứu rộng rãi. Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của cắt ñại tràng nội soi trong ung thư ñại tràng tại bệnh viện Nhân dân Gia Định. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả cắt ngang tất cả các trường hợp PTNS cắt ñại tràng ñiều trị ung thư ñại tràng từ tháng 1 năm 2007 ñến tháng 4 năm 2010. Kết quả: Trong 39 tháng, có 62 ca PTNS cắt ñại tràng ñược thực hiện, nữ nhiều hơn nam, ñộ tuổi trung bình 56,7 ± 14,9 tuổi. Đa số là ung thư ñại tràng chậu hông (45%). Thời gian phẫu thuật trung bình 172,6 ± 5,9 phút. Sau mổ bệnh nhân nằm 7,4±1,8 ngày. Kết luận: PTNS cắt ñại tràng an toàn và kết quả sớm tốt. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, ung thư ñại tràng, kết quả sớm. ABSTRACT EARLY RESULTS OF LAPAROSCOPIC COLECTOMY IN TREATMENT OF COLON CANCER Mai Phan Tuong Anh, Ngo Quang Duy, Vu Ngoc Son, Le Huy Luu, Nguyen Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 20 - 24 Background: Laparoscopic-assisted colectomy (LAC) has gained acceptance for the treatment of colon cancer worldwide. Short-term outcomes of LAC, however, have been not confirmed at the national settings outside of experienced centers such as Vietnam. Objective: Describe the short-term outcomes of LAC. Results: in the period of 39 months from January 2007 to April 2010 we performed 62 LAC operations for colon cancer. Female was predominant, mean age was 56.7 ± 14.9, a number of cases had tumor in sigmoid colon (45%). Mean length of operation was 172.6 ± 5.9 minutes, the mean of hospital stay was 7.4±1,8 days Conclusion: LAC for colon cancer is safe and brings favorable short-term outcomes. Key words: LAC, colon cancer, short-term outcomes. ĐẶT VẤN ĐỀ Tháng 9 năm 1985, Eric Muhe thực hiện ca phẫu thuật nội soi ñầu tiên trên người(1). Thông thường, các kỹ thuật mang tính cách mạng ít khi ñược ủng hộ rộng rãi trong giới ngọai khoa khi mới ra ñời, nhưng dần dần, PTNS cũng ñược chấp nhận và bây giờ là phẫu thuật ñầu tay ñể ñiều trị sỏi túi mật. Từ 1992 ñến nay PTNS phát triển nhanh chóng và ñược ứng dụng thành công trong nhiều bệnh ngọai khoa trong ổ bụng. Khi phẫu thuật nội soi cắt ñại tràng lần ñầu tiên ñược báo cáo năm 1991, một kỹ thuật mới ñầy hứa hẹn ñã ñược giới thiệu ñể ñiều trị một trong những bệnh l y thường gặp trong hệ tiêu hóa. Nhưng phẫu thuật ít xâm hại cho ñại tràng ñã không phát triển rộng rãi như mong ñợi trong thập kỉ 90 do nhiều yếu tố kỹ thuật như: ñường cong ñào tạo dốc, ñòi hỏi có kỹ thuật xử lý mạch máu trong nội soi, thời gian thực hiện phẫu thuật lâu, cần ñường mổ lớn ñể lấy bệnh phẩm và mối lo ngại về khía cạnh an tòan trong ung thư học 2. Phẫu thuật nội soi cắt ñại tràng ñiều trị ung thư ñại tràng ñược thực hiện tại bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 7 năm 2003. Bài tổng kết này nhằm ñưa ra các nhận xét về kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt ñại tràng. * Khoa Ngoại TiêuHóa- Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Địa chỉ liên lạc: BS Mai Phan Tường Anh ĐT: 0918343165 Email: mptuonganh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 21 ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang. Tất cả hồ sơ bệnh nhân ñược phẫu thuật nội soi cắt ñại tràng do ung thư ñại tràng tại bệnh viện Nhân dân Gia Định từ 2007-2009 ñược thu thập. Bệnh nhân ñược phẫu thuật nội soi ñiều trị ung thư trực tràng không ñược thu thập trong nghiên cứu này. Về kỹ thuật mổ, tùy vị trí ung thư mà chúng tôi chọn phương pháp cắt ñại tràng nội soi thích hợp nhưng ñều theo cách thức chung là phẫu tích cuống mạch máu trước. Sau khi giải phóng ñọan ñại tràng ñuợc cắt, ñại tràng ñược kéo ra ngòai ổ bụng qua một vết mổ nhỏ xấp xỉ 5cm. Việc cắt nối ñược thực hiện ngòai ổ bụng. Chúng tôi thường nối hai lớp. Kháng sinh ñược dùng theo kiểu dự phòng. Ngoài các thông số bao gồm tuổi, giới tính, vị trí u, các thông tin về vị trí u, tai biến tại miệng nối, biến chứng ngoài miệng nối, thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện cũng ñược ghi nhận. các số liệu ñược phân tích với thống kê mô tả. So sánh bằng ANOVA cho biến phân bố bình thường và Kruskal-Wallis test cho phân bố không bình thường bằng SPSS 17.0 trên Windows. Trung bình các giá trị liên tục thể hiện dưới dạng trung bình (mean) ± sai chuẩn của trung bình (standard error of mean), trung bình các giá trị không liên tục thể hiện dưới dạng trung vị (median) ± IQR (interquatile of range). KẾT QUẢ Tuổi và giới Có 62 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt ñại tràng trong thời gian này, có 36 nữ (58%) và 26 nam (42%). Giới tính 58% 42% Nữ Nam Biểu ñồ 1: Phân bố giới tính Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 56,7 ± 14.9 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 85 tuổi, trẻ nhất là 20 tuổi. Biểu ñồ 2: Phân bố tuổi Vị trí u Vị trí u thường gặp là ñại tràng chậu hông, 28 ca chiếm 45%, ñại tràng phải có 23 ca, chiếm 37%. Có một ca u ở cả ñại tràng phải và trái nên cắt toàn bộ ñại tràng. Biểu ñồ 3: Vị trí U ñại tràng Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 172,6 ± 5,9 phút. Nhanh nhất là 90 phút cho phẫu thuật cắt ñại tràng (P) và lâu nhất là 285 phút cho cắt toàn bộ ñại tràng. Thời gian mổ tùy theo vị trí u khác nhau. ANOVA (df=4, F=0,892, p<0,001). Thoi gian mo va vi tri u 50 100 150 200 250 300 Dai trang (P) Dai trang (T) Dai trang ngang Dai trang chau hong Toan bo dai trang vi tri u th o i g ia n Biểu ñồ 4: Thời gian phẫu thuật theo vị trí u Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 7,4±1,8 ngày. Thời gian nằm ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất là 13 ngày. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 22 Biểu ñồ 5: Thời gian nằm viện Biến chứng tại và ngoài miệng nối Trong 62 ca nghiên cứu của chúng tôi, không có ca nào bục hoặc xì miệng nối, Chỉ có 2 ca (1,24%) nhiễm trùng vết mổ và ñược ñiều trị thành công bằng chăm sóc tại chỗ vết mổ. Chuyển mổ mở Không có ca nào phải chuyển mổ mở. BÀN LUẬN Cho ñến thời ñiểm này, phẫu thuật ít xâm hại ñiều trị ung thư ñại tràng ñã ñược chứng minh ưu ñiểm so với phẫu thuật mở bằng nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có ñối chứng và y học dựa trên bằng chứng về các khía cạnh sau: máu mất ít hơn, ít ñau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít biến chứng nhiễm trùng vết mổ, cải thiện chức năng và chất lượng cuộc sống tốt hơn trong thời gian 30 ngày sau mổ(4,7). Các biến chứng toàn thân như hô hấp, tim mạch, thuyên tắc tĩnh mạch sâu không có sự khác biệt giữa mổ nội soi và mổ mở. Trong bài này, các vấn ñề quan ngại về an tòan trong ung thư học khi thực hiện phẫu thuật nội soi cắt ñại tràng như di căn tại lỗ trocar, tỉ lệ sạch mô ung thư, khả năng khỏi bệnh và tái phát không ñược ñề cập. Ngoài ra các yếu tố kỹ thuật của phẫu thuật nội soi cắt ñại tràng cũng như ñường cong huấn luyện, kiến thức ung thư học, kinh nghiệm của phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật không ñược khảo sát chi tiết trong bài báo cáo này. VỊ TRÍ U 37% 5%11% 45% 2% Đại tràng (P) Đại tràng (N) Đại tràng (T) Đại tràng chậu hông Tòan bộ ĐT Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 23 Bảng 1: Tóm tắt kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt ñại tràng COST 2004 COLOR 2005 MRC CLASSIC 2005 BV BD 2010 BVNDGĐ 2010 Ca thực hiện PTNS 435 535 185 29 62 Thiết kế nghiên cứu RCT RCT RCT hồi cứu hồi cứu Tuổi 70 71 69 50 57 Giới nữ (%) 49 48 48 55 58 Thời gian phẫu thuật 150 145 180 153 172 Thời gian nằm viện 5 8,2 8 8,5 7,4 Biến chứng (%) 92(21) 111(21) 22(12) 6(20,7) 2(1,2) Tỉ lệ tử vong 2(<1) 6(1) 0 0 COST: The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group(6). COLOR: The Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group(5). MRC CLASSIC: Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer(8). BVBD: bệnh viện Bình Dân(9). PTNs: phẫu thuật nội soi. RCT: randomized control trial Về tuổi và giới Về phân bố giới tính, khác với các nghiên cứu thực hiện tại châu Âu, bệnh nhân ung thư ñại tràng tại Việt Nam có tỉ lệ nữ nhiều hơn nam(5,6,8,9). Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong dân số nghiên cứu của chúng tôi ở khoảng thập kỉ 50 của cuộc ñời khác với nghiên cứu của Châu Âu là khoảng 70 tuổi(5,6,8,9). Về vị trí u Gần một nửa (45%) bệnh nhân của chúng tôi có u ở ñại tràng chậu hông so với 34,5% trong nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Bình Dân(9). Có một trường hợp bệnh nhân có u ở cả ñại tràng phải lẫn ñại tràng trái Về thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn trong nghiên cứu COST, COLOR và BVBD(5,9) (khỏang 170 phút so với xấp xỉ 150 phút) và gần bằng nghiên cứu CLASSIC8. Điều này có lẽ một phần là do tỉ lệ ung thư ñại tràng phải trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao (37,5%), cắt ñại tràng phải cần ít thời gian ñể thực hiện mặc dù thời gian trung bình thực hiện phẫu thuật cắt ñại tràng phải thậm chí còn lâu hơn cắt ñại tràng chậu hông (biểu ñồ 4) và một phần là do mới thực hiện phẫu thuật này nên ñội ngũ phuật thuật viên chúng tôi chưa thuần thục lắm trong kỹ năng phẫu thuật nội soi cắt ñại tràng. Về thời gian nằm viện So với các nghiên cứu của nước ngoài lẫn BVBD (ngoại trừ COST) (5,6,8,9), thời gian nằm viện sau mổ của bệnh nhân chúng tôi ngắn hơn khỏang một ngày. Về biến chứng Trong số 62 bệnh nhân ñược thực hiện phẫu thuật nội soi cắt ñại tràng, chỉ có 2 bệnh nhân (1,2%) có biến chứng nhiễm trùng vết mổ là biến chứng ngoài miệng nối và dễ dàng ñiều trị nội thành công. Tỉ lệ này tuy có thấp hơn các nghiên cứu của nước ngoài với cỡ mẫu lớn hơn và thiết kế tốt hơn nhưng có thể tăng lên khi chúng tôi thực hiện với số ca nhiều hơn. KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy cắt ñại tràng nội soi là khả thi và an toàn. Biến chứng sau mổ rất thấp. Thời gian mổ của cắt ñại tràng nội soi còn dài nhưng sẽ cải thiện dần với sự thuần thục kỹ thuật mổ và trang bị tốt hơn. Theo chúng tôi, cắt ñại tràng nội soi nên ñược xem là một trong các phẫu thuật chuẩn mực mà các phẫu thuật viên tiêu hóa phải ñạt ñược trong ñiều trị ung thư ñại tràng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Guillou PJ QP, Thorpe H, et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASSIC trial): multi centre, randomized controlled trial. Lancet 2005(365):1718-26. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 24 2. Lacy A. Colon cancer: laparoscopic resection. Ann Oncol 2005; 16(Suppl 2):ii88-95. 3. Lê Quang Nghĩa, Hoàng Vĩnh Chúc, Nguyễn Tạ Quyết (2010). Cắt ñại tràng qua nội soi ổ bụng. Y học TP. Hồ Chí Minh ; 14(Phụ bản của số 1), Hội nghị Khoa học kỹ thuật Bệnh viện Bình Dân: 223-230. 4. Muhe E. Die erste: Cholecystecktomie durch das Laparoskop [The first laparoscopic cholecystectomy]. Langenbecks Arch Surg 1986(369):804. 5. Nguyễn Anh Dũng, Đỗ Đình Công, Phạm Hữu Thông, Nguyễn Hữu Thịnh, Lê Huy Lưu, Đỗ Xuân Trường (2003). Kết quả ban ñầu của phẫu thuật nội soi trong ñiều trị ung thư ñại trực tràng. Y học TP. Hồ Chí Minh; 7 (Phụ bản của số 2), Hội nghị Khoa học kỹ thuật Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, 23-5. 6. Schwenk W HO, Neudecker L, et al. . Short term benefits of laparoscopic colorectal resection. Cochrane Database Syst Rev 2005(3):CD003145. 7. The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004(305): 2050-9. 8. The Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short- term outcomes of a randomized trial. Lancet Oncol 2005(6):477-84. 9. Young-Fadok T.M. FRD, Price R.R., Earle D.B. Laparoscopic resection of curable colon and rectal cancer: an evidence-based review. Surg Endosc 2007(21):1063-1086.