Kết quả sớm của điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng qua ngả soi ổ bụng

28 KẾT QUẢ SỚM CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG QUA NGẢ SOI Ổ BỤNG Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Ung thư trực tràng là bệnh thường gặp. Phẫu thuật nội soi ñiều trị ung thư trực tràng có nhiều ưu ñiểm Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng tại bệnh viện Đại học Y Dược từ 01/2003 – 06/2009 Kết quả: có 482 bệnh nhân bao gồm 317 trường hợp có u ≥6cm từ rìa hậu môn, 165 trường hợp u <6cm. Có 329 trường hợp cắt ñoạn ñại trực tràng, 19 nối ñại tràng ống hậu môn, 134 phẫu thuật Miles. Thời gian mổ trung bình 212±41 phút. Có 21 trường hợp chuyển mổ mở. Hai bệnh nhân bị tổn thương niệu quản, 22 bệnh nhân (6%) xì miệng nối ñại trực tràng, bệnh nhân tắc ruột sớm sau phẫu thuật Miles. Thời gian nằm viện trung bình 6,9 ngày. Kết luận: Phẫu thuật nội soi ñiều trị ung thư trực tràng an toàn, hiệu quả với biến chứng thấp, thời gian nằm viện và hồi phục ngắn. Abstract EARLY RESULTS OF LAPAROSCOPIC SURGERY FOR RECTAL CANCER Nguyen Hoang Bac, Nguyen Huu Thinh Overview: Rectal cancer is a common cancer in Vietnam. Laparoscopic surgery for cancer of rectum has shown severals advantages. Methods: Retrospective study, assembling all cases of rectal cancer treated by laparoscopic surgery at University Medical Center from Jan 2003 to June 2009 Results: There were 482 patients including 317 tumours above 6cm from anal verge, 165 tumours below 6cm. Surgical procedures applied: 329 anterior resections or low anterior resection, 19 colo-anal anastomoses, 134 abdominoperineal resections. The mean operating times was 212 minutes. There were 21 conversions, 2 ureteral injuries, 22 (6%) colo-rectal anastomotic leakages, 3 early intestinal obstructions after Miles procedure. The mean hospital stay was 6.9 days. Conclusions: Laparoscopic surgery for rectal cancer is a feasible and safe procedure with low morbidity, faster recovery. Đặt vấn ñề Kể từ khi Miles1 giới thiệu phẫu thuật triệt căn ñiều trị ung thư trực tràng năm 1908 trên cơ sở kết hợp những kiến thức về giải phẫu và ung thư học lúc bấy giờ, nhân loại ñã trải qua hơn 100 năm ñể hoàn thiện phẫu thuật ñiều trị ung thư trực tràng. Phẫu thuật Miles vẫn ñược áp dụng ñến ngày hôm nay nhưng chỉ ñịnh ngày càng hẹp dần, thay vào ñó là các loại phẫu thuật có bảo tồn cơ thắt hậu môn. Những tiến bộ trong nghiên cứu về giải phẫu bệnh, ung thư học ñóng vai trò rất lớn trong việc bảo tồn cơ thắt cũng như giảm tỉ lệ tái phát. Goligher, 1951, ñã chứng minh ñược ung thư trực tràng không di căn xa theo ñường bạch huyết xuống dưới cơ nâng. Năm 1982, Heald2 ñề xuất kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trong ñiều trị ung thư trực tràng phần ba giữa và dưới; kỹ thuật này ñã trở thành tiêu chuẩn vàng trong ñiều trị ung thư trực tràng do giúp làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ từ 30% xuống còn 5% và tăng thời gian sống còn. Tuy nhiên, lúc này kỹ thuật mổ mở rất khó ñáp ứng ñược yêu cầu trên do vùng tiểu khung hẹp và sâu nên khi di ñộng trực tràng thường là phẫu tích mù, không giữ ñược mạc riêng trực tràng – lớp mạc ñóng vai trò quan trọng giúp giảm tái phát tại chỗ. 29 1991, Jacobs1 thực hiện cắt toàn bộ mạc treo trực tràng nội soi ñầu tiên trên thế giới, mở ra một phương pháp tiếp cận mới có nhiều ưu ñiểm của phẫu thuật ít xâm hại mà có thể ñáp ứng ñược những yêu cầu khắt khe của giải phẫu bệnh trong ñiều trị ung thư trực tràng. Tại Việt Nam, Nguyễn Hoàng Bắc3 thực hiện cắt trực tràng nội soi ñầu tiên năm 2002. Với sự phát triển và hoàn thiện về kỹ thuật mổ cũng như dụng cụ nội soi và máy nối, phẫu thuật này ngày càng phổ biến và ñược áp dụng rộng rãi4,5 tại Việt Nam. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược, từ năm 2003 ñến nay có gần 500 trường hợp ung thư trực tràng ñược ñiều trị phẫu thuật nội soi. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm ñánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi trong ñiều trị ung thư trực tràng. Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân ung thư trực tràng ñược ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ 01/2003 ñến 06/2009 Tiêu chuẩn loại trừ - Ung thư trực tràng tái phát - Ung thư trực tràng quá chỉ ñịnh phẫu thuật, chỉ làm hậu môn nhân tạo. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu. Các dữ liệu thu thập gồm tuổi, giới, vị trí u, giải phẫu bệnh, phương pháp mổ, thời gian mổ, tai biến và biến chứng, thời gian nằm viện. Phương pháp mổ Chúng tôi thường sử dụng 4 trocar: 10mm ở rốn và hố chậu phải, 5mm ở hông phải và trái. Thắt ñộng mạch mạc treo tràng dưới tận gốc và nạo hạch dọc theo bó mạch này ñược thực hiện thường qui. Tất cả các trường hợp nối ñại trực tràng trong ổ bụng ñược thực hiện bằng kỹ thuật “double-staple” với máy cắt nối thẳng và vòng. Mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối ñược thực hiện chọn lọc ở những bệnh nhân nguy cơ. Những trường hợp này ñược ñóng lại sau ñó 3 tuần. Cắt ñoạn ñại trực tràng ñược chỉ ñịnh cho những trường hợp u cách rìa hậu môn từ 6cm trở lên. Trường hợp u ở phần ba giữa và dưới của trực tràng thì thực hiện cắt toàn bộ mạc treo trực tràng kèm theo. Những u cách rìa hậu môn dưới 6cm, chưa xâm lấn cơ nâng và biệt hóa tốt sẽ thực hiện phẫu thuật cắt gian cơ thắt, nối ñại tràng ống hậu môn. Nếu u thấp, biệt hóa kém hay xâm lấn cơ thắt thì chỉ ñịnh cắt trực tràng ñường bụng-tầng sinh môn (phẫu thuật Miles). Kết quả Trong thời gian nghiên cứu có 482 bệnh nhân: 232 nam (48%) và 250 nữ (52%). Tuổi trung bình 58 (từ 20 ñến 87 tuổi). Vị trí u như sau: Vị trí u ≥ 6cm < 6cm Tổng cộng Số bệnh nhân 317 165 482 Cắt ñoạn ñại trực tràng 317 12 329 30 Nối ñại tràng-ống hậu môn 0 19 19 Phẫu thuật Miles 134 134 Thời gian mổ trung bình: Loại phẫu thuật Thời gian mổ (phút) Thời gian nằm viện (ngày) Cắt ñoạn ñại trực tràng 172 ± 50 7,5 Nối ñại tràng ống hậu môn 220 ± 30 6,8 Phẫu thuật Miles 245 ± 42 6,5 Thời gian mổ trung bình cho tất cả các loại phẫu thuật 212±41 phút. Sự khác biệt về thời gian mổ giữa cắt ñoạn ñại-trực tràng và các phẫu thuật còn lại là có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 21 trường hợp (4%) chuyển mổ mở. Hầu hết các trường hợp này do ung thư giai ñoạn tiến triển, xâm lấn các tạng xung quanh; phần lớn trong giai ñoạn ñầu thực hiện phẫu thuật nội soi trực tràng. Lượng máu mất trong mổ không ñáng kể. Không trường hợp nào cần phải truyền máu trong mổ. Có 2 trường hợp bị tổn thương niệu quản ñược phát hiện và xử trí trong mổ: khâu lại và ñặt thông JJ. Cả 2 trường hợp này ñược rút thông JJ sau 1 tháng, không bệnh nhân nào bị rò nước tiểu sau ñó. Có 22 bệnh nhân (6%) ghi nhận xì miệng nối sau mổ. Phương pháp mổ Số BN Xì miệng nối Thời ñiểm Cắt trước 216 11 (5,1%) 3,6 (ngày) Cắt trước thấp + CTBMTTT* 113 8 (7,9%) 4,3 (ngày) Nối ñại tràng - hậu môn 19 1 (5,2%) . *CTBMTTT: Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng 2 trường hợp xì miệng nối không có biểu hiện lâm sàng: bệnh nhân có mở thông hồi tràng, chỉ phát hiện xì miệng nối khi chụp X quang ñại tràng kiểm tra ñể ñóng lại miệng nối. Những trường hợp này ñược ñóng mở thông hồi tràng muộn hơn bình thường. Trong 18 trường hợp xì miệng nối ñại trực tràng phải mổ lại, tất cả ñều là viêm phúc mạc toàn thể. Trong ñó 4 trường hợp bục lớn ở miệng nối, không thể khâu lại, ñược làm phẫu thuật Hartmann. Bảy trường hợp có xì phân từ vùng miệng nối nhưng không tiếp cận ñược do dính rất nhiều, chỉ rửa bụng và làm hậu môn nhân tạo ñại tràng ngang. Năm trường hợp còn lại ñược thấy rõ lỗ xì nhỏ ở miệng nối; ñược khâu lại chỗ xì, rửa bụng và làm hậu môn nhân tạo ñại tràng ngang. Hai trường hợp rửa bụng qua nội soi sau ñó khâu lại miệng nối qua ngả hậu môn. Trong tổng số 18 trường hợp mổ lại này, có 10 bệnh nhân (gồm 6 bệnh nhân ở nhóm chỉ rửa bụng, 1 bệnh nhân làm Hartmann và 3 ở nhóm khâu lại miệng nối) thực hiện thành công qua nội soi, 8 bệnh nhân còn lại phải chuyển mổ mở do tình trạng bụng bẩn và ruột trướng hơi quá nhiều hạn chế thao tác qua nội soi. Hai trường hợp xì miệng nối có triệu chứng viêm phúc mạc khu trú và ra phân ở ống dẫn lưu ñược ñiều trị bảo tồn thành công. Ba bệnh nhân bị tắc ruột sớm sau phẫu thuật Miles. Nguyên nhân là do không khâu lại phúc mạc chậu sau khi cắt trực tràng ngả bụng-tầng sinh môn. Thời gian nằm viện trung bình là 6,9 ngày. Tất cả bệnh nhân nằm viện hơn 8 ngày ñều do có biến chứng sau mổ. Không trường hợp nào còn hiện diện tế bào ung thư ở các diện cắt. Bàn luận 31 Ung thư ñại-trực tràng là ung thư thường gặp, ñứng hàng thứ tư tại Việt Nam. Trong ñó, trực tràng là vị trí thường gặp nhất trên khung ñại tràng – 43% (854/1976 trường hợp – Bệnh viện Đại học Y Dược). Ngày nay, ñiều trị ung thư trực tràng có rất nhiều thay ñổi và ñạt ñược những bước tiến ngoạn mục trong giảm tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống còn. Điều trị ña mô thức gồm hóa trị, xạ trị và phẫu thuật, tùy theo giai ñoạn bệnh mà có thể hóa xạ trị trước và/hoặc sau mổ4. Tuy nhiên, phẫu thuật vẫn ñóng vai trò quyết ñịnh kết quả ñiều trị. Phẫu thuật nội soi với nguồn sáng lạnh và sự phóng ñại của kính soi giúp thực hiện phẫu tích trực tràng theo mặt phẳng vô mạch, bảo tồn thần kinh chậu hạ vị và thực hiện cắt toàn bộ mạc treo trực tràng thuận lợi chính xác hơn. Do ñó, ứng dụng phẫu thuật nội soi trong ñiều trị ung thư trực tràng ngoài ưu ñiểm của phẫu thuật ít xâm hại: ít ñau, hồi phục sớm, thẩm mỹ còn giúp tăng tỉ lệ bảo tồn cơ thắt7. Nhiều nghiên cứu7,8 ñã chứng minh ñược kết quả lâu dài về mặt ung thư học của phẫu thuật nội soi tương tự mổ mở. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược trong thời gian hơn 7 năm có 482 bệnh nhân ung thư trực tràng ñược ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi. Trong ñó, 66% trường hợp u cách rìa hậu môn từ 6cm trở lên. Những trường hợp này nếu u nằm trong phúc mạc thì chỉ cần cắt ngang trực tràng dưới u 2cm là ñủ. Nếu u ngoài phúc mạc thì phải cắt toàn bộ mạc treo trực tràng. Trường hợp u dưới 6cm tính từ rìa hậu môn, sau khi di ñộng trực tràng ñến sàng chậu và ñánh giá lại bờ dưới u. Nếu khoảng cách cho phép có thể thực hiện cắt nối máy hoặc nối ñại tràng ống hậu môn. Trường hợp u xâm lấn cơ thắt, biệt hóa kém hoặc xâm lấn các cấu trúc xung quanh thì có chỉ ñịnh cắt trực tràng ngả bụng-tầng sinh môn. Nhờ kính soi 450 và các dụng cụ phẫu thuật nội soi dài giúp di ñộng trực tràng dễ dàng hơn, tránh phẫu tích mù như trong mổ mở và sự hỗ trợ của các dụng cụ khâu nối máy, tỉ lệ cắt trực tràng ngả bụng-tầng sinh môn ngày càng giảm. Ngoài ra còn giúp tránh các tai biến của phẫu tích mù như tổn thương thần kinh chậu hạ vị hay chảy máu trước xương cùng. Chúng tôi không gặp trường hợp nào chảy máu trước xương cùng trong mổ nội soi. Nghiên cứu của LV Trung4 cũng có kết quả tương tự. Thời gian phẫu thuật nối ñại tràng ống hậu môn và phẫu thuật Miles kéo dài hơn so với cắt ñoạn ñại-trực tràng do phải thực hiện cắt gian cơ thắt hay cắt trực tràng ngã tầng sinh môn. Thời gian này ngày càng rút ngắn với nhóm phẫu thuật viên và dụng cụ viên kinh nghiệm. Trong phẫu thuật cắt gian cơ thắt, chúng tôi chỉ thực hiện cắt bỏ một phần của cơ thắt trong ñể duy trì tính tự chủ của hậu môn như các tác giả Nhật Bản9. Trong trường hợp khối u quá to và khung chậu hẹp, không thể tạo khoảng không ñể thao tác hay u dính vào các cấu trúc xung quanh thì phẫu thuật nội soi bị hạn chế. Tất cả các trường hợp chuyển mổ mở của chúng tôi (4%) ñều rơi vào một trong hai tình huống này. Tỉ lệ này ngày càng giảm khi ñã có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi cũng như việc ñánh giá giai ñoạn bệnh trước mổ chính xác hơn nhờ có cộng hưởng từ10. Dưới nguồn sáng và sự phóng ñại của kính soi, các cấu trúc mạch máu, thần kinh và các tạng khá rõ ràng nên việc phẫu tích gần như không chảy máu hoặc chảy mau rất ít. Không có bệnh nhân nào phải truyền máu trong mổ. Ngoài ra phải kể ñến các phương tiện hỗ trợ như dao mổ siêu âm giúp phẫu tích di ñộng trực tràng nhanh chóng, chính xác. Có 2 trường hợp (0,4%) bị tổn thương niệu quản trong mổ. Hai bệnh nhân này có u to, thâm nhiễm xung quanh gây khó nhận ñịnh các mốc giải phẫu, xảy ra ở giai ñoạn ñầu khi mới áp dụng phẫu thuật nội soi. Đặt thông JJ và khâu lại niệu quản ñược thực hiện ngay khi phát hiện tổn thương. Không trường hợp nào rò nước tiểu. Xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ñoạn ñại-trực tràng là một biến chứng nặng, ñe dọa ñến tính mạng của bệnh nhân, kéo dài thời gian ñiều trị. Chẩn ñoán sớm, phương pháp xử trí các trường hợp này vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau. Tỉ lệ xì miệng nối trong nghiên cứu này là 6%. Đây là tỉ lệ tương ñối thấp so với nhiều tác giả1,12 khác (từ 3- 21%). Tỉ lệ xì miệng nối rất khác nhau giữa các tác giả và không thể so sánh chính xác với nhau ñược bởi phác ñồ ñiều trị, vị trí u, kỹ thuật mổ khác nhau giữa các nghiên cứu. Nhiều nghiên cứu12,14 ñược thực hiện ñể tìm nguyên nhân của xì miệng nối trực tràng. Ngoài những yếu tố nguy cơ “kinh ñiển” của một miệng nối ống tiêu hóa như: thiếu máu, căng, cơ ñịa xấu (béo phì, suy kiệt, nghiện rượu, Cushing) thì những yếu tố nguy cơ khác ñược nhiều tác giả ñồng ý là: cắt trước thấp, cắt toàn bộ mạc treo 32 trực tràng, xạ trị trước mổ, giai ñoạn bệnh (ñộ xâm lấn của u). Trong nghiên cứu này, tỉ lệ xì miệng nối của nhóm có cắt toàn bộ mạc treo trực tràng cao hơn nhóm còn lại, tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Trong ña số những trường hợp xì miệng nối sau phẫu thuật cắt trước (5%), chúng tôi không ghi nhận bất cứu yếu tố nguy cơ nào nêu trên. Có lẽ do thiếu máu của mỏm trực tràng.Tuy nhiên nghiên cứu về tình trạng tưới máu của vùng trực tràng và mỏm trực tràng sau phẫu thuật của Nano15 cho thấy: việc cắt bó mạch trực tràng trên không ảnh hưởng ñến tưới máu của mỏm trực tràng. Theo Nano, mỏm trực tràng ñược tưới máu khá ổn ñịnh bởi ñộng mạch trực tràng giữa và dưới hiện diện trong hầu hết các trường hợp. Chúng tôi chưa có ñiều kiện chụp khảo sát mạch máu của trực tràng nên không thể chắc chắn ñược những trường hợp xì miệng nối sau cắt trước thấp trong nghiên cứu này có rơi vào những bệnh nhân không có ñộng mạch trực tràng giữa hay không có vòng nối tốt giữa ñộng mạch trực tràng giữa và dưới. Cũng có thể do tổn thương thành trực tràng lúc làm sạch ñể thực hiện miệng nối. Chúng ta thấy rằng gần như không thay ñổi ñược các yếu tố nguy cơ là ñặc ñiểm của phẫu thuật (cắt mạc treo trực tràng, nối thấp, xạ trị). Như vậy vấn ñề là làm thế nào ñể phòng ngừa, phát hiện sớm nhằm giảm thiểu hậu quả của xì miệng nối. Các nghiên cứu gần ñây cho thấy vẫn chưa có một yếu tố nào giúp phòng ngừa xì miệng nối trong phẫu thuật cắt ñoạn ñại trực tràng. Tuy nhiên, nhiều tác giả15,17 thống nhất rằng mở thông hồi tràng hay ñại tràng trên dòng không làm giảm tỉ lệ xì miệng nối nhưng giúp giảm tỉ lệ xì miệng nối có triệu chứng lâm sàng, giảm tỉ lệ xì miệng nối cần phải mổ lại, vì vậy giảm ñược hậu quả của xì miệng nối. Do ñó, mở thông hồi tràng ñược khuyến cáo thực hiện ở những trường hợp nguy cơ cao. Yeh18 với nghiên cứu tiền cứu trên gần 1000 trường hợp cắt ñoạn ñại trực tràng do miệng nối, thậm chí còn tăng nguy cơ xì. Tuy nhiên, quan ñiểm này còn nhiều tranh cãi. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược, chúng tôi ñặt dẫn lưu vùng chậu trong hầu hết các trường hợp và nhận thấy rằng, tuy dẫn lưu không làm giảm tỉ lệ xì miệng nối nhưng giúp dễ dàng theo dõi hậu phẫu và giúp chẩn ñoán sớm. Chúng tôi cũng chỉ mở thông hồi tràng trên những bệnh nhân ñược ñánh giá nguy cơ cao. Trong giai ñoạn ñầu thực hiện phẫu thuật Miles nội soi, chúng tôi gặp khó khăn khi ñóng lại phúc mạc vùng chậu nên một số trường hợp không khâu lại phúc mạc vùng này. Trong số những bệnh nhân này có 3 trường hợp bị tắc ruột sớm sau mổ do ruột non chui xuống dính vào vùng ñáy chậu gây gập góc dẫn ñến tắc ruột. Sau ñó, chúng tôi thực hiện thường qui việc ñóng lại phúc mạc chậu trong tất cả các trường hợp cắt cụt trực tràng và không gặp thêm trường hợp nào tắc ruột tương tự. Việc khâu lại phúc mạc còn giúp cách li ruột non với vùng tiểu khung và tầng sinh môn nơi có thể phải xạ trị sau mổ. Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng cho thấy không những mang lại lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại mà còn giúp thực hiện di ñộng trực tràng, cắt mạc treo trực tràng và khâu nối thuận lợi hơn. Nghiên cứu cần ñược tiếp tục ñể ñánh giá kết quả dài hạn của phẫu thuật. Kết luận Phẫu thuật nội soi ñiều trị ung thư trực tràng là phương pháp an toàn, biến chứng thấp, thời gian nằm viện và hồi phục ngắn. Các biến chứng sau mổ nếu phát hiện sớm có thể xử trí lại qua nội soi mà không cần mở bụng. Cần những nghiên cứu ñánh giá kết quả lâu dài về ung thư học. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lange MM, Rutten HJ, Velde CJH. One hundred years of curative surgery for rectal cancer: 1908- 2008. EJSO 35 (2009) 456-463 2. Heald RJ, Karanjia ND. Results of Radical Surgery for Rectal Cancer. World J. Surg 1992. 16: 848- 857 3. Nguyễn Hoàng Bắc (2003). Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi. Hội thảo chuyên ñề Bệnh hậu môn-ñại trực tràng, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh: 229-233 4. Lâm Việt Trung (2007). Tai biến và biến chứng sau mổ phẫu thuật Miles nội soi. Y học Việt Nam 6: 23-28 5. Phạm Đức Huấn (2007).Kết quả ñiều trị ung thư trực tràng bằng phẫu thuật nội soi. Y học Việt Nam 2: 5-8 33 6. Sebag-Montefi D, Stephens RJ, Steele R, et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet 2009; 373: 811–20 7. Zampinoa MG, Labianca R, Beretta GD, et al. Rectal cancer. Rectal cancer. Critical Reviews in Oncology/Hematology 70 (2009) 160–182 8. Pugliese R, Lernia SD, Sansonna F, et al. Laparoscopic resection for rectal adenocarcinoma. EJSO 2009. 35: 497-503 9. Saito N, Moriya Y, Shirouzu K, et al. Intersphincteric Resection in Patients with Very Low Rectal Cancer: A Review of the Japanese Experience. Dis Colon Rectum 2006; 49: S13–S22 10. Beets-Tan RGH, Beets GL, Vliegen RFA. Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery. Lancet 2001; 357: 497–504 11. Alberts JCJ, Parvaiz A, Moran BJ. Predicting risk and diminishing the consequences of anastomotic dehiscence following rectal resection. Colorectal Dis 2003; 5:478–482 12. Platell C, Barwood N, Dorfmann G, et al. The incidence of anastomotic leaks in patients undergoing colorectal surgery. Colorectal Disease 2006;9:71–79 13. Choi HK, Law WL, Ho JWC. Leakage After Resection and Intraperitoneal anastomosis for Colorectal Malignancy: Analysis of Risk Factors. Dis Colon Rectum 2006;49: 1719–1725 14. Kanellos I, Vasiliadis K, Angelopoulos S, et al. Anastomotic leakage following anterior resection for rectal cancer. Tech Coloproctol 2004;8:S79–S81 15. Nano M, Marchisio F, Ferronato M, et al. Vascular Anatomy of the Rectal Stump After Total Mesorectal Excision. Dis Colon Rectum 2006; 49: 1897–1904 16. Marusch F, Koch A, Schmidt U, et al. Value of a Protective Stoma in Low Anterior Resections for Rectal Cancer. Dis Colon Rectum 2002;45:1164–1171 17. Matthiessen P, Hallboo O, Rutegard J, et al. Defunctioning Stoma Reduces Symptomatic Anastomotic Leakage After Low Anterior Resection of the Rectum for Cancer: A Randomized Multicenter Trial. Ann Surg 2007;246: 207–214) 18. Yeh CY, Changchien CR, Wang JY, et al. Pelvic Drainage and Other Risk Factors for Leakage After Elective Anterior Resection in Rectal Cancer Patients A Prospective Study of 978 Patients. Ann Surg 2005;241: 9–13.