Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 225 KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN Trần Công Duy Long*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Đức Thuận**, Lê Tiến Đạt*, Đặng Quốc Việt*, Phạm Hồng Phú*, Trần Thái Ngọc Huy* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để ung thư tế bào gan. Phẫu thuật cắt gan qua vết mổ mở mang tính xâm hại cao. Phẫu thuật nội soi (PTNS) hứa hẹn là phương pháp điều trị mang nhiều lợi ích. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu đánh giá vai trò của loại phẫu thuật này, thông qua tính khả thi, an toàn và hiệu quả khi áp dụng kỹ thuật nội soi cho các loại cắt gan điều trị ung thư tế bào gan. Phương pháp nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn bệnh: Nghiên cứu đoàn hệ, bắt đầu từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 6 năm 2014, tại khoa Ngoại Tiêu hóa Gan mật bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn chọn bệnh là các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào gan theo tiêu chuẩn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh Gan Hoa kỳ năm 2010, có chỉ định phẫu thuật cắt gan, với kích thước khối u ở thùy phải nhỏ hơn hay bằng 5cm, ở thùy trái nhỏ hơn hay bằng 15cm, không nằm gần các cấu trúc quan trọng cần bảo tồn trong gan. Kết quả: Từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 6 năm 2014, chúng tôi có 275 bệnh nhân ung thư tế bào gan thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh cho PTNS cắt gan. Khi phẫu thuật, có 04 trường hợp chúng tôi chỉ thám sát tình trạng xoang bụng vì gan xơ quá nặng hay ung thư đã tiến xa. Có 11 trường hợp chúng tôi thất bại khi sử dụng PTNS cắt gan, phải chuyển sang mổ mở để hoàn tất phẫu thuật. Như vậy có 260 trường hợp chúng tôi sử dụng kỹ thuật nội soi hoàn toàn để thực hiện phẫu thuật cắt gan. Trong nhóm này, tỷ lệ nam/nữ là 3/1, tuổi bệnh nhân trung bình 55,81 ± 11,5. Mức độ xơ gan theo phân loại của Child Pugh: A -5 điểm (96,4%), A-6 điểm (2,9%), B-7 điểm (0,7%). Giai đoạn ung thư tế bào gan theo BCLC: Giai đoạn 0 (13,8%), giai đoạn A1 (55,4%), giai đoạn A2 (9,6%), giai đoạn B (21,2%). Kích thước trung bình của khối u 38,5 mm (nhỏ nhất 10, lớn nhất 120mm). Giá trị trung vị của nồng độ AFP là 47ng/ml (thấp nhất 1ng/ml, cao nhất 47474 ng/ml). Có 11 BN (4%) thất bại khi mổ nội soi, cần chuyển sang mổ mở. Mức độ cắt gan: cắt 1 hpt (45%), cắt 2 hpt (45%), cắt 3 hpt (6,5%), cắt 4 hpt (3,5%). Thời gian mổ (giá trị trung vị): 120 phút (30 phút - 345 phút). Lượng máu mất (giá trị trung vị): 100ml (20ml - 1200ml). Thời gian bệnh nhân phục hồi lưu thông ruột sau mổ (giá trị trung bình): 2,5 ngày (1 -5 ngày). Thời gian bệnh nhân bắt đầu tự sinh hoạt sau mổ 2,6 ngày (1- 7 ngày). Thời gian nằm viện 6 ngày (3 - 25 ngày). Không trường hợp nào tử vong trong thời gian nằm viện. Biến chứng sau mổ bao gồm: rò mật (0,8%), suy chức năng gan (0,8%), chảy máu (08%)... Các biến chứng này được phân độ theo bảng phân loại của Clavien: I (214 Bn , 83,5%), II (44BN, 16,9%), IIIA (1BN, 0,3%). Kết luận: PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan có khả năng thực hiện các loại phẫu thuật cắt gan từ đơn giản đến phực tạp: cắt gan hạ phân thùy (hpt), cắt phân thùy gan, cắt gan lớn, cắt gan trung tâm, cắt gan theo giải phẫu... với tỷ lệ tai biến, biến chứng không cao hơn mổ mở và mang đến cho người bệnh nhiều lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại. Từ khóa: PTNS, PTNS cắt gan, ung thư tế bào gan, ung thư gan. * Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM ** Khoa Ngoại Tiêu hóa Gan Mật, Bệnh viện ĐH Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Trần Công Duy Long ĐT: 0908 237 567 Email: trancongduylong@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 226 ABSTRACT LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HEPATOCELLULAR CARCINOMA Tran Cong Duy Long, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Duc Thuan, Le Tien Dat, Dang Quoc Viet, Pham Hong Phu, Tran Thai Ngoc Huy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 225 - 233 Background: HCC is common cancer, especially in ASEAN region where the prevelence of hepatitis virus infection is high. Liver resection is the curative and popularized therapy for HCC. Laparoscopic surgery, with minimally invasive techniques, potentially brings benefits to patients who need liver resection for HCC. The aim of our study is to evaluate the effectiveness, safety and benefits of laparoscopic liver resection for HCC with long- term results. Patients and Methods: This is a Cohort study with 5-year results of total laparoscopic hepatectomy for HCC in one center. Patients with HCC were selected for laparoscopic liver resection by the same team. The operation was also performed by one team for surgeon. The follow-up protocol was similar to the open surgery. The patients would come back for examination every 2 months after that. Data of patients was collected and analised using SPSS software. Results: From Jan 2007 to Jul 2014, we had 275 enrolled patients with HCC underwent laparoscopic liver resection. Male/Female: 3/1. Mean of age: 55.81 ± 11.5 years old. Follow-up was fullfiled in 130 patients for 21.6 ± 16.0 months (0-60 months). Mean tumor size was 3.73 cm (2-10 cm). Stage of HCC (according to BCLC): 0 (13.8%), A1 (55.4%), A2 (9.6%), and B (21.2%). We had to convert to other technique in 11 patients (4%) because potential of major bleeding and tumor perforation. Type of resection: one segment (45%), two segments (45%), three segments(6.5%) and four segments(3.5%). Mean operation time: 120 minute (30 - 345 minute). Median blood loss 100 ml (20-1200 ml). Mean hospiatl stay: 6 days (3-25 days). There was no perioperative mortality. The complication after surgery: bleeding (08%), transient liver failure (08%), Bile leakage (08%),...The classification of complication according to Clavien were: I (214 patients , 83.5%), II (44 patients, 16.9%), IIIA (1 patients, 0.3%). Conclusion: Laparoscopic liver resection for HCC is feasible, safe, and effective with good oncologic results. Major and anatomic hepatectomy can be performed more usual by improving skill and experience. Laparoscopic liver resection become promising potental treatment with mini invasive benefit for HCC patients. Key words: Laparoscopic Surgery, Laparoscopic Liver Resection, Laparoscopic Hepatectomy, Hepatocellular Carcinoma, Liver Cancer. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị triệt để ung thư tế bào gan. Do gan có vị trí giải phẫu khá đặc biệt nên khi mổ mở cắt gan, phẫu thuật viên cần tạo ra vết mổ lớn để thực hiện thao tác phẫu thuật. Điều này gây cho bệnh nhân nhiều đau đớn và khó chịu trong thời gian hậu phẫu. Ứng dụng kỹ thuật nội soi vào phẫu thuật cắt gan, nhằm giảm bớt tính xâm hại của phương pháp điều trị, có khả năng mang đến cho bệnh nhân nhiều lợi ích. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đánh giá vai trò của PTNS cắt gan trong điều trị ung thư tế bào gan nhằm hoàn thiện qui trình kỹ thuật, đánh giá tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả của phương pháp điều trị. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện nghiên cứu đoàn hệ. Bệnh nhân được chọn lựa và thực hiện tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Số liệu được thu thập từ năm 2007, dự kiến thời gian thực hiện sẽ kéo dài đến tháng 6 năm 2014 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 227 nhằm có số liệu bệnh nhân đủ lớn với thời gian theo dõi sau mổ dài hạn. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào gan trước mổ theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (American Association for the Study of Liver Disease - AASLD) hoặc dựa vào kết quả giải phẫu bệnh khi sinh thiết khối u trước mổ. Kích thước khối u (Thuỳ phải: khối u dưới 5 cm. Thuỳ trái: Khối u dưới 10 cm). Chức năng gan: Child Pugh A hay B (Child Pugh B chỉ dành cho các trường hợp mổ cắt gan ở ngoại vi, đơn giản). Thể trạng bệnh nhân: mức độ từ 0 đến 2 theo bảng phân độ tình trạng sức khỏe của tổ chức Y tế thế giới. Mức độ nguy cơ khi gây mê: ASA I, II, III (ASA III chỉ dành cho các trường hợp mổ cắt gan ở ngoại vi, đơn giản). Chấp nhận được phẫu thuật cắt gan nội soi. Kỹ thuật phẫu thuật Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, dạng hai chân. Vị trí trocar: chúng tôi thực hiện kỹ thuật nội soi cắt gan với 5 trocar. Kính soi đặt ở trocar rốn, 2 trocar bên phải dành cho phẫu thuật viên chính thực hiện thao tác phẫu thuật với dụng cụ như kẹp phẫu tích, dao cắt đốt siêu âm, kẹp mạch máu, clip mạch máu, stapler, kẹp đốt lưỡng cực...). Hai trocar bên trái để người phụ mổ thực hiện thao tác kẹp căng giữ và sử dụng ống hút. Kiểm soát cuống gan: kiểm soát cuống gan chọn lọc được thực hiện. Cuống gan phải hay trái (tùy vào vùng gan bên nào được thực hiện phẫu thuật) được bộc lộ và kẹp tạm để hạn chế máu vào gan đồng thời xác định ranh giới nhu mô giữa gan phải và trái. Trong trường hợp cắt gan phải hay trái, cuống gan phải hay trái được kẹp và cắt bằng stapler (45mm, kim bấm màu trắng). Trong trường hợp cắt gan phân thùy hay hpt, các cuống Glisson của phân thùy hay hpt đấy được phẫu tích kiểm soát để hạn chế máu vào gan và xác định ranh giới của vùng gan dự kiến cắt bỏ. Điều này cho phép cắt gan theo giới hạn giải phẫu. Cắt nhu mô gan: sau khi kiểm soát máu vào gan, xác định ranh giới vùng gan dự kiến cắt bỏ (theo ranh giới giải phẫu, bao gồm khối u bên trong), nhu mô gan được cắt bằng dao cắt đốt siêu âm. Các mạch máu trong nhu mô được kẹp clip và cắt. Các điểm chảy máu nhỏ trên mặt cắt được khống chế bằng kẹp đốt lưỡng cực. Bệnh phẩm sau khi được cắt rời khỏi gan, sẽ được cho vào bao và lấy qua trocar ở rốn mở rộng hay vết mổ trên xương mu (trong những trường hợp bệnh nhân có nhu cầu thẩm mỹ cao). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 6 năm 2014, chúng tôi có 275 bệnh nhân trong tiêu chuẩn chọn bệnh, có chỉ định PTNS cắt gan do ung thư tế bào gan. Số lương bệnh nhân tăng dần qua mỗi năm. Biểu đồ 2. Số lượng bệnh nhân PTNS cắt gan thành công Trong số 275 trường hợp được chỉ định PTNS cắt gan, có 04 trường hợp chúng tôi chỉ nội soi thám sát tình trạng xoang bụng vì gan xơ quá nặng hay giai đoạn ung thư đã tiến xa. Có 11 trường hợp chúng tôi thất bại, phải chuyển sang mổ mở để hoàn tất phẫu thuật. Như vậy, có 260 275 trường hợp 04 trường hợp Nội soi 11 trường hợp Nội soi chuyển mổ mở 260 trường hợp PTNS Nội soi cắt gan Chỉ định Phẫu thuật nội soi cắt gan Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 228 trường hợp chúng tôi hoàn thành kỹ thuật nội soi hoàn toàn để cắt gan. Chúng tôi mô tả chi tiết các đặc điểm bệnh nhân trong nhóm hoàn thành hoàn toàn bằng PTNS cắt gan để phân tích (260 trường hợp). Số lượng bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt gan theo từng năm 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 0 10 20 30 40 50 60 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Biểu đồ 1. Số lượng bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt gan theo từng năm Đặc điểm bệnh nhân trước PTNS cắt gan do ung thư tế bào gan Tuổi bệnh nhân trung bình 55,96 ± 11,7. Tuổi nhỏ nhất là 16, lớn nhất là 83. Nhóm tuổi thường gặp nhất là 41-60, chiếm 55,4%. Nam giới chiếm đa số, với tỷ lệ nam/nữ là 3/1. Tình trạng viêm gan siêu vi của bệnh nhân trong nghiên cứu: không mắc viêm gan (16,9%), viêm gan siêu vi B (52,7%), viêm gan siêu vi C (27,7%), viêm gan siêu vi B và C (2,7%). Mức độ xơ gan theo phân loại của Child Pugh: A -5 điểm (96,4%), A-6 điểm (2,9%), B-7 điểm (0,7%). Tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản: không dãn (86,2%), dãn độ I (11,9%), dãn độ II (1,9%). Số lượng tiểu cầu của bệnh nhân trước mổ (phản ánh gián tiếp tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa). Số lượng tiểu cầu (trung vị): 195000/mm3 (thấp nhất: 70000/mm3, cao nhất: 453000/mm3). Nồng độ bilirubin trong máu phản ánh tình trạng chức năng gan của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Bilirubin trong máu trung bình 0,77 mg%, (thấp nhất 0,2 mg%, cao nhất 2,42 mg%). Chỉ số AFP (Anpha Feto Protein), chất chỉ điềm của ung thư tế bào gan. Giá trị trung vị của nồng độ AFP là 47ng/ml (thấp nhất 1ng/ml, cao nhất 47474 ng/ml. Số lượng bệnh nhân có AFP nhỏ hơn 200 ng/ml (66,9%), AFP lớn hơn 200 ng/ml (33,1%). Tình trạng thể chất của bệnh nhân, theo chỉ số khối cơ thể (BMI): gầy (8,7%), bình thường (73,1%), thừa cân (47%), béo phì độ I (0,4%). Theo phân độ nguy cơ phẫu thuật của Hoa Kỳ: ASA I (4,6%), ASA II (76,2%), ASA III (19,2%). Đặc điểm khối u về đại thể U dạng đơn độc (248 BN - 95,4%), u dạng nhiều nhân (12- 4,6%). Vỏ bao khối u: có vỏ bao (241 BN - 92,7%), u không có vỏ bao (19 BN - 7,3%). Kích thước khối u trung bình: (nhỏ nhất cm, lớn nhất cm). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 229 Bảng 1. Kích thước khối u trung bình Kích thước u Bệnh nhân Tỷ lệ (%) ≤ 20 mm 42 16,2 21- 30 mm 83 31,9 31 - 50 mm 106 40,8 51 – 100 mm 27 10,4 > 100 mm 2 0,8 Tổng cộng 260 100,0 Giai đoạn ung thư tế bào gan theo bảng phân loại BCLC Bảng 2. Giai đoạn ung thư tế bào gan theo bảng phân loại BCLC Phân giai đoạn BCLC Bệnh nhân Tỷ lệ (%) 0 36 13,8 A1 144 55,4 A2 25 9,6 B 55 21,2 Tổng cộng 260 100,0 Mức độ hay loại phẫu thuật cắt gan đã thực hiện Bảng 3. Mức độ hay loại phẫu thuật cắt gan đã thực hiện Loại cắt gan Bệnh nhân Tỷ lệ Mức độ cắt gan nhỏ / lớn 1 HPT HPT 2 11 4,2 234 (Cắt gan nhỏ) HPT 3 11 4,2 HPT 4 14 5,4 HPT 5 22 8,5 HPT 6 51 19,6 HPT 7 7 2,7 HPT 8 2 ,8 2 HPT Phân thùy sau 9 3,5 Phân thùy trước 7 2,7 Thùy trái 82 31,5 HPT 5,6 20 7,7 3 HPT Gan trái 15 5,8 26 (Cắt gan lớn) Cắt gan trung tâm 2 ,8 4 HPT Gan phải 9 3,5 Tổng cộng 260 100,0 Kết quả PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan Thời gian mổ (giá trị trung vị): 120 phút (ngắn nhất: 30 phút, dài nhất 345 phút). Lượng máu mất (giá trị trung vị): 100ml (ít nhất: 20ml, nhiều nhất 1200ml). Lượng máu truyền trong mổ: hầu như chúng tôi không cần truyền máu trong khi mổ 256 BN (98,46%), 2 BN (0,77%) cần truyền (250-500ml), 2 (0,77%) BN cần truyền nhiều hơn 500ml máu. Đặc điểm diện cắt gan về phương diện ung thư Khoảng cách từ diện cắt đến khối u: dưới 1cm (37 BN, 14,2 %), hơn 1cm (123 BN, 85,8%) Không có tế bào ác tính (257 BN, 98,8%), diện cắt có tế bào ác tính (3 BN, 1,2%) Kết quả sớm sau mổ Thời gian bệnh nhân phục hồi lưu thông ruột sau mổ (giá trị trung bình): 2,5 ngày (ngắn nhất 1, dài nhất 5 ngày). Thời gian bệnh nhân bắt đầu tự sinh hoạt sau mổ (giá trị trung bình): 2,6 ngày (ngắn nhất 1, dài nhất 7 ngày). Ngày bệnh nhân được rút dẫn lưu (giá trị trung bình): 5 ngày (ngắn nhất 1, dài nhất 13 ngày). Thời gian nằm viện (giá trị trung vị): 6 ngày (ngắn nhất 3, dài nhất 25 ngày). Không trường hợp nào tử vong trong thời gian nằm viện. Biến chứng sau mổ Bảng 4. Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ Bệnh nhân Tỷ lệ (%) Không 247 95,0 Rò mật 2 0,8 Suy chức năng gan 2 0,8 Chảy máu 2 0,8 Khác 7 2,7 Tổng cộng 260 100,0 Phân độ biến chứng theo Clavien: I (214 Bn , 83,5%), II (44BN, 16,9%), IIIA (1BN, 0,3%) BÀN LUẬN Cách tiếp cận của PTNS cắt gan Hiện nay trên thế giới có 3 xu hướng thực hiện PTNS cắt gan(3): PTNS hoàn toàn (Pure laparoscopic liver resection), tất cả các thao tác phẫu thuật được thực hiện bằng kỹ thuật nội soi, sau đó bệnh phẩm được lấy ra khỏi xoang bụng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 230 qua vết mổ nhỏ ở rốn hay trên xương mu. PTNS với bàn tay hỗ trợ (Hand assisted), phẫu thuật được thực hiện bằng kỹ thuật nội soi kết hợp với sự hỗ trợ của một bàn phẫu thuật viên trong xoang bụng. PTNS qua vết mổ nhỏ (Hybrid technique), dùng kỹ thuật nội soi di động gan, sau đó mở bụng nhỏ để sử dụng các dụng cụ mổ mở cắt nhu mô gan và mang bệnh phẩm ra ngoài qua vết mổ đấy. Khả năng của PTNS cắt gan Khi bắt đầu thực hiện PTNS cắt gan, có rất nhiều vấn đề khó khăn cần cân nhắc: Tư thế bệnh nhân, vị trí đặt các trocar như thế nào thuận tiện nhất? PTNS có thể di động gan để tạo được phẫu trường tốt? Làm thế nào để xác định được vị trí khối u khi mổ trong nhu mô gan xơ chắc? Vấn đề phẫu tích cuống gan bằng kỹ thuật nội soi? Kiểm soát cầm máu khi cắt nhu mô gan? Biến chứng của cắt gan, nguy cơ thuyên tắc mạch do khí khi PTNS? Nguyên tắc ung thư khi cắt gan do ung thư có được đảm bảo như mổ mở...? Chúng tôi bắt đầu thực hiện cắt gan nội soi điều trị ung thư gan từ năm 2005. Chỉ định phẫu thuật ban đầu thường giới hạn ở các loại cắt gan đơn giản như cắt thùy trái, cắt gan ở vùng ngoại vi. Theo thời gian, kinh nghiệm được tích lũy dần, kỹ thuật phẫu thuật tiến bộ hơn, chúng tôi phát triển mở rộng chỉ định. Trong nghiên cứu này (từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 6 năm 2014), theo tiêu chuẩn chọn bệnh ban đầu, chúng tôi có 275 trường hợp có chỉ định PTNS cắt gan. Chúng tôi thực hiện thường qui kỹ thuật PTNS hoàn toàn. Kết quả có 260 trường hợp được thực hiện thành công với tất cả các loại cắt gan (Bảng 3). Nguyên nhân thất bại của PTNS trong nghiên cứu của chúng tôi Trong thời gian thưc hiện, có 4 trường hợp chúng tôi chỉ thực hiện nội soi chẩn đoán do tình trạng xơ gan quá nặng (căn cứ bề mặt gan và tình trạng xoang bụng), không thể cắt gan. Hai trong 4 trường hợp này chúng tôi hủy khối u gan bằng sóng điện cao tần (RFA) qua nội soi. Các bệnh nhân này tránh được cuộc mổ mở thám sát xoang bụng không cấn thiết, hồi phục nhanh ra viện sớm. Đây cũng là ý nghĩa của phẫu thuật ít xâm hại trong việc nội soi chẩn đoán giai đoạn bệnh. Với 271 bệnh nhân còn lại, có 11 bệnh nhân PTNS cắt gan bị thất bại, cần chuyển đổi sang kỹ thuật mổ khác để hoàn thành phẫu thuật. Tỷ lệ cần chuyển đổi sang kỹ thuật khác để hoàn thành phẫu thuật là 11/271 (4%). Nguyên nhân của chuyển đổi kỹ thuật như sau: 5 trường hợp mổ mở khối u nằm ở các vị trí khó (gần tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cửa trái), diện cắt gan phức tạp, tiên lượng không thể hoàn thành tốt phẫu thuật bằng kỹ thuật nội soi. 4 trường hợp mất máu hơn 500ml, các khối u trong tất cả các trường hợp này có vị trí ở hpt V, chúng tôi tiên lượng mất máu nhiều nếu tiếp tục PTNS nên chuyển sang phẫu thuật mở. Các trường hợp chuyển mổ mở hoàn toàn không trong hoàn cảnh cấp cứu. Một trường hợp, chúng tôi mở bụng nhỏ dưới bờ sườn khoảng 8 cm để hỗ trợ cầm máu và hoàn thành phẫu thuật. 3/4 các trường hợp xảy ra trước năm 2010. 2 trường hợp chúng tôi mở bụng do thực hiện không chính xác diện cắt như dự tính ban đầu, nguy cơ làm thủng bướu, không đảm bảo nguyên tắc ung thư. Chúng tôi có 260 trường hợp PTNS cắt gan thành công hoàn toàn với hầu hết tất cả các loại cắt gan. Đối với PTNS cắt gan thùy trái, chiếm tỷ lệ cao nhất 82 BN (31,5%), đây là phẫu thuật đơn giản, có thể thực hiện dễ dàng, thời gian mổ ngắn, ít tai biến và biến chứng, ngay cả với các khối u to, xơ gan nặng, BN béo phì... Chúng tôi nghĩ đây là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho các trường hợp ung thư tế bào gan có chỉ định cắt gan thùy trái. Tại Hội nghị Đồng thuận về PTNS Thế giới lần thứ nhất, các tác giả cũng có cùng nhận định như chúng tôi về vai trò của PTNS đối với loại cắt gan này(1,5,6). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 231 Đối với cắt các hpt ở vùng ngoại vi của gan (II, III, IV, V, VI), chúng tôi cũng thực hiện nhiều trong nhóm nghiên cứu, chiếm tỷ lệ cao nhất là các khối u ở hpt VI. Đây là các phẫu thuật không quá phức tạp, có thể thực hiện an toàn hiệu quả. Tuy nhiên, với cắt gan hpt V, diện cắt tương đối phức tạp, gần các cấu trúc vùng cuống gan bên phải nên cần cẩn trọng để tránh các biến chứng chảy máu hay rò mật. Trong 11 trường hợp PTNS thất bại của chúng tôi, có 4 trường hợp khối u ở hpt V, chúng tôi chuyển mổ mở vì nguy cơ chảy máu nghiêm trọng (đã mất hơn 500ml). Đối với các khối u ở các phân thùy sau trên của gan (hpt VII, VIII, I). Đây là khu vực khó của PTNS do sự giới hạn về khả năng quan sát qua kính soi, khó tiếp cận phẫu trường và các dụng cụ nội soi cũng gặp khó khăn khi thao tác nâng đỡ hay hay kéo giữ gan. Chính vì vậy, trong thời gian đầu, hầu hết các tác giả cân nhắc đây là chống chỉ định tương đối của PTNS cắt gan. Tuy nhiên, theo đường cong huấn luyện, PTNS cắt gan cho các hpt sau trên cũng được báo cáo trong thời gian gần đây(9,8). Trong nghiên cứu của chúng tôi, cắt gan hpt VII 7 BN (2,7%), cắt gan hpt VIII 2 BN (0,8%), tuy nhiên đây là các trường hợp cắt gan không chính xác theo ranh giới giải phẫu. Trong nghiên cứu này, khi chức năng gan cho phép, chúng tôi chỉ định cắt trọn phân thùy gan theo cấu trúc giải phẫu vì kỹ thuật phẫu thuật đơn giản, đảm bảo nguyên tắc điều trị ung thư tế bào gan tốt hơn. Nghiên cứu của chúng tôi có 9 BN (3,5%) cắt gan phân thùy sau và 7 BN (2,7%) cắt gan phân thùy trước theo giải phẫu. Đối với cắt gan lớn (cắt bao gồm ít nhất 3 hay 4 hpt. Trong nghiên cứu chúng tôi có 9 BN (3,5%) cắt gan phải, 15 BN (5,8%) cắt gan trái, 2 BN (0,8%) cắt gan trung tâm (hpt IV,V, VIII). Chúng tôi nhận thấy PTNS cắt gan lớn cấu trúc theo giải phẫu không quá phức tạp khi ứng dụng kỹ thuật tiếp cận cuống gan ngoài bao Glisson. Các cuống Glisson của gan phải hay trái có thể được phẫu tích bộc lộ rõ trước khi cắt bằng stapler. Nhu mô gan có thể được tiếp cận và cắt từ ngã trước để đảm bảo nguyên tắc ung thư khi phẫu thuật điều trị ung thư tế bào gan. Trên thế giới, mặc dù cách tiếp cận và kỹ thuật khác nhau, nhưng hầu hết các tác giả nhận định cắt gan phải và trái bằng PTNS an toàn, hiệu quả và mang nhiều lợi ích. Khả năng đảm bảo nguyên tắc điều trị ung thư tế bào gan của PTNS? PTNS có thể thực hiện được các kỹ thuật đảm bảo nguyên tắc ung thư khi điều trị ung thư tế bào gan? Hiện nay hầu hết các tác giả đều thống nhất khoảng cách an toàn từ diện cắt gan đến khối u cần tối thiểu 1cm để đảm bảo nguyên tắc ung thư. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 123 BN (85,8%) khoảng cách này hơn lớn 1cm, 37 BN (14,2%) có khoảng cách nhỏ hơn 1cm. Khi đánh giá dựa trên kết quả giải phẫu bệnh, 257 BN (98,8%) diện cắt không có tế bào ác tính, 3 BN (1,2%) bệnh nhân có diện cắt còn tế bào ung thư. Điều này có thể được lý giải do một số trường hợp khối u ở gần các cấu trúc quan trong cần bảo tồn trong gan nên mặt phẳng phẫu thuật không thể xa khối u hơn nữa được. Theo kết quả của nhiều công trình nghiên cứu(4), bên cạnh yếu tố khoảng cách từ diện cắt gan đến khối u, cắt gan theo cấu trúc giải phẫu nhằm cắt bỏ trọn phân thùy gan mang u cùng với các tế bào ung thư có nguy cơ xâm lấn và di căn theo tĩnh mạch cửa giúp bệnh nhân có tiên lượng sống tốt hơn sau mổ. Với kỹ thuật tiếp cận cuống gan ngoài bao Glisson, chúng tôi có thể kiểm soát cuống Glisson của từng phân thùy, xác định chính xác ranh giới phẫu thuật từ đó thực hiện phẫu thuật nội cắt gan theo giải phẫu. Khả năng PTNS cắt gan ở bệnh nhân xơ gan Để đánh giá chức năng gan trước mổ, chúng tôi dựa vào bảng phân độ xơ gan Child Pugh, nồng độ bilirubin toàn phần trong máu, tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Do chưa có điều kiện đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch cửa, chúng tôi căn cứ các dấu hiệu gián tiếp như số lượng tiểu cầu và tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản. Theo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 232 khuyến cáo của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa kỳ và Châu Âu, phẫu thuật cắt gan được chỉ định cho các trường hợp xơ gan với mức độ Child Pugh A, bilirubin toàn phần trong máu ở giới hạn bình thường, tiểu cầu nhiều hơn 100000/mm3, tĩnh mạch thực quản chưa dãn... Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn này. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có tình trạng xơ gan vượt quá các tiêu chuẩn trên, chúng tôi chỉ định phẫu thuật nội cho các trường hợp cắt gan đơn giản, ở vùng ngoại vi. Với các bệnh nhân có số lượng tiểu cầu thấp hơn 100000/mm3 (12 bệnh nhân, 4,4%): cắt gan hpt II (2 trường hợp), cắt gan hpt III (2 trường hợp), cắt gan thùy trái (2 trường hợp), cắt gan hpt V (1 trường hợp), cắt gan hpt VI (5 trường hợp). Với các trường hợp này, PTNS cắt gan thực hiện an toàn, nhẹ nhàng, kiểm soát cầm máu tốt và bệnh nhân phục hồi nhanh sau mổ. Khả năng PTNS cắt gan ở bệnh nhân béo phì Trong nghiên cứu của chúng tôi có 17,8% bệnh nhân thừa cân và 0,4% bệnh nhân béo phì độ 1. PTNS thể hiện ưu điểm vượt trội soi với mổ mở trong những trường hợp này. Trong khi mổ, phẫu trường sáng, tiếp cận và thực hiện phẫu thuật dễ dàng. Sau mổ bệnh nhân phục hồi nhanh, tránh được vết mổ mở lớn rất khó chăm sóc. Độ an toàn của PTNS cắt gan Trong thời gian đầu PTNS cắt gan, thời gian mổ kéo dài. Theo thời gian, chúng tôi tích lũy kinh nghiệm, kỹ thuật phẫu thuật tốt hơn. Thời gian mổ trung bình của nhóm nghiên cứu 120 phút (ngắn nhất: 30 phút, dài nhất 345 phút). So với các tác giả khác, thời gian mổ thay đổi từ 99 - 331 phút, thời gian mổ của chúng tôi tương đương. Mất máu khi phẫu thuật cắt gan là vấn đề cần được chú trọng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, máu mất trung bình 100 ml (ít nhất: 20ml, nhiều nhất 1200ml). Tổng kết của Kevin Tri, qua 6 báo cáo, mỗi báo cáo hơn 100 bệnh nhân, lượng máu mất khi mổ khoảng 50 - 659 ml. Topal(7) khi so sánh lượng máu mất giữa cắt gan mổ mở và nội soi nhận thấy khi mổ nội soi mất ít máu hơn, mang ý nghĩa thống kê. Biến chứng sau mổ trong nghiên cứu chúng tôi bao gồm: rò mật (0,8%), suy chức năng gan (0,8%), chảy máu (0,8%)... Qua tổng kết của Kevin Tri, tỷ lệ biến chứng là 10%, bao gồm: rò mật 1,5%, suy chức năng gan tạm thời 1%. Các biến chứng trong nghiên cứu chúng tôi được phân độ theo bảng phân loại của Clavien: I (214 BN, 83,5%), II (44 BN, 16,9%), IIIA (1 BN, 0,3%), trong đó có 1 bệnh nhân cần mổ lại để cầm máu thành bụng nơi mở rộng trocar lấy bệnh phẩm (IIIA). Không trường hợp nào tử vong trong và sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi. Qua tổng kết 2804 trường hợp PTNS của Kevin Tri, tỷ lệ tử vong là 0,3%, không trường hợp nào tử vong trong mổ. Khi so sánh với mổ mở, tỷ lệ tử vong sau cắt gan thay đổi 0-10%, đây là tỷ lệ có thể chấp nhận được. Lợi ích của PTNS cắt gan Bệnh nhân PTNS, vết mổ nhỏ, ít đau và phục hồi sớm sau mổ. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, sau 2,5 ngày bệnh nhân có trung tiện, bắt đầu đi lại và tự vệ sinh cá nhân. Ống dẫn lưu được rút sớm sau mổ (ngắn nhất một ngày, dài nhất 13 ngày). Một số tác giả cho rằng, PTNS giúp bệnh nhân tránh được vết mổ dài, gây gián đoạn tuần hoàn bàng hệ cửa chủ nên góp phần giảm báng bụng sau mổ(2). Nghiên cứu của chúng tôi không chứng minh được vấn đề trên nhưng thời gian nằm viện trung bình 6 ngày. Trường hợp sớm nhất, bệnh nhân ra viện sau mổ 3 ngày. Điều này cho thấy những giá trị ít xâm hại của PTNS soi với mổ mở. Với những giá trị trên, PTNS cắt gan mang lại cho bệnh nhân nhiều lợi ích. Tuy nhiên, với một kỹ thuật mới điều trị bệnh ung thư, kết quả sống thêm và tình trạng tái phát sau mổ là vấn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 233 đề quan trọng mà chúng tôi cần theo dõi đánh giá lâu dài. KẾT LUẬN PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan có khả năng thực hiện an toàn các loại phẫu thuật cắt gan từ đơn giản đến phực tạp: cắt gan hpt, cắt phân thùy gan, cắt gan lớn, cắt gan trung tâm, cắt gan theo giải phẫu... mang đến cho người bệnh các lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại. Cần đánh giá thêm về kết quả sống thêm sau mổ để khẳng định vai trò của phẫu thuật noi soi cắt gan điều trị ung thư tế bào gan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Buell JF, Cherqui D, Geller DA, O'Rourke N, (2008). The international position on laparoscopic liver surgery: The Louisville Statement. Ann Surg, 250(5): 825-830. 2. Gigot JF, Glineur D, Santiago Azagra J, et al. (2002). Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors: preliminary results of a multicenter European study. Ann Surg, 236(1): 90-97. 3. Lin NC, Nitta H, Wakabayashi G (2013). Laparoscopic major hepatectomy: a systematic literature review and comparison of 3 techniques. Ann Surg, 257(2): 205-213. 4. Makuuchi M (2013). Surgical treatment for HCC--special reference to anatomical resection. Int J Surg, 11 Suppl 1, S47- S49. 5. Nguyen KT, Gamblin TC, Geller DA (2009). World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients. Ann Surg, 250(5): 831-841. 6. Rao A, Rao G, Ahmed I (2011). Laparoscopic left lateral liver resection should be a standard operation. Surg Endosc, 25(5): 1603-160. 7. Topal B, Fieuws S, Aerts R, Vandeweyer H, Penninckx F (2008). Laparoscopic versus open liver resection of hepatic neoplasms: comparative analysis of short-term results. Surg Endosc, 22(10): 2208-2213. 8. Yoon YS, Han HS, Cho JY, Ahn KS (2009). Totally laparoscopic central bisectionectomy for hepatocellular carcinoma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 19(5): 653-656. 9. Yoon YS, Han HS, Cho JY, Ahn KS (2010). Total laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma located in all segments of the liver. Surg Endosc, 24(7): 1630-1637. Ngày nhận bài báo: 07/11/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 08/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015