Kết quả theo dõi tối thiểu 2 năm bàn chân khoèo bẩm sinh điều trị theo phương pháp Ponseti

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 188 Phản biện khoa học: TS. Nguyễn Vĩnh Thống KẾT quả THEO dÕI TốI THIỂu 2 NăM BÀN CHÂN KHOÈO BẨM sINH đIều TRỊ THEO PHƯƠNG PHÁP PONsETI FOLLOW-uP REsuLT OF 2 YEAR MINIMuM IN MANAGEMENT OF IdIOPATHIC CONGENITAL CLuBFOOT BY PONsETI METHOd Võ Quang Đình Nam Bệnh viện CTCH, TP.HCM Email: huedtk@yahoo.com Ngày nhận: 05 - 9 - 2014 Ngày phản biện: 20 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Vo Quang Dinh Nam AbstrAct Study’s design: Prospective case series. Introduction: Ponseti method is becoming popular in Vietnam, but no follow-up result is reported for treating idiopathic congenital clubfoot. Method: This is case series study of 142 idiopathic congenital clubfeet in 101 children (newborn to 12ms), treated according to Ponseti method at the Hospial for Traumatology and Orthopaedics since 2004. They were classified and evaluated during casting, of relapse according to Diméglio’s scale. The final result was evaluated according to Richards’ classification. Results: The successful results of manipulating and casting were 95.8% (perfect 74.0%, acceptable 21.8%). The relaspes were 6.6% correlated to the results of manipulating and casting, and bracing program. The final results were good 74.7%, fair 22.5%, and bad 2.8% correlated to the age at beginning of treatment and term of follow up in both univariable and multivariable analysis. Conclusion: Although manipulating and casting according to Ponseti method is effective, the long-term follow-up is essential. Key words: clubfoot, idiopathic congenital clubfoot, Ponseti method. Thieát keá nghieân cöùu: Tieán cöùu loaït ca. Ñaët vaán ñeà: Phöông phaùp Ponseti ñaõ ñöôïc aùp duïng khaù phoå bieán taïi Vieät nam nhöng chöa coù coâng trình baùo caùo keát quaû theo doõi ñieàu trò baøn chaân khoeøo baåm sinh voâ caên theo phöông phaùp Ponseti. Phöông phaùp: 101 Beänh nhi vôùi 142 baøn chaân khoeøo töø sô sinh ñeán 12 thaùng tuoåi ñöôïc ñieàu trò theo phöông phaùp Ponseti töø naêm 2004 taïi Beänh vieän Chaán thöông chænh hình. Thôøi gian theo doõi töø 24 thaùng ñeán 117 thaùng (trung bình 44 thaùng). Caùc baøn chaân khoeøo ñöôïc phaân loaïi, ñaùnh giaù trong quaù trình naén chænh-boù boät, ñaùnh giaù taùi phaùt theo thang ñieåm Dimeùglio. Keát quaû theo doõi sau cuøng ñöôïc ñaùnh giaù theo phaân loaïi Richards vaø CS. Keát quaû: Keát quaû naén chænh ban ñaàu hoaøn chænh 74,0%, chaáp nhaän 21,8%, thaát baïi 4,2%. Tæ leä taùi phaùt 6,6%; keát quaû ban ñaàu vaø chöông trình neïp lieân quan coù yù nghóa ñeán taùi phaùt. Keát quaû sau cuøng toát 74,7%, trung bình 22,5%, vaø xaáu 2,8%; tuoåi baét ñaàu ñieàu trò vaø thôøi gian theo doõi aûnh höôûng coù yù nghóa ñeán keát quaû sau cuøng vôùi caû phaân tích ñôn bieán vaø ña bieán. Keát luaän: Phöông phaùp Ponseti ñaït keát quaû naén chænh ban ñaàu raát cao nhöng theo doõi laâu daøi laø caàn thieát. Töø khoùa: Baøn chaân khoeøo, baøn chaân khoeøo baåm sinh voâ caên, phöông phaùp Ponseti Tóm TắT Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 189 I. ĐặT VấN Đề Bàn chân khoèo bẩm sinh là một phức hợp các biến dạng phức tạp ở vùng cổ chân và bàn chân theo không gian ba chiều gồm: biến dạng thuổng và vẹo trong của nửa sau bàn chân, biến dạng khép ngửa của nửa trước bàn chân và biến dạng lõm gan chân. Bàn chân khoèo bẩm sinh có thể là bệnh lý khi phối hợp với rối loạn thần kinh cơ hoặc các hội chứng toàn thân như thoát vị tủy-màng tủy, cứng đa khớp bẩm sinh nhưng phần lớn bàn chân khoèo bẩm sinh là vô căn. Bàn chân khoèo bẩm sinh vô căn đôi khi kèm theo lỏng lẻo khớp, trật khớp háng bẩm sinh, thiếu ngón, và tiền sử gia đình có những dị dạng bàn chân khác [14]. Với tần suất xấp xỉ 1/1000 trẻ sinh ra còn sống, bàn chân khoèo bẩm sinh vô căn là một trong những dị tật bẩm sinh phổ biến nhất. Tần suất này cũng được ghi nhận trong một số tài liệu tại Việt Nam. Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn bàn chân khoèo với nắn chỉnh bằng tay – bó bột hoặc kéo giãn – nắn chỉnh bằng tay – băng dính và nẹp tùy theo điều kiện mỗi nơi nhưng rất nhiều trường hợp bị bỏ quên hoặc điều trị không đúng, khi lớn lên thì phải phẫu thuật. Phương pháp điều trị bảo tồn thường phối hợp cả bài tập kéo giãn, kích thích cơ, băng dính, nẹp bột hoặc bó bột và nẹp chỉnh hình ban đêm. Kết quả của phương pháp điều trị bảo tồn vẫn còn nhiều bàn chân khoèo cần chuyển sang phẫu thuật từ 10- 33,7%. Hơn nữa, các công trình theo dõi ngắn cho thấy tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật khá cao 8-19% [2],[3],[4]. Mặc dù Phương pháp Ponseti đang áp dụng khá phổ biến tại Việt Nam [1],[8], nhưng chưa có công trình đánh giá kết quả và theo dõi. Do vậy, nghiên cứu này là nhằm đánh giá kết quả theo dõi tối thiểu 2 năm bàn chân khoèo bẩm sinh điều trị theo phương pháp Ponseti. II. Số LIệU Và PHƯơNG PHáP: Phương pháp Ponseti được áp dụng từ năm 2004 tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình. Các bàn chân khoèo (BCK) được phân loại và đánh giá trong quá trình nắn chỉnh-bó bột theo thang điểm Diméglio. 142 BCK bẩm sinh vô căn ở 101 bệnh nhi được theo dõi từ 24 tháng đến 117 tháng (trung bình 44 tháng). 1. Phân loại Diméglio: đánh giá biến dạng thuổng, vẹo trong, xoay trong, khép, lõm, nếp gấp sau, nếp gấp trong và sức cơ. Các thành phần thuổng, vẹo trong, xoay trong và khép được lượng giá từ 0 đến 4 điểm (hình 1). Mỗi biến dạng lõm, nếp gấp sau, nếp gấp trong và sức cơ được tính 1 điểm. Điểm tổng cộng được phân thành Độ I (nhẹ) <5 điểm, Độ II (vừa) <10 điểm, Độ III (nặng) <15 điểm, Độ IV (rất nặng) ≥15 điểm. Hình 1: Mức độ của biến dạng thuổng, vẹo trong, xoay trong và khép. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 190 2. Kỹ thuật nắn chỉnh và bó bột: a. Nắn chỉnh bằng tay: Trước khi bó bột, nắn chỉnh bằng tay khoảng 2-3 phút cho mỗi bàn chân. Nắn nhẹ nhàng tránh làm đứa bé đau và giẫy giụa. Các biến dạng được nắn chỉnh cùng lúc ngoại trừ biến dạng thuổng.  Cố định xương sên: bằng cách đặt ngón cái trên đầu xương sên (hình 2.1), ngón trỏ cùng bàn tay đặt sau mắt cá ngoài. Điều này cố định khớp cổ chân hơn khi bàn chân dang bên dưới cổ chân, tránh dây chằng mác gót sau kéo xương mác ra sau trong khi nắn.  Nắn chỉnh: Bước đầu tiên là nắn nửa trước bàn chân thẳng trục theo nửa sau bàn chân để chỉnh sửa biến dạng lõm. Bước tiếp theo là giạng bàn chân và kéo giãn dọc trục bằng bàn tay khác trong tư thế ngửa mà không gây ra khó chịu cho đứa bé (hình 2.1). Hình 2.1: Nắn chỉnh bằng tay. b. Bó bột:  Sử dụng gòn thấm nước 5-7,5cm và bột thạch cao 5-7,5cm. Bột sợi thủy tinh được sử dụng tăng cường bên ngoài bột thạch cao đối với một số trẻ lớn hoặc chỉ có bột sợi thủy tinh đối với một số trường hợp sau khi cắt gân.  Bàn chân ở tư thế nắn chỉnh tối đa trước khi bó bột (hình 2.2A).  Quấn gòn: lớp gòn mỏng, chặt (hình 2.2B). Gòn quấn trùm lên các ngón tay của bàn tay giữ tư thế nắn chỉnh bàn chân nằm bên dưới và tiếp tục giữ nguyên vị trí trong lúc bó bột.  Quấn bột chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn đầu bó dưới gối (hình 2.2C); uốn khuôn bột trong quá trình bó bột được thực hiện bởi cả tác giả và kỹ thuật viên (hình 2.2D), chờ đến khi bột cứng (2.2E) thì tiếp tục. Giai đoạn thứ hai là bó bột tiếp lên đùi (hình 2.2F); thường dùng vài lớp nẹp bột dọc trước gối ở tư thế gấp 900 (hình 2.2G).  Chỉnh sửa bột: cắt bằng kéo phần bột thừa ở mặt lưng ngón chân đến khớp bàn đốt (hình 2.2H-I).  Thay bột mỗi 5-9 ngày. Trung bình có 4 lần bó bột; lần 1 chỉnh biến dạng lõm, lần 2 và 3 chỉnh khép và vẹo trong, lần 4 cắt gân gót chỉnh biến dạng thuổng. Nếu cắt gân gót thì giữ bột 3-4 tuần.  Trước đây, tháo bột được thực hiện tại phòng bột với máy cưa bột. Tuy nhiên, có một số trường hợp bị đứt da nên gần đây chúng tôi hướng dẫn cho người nhà tự tháo bột vào đêm hôm trước khi tái khám (nếu bệnh nhi ở xa) hoặc trước khi đến tái khám (nếu bệnh nhi ở thành phố hoặc vùng lân cận) bằng cách ngâm trong nước ấm đến khi bột mềm thì lột từng lớp hoặc cắt bằng dao, kéo. Hình 2.2: Các bước bó bột. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 191 c. Cắt gân gót qua da:  Chỉ định: gập lưng < 200 sau khi đã chỉnh sửa hết các biến dạng khác (chưa đạt được điểm 0 theo phân loại Diméglio), bàn chân lồi khi cố gập lưng tối đa, bàn chân lõm nặng khó nắn chỉnh, và nguy cơ tuột bột tái diễn.  Một số trường hợp x quang nghiêng với bàn chân gập lưng tối đa được chỉ định để đánh giá bàn chân có bị biến dạng lồi hay không khi gập lưng tối đa nếu lâm sàng chưa chắc chắn bàn chân lồi trước khi quyết định cắt gân (hình 2.3). Hình 2.3: BCK (P), sau 5 lần bó bột có biến dạng lồi khi gập lưng tối đa.  Kỹ thuật: Cắt gân gót qua da được thực hiện tại phòng mổ với gây mê. Trước khi cắt gân, gấp bàn chân về phía mặt lưng để sờ thấy gân gót căng dưới da và giữ tư thế này trong khi cắt gân. Sau khi rạch dọc da dài 0,5cm trên lồi củ xương gót 1,5cm ngay bên trong gân gót, luồn lưỡi dao số 11 bên dưới gân gót từ trong ra ngoài và cắt gân gót bằng đầu lưỡi dao. Khi gân gót đứt hoàn toàn, sẽ cảm nhận được tiếng kêu “bụp” và gập lưng bàn chân được cải thiện (hình 2.4). Hình 2.4: Cắt gân gót qua da (A) tăng độ gập lưng bàn chân (B). d. Nẹp giạng sau bó bột Nẹp máng bột sợi thủy tinh (hình 2.5) hoặc nẹp giạng Denis Brown tự chế (hình 2.6) được áp dụng. Hình 2.6: Nẹp giạng Denis Brown tự chế. Hình 2.5: Nẹp máng bột sợi thủy tinh. Các bệnh nhi được hướng dẫn mang nẹp liên tục từ 2-3 tháng sau khi hoàn tất giai đoạn bó bột, sau đó là mang nẹp ban đêm hoặc khi ngủ cho đến khi được ít nhất là 2 năm tuổi. e. Xử trí tái phát:  Nắn chỉnh - bó bột lại và thay bột mỗi 2 tuần. Nếu cần có thể cắt gân gót lần 2 với điều kiện cách lần 1 ít nhất 6 tháng.  Sau khi nắn chỉnh tái phát cần theo dõi quá trình mang nẹp nghiêm ngặt hơn. f. Biến dạng ngửa động:  Nếu chỉ có biến dạng ngửa động đơn thuần thì thực hiện phẫu thuật chuyển gân chày trước ra xương chêm 3 từ 3 tuổi trở đi (hình 2.7). 3. Phẫu thuật bổ sung xử trí di chứng:  Di chứng bàn chân trước khép: thực hiện phẫu thuật cắt ngắn xương hộp từ 3 tuổi, có thể kèm theo kéo dài xương chêm 1 từ 5 tuổi (hình 2.8). 4. Theo dõi bệnh định kỳ: Giai đoạn nắn chỉnh và bó bột: đánh giá, nắn chỉnh, thay bột hằng tuần đến khi bàn chân đạt được mức độ nắn chỉnh đạt yêu cầu. Nếu cắt gân gót thì giữ bột 3-4 tuần. Giai đoạn mang nẹp: tái khám hàng tháng trong 3 tháng đầu, sau đó tái khám mỗi 3-6 tháng đến 2 tuổi để đánh giá tái phát sớm. Giai đoạn từ 2-3 tuổi trở đi: theo dõi hằng năm, lên kế hoạch phẫu thuật chỉnh sửa các biến dạng tái phát và di chứng. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 192 Hình 2.7: Chuyển gân chày trước từ xương chêm 1 ra xương chêm 3 (A), và neo chỉ dưới gan bàn chân (B). Mieáng xöông hoäp hình neâm ñöôïc cheøn vaøo xöông cheâm 1 Mieáng xöông hoäp hình neâm ñöôïc laáy ra A B Hình 2.8: Cắt ngắn xương hộp (A), và kéo dài xương chêm 1 (B). 5. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: a. Kết quả nắn chỉnh ban đầu: được đánh giá sau khi bỏ bột lần cuối và chuẩn bị mang nẹp. Áp dụng phân loại Diméglio, chúng tôi đưa ra tiêu chuẩn đánh giá kết quả nắn chỉnh ban đầu là hoàn chỉnh, chấp nhận, hoặc thất bại:  Hoàn chỉnh: Nắn chỉnh hết 5 biến dạng (lõm, thuổng, vẹo trong, khép và xoay trong).  Chấp nhận: Còn 1 trong 5 biến dạng nhưng không cần phải phẫu thuật (đối với chúng tôi 1 biến dạng chỉ được chấp nhận khi không quá 1 điểm theo phân loại Diméglio).  Thất bại: Cần phẫu thuật. b. Tái phát: được đánh giá trong quá trình theo dõi định kỳ đến thời điểm theo dõi sau cùng. Các biến dạng có bị tái phát hay không được lượng giá theo phân loại Diméglio: 1 biến dạng được xem là tái phát và cần xử trí nếu ≥ 2 điểm. c. Kết quả sau cùng: được đánh giá tại thời điểm theo dõi sau cùng tối thiểu là 24 tháng. Đánh giá kết quả theo dõi sau cùng tốt, trung bình và xấu theo phân loại của Richards B. và cộng sự [13]:  Tốt: bàn chân bằng sau khi cắt gân gót qua da (hoặc không cần cắt gân gót).  Trung bình: bàn chân bằng sau khi (hoặc cần phải) được giải phóng phần mềm phía sau, chuyển gân chày trước, cắt ngắn cột ngoài hoặc phối hợp.  Xấu: bàn chân bằng sau khi (hoặc cần phải) được giải phóng phần mềm phía sau-trong. 6. Phân tích thống kê:  Tỉ lệ, trị số trung bình theo các biến số. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 193  Đánh giá mối tương quan giữa các biến số và kết quả bằng kiểm định chi bình phương, kiểm định chuẩn xác Fisher, kiểm định t test, kiểm định Kruskal-Wallis, hồi qui đa biến. III. KếT QUẢ: Bảng 3.1: Đặc điểm nhóm bệnh theo dõi (n = 142). Bieán soá Soá BCK Tæ leä (%) Tuoåi baét ñaàu ñieàu trò Sô sinh 1-3th. 4-6th. 7-12th. Möùc ñoä naëng Nheï Vöøa Naëng Raát naëng Keát quaû ban ñaàu Hoaøn chænh Chaáp nhaän Thaát baïi Chöông trình neïp (*) Tuaân thuû Khoâng tuaân thuû Taùi phaùt (*) Khoâng Coù Keát quaû sau cuøng Toát Trung bình Xaáu 61 53 25 3 3 70 65 4 105 31 6 122 14 127 9 106 32 4 43,0 37,3 17,6 2,1 2,1 49,3 45,8 2,8 74,0 21,8 4,2 89,7 10,3 93,4 6,6 74,7 22,5 2,8 (*): 6 giá trị khuyết là những BCK điều trị thất bại với phương pháp Ponseti phải chuyển sang phẫu thuật, và các BCK này không tham gia vào chương trình mang nẹp và không theo dõi tái phát trong giai đoạn mang nẹp như những BCK đã được nắn chỉnh thành công ban đầu nhưng vẫn được đánh giá kết quả theo dõi cuối cùng. Tái phát: • Tái phát biến dạng thuổng ở 8 BCK của 6 BN • Tái phát biến dạng vẹo trong + thuổng ở 1 BCK • Các BCK tái phát chủ yếu trong 6 tháng theo dõi đầu tiên với 8 BCK (5,9%); sau 12 tháng không ghi nhận BCK nào tái phát. Bảng 3.2: Các yếu tố liên quan đến tái phát (n=136). Caùc yeáu toá lieân quan P Tuoåi baét ñaàu ñieàu trò Möùc ñoä naëng Keát quaû naén chænh ban ñaàu Chöông trình neïp 0,447 1,000 0,005 0,000 Xử trí tái phát: • Tất cả 9 BCK tái phát được bó bột lại. Thay bột mỗi 2 tuần. • 2 BCK được bó bột lại thành công mà không cần cắt gân gót lại lần 2. • 6 BCK được nắn bó bột lại kèm cắt gân gót lần 2 (83%). • 1 BCK tái phát biến dạng vẹo trong + thuổng được phẫu thuật giải phóng phía sau do nắn bó bột lại không thành công. Di chứng và phẫu thuật chỉnh sửa di chứng của các BCK theo dõi (n = 142) • 25/142 BCK (17,6%) có biến dạng ngửa động khi đi: 13/142 (9,2%) BCK được phẫu thuật chuyển gân chày trước, 12/142 (8,5%) BCK có chỉ định phẫu thuật chuyển gân chày trước. • 3 BCK trong nhóm chuyển gân chày trước kèm theo cắt gân gót lần 2. • 1 BCK được cắt cân mạc cơ bụng chân lúc 5 tuổi. • 4/142 BCK (2,8%) có biến dạng khép nửa trước bàn chân được phẫu thuật cắt ngắn xương hộp lúc 5 tuổi (1 trường hợp kèm kéo dài xương chêm): 3 chuyển gân trước đó, 1 chuyển gân cùng lúc. Bảng 3.3: Các yếu tố liên quan đến kết quả sau cùng trong phân tích đơn biến (n=142). Caùc yeáu toá lieân quan P YÙ nghóa Tuoåi baét ñaàu ñieàu trò Möùc ñoä naëng Keát quaû ban ñaàu Thôøi gian theo doõi Khoâng yù nghóa Chöông trình neïp Taùi phaùt 0,05 0,048 0,000 0,000 0,509 0,413 Bảng 3.4: Các yếu tố liên quan đến kết quả sau cùng trong phân tích đa biến (n = 136). Caùc yeáu toá lieân quan P YÙ nghóa Tuoåi baét ñaàu ñieàu trò Thôøi gian theo doõi Khoâng yù nghóa Möùc ñoä naëng Keát quaû ban ñaàu Chöông trình neïp Taùi phaùt 0,05 0,048 0,000 0,000 0,509 0,413 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 194 Các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa đến kết quả sau cùng trong phân tích đơn biến như mức độ nặng, kết quả nắn chỉnh ban đầu không còn có ý nghĩa nữa trong phân tích đa biến. Trong khi đó, các yếu tố như tuổi bắt đầu điều trị, thời gian theo dõi ảnh hưởng có ý nghĩa đến kết quả sau cùng với cả phân tích đơn biến và đa biến. IV. BàN LUẬN: Theo Ponseti I. [11], tái phát ở BCK sau nắn chỉnh ban đầu là tái phát sớm với bàn chân khép, vẹo trong, thuổng hoặc tái phát ở lứa tuổi biết đi. Trong công trình này, đánh giá tái phát BCK dựa trên nền tảng thang điểm Diméglio; 1 biến dạng được xem là tái phát và cần xử trí nếu ≥ 2 theo thang điểm Diméglio. Bảng 3.1 ghi nhận tỉ lệ tái phát 6,6% (9/136 BCK); chiếm đa số là tái phát biến dạng thuổng (8 BCK/6 BN), tái phát biến dạng vẹo trong + thuổng ở 1 BCK. Tỉ lệ tái phát khi theo dõi trung bình 44 tháng này là thấp và chấp nhận được khi so sánh với các tác giả khác ở nước ngoài [7],[9],[10],[13] (bảng 4.1). Tỉ lệ tái phát có sự khác biệt giữa chúng tôi và các tác giả trên có lẽ do cách đánh giá tái phát khác nhau. Tái phát theo Morcuende J. [10] được định nghĩa là khi xuất hiện bất cứ thành phần nào của biến dạng như lõm, khép, vẹo trong, và thuổng nhưng tác giả không đưa ra được thang điểm cụ thể; tái phát theo Dobbs M. [7] phần lớn ở bàn chân sau với biến dạng thuổng và vẹo trong; tái phát theo Haft G. [9] khi cần phải can thiệp phẫu thuật dù được bó bột lại trước đó, và tái phát được phân loại nhẹ khi cần cắt gân lại qua da, kéo dài gân gót hoặc chuyển gân chày trước, nặng khi cần giải phóng phía sau hoặc sau trong. Hai tác giả sau cũng không đưa ra tiêu chuẩn chi tiết đánh giá tái phát. Bảng 4.1: Tỉ lệ tái phát của phương pháp Ponseti. Soá BCK Theo doõi (thaùng) Tæ leä taùi phaùt Taùc giaû 136 44 6,6 Morcuende J. & CS [10] 256 26 11,0 Dobbs M. & CS [7] 86 27 31,0 Haft G. & CS [9] 73 35 41,0 Richards B. & CS [13] 267 51,6 37,0 Kết quả sau cùng của công trình này là tương đồng với kết quả theo dõi của Radler C. và cộng sự [12], và có xu hướng tốt hơn so với kết quả theo dõi của Richards B. và cộng sự (bảng 4.2). Đây là những công trình có tiêu chuẩn đánh giá và thời gian theo dõi tương đương với công trình này. Bảng 4.2: Kết quả theo dõi sau cùng của phương pháp Ponseti. Soá BCK Theo doõi (thaùng) Toát (%) Trung bình (%) Xaáu (%) Taùc giaû 142 44 74,7 22,5 2,8 Radler C. & CS [12] 182 62,4 80,0 13,0 5,0 Richards B. & CS [13] 267 51,6 72,0 12,0 16,0 Bảng 3.4 cho thấy yếu tố thời gian theo dõi cùng với yếu tố tuổi bắt đầu điều trị vẫn còn ảnh hưởng có ý nghĩa đến kết quả sau cùng trong phân tích đa biến. Như vậy, các công trình theo dõi càng dài sẽ cho kết quả sau cùng càng đáng tin cậy hơn. Các BCK trong công trình này chưa đủ số liệu để báo cáo kết quả lâu dài nhưng đến nay các BCK được theo dõi sau điều trị thành công ban đầu với phương pháp Ponseti chỉ có một trường hợp được phẫu thuật xâm nhập triệt để là giải phóng phần mềm phía sau do tái phát. Dù các bằng chứng theo dõi lâu dài còn hạn chế nhưng cho thấy các phương pháp ít xâm nhập, đặc biệt là phương pháp Ponseti có kết quả lâu dài tốt hơn.[5],[6]. V. KếT LUẬN: Tóm lại, công trình này chưa đánh giá kết quả lâu dài các BCK được điều trị với phương pháp Ponseti nhưng đã xác định các yếu tố nguy cơ chính gây tái phát là kết quả nắn ban đầu không hoàn chỉnh và không tuân thủ chương trình mang nẹp. Kết quả theo dõi sau cùng trung bình 44 tháng cho thấy kết quả tốt, trung bình chiếm tỉ lệ khá cao 74,2%, 22,7% và 2 yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả sau cùng là tuổi bắt đầu điều trị và thời gian theo dõi. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 195 Tài liệu tham khảo 1. Bùi Văn Đức (2009), “Chỉnh hình bàn chân khoèo”. Nhà xuất bản Thể dục Thể thao, Hà Nội. 2. Bùi Chu Hoành (1995), "Nhận xét điều trị phẫu thuật dị tật bàn chân khoèo bẩm sinh". Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, nhà xuất bản Y học, tr.89-100. 3. Nguyễn Ngọc Hưng, Nguyễn Quốc Việt (1997), "Điều trị phẫu thuật bàn chân khoèo bẩm sinh". Tạp chí Y học thực hành, số 5: tr.6-8. 4. Nguyễn Văn Thanh (1985), “Góp phần nghiên cứu kết quả sau mổ chân khoèo bẩm sinh”. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa. Đại học y dược Tp. Hồ Chí Minh. 5. Cooper D., Dietz F. (1995), "Treatment of idiopathic clubfoot. A thirty-year follow-up". J Bone Joint Surg Am, 77, pp.1477- 1489. 6. Dobbs M., Nunley R., Schoenecker P. (2006), "Long-term follow-up of the patient with clubfeet treated with extensive soft-tissue release." J Bone Joint Surg Am, 88, pp.986-996. 7. Dobbs M., Rudzki J., Purcell D., et al. (2004), "factors predictive of outcome after use of the Ponseti method for the treatment of idiopathic clubfeet". J Bone Joint Surg Am, 86, pp.22-27. 8. Evans A., Do V.T. (2009), "A review of the Ponseti method and development of an infant clubfoot program in Vietnam". J Am Podiatr Med Assoc, 99(4), pp.306-316. 9. Haft G., Walker C., Crawford H. (2007), "Early clubfoot recurrence after use of the Ponseti method in a New Zealand population." J Bone Joint Surg Am, 89, pp.487-493. 10. Morcuende J., Dolan L., Dietz F., Ponseti I. (2004), "Radical reduction in the rate of the extensive corrective surgery for clubfoot using the ponseti method". Pediatrics, 113, pp.376- 380. 11. Ponseti I., et al. (2005), "Clubfoot: Ponseti management". In: Staheli L. ed, Global-HELP Publication. 12. Radler C., Mindler GT., Riedl K., et al. (2013), “Midterm results of the Ponseti method in the treatment of congenital clubfoot”, Int Orthop, 37(9), pp.1827-1831. 13. Richards B., Faulks S., Rathjen K., Karol L., et al. (2008), "A comparison of two nonoperative methods of idiopathic clubfoot correction: the Ponseti method and the French functional (physiotherapy) method". J Bone Joint Surg Am, 90, pp.2313-2321. 14. Sullivan J. (1996), The child's foot, in Lovell and Winter's pediatric orthopedics. 4th ed. Lippincott-Raven, Philadelphia.