Kết quả trung và dài hạn sau phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 234 KẾT QUẢ TRUNG VÀ DÀI HẠN SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN Trần Công Duy Long*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Đức Thuận**, Lê Tiến Đạt*, Đặng Quốc Việt*, Phạm Hồng Phú*, Trần Thái Ngọc Huy* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt gan ngày càng phát triển và phổ biến. Những lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại ngày càng được xác định. Tuy nhiên, đối với một kỹ thuật phẫu thuật mới điều trị bệnh ung thư, kết quả sống thêm sau điều trị là vấn đề được quan tâm nhiều nhất. Phương pháp nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn bệnh: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu đoàn hệ. Phẫu thuật nội soi cắt gan cho các trường hợp ung thư tế bào gan. Giai đoạn bệnh được ghi nhận. Theo dõi tái khám định kỳ sau phẫu thuật theo một qui trình thống nhất nhằm đánh giá kết quả sống thêm và tình trạng tái phát sau mổ. Kết quả: Từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 6 năm 2014, chúng tôi đã thực hiện 260 trường hợp PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan (thành công hoàn toàn bằng kỹ thuật nội soi). Tỷ lệ nam/nữ là 3/1. Tuổi bệnh nhân trung bình 55,81 ± 11,5. Mức độ xơ gan theo phân loại của Child Pugh: A -5 điểm (96,4%), A-6 điểm (2,9%), B-7 điểm (0,7%). Giai đoạn ung thư tế bào gan theo BCLC: Giai đoạn 0 (13,8%), giai đoạn A1 (55,4%), giai đoạn A2 (9,6%), giai đoạn B (21,2%). Kích thước trung bình của khối u 38,5 mm ( nhỏ nhất 10, lớn nhất 120 mm). Với 260 bệnh nhân được PTNS cắt gan, có 33 (12,7%) bệnh nhân mất dấu ngay sau mổ. Có 227 (87,3%) bệnh nhân được theo dõi tái khám. Trong số bệnh nhân này, 83 bệnh nhân xuất hiện ung thư gan tái phát. Thời gian sống thêm không bệnh trung bình 52,63 ± 3 tháng. Tỷ lệ sống không bệnh ở các thời điểm: 1, 2, 3, 4, 5 năm lần lượt là 79,3%, 64,5%, 56,0%, 51,2% và 46,8%. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thời gian sống thêm không bệnh là kích thước khối u (cả khi phân tích đơn và đa biến) và giai đoạn ung thư theo BCLC (phân tích đơn biến, P=0,023). Với 227 bệnh nhân tái khám, có 36 trường hợp tử vong do ung thư tái phát. Thời gian sống thêm không bệnh trung bình là 69,43 ± 2,97 tháng. Thời gian theo dõi dài nhất 89 tháng. Tỷ lệ % sống thêm toàn bộ không bệnh ở các thời điểm: 1, 2, 3, 4, 5 năm lần lượt là 96,4%, 84,0%, 78,7%, 77,3%, và 77,3%. Giai đoạn ung thư gan theo BCLC là yếu tố ảnh hưởng sống thêm toàn bộ khi phân tích đơn biến. Kết luận: PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan mang đến cho bệnh nhân kết quả sống thêm sau mổ khá tốt. Tỷ lệ sống thêm không bệnh và toàn bộ tại các thời điểm 1, 3, 5 năm lần lượt là 79,3%, 56,0%, 46,8% và 96,4%, 78,7%, 77,3%. Tỷ lệ này hoàn toàn không xấu hơn so với kết quả của các nghiên cứu mổ mở. Các yếu tố kích thước khối u, giai đoạn bệnh theo BCLC được xác định có liên quan đến thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân. Từ khóa: PTNS, PTNS cắt gan, ung thư gan, kết quả sống thêm sau mổ, tái phát sau mổ. ABSTRACT MIDLE AND LONG-TERM RESULTS OF LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCC Tran Cong Duy Long, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Duc Thuan, Le Tien Dat, Dang Quoc Viet, Pham Hong Phu, Tran Thai Ngoc Huy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 234 - 240 Background: HCC is common cancer, especially in ASEAN region where the prevelence of hepatitis virus * Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM ** Khoa Ngoại Tiêu hóa Gan Mật, Bệnh viện ĐH Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Trần Công Duy Long ĐT: 0908 237 567 Email: trancongduylong@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 235 infection is high. Liver resection is the curative and popularized therapy for HCC. Laparoscopic surgery, with minimally invasive techniques, potentially brings benefits to patients who need liver resection for HCC. The aim of our study is to evaluate the effectiveness, safety and benefits of laparoscopic liver resection for HCC with long- term results. Patients and Methods: This is a Cohort study with 5-year results of total laparoscopic hepatectomy for HCC in one center. Patients with HCC were selected for laparoscopic liver resection by the same team. The operation was also performed by one team for surgeon. The follow-up protocol was similar to the open surgery. The patients would come back for examination every 2 months after that. Data of patients was collected and analised using SPSS software. Results: From Jan 2007 to Jul 2014, we had 275 enrolled patients with HCC underwent laparoscopic liver resection. Male/Female: 3/1. Mean of age: 55.81 ± 11.5 years old. Follow-up was fullfiled in 130 patients for 21.6 ± 16.0 months (0-60 months). Mean tumor size was 3.73 cm (2-10 cm). Stage of HCC (according to BCLC): 0 (13.8%), A1 (55.4%), A2 (9.6%), and B (21.2%). We had to convert to other technique in 11 patients (4%) because potential of major bleeding and tumor perforation. Type of resection: one segment (45%), two segments (45%), three segments(6.5%) and four segments(3.5%). Mean operation time: 120 minute (30 - 345 minute). Median blood loss 100 ml (20-1200 ml). Mean hospiatl stay: 6 days (3-25 days). There was no perioperative mortality. The disease free survival at 1, 2, 3, 4, 5 years in this study was 79.3%, 64.5%, 56.0%, 51.2% and 46.8% respectively. The mean disease-free survival: 69.43 ± 2.97 months. The overall survival at 1, 2, 3, 4, 5 years is 96.4%, 84.0%, 78.7%, 77.3% and 77.3% respectively. Conclusion: Laparoscopic liver resection for HCC have good oncologic results. Desease free survival and overall survival at 1, 3, 5 year after surgery was 79.3%, 56.0%, 46.8% and 96.4%, 78.7%, 77.3% respectively. This results are comparable with open surgery. RCTs should be performed to have better definition. Laparoscopic liver resection become promising potental treatment with mini invasive benefit for HCC patients. Key words: Hepatocellular Carcinoma, Liver Cancer, Laparoscopic Surgery, Laparoscopic Liver Resection, Laparoscopic Hepatectomy, Milde-term Results, Long-term Results. ĐẶT VẤN ĐỀ Áp dụng kỹ thuật nội soi vào phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan nhằm hạn chế mức độ xâm lấn của phương pháp điều trị lên người bệnh. Do những lợi ích của kỹ thuật này mang lại, PTNS cắt gan ngày càng phát triển và lan rộng. Tuy nhiên, để đánh giá ý nghĩa thật sự của phương pháp điều trị bệnh ung thư, kết quả thời gian sống thêm sau điều trị, tình trạng tái phát là vấn đề rất cần thiết được quan tâm. Chúng tôi theo dõi các trường hợp được PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan nhằm đánh giá kết quả trung hạn và dài hạn sau điều trị. Cụ thể: Xác định tỷ lệ bệnh nhân sống thêm chưa tái phát và sống thêm toàn bộ tại các thời điểm 1 năm, 3 năm và 5 năm. Mô tả tỷ lệ tái phát ung thư sau PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan. Đánh giá mối liên quan tình trạng tái phát với các yếu tố nguy cơ. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào gan dựa vào phác đồ của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ, được phẫu thuật nội soi cắt gan. Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư tế bào gan. Giai đoạn bệnh ung thư tế bào gan được xác định dựa vào bảng phân loại BCLC (Barcelona Liver Cancer clinic). Bệnh nhân được theo dõi định kỳ sau mổ. Tất cả bệnh nhân được tái khám định kỳ sau mổ mỗi 2 tháng. Khi tái khám được thăm khám Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 236 lâm sàng, làm các xét nghiệm tầm soát tái phát và theo dõi tình trạng bệnh nhân theo một bệnh án chung (xem bệnh án tái khám). Cụ thể: Siêu âm, định lượng chất AFP trong máu, chức năng gan, tình trạng viêm gan siêu vi được đánh giá thường qui. X quang phổi được thực hiện thường qui để tầm soát sang thương bất thường mới xuất hiện. Khi phát hiện sang thương, chụp hình ảnh cắt lớp điện toán được chỉ định để xác định chẩn đoán. Chụp cắt lớp điện toán sọ não khi bệnh nhân có triệu chứng đau đầu kéo dài mà không tìm ra nguyên nhân nào rõ rệt hay có biểu hiện triệu chứng thần kinh khu trú. Xạ hình xương được chỉ định khi bệnh nhân có tình trạng đau nhức cơ thể kéo dài mà không tìm ra nguyên nhân nào rõ rệt. Chụp cắt lớp điện toán kết hợp xạ hình toàn thân (PET CT) được chỉ định khi bệnh nhân có tình trạng tăng AFP nhưng không thể tìm ra thương tổn di căn sau khi thực hiện các phương tiện chẩn đoán trên. Các bệnh nhân phát hiện sang thương mới trong gan khi siêu âm trong quá trình tái khám sẽ được tiến hành các bước xác định chẩn đoán ung thư tế bào gan (tái phát) theo phác đồ của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) năm 2010. Phương pháp điều trị ung thư tế bào gan tái phát được thực hiện theo phác đồ hướng dẫn điều trị ung thư tế bào gan của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APSAL) năm 2010. Bệnh nhân ung thư tế bào gan tái phát, sau điều trị, tiếp tục được tái khám theo dõi định kỳ theo qui trình trước đây. Biểu đồ thể hiện quá trình theo dõi bệnh nhân được ghi nhận. Các số liệu được thu thập và xử lý thống kê. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 6 năm 2014, chúng tôi đã thực hiện 260 trường hợp PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan (thành công hoàn toàn bằng kỹ thuật nội soi). Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Nam giới chiếm đa số, với tỷ lệ nam/nữ là 3/1. Tuổi bệnh nhân trung bình 55,96 ± 11,7. Tuổi nhỏ nhất là 16, lớn nhất là 83. Tỷ lệ mắc bệnh viêm gan siêu vi trong nhóm nghiên cứu như sau: không mắc viêm gan (16,9%), viêm gan siêu vi B (52,7%), viêm gan siêu vi C (27,7%), viêm gan siêu vi B và C (2,7%). Mức độ xơ gan theo phân loại của Child Pugh: A -5 điểm (96,4%), A-6 điểm (2,9%), B-7 điểm (0,7%). AFP (Anpha Feto Protein) là chất chỉ điểm của ung thư tế bào gan. Giá trị trung vị của nồng độ AFP là 47ng/ml (thấp nhất, 1ng/ml, cao nhất, 47474 ng/ml). Tỷ lệ bệnh nhân có AFP nhỏ hơn 200ng/ml là 66,9%, AFP lớn hơn 200 ng/ml là 33,1%. Đặc điểm khối u về đại thể U dạng đơn độc (248 BN - 95,4%), u dạng nhiều nhân (12 BN - 4,6%). Vỏ bao khối u: có vỏ bao (241 BN - 92,7%), u không có vỏ bao (19 BN - 7,3%). Kích thước khối u Bảng 1. Kích thước khối u Kích thước u Bệnh nhân Tỷ lệ (%) ≤ 20 mm 42 16,2 21- 30 mm 83 31,9 31 - 50 mm 106 40,8 51 – 100 mm 27 10,4 > 100 mm 2 0,8 Tổng cộng 260 100,0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 237 Giai đoạn ung thư tế bào gan theo bảng phân loại BCLC Bảng 2. Giai đoạn ung thư tế bào gan theo bảng phân loại BCLC Phân giai đoạn BCLC Bệnh nhân Tỷ lệ (%) 0 36 13,8 A1 144 55,4 A2 25 9,6 B 55 21,2 Tổng cộng 260 100,0 Mức độ hay loại phẫu thuật cắt gan đã thực hiện Bảng 3. Mức độ hay loại phẫu thuật cắt gan đã thực hiện Cắt gan Bệnh nhân Tỷ lệ Mức độ cắt gan 1 HPT hpt 2 11 4,2 234 (Cắt gan nhỏ) hpt 3 11 4,2 hpt 4 14 5,4 hpt 5 22 8,5 hpt 6 51 19,6 hpt 7 7 2,7 hpt 8 2 0,8 2 HPT Phân thùy sau 9 3,5 Phân thùy trước 7 2,7 Thùy trái 82 31,5 hpt 5,6 20 7,7 3 HPT Gan trái 15 5,8 26 (Cắt gan lớn) Cắt gan trung tâm 2 0,8 4 HPT Gan phải 9 3,5 Tổng cộng 260 100,0 Kết quả sớm sau mổ Đây là 260 trường hợp chúng tôi thực hiện PTNS cắt gan thành công. Thời gian mổ (giá trị trung vị): 120 phút (ngắn nhất: 30 phút, dài nhất 345 phút). Lượng máu mất (giá trị trung vị): 100ml (ít nhất: 20ml, nhiều nhất 1200ml). Lượng máu truyền trong mổ: hầu như chúng tôi không cần truyền máu trong khi mổ 256 BN (98,46%), 2 BN (0,77%) cần truyền (250-500ml), 2 (0,77%) BN cần truyền nhiều hơn 500ml máu. Khoảng cách từ diện cắt đến khối u: dưới 1cm (37 BN, 14,2 %), hơn 1cm (123 BN, 85,8%). Diện cắt gan về phương diện ung thư: không có tế bào ác tính (257 BN, 98,8%), diện cắt có tế bào ác tính (3 BN, 1,2%). Các biến chứng sau mổ bao gồm: Rò mật (2 BN-0,8%), Suy chức năng gan (2 BN-0,8%), Chảy máu (2BN-0,8%) còn lại không có biếng chứng (247 BN-95%). Phân độ biến chứng theo Clavien: I (214 BN, 83,5%), II (44 BN, 16,9%), IIIA (1 BN, 0,3%). Không trường hợp nào tử vong trong thời gian nằm viện. Kết quả sống thêm sau phẫu thuật Tất cả 260 trường hợp PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan được chúng tôi đưa vào chương trình theo dõi tái khám định kỳ mỗi 2 tháng. Tuy nhiên, chỉ 227 BN (87,3%) bệnh nhân tham gia vào qui trình tái khám (có tái khám ít nhất 1 lần sau mổ). Có 33 BN (12,7%) bệnh nhân không tham gia tái khám lần nào nên chúng tôi không thể theo dõi thời gian sống thêm (mất dấu ngay từ đầu). Sống thêm không bệnh (chưa tái phát) Trong 227 bệnh nhân được theo dõi tái khám trong thời gian nghiên cứu có 83 bệnh nhân tái phát. Thời gian sống thêm không bệnh trung bình là 52,63 ± 3,00 tháng (95% khoảng tin cậy 46,7 đến 58,5). Thời gian theo dõi dài nhất 89 tháng. Biểu đồ 1. Thời gian sống thêm không bệnh sau mổ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 238 Theo biểu đồ Kaplan-Meier, chúng tôi xác định thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân trong lô nghiên cứu. Tỷ lệ sống không bệnh ở các thời điểm: 1, 2, 3, 4, 5 năm tháng lần lượt là 79,3%, 64,5%, 56,0%, 51,2% và 46,8%. Chúng tôi đánh giá khảo sát các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh. Bảng 4. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thời gian sống thêm không bệnh Các yếu tố ảnh hưởng Chi-Square p Viêm gan siêu vi 5,648 0,13 AFP 7,037 0,071 Dạng đại thể 1,699 0,192 Kích thước <3 cm và ≥ 3 cm 0,001 0,970 5 cm và ≥ 5 cm 4,514 0,034 BCLC 9,521 0,023 Vỏ bao 1,420 0,233 Diện cắt cách u 1 cm 0,994 0,319 Mất máu 200 mL và ≥ 200 mL 1,874 0,171 500 m và ≥ 500 mL 3,249 0,071 Biến chứng theo Clavien 4,420 0,220 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ Bảng 5. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thời gian sống thêm không bệnh Các yếu tố ảnh hưởng Ođ ratio 95% khoảng tin cậy p Viêm gan siêu vi 1,639 0,990 2,714 0,055 AFP 1,383 0,994 1,722 0,055 Dạng đại thể 1,520 0,278 8,313 0,629 Kích thước 5 cm và ≥ 5 cm 0,032 0,001 0,938 0,046 BCLC 0,587 0,307 1,124 0,108 Vỏ bao 1,982 0,503 7,805 0,328 Diện cắt cách u 1 cm 0,792 0,301 2,083 0,637 Máu mất 500 m và ≥ 500 mL 0,627 0,182 2,162 0,460 Biến chứng theo Clavien 0,807 0,363 1,793 0,598 Thời gian sống thêm toàn bộ Trong 227 bệnh nhân được tái khám trong thời gian nghiên cứu có 36 trường hợp tử vong. Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là 69,43 ± 2,97 tháng (95% khoảng tin cậy 63,6 đến 75,26). Thời gian theo dõi dài nhất 89 tháng. Biểu đồ 2. Thời gian sống thêm toàn bộ sau mổ Theo biểu đồ Kaplan-Meier, chúng tôi đánh giá thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân trong lô nghiên cứu. Tỷ lệ % sống thêm toàn bộ không bệnh ở các thời điểm: 1, 2, 3, 4, 5 năm lần lượt là 96,4%, 84,0%, 78,7%, 77,3%, và 77,3%. Chúng tôi đánh giá khảo sát các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ Phân tích đơn biến, yếu tố giai đoạn bệnh nhân theo Bảng phân loại BCLC có liên quan đến thời gian sống thêm toàn bộ (p=0,008). Bảng 6. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thời gian sống thêm toàn bộ Các yếu tố ảnh hưởng Chi-Square p Viêm gan siêu vi 2,359 0,501 AFP 4,151 0,246 Dạng đại thể 0,552 0,457 Kích thước <3 cm và ≥ 3 cm 0,153 0,696 5 cm và ≥ 5 cm 1,643 0,200 BCLC 11,955 0,008 Vỏ bao 2,789 0,095 Diện cắt cách u 1 cm 2,115 0,146 Mất máu 200 mL và ≥ 200 mL 0,805 0,370 500 m và ≥ 500 mL 2,096 0,148 Biến chứng theo Clavien 1,175 0,759 Tuy nhiên, khi phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ, chưa yếu tố nào cho thấy sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 239 BÀN LUẬN Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thực hiện 260 trường hợp PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan. Hầu hết các loại cắt gan điều hiện diện trong nghiên cứu (Bảng 3). Bao gồm cắt 1 hpt (45%), cắt 2 hpt (45%), cắt 3 hpt (6,5%), cắt 4 hpt (3,5%). Điều này cho thấy khả năng của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tế bào gan. Thời gian mổ trung bình 120 phút (30-345 phút), máu mất trung bình 100ml (20-1200ml), chỉ 1,54 % bệnh nhân cần truyền máu trong khi mổ. Không trường hợp nào tử vong trong và sau khi mổ. Tỷ lệ biến chứng 5% bao gồm chảy máu sau mổ (0,8%), rò mật (0,8%), suy chức năng gan tạm thời (0,8%)... cho thấy được sự an toàn của phẫu thuật nội soi cắt gan. So sánh với các nghiên cứu của các tác giả khác, mức độ an toàn phẫu thuật của chúng tôi tương đương và không kém hơn so với mổ mở. Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ít đau, hồi phục sớm sau mổ, thời gian nằm viện trung bình 6 ngày (3 - 25 ngày) cho thấy những lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại. Phẫu thuật cắt gan là một trong những phương pháp điều trị triệt để phổ biến đối với bệnh ung thư tế bào gan. Tuy nhiên, đây là bệnh ung thư có tỷ lệ tái phát cao, khoảng 50-70% trong thời gian 5 năm sau mổ(3,6,7). Để có cơ sở căn cứ đánh giá kết quả điều trị bệnh ung thư và phân tích so sánh với kết quả của các nghiên cứu khác, chúng tôi đánh giá giai đoạn bệnh ung thư theo Bảng phân loại BCLC(1). Đây là bảng phân loại được nhiều nơi trên thế giới áp dụng dựa vào tình trạng khối u, chứng năng gan, tình trạng thể chất của bệnh nhân. Giai đoạn ung thư tế bào gan trong nghiên cứu của chúng tôi theo BCLC: Giai đoạn 0 (13,8%), giai đoạn A1 (55,4%), giai đoạn A2 (9,6%), giai đoạn B (21,2%). Kết quả sau mổ về phương diện ung thư là một yếu tố quan trọng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khoảng cách từ diện cắt đến khối u: dưới 1cm (37 BN, 14,2 %), hơn 1cm (123 BN, 85,8%). Diện cắt không có tế bào ác tính (257 BN, 98,8%), diện cắt có tế bào ác tính (3 BN, 1,2%). Các trường hợp diện cắt chưa đạt tiêu chuẩn an toàn về ung thư do trong một số trường hợp khối u ở gần các cấu trúc quan trọng cần bảo tồn trong gan nên mặt phẳng phẫu thuật không thể xa khối u hơn nữa được. Qua tổng kết 2084 trường hợp cắt gan nội soi trên thế giới, tỷ lệ diện cắt không còn tế bào ác tính đạt 81,8%(5). Để đạt kết quả tốt hơn khi PTNS cắt gan do ung thư, chúng tôi thực hiện cắt gan theo cấu trúc giải phẫu cho hầu hết các trường hợp: cắt gan phải - trái, phân thùy trước- sau, hạ phân thùy... Cắt gan theo cấu trúc giải phẫu nhằm cắt bỏ trọn phân thùy gan mang u cùng với các tế bào ung thư có nguy cơ xâm lấn và di căn theo tĩnh mạch cửa giúp bệnh nhân có tiên lượng sống tốt hơn sau mổ. Với kỹ thuật tiếp cận cuống gan ngoài bao Glisson, chúng tôi có thể kiểm soát cuống Glisson của từng phân thùy, xác định chính xác ranh giới phẫu thuật từ đó thực hiện phẫu thuật nội cắt gan theo giải phẫu. Một số tác giả khác trên thế giới cũng nhận thấy khả năng và hiệu quả của kỹ thuật nội soi trong cắt gan theo cấu trúc giải phẫu(2,4). Để tầm soát, phát hiện sớm ung thư gan tái phát, chúng tôi tái khám định kỳ mỗi 2 tháng các bệnh nhân sau phẫu thuật. Tuy nhiên, chỉ 227 BN (87,3%) bệnh nhân tham gia vào qui trình tái khám (có tái khám ít nhất 1 lần sau mổ). Có 33 BN (12,7%) bệnh nhân không tham gia tái khám lần nào nên chúng tôi không thể theo dõi thời gian sống thêm (mất dấu ngay từ đầu). Trong 227 bệnh nhân được theo dõi tái khám trong thời gian nghiên cứu có 83 bệnh nhân tái phát. Thời gian sống thêm không bệnh trung bình là 52,63 ± 3,00 tháng. Tỷ lệ sống không bệnh ở các thời điểm: 1, 2, 3, 4, 5 năm tháng lần lượt là 79,3%, 64,5%, 56,0%, 51,2% và 46,8%. Năm 2009, báo cáo tổng kết thời gian sống thêm không bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt gan trên thế giới khoảng 31- 38,2%(5). Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng tái phát. Theo các tác giả Poon(8), kích thước khối Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 240 u, nhân vệ tinh, đặc điểm vỏ bao, giai đoạn bệnh, truyền máu trong khi mổ... là những yếu tố ảnh hưởng tái phát ung thư tế bào gan. Chúng tôi đánh giá khảo sát các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh và nhận thấy yếu tố kích thước khối u và giai đoạn bệnh theo Bảng phân loại BCLC có ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh sau mổ. Mất máu nhiều và truyền máu trong khi mổ, tai biến và biến chứng cao cũng là những nguyên nhân làm tăng nguy cơ tái phát ung thư tế bào gan sau mổ. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác trên thế giới nhân thấy phẫu thuật nội soi an toàn, không làm tăng mất máu và tai biến biến chứng khi phẫu thuật. Bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật nội soi cắt gan, tiếp tục được điều trị theo phương pháp phù hợp và tái khám định kỳ để theo dõi thời gian sống thêm. Trong 227 bệnh nhân được tái khám, có 36 trường hợp tử vong. Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là 69,43 ± 2,97 tháng. Theo biểu đồ Kaplan-Meier, tỷ lệ % sống thêm toàn bộ không bệnh ở các thời điểm: 1,2,3,4,5 năm lần lượt là 96,4%, 84,0%, 78,7%, 77,3%, và 77,3%. Theo báo cáo của Kevin Tri(5), tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1 và 5 năm: 50-75%. Trong báo cáo của Chequi(9), tỷ lệ bệnh nhân sống thêm toàn bộ và chưa tái phát sau mổ nội soi cắt gan tại các thời điểm 3 và 5 năm là 65–75% và 50–70% và 65% and 34%. Kết quả sống 5 năm của Kaneko báo cáo 61%, của Chen 62%, và Cai là 56,2% KẾT LUẬN PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan mang đến cho bệnh nhân kết quả sống thêm sau mổ khá tốt. Tỷ lệ sống thêm không bệnh và toàn bộ tại các thời điểm 1, 3, 5 năm lần lượt là 79,3%, 56,0%, 46,8% và 96,4%, 78,7%, 77,3%. Tỷ lệ này khoàn toàn không xấu hơn so với kết quả mổ mở. Các yếu tố kích thước khối u, giai đoạn bệnh theo BCLC được xác định có liên quan đến thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Llovet JM, Fuster J, Bruix J (2004). The Barcelona approach: diagnosis, staging, and treatment of hepatocellular carcinoma. Liver Transpl, 10(2 Suppl 1): S115-20. 2. Machado MA, Makdissi FF, Galvao FH, Machado MC (2008). Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic right segmental liver resections. Am J Surg, 196(4): e38-42. 3. Manini MA, Sangiovanni A, Fornari F, et al. (2014). Clinical and economical impact of 2010 AASLD guidelines for the diagnosis of hepatocellular carcinoma. J Hepatol, 60(5): 995- 1001. 4. Min SK, Han HS, Kim SW, et al. (2006). Initial experiences with laparoscopy-assisted and total laparoscopy for anatomical liver resection: a preliminary study. J Korean Med Sci, 21(1): 69-74. 5. Nguyen KT, Gamblin TC, Geller DA (2009). World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients. Ann Surg, 250(5): 831-41. 6. Omata M, Lesmana LA, Tateishi R, et al. (2010). Asian Pacific Association for the Study of the Liver consensus recommendations on hepatocellular carcinoma. Hepatol Int, 4(2): 439-74. 7. Poon RT, Fan ST, Ng IO, Wong J (2000). Significance of resection margin in hepatectomy for hepatocellular carcinoma: A critical reappraisal. Ann Surg, 231(4): 544-51. 8. Tung-Ping Poon R, Fan ST, Wong J (2000). Risk factors, prevention, and management of postoperative recurrence after resection of hepatocellular carcinoma. Ann Surg, 232(1): 10-24. 9. Viganò L, Cherqui D (2011). Laparoscopic Liver Resection for HCC: A European Perspective. Hepatocellular Carcinoma: Kelly M. McMasters, Editor, pp. 185-206, Springer New York. Ngày nhận bài báo: 07/11/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 08/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015