Kết quả và biến chứng của phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 23 KẾT QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI UNG THƯ XƯƠNG Lê Chí Dũng*, Lê Văn Thọ* TÓM TẮT Đặt vấn ñề và mục tiêu nghiên cứu: Ở Việt Nam, phẫu thuật bảo tồn chi cho các ung thư xương ñã ñược thực hiện thường qui tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP. Hồ Chí Minh. Tuy nhiên do còn nhiều thiếu thốn về trang thiết bị, kỹ thuật nên có nhiều khó khăn khi thực hiện. Nghiên cứu này nhằm xác ñịnh kết quả về ung thư học, chức năng chi cũng như những biến chứng gặp phải của phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương trong ñiều kiện hiện nay của nước ta. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu thực hiện tại Khoa Bệnh học Cơ- Xương-Khớp, BV Chấn Thương Chỉnh hình TP. Hồ Chí Minh trong 11 năm từ 1996-2007, thời gian theo dõi trung bình 6,9 năm (từ 2-12 năm). Đối tượng gồm 113 ung thư xương ñủ loại ñược phẫu thuật bảo tồn chi, trong ñó ña số có ñộ ác cao (62,8%) và nhập viện trễ với khối u ñã xâm lấn phần mềm (91,1%). Ung thư ñộ ác cao ñược hóa trị tân hỗ trợ. Sau khi cắt rộng bướu, cấu trúc xương ñược tái tạo trong 85 trường hợp bằng các kỹ thuật như ghép xương (tự thân, ñồng loại), kéo dài cal xương, phối hợp với kết hợp xương, khớp nhân tạo, xi măng xương. 28 trường hợp còn lại không cần tái tạo cấu trúc xương vì ung thư xảy ra ở các xương nhỏ, ít chịu lực hoặc do phần xương còn lại bảo ñảm ñược chức năng chi. Kết quả: (1) Kết quả về ung thư học: 94 tốt, 19 xấu bao gồm 6 tử vong, 5 di căn phổi, 8 tái phát, (2) Kết quả về chức năng chi của 94 bệnh nhân còn sống và hiện không mang bệnh: 72 tốt, 16 trung bình và 6 xấu, (3) Biến chứng: bao gồm 3 trường hợp bị nhiễm khuẩn vết mổ và 1 ở nơi lấy ghép, nhiễm khuẩn nông ở chân ñinh (22 t.h.) và co rút gân gót (9 t.h.). trong 32 t.h. kéo dài cal xương sử dụng khung Ilizarov; 1 tổn thương ñộng mạch và 1 tổn thương thần kinh. Tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn ñều ñiều trị lành bằng kháng sinh và săn sóc vết thương. Kết luận: Phẫu thuật bảo tồn chi có thể ñược thực hiện ñể ñiều trị ung thư xương với kết quả khả quan, chất lượng sống cho bệnh nhân ñược cải thiện. Bệnh nhân cần ñược theo dõi kỹ, tích cực tập phục hồi chức năng ñể phòng tránh và chữa trị kịp thời các biến chứng nếu có. Từ khóa: Phẫu thuật bảo tồn chi, ung thư xương, tái tạo cấu trúc xương. ABSTRACT RESULTS AND COMPLICATIONS OF LIMB-SALVAGE SURGERY FOR MALIGNANT BONE TUMORS Le Chi Dung, Le Van Tho * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 23 - 29 Background and objectives: In Vietnam, limb-salvage surgery for malignant bone tumors is performed routinely at Orthopaedic Department of Hospital for Trauma & Orthopaedics, HCMC. Due to lack of materials, the limb-salvage surgery in Vietnam is very challenging and difficult to perform efficacely. The aims of study are to determine the results and complications of limb-salvage surgery in treating malignant bone tumors. Materials and methods: This prospective study is realized at the Department of Orthopaedic Oncology, Hospital for Traumatology & Orthopaedics of Hochiminh City during 11 years from 1996 to 2007 with the follow-up period of 6,9 years (2-12 years). The limb-salvage surgery was performed for * Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP. HCM Tác giả liên hệ: PGS. TS. Lê Chí Dũng ĐT: 0905.33.99.99 Email: lechidung_md@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 24 113 malignant bone tumors, most of them are high grade (62.8%) and at late stage with the tumors invading the surrounding soft tissues (91.1%). The neo-adjuvant chemiotherapy is used for high grade malignant tumors. After large resection of malignant tumors, bone reconstruction is realized in 85 cases by autografts, allografts, callostasis in combination with internal fixation, bone cement or prosthesis. The bone reconstruction is not needed for 28 other cases. Results: (1) Oncological results: good in 94 cases, bad in 17 other cases including 6 deaths, 5 lung metastasis and 8 recurrences because the lesion is too extensive or the large resection of tumor cannot be performed; (2) Limb functions of 94 disease-free cases: 72 good, 16 moderate and 6 bad cases; (3) Complications: including 4 infections of the surgical wound; 22 pin tract infections and 9 contraction of Achillus tendon were seen in 32 cases of callotasis using Ilizarov’s frame, 1 arterial lesion, 1 lesion of nerve. All cases with infection were healed by antibiotics and local care. Conclusion: The limb-salvage surgery could be applied routinely for malignant bone tumors with good results, it will improve the patients’ quality of life. The patients must be under good follow-up, good rehabilitation program to prevent and manage the complications efficacely. Keyword: limb salvage surgery, malignant bone tumor, bone reconstruction. ĐẶT VẤN ĐỀ & MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Ung thư xương (UTX) là loại bệnh cổ xưa nhất ñược loài người biết ñến. Điều trị ung thư xương chủ yếu là ñoạn chi, tỷ lệ sống 5 năm từ 0- 5%, có nơi ñược 10%. Từ thập niên 1970, ña hóa trị ñược sử dụng ñã cải thiện ñáng kể dự hậu của bệnh nhân với tỷ lệ sống 5 năm từ 35-75%. Các kỹ thuật hình ảnh y học hiện ñại (CT, MRI, PET- scan) ñã giúp ích rất lớn trong việc ñiều trị và theo dõi bệnh nhân. Từ năm 1982, Enneking ñề xuất bảng phân giai ñoạn và bờ phẫu thuật thích hợp cho các ung thư xương ñã góp phần phát triển phẫu thuật bảo tồn chi (8). Bờ phẫu thuật cắt rộng áp dụng tốt cho các bướu ác có ñộ ác thấp và có thể sử dụng cho các ung thư có ñộ ác cao sau hóa trị tân hỗ trợ ñạt hiệu quả (3,5,6,7,9,16,18,19,20,21,22,23,,25,26). Ở Việt Nam, phẫu thuật ñoạn chi vẫn ñược thực hiện một cách thường quy ñối với ung thư xương. Đây là một phẫu thuật tàn phá nặng nề, vì vậy bảo tồn chi luôn là nỗi mong ước của bệnh nhân, thân nhân và thầy thuốc. Chúng tôi thực hiện công trình này về phẫu thuật bảo tồn chi cho ung thư xương nhằm 3 mục tiêu: 1. Xác ñịnh kết quả về ung thư học. 2. Xác ñịnh kết quả về chức năng chi. 3. Xác ñịnh các biến chứng của phương pháp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Gồm 113 trường hợp (t.h) ung thư xương ñược phẫu thuật bảo tồn chi tại Khoa Bệnh Học Cơ - Xương - Khớp trong 11 năm từ 1996 ñến 2007 với các ñặc ñiểm: - Thực hiện cho tất cả các loại ung thư xương nguyên phát, nhiều nhất là sarcôm tạo xương (42,48%) và sarcôm sụn (28,32%), cho các loại UTX có ñộ ác cao (62,82%) cũng như ñộ ác thấp (37,17%), ở mọi vị trí của tứ chi, nhiều nhất ở vùng gối (51,33 %). - 91,14% bệnh nhân ñến trễ với các ung thư xương ñã xâm lấn phần mềm (giai ñoạn IB, IIB). Không có trường hợp di căn xa nào ñược phát hiện bằng XQ và lâm sàng khi nhập viện. - Thời gian theo dõi trung bình 6,9 năm (2-13 năm). Thời gian 2 năm ñủ ñể ñánh giá các trường hợp tái phát và di căn xa. Phương pháp Nghiên cứu tiền cứu mô tả theo mẫu bệnh án thống nhất. - Xác ñịnh chẩn ñoán và giai ñoạn của bướu. - Chọn lựa phương pháp ñiều trị: Cắt rộng bướu +/- tái tạo cấu trúc xương và phần mềm. Cắt rộng bướu ñơn thuần (28 t.h.) Áp dụng cho các trường hợp bướu ở các xương nhỏ, ít chịu lực hoặc chức năng ít quan trọng hoặc ở các xương lớn nhưng phần xương còn lại sau khi cắt bướu ñủ sức chịu ñựng các lực tải mà không cần ghép xương. Cắt rộng bướu kèm tái tạo cấu trúc xương (85 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 25 t.h.) Bằng rất nhiều phương pháp (ñơn thuần hoặc kết hợp) ñể tái tạo xương, lấp ñầy ổ khuyết hổng sau cắt bướu ñã ñược thực hiện. Hai phương pháp ñược sử dụng nhiều nhất là ghép xương tự thân (42 t.h. # 49,41 %,) và kéo dài cal xương (32 t.h. # 37,65 %). Hóa trị tân hỗ trợ Gồm 3 chu kỳ hóa trị trước và 3 chu kỳ sau mổ: CAAA cho các loại sarcôm tạo xương, CyVADIC cho bướu ác mô bào sợi, sarcôm Ewing * Đánh giá kết quả ñiều trị về ung thư học, chức năng chi và các biến chứng gặp phải. KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Kết quả về ung thư học Tử vong (6 t.h) Gồm 3 sarcôm tạo xương nội tủy, 1 sarcôm tạo xương trong vỏ xương trụ, 1 sarcôm cận vỏ, 1 sarcôm Ewing. Nhận xét: 5 t.h. tử vong thuộc loại ung thư ñộ ác cao (4/48 sarcôm tạo xương, 1/4 sarcôm Ewing). 1 trong 8 t.h. sarcôm cận vỏ thuộc loại ñộ ác thấp nhưng do cắt không ñủ rộng nên bướu tái phát, gia tăng ñộ ác tính, cho di căn phổi và gây tử vong. Tỷ lệ tử vong ñối với sarcôm tạo xương trong nghiên cứu là 4/48 (8,33%) thấp hơn nhiều so với 95-100% ở thời kỳ chưa có hóa trị. Trong 11 năm từ 1996-2007, có 482 sarcôm tạo xương ñược ñoạn chi và tỷ lệ tử vong là 283/350 (80,86%) trường hợp có tái khám hoặc hồi báo bằng thư. Các trường hợp còn lại không ghi nhận ñược tin tức. Các trường hợp phẫu thuật bảo tồn chi có dự hậu tốt hơn các ca phải mổ ñoạn chi là nhờ nhạy với hóa trị. Nếu không nhạy với hóa trị sử dụng, dự hậu các ung thư xương ñộ ác cao không khác gì so với không ñược hóa trị. Đối với sarcôm tạo xương, kết hợp phẫu-hóa trị ñạt kết quả sống 5 năm không bệnh 55-60% (25). Như vậy, hóa trị ñã giúp cải thiện ñược dự hậu của bệnh cũng như gia tăng tỷ lệ mổ bảo tồn chi so với ñoạn chi, giống với nhận ñịnh của các tác giả nước ngoài (6,9,13,22,26,27) . Nghiên cứu về sarcôm tạo xương, Springfield với 53 bệnh nhân giai ñoạn IIB và Rougraff với 227 t.h. ở ñầu dưới xương ñùi, ñã nhận thấy: không có sự khác nhau về tỷ lệ sống còn giữa ñoạn chi và bảo tồn chi. Các tác giả cho rằng phẫu thuật cắt rộng ñủ kiểm soát tại chỗ mô ung thư (22,23). Kitagawa và cs ñiều trị 19 ung thư xương vùng vai bằng cách cắt rộng bướu và tái tạo bằng khớp nhân tạo, hàn khớp bằng xương ghép ñồng loại cho kết quả chức năng khá tốt từ 70-83%(4 t.h.). Với thời gian theo dõi trung bình 21 tháng, có 2 trường hợp bị tái phát, 8 di căn xa và tử vong (7 ñến phổi, 1 ñến xương trán) (15). Nhiều công trình nghiên cứu khác cho thấy phẫu thuật bảo tồn chi ñối với các ung thư xương ñem lại kết quả về chức năng và chất lượng sống tốt hơn nhiều so với ñoạn chi(1,2,3,5,6,7,9,10,12,16,18,19,20,22,23,25,26,27). Natarajan và cs ñiều trị 20 bướu ác mô bào- sợi của xương vùng gối bằng cách cắt rộng và thay khớp nhân tạo kèm hóa trị tân hỗ trợ trong 14 t.h.. Với thời gian theo dõi trung bình 58 tháng, có 4 t.h. phải ñoạn chi do bướu tái phát và 5 bệnh nhân tử vong. Tỷ lệ sống 5 năm là 50% cho 6 t.h. không hóa trị và 76% cho 14 t.h có hóa trị. Hai bệnh nhân bị gãy khớp nhân tạo, 1 phải thay lại khớp mới. Kết quả chức năng rất tốt 5 t.h. và tốt 9 t.h.(20). Hầu hết sarcôm sụn có ñộ ác thấp (70%), phương pháp ñiều trị duy nhất có hiệu quả là cắt rộng bướu. Nếu cắt không ñủ rộng, tỷ lệ tái phát rất cao (70-80%). Vì sarcôm sụn thường có ñộ ác thấp nên vào thời ñiểm phát hiện bướu thì chưa có di căn phổi, do ñó nếu phẫu thuật cắt rộng ñược mô ung thư thì tỷ lệ sống sẽ rất cao (80- 90% ñối với bướu ñộ ác thấp) (25). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 7 A. CT B. MRI N, 20 t - Sarcoâm taïo xöông ñaàu döôùi xöông ñuøi Hoùa trò + Caét u - Haøn khôùp goái theo Enneking C. Đại thể D. XQ sau mổ 8 N AÊ M S A U M OÅ E. Ảnh 1: Nam, 20 t., sarcôm tạo xương ñầu-ñầu thân dưới xương ñùi, ñã phẫu thuật bảo tồn chi năm 1999 và lành bệnh sau 10 năm theo dõi. A) Hình ảnh CT; B) Hình ảnh MRI; C) Hình ảnh ñại thể khi cắt rộng ung thư xương. Mô bướu bị hoại tử gần hoàn toàn sau 3 ñợt hóa trị; D) Hình ảnh XQ sau mổ: cắt rộng bướu, ghép xương, hàn khớp gối; E) Ảnh chụp bệnh nhân 8 năm sau mổ. Tái phát (8 t.h) 3 sarcôm tạo xương, 2 sarcôm sụn tái phát sau 8 năm, 2 bướu ác mô bào-sợi tái phát sau 2 năm, 1 sarcôm sợi tái phát ở thân xương cánh tay. Xử trí bằng cách ñoạn chi và ổn ñịnh, riêng 1 t.h. sarcôm tạo xương tử vong 2 năm sau. Nhận xét: - 8 t.h. bướu tái phát nhưng bệnh nhân vẫn còn sống, gồm 6 thuộc loại ñộ ác cao. - 2 t.h. tái phát thuộc loại sarcôm sụn có ñộ ác thấp nhưng 1 xảy ra ở xương chậu và 1 ở ñầu dưới xương chày, phần mềm bao quanh chủ yếu là gân cơ nên khó cắt rộng bướu. Tái phát trong nghiên cứu này là do cắt không ñủ rộng ngay từ ñầu. Việc thiếu kiểm tra trong khi mổ bằng sinh thiết tức thì cũng như việc thiếu tuân thủ một cách nghiêm ngặt các quy tắc về bảo tồn chi là nguyên nhân dẫn ñến tái Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 27 phát. Tái phát có thể xảy ra do sự hiện diện của các di căn nhảy cóc trong xương. Đối với sarcôm tạo xương, tỷ lệ di căn nhảy cóc từ 2-25% (Enneking & Kagan 1975; Mirra 1989) (6,7,25). Di căn (5 t.h) 3 sarcôm tạo xương ñầu thân dưới xương ñùi, 1 sarcôm tạo xương sau cắt bướu – thay khớp háng và 1 bướu ác mô bào sợi ở ñầu dưới xương ñùi. 5 t.h di căn xa nhưng bệnh nhân còn sống ñều là ung thư có ñộ ác cao. Kết quả về chức năng chi Kết quả về chức năng chi của 94 bệnh nhân còn sống và hiện không mang bệnh: 72 tốt, 16 trung bình và 6 xấu. Ghép xương – sụn ñồng loại khối lớn có kết quả tốt 75-80% trong 2 năm ñầu sau mổ, sau ñó chức năng giảm dần do thoái hóa và hoại tử sụn khớp (2,4,6,7,10,19). Việc sử dụng các khớp nhân tạo chuyên dụng ở các nước tiên tiến cho ung thư xương ñã mang lại kết quả tốt hơn (3,6,7,9,12,14,16,18,21,22,23,25,26) . Biến chứng Nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn sâu xảy ra ở vết mổ 3 t.h., nơi lấy xương mào chậu 1 t.h. Các trường hợp này ñều lành nhờ săn sóc vết thương và kháng sinh. Nhiễm khuẩn nông ở chân ñinh của khung Ilizarov khi tiến hành kéo dài cal rất hay xảy ra (22/32 t.h.). Các trường hợp này ñều lành khi rút ñinh và săn sóc vết thương. Nhiễm khuẩn có thể do cuộc mổ quá tàn phá, làm giảm sức ñề kháng toàn thân và tại chỗ hoặc do phản ứng với sáp xương sử dụng ñể cầm máu. Có 1 t.h nhiễm khuẩn ở mào chậu (nơi lấy xương ghép) do bệnh nhân tự thay băng không ñảm bảo vô khuẩn. Co rút gân gót Gặp trong 9 trường hợp kéo dài cal xương sử dụng khung Ilizarov. Nguyên nhân có thể do phần mềm bị cắt bỏ nhiều, phản ứng co cơ và thiếu tích cực tập vật lý trị liệu. Tổn thương ñộng mạch ñùi (1 t.h.) Khi ñặt khung bất ñộng ngoài. Bệnh nhân ñược khâu nối ñộng mạch nhưng sau ñó bị chảy máu và ñau nên ñoạn chi. Bệnh nhân bị tái phát 2 lần, phải tháo khớp háng rồi tháo ½ khung chậu và tử vong sau 2 năm. Liệt thần kinh hông khoeo ngoài (1 t.h.). Các biến chứng này khó tránh khỏi do tính chất quá phức tạp của phẫu thuật. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 28 Sau 3 ñôïït hoùùa trò CAÉT ROÄNG BÖÔÙU GHEÙP XÖÔNG ÑOÀNG LOAÏI TÖÔI : 6 t.h. CT MRI Tröôùùc Sau A. XQ B. CT & MRI C. Cắt rộng bướu D. Ghép xương ñồng loại tươi Ảnh 2: Bệnh nhân nam, 32 t, sarcôm màng xương thân xương ñùi, ñược mổ cắt rộng bướu và ghép xương ñồng loại tươi khối lớn. Ổn ñịnh sau 5 năm, hiện ñang theo dõi. KẾT LUẬN Phẫu thuật bảo tồn chi ñòi hỏi nỗ lực lớn của bệnh nhân, thân nhân và cán bộ y tế. Tuy có nhiều khó khăn nhưng nhờ sự tiến bộ và hợp tác ña chuyên khoa, phẫu thuật bảo tồn chi ñược thực hiện cho 113 ung thư xương với thời gian theo dõi trung bình 6,9 năm (2-13 năm). Các kết luận rút ra như sau: - Kết quả về ung thư học ñược cải thiện rõ rệt: chỉ có 6 bệnh nhân tử vong, 8 tái phát và 5 di căn xa. - Kết quả về chức năng chi cho 94 trường hợp hiện không/ chưa tái bệnh: 72 tốt, 16 trung bình và 6 xấu. - Biến chứng gồm 4 nhiễm khuẩn sâu, 1 tổn thương ñộng mạch ñùi và 1 tổn thương thần kinh tọa. Trong 32 trường hợp kéo dài cal xương, có 22 bị nhiễm khuẩn nông chân ñinh và 9 co rút gân gót. Các trường hợp nhiễm khuẩn ñều ñược chữa lành nhờ kháng sinh, săn sóc vết thương và nhổ bỏ ñinh khi cần thiết. Bệnh nhân cần ñược theo dõi thật kỹ và tích cực tập vật lý trị liệu ñể phòng ngừa, phát hiện cũng như xử lý có hiệu quả các biến chứng nếu xảy ra. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bernstein M., Kovar H., Paulussen M., Randall R.L., Schuck A., Teot L.A., Juergens H.(2006): Ewing’s sarcoma family of tumors: current management. The Oncologist; 11: page 503 – 519. 2. Capanna R., Manfrini M., Donati D., Ferruzzi A., Campanacci M.(1991): Arthrodeses after malignant bone tumor resection in children. In “Limb salvage-Major Reconstructions in Oncologic and Nontumoral Conditions” (F. Langlais, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 29 B. Tomeno),  Springer-Verlag Berlin Heidelberg: page 544 – 551. 3. Conrad III E.U (2009): Fundamentals of surgical treatment of sarcoma. Trong Orthopaedic Oncology- diagnosis & treatment (chủ biên Ernest U. Conrad III). Thieme medical publishers, New York; chapter 1: page 9 – 26. 4. Czitrom A.(1992): Allograft reconstruction after tumor surgery in the appendicular skeleton. In “Allografts in Orthopaedic Practice” (Czitrom A.,Gross AE.). Williams & Wilkins: page 83 – 120. 5. DiCaprio M.R., Friedlaender G.E.(2005): Malignant bone tumors: limb sparing versus amputation. J Am Acad Othop Surg; 11; page 25 – 37. 6. Dubousset J., Missenard G., Kalifa CH.(1991): Management of Osteogenic Sarcoma in Children and Adolescents. Clinical Orthopaedics and Related Research, 270, Sept, page 52 – 59. 7. Eckardt JJ, Springfield D, Peabody TD (1998): Distal femur. Trong “Surgery for Bone & Soft-tissue tumors” (Michael A. Simon, Dempsey Springfield), Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia,Chapter 28: page 357 – 373. 8. Enneking W.F., Spanier S.S., Goodman M.A.(2003): A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clinical Orthopaedics and related research, Lippincott Williams & Wilkins; Number 415: page 4 – 18. 9. Gebhardt M.C., Horniek F.J.(2002): Osteosarcoma. Trong Orthopaedic knowledge update « Musculoskeletal Tumors » (chủ biên: Menendez L.R.), American Academy of Orthopaedic Surgeons: page 175 – 186. 10. Gérard Y.(1988): Banque d’os (Allogreffes). Symposium. Revue de Chirurgie Orthopédique, 74, page 109 – 159. 11. Greenfield G.B., Arrington J.A.(1995): Imaging of Bone tumors: a multimodality approach. J.B. Lippincott Co., Philadelphia; chapter 2: page 43 – 166. 12. Hornicek F.J.(2002): Principles of musculoskeletal tumor surgery for bone sarcomas. Trong Orthopaedic knowledge update « Musculoskeletal Tumors » (chủ biên: Menendez L.R.), American Academy of Orthopaedic Surgeons: page 147 – 156. 13. Kaifa C.(1992): La chimiothérapie de l’ostéosarcome. Tumeurs malignes primitives. Trong “ Les tumeurs de l’appareil locomoteur”, Hôpital Cochin, Paris, Laboratoire Unicet: 3.1.1-I 1-I 5. 14. Kenan S., Lewis MM, Peabody TD (1998): Special considerations for growing children. Trong “Surgery for Bone & Soft-tissue tumors” (Michael A. Simon, Dempsey Springfield), Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, (1998), Chapter 23: page 245 – 263. 15. Kitagawa Y, Thai DM, Choong PFM (August 2007): Reconstructions of the shoulder following tumour resection. Journal of Othopaedic Surgery, Vol. 15, No. 2, page 201 – 206. 16. Langlais F., Thomazeau H., Kohler R., Lorge P., Levasseur M.(1991): Developments of Interlocking Nailings in Limb salvage Surgery: Endolock and TD Nails. Trong “Limb salvage-Major Reconstructions in Oncologic and Nontumoral Conditions ” (F. Langlais, B. Tomeno),  Springer-Verlag Berlin Heidelberg, page 639 – 644. 17. Lê Chí Dũng và cs (2000): Phẫu thuật bảo tồn chi các bướu ác xương- kết quả ban ñầu nhân 35 trường hợp. Hội nghị KHKT Trường Đại học Y Dược lần thứ XV ngày 19/1/2000. Y học TP. Hồ Chí Minh chuyên ñề Ngoại khoa, phụ bản số 1, tập 4, trang 186 – 196. 18. Longhi A., Errani C., De Paolis M., Mercuri M., Bacci G. (2006): Primary bone osteosarcoma in the pediatric age: state of the art. Cancer treatment reviews; 32: page 423 – 436. 19. Mankin HJ, Doppelt SH., Sullivan TR (1982): Osteoarticular and intercalary allograft transplantation in the management of malignant tumors of bone. Cancer, 50: page 613 – 630. 20. Natarajan MV, Mohanlal P, Bose JC (August 2007): Limb salvage surgery complimented by customised mega prostheses for malignant fibrous histiocytomas of bone. Journal of Othopaedic Surgery, Vol. 15, No. 2, page 352 – 356. 21. Rapp TB (2009): Distal femur osteosarcoma. Trong “Orthopaedic Oncology- diagnosis & treatment’’ (Ernerst U. Conrad III), Thieme, New York, page 114 – 118. 22. Rougraff BT, Simon MA, Kneisl JS, Greeberg DB, Mankin HJ (1994): Limb salvage compared with amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur. A long term oncological, functional and quality of life. J Bone and Joint Surgical; 76a: page 649 – 666. 23. Springfield D., Schmidt R, Grahm – Polej, Marcus RB, JR, Spanier SS, Enneking WF (1988): Surgical treatment for osteosarcoma. J Bone and Joint Surgical; 70A: page 1124 – 1130. 24. Weiner Scott (19/11/99): Nguyên tắc về bảo tồn chi các bướu ác xương và phần mềm. Hội thảo chuyên ñề “Điều trị bảo tồn chi các bướu ác xương và phần mềm”. Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình TP HCM, trang 3 – 6. 25. Weis Lawrence (1998): Common malignant bone tumors: Osteosarcoma, Chondrosarcoma, Ewing’s sarcoma. Trong “Surgery for Bone & Soft-tissue tumors” (Michael A. Simon, Dempsey Springfield), Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Chapter 24A-B-C: page 265 – 297. 26. Weisstein J.S., Goldsby R.E., O’Donnell R.J.(2005): Oncologic approaches to pediatric limb preservation. J Am Acad Othop Surg; 13: page 544 – 554. 27. Wittig J.C., Bickels J., Priebat D.A., Kellar-Graney K.L., Malawer M.M.(2002): Adjuvant therapy for malignant bone tumors. Trong Orthopaedic knowledge update « Musculoskeletal Tumors » (Menendez L.R.), American Academy of Orthopaedic Surgeons: page 157 – 174.