Khảo sát biến chứng tổn thương mạch vành ở trẻ mắc bệnh Kawasaki (2004 – 2009)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 195 KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG TỔN THƯƠNG MẠCH VÀNH Ở TRẺ MẮC BỆNH KAWASAKI (2004 – 2009) Trần Thị Mộng Hiệp*, Lâm Quang An**, Phan Thúy Mai**, Nguyễn Thùy Châu TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm dịch tể, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và biến chứng tổn thương mạch vành ở trẻ mắc bệnh Kawasaki nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các ca bệnh Kết quả: Từ 1/1/2004 đến 30/6/2009, có 351 bệnh nhi Kawasaki được khảo sát: 92% bệnh nhi <5 tuổi; tỉ lệ nam/nữ là 1,8; chỉ có 1/3 trường hợp được chẩn đoán đúng lúc nhập viện. Thể không điển hình chiếm 9% các trường hợp. Những bệnh nhi này thường có biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ít rầm rộ hơn, thường được chẩn đoán và điều trị trễ hơn nhưng lại đáp ứng với điều trị Immunoglobulin tốt hơn. Tỉ lệ biến chứng mạch vành theo tiêu chuẩn Bộ Y Tế Nhật Bản ở bệnh nhi Kawasaki là 29%; tỉ lệ có z score của đường kính động mạch vành ≥ 2,5 là 65%. Những trẻ có động mạch vành bất thường theo phân loại của Bộ Y Tế Nhật Bản hay có z score đường kính động mạch vành ≥ 2,5 được chẩn đoán trễ hơn, có tỉ lệ mắc hồng ban ít hơn, có số ngày sốt nhiều hơn, được điều trị với immunoglobulin trễ hơn và có tỉ lệ phải điều trị với điều trị immunoglobulin lần 2 cao hơn. Kết luận: Cần chẩn đoán sớm bệnh Kawasaki thể không điển hình ở bệnh nhi sốt kéo dài trên 4 ngày. Việc áp dụng chỉ số z score của đường kính động mạch vành giúp phát hiện chính xác bất thường động mạch vành. Từ khóa: Thể không điển hình, bất thường động mạch vành, yếu tố nguy cơ, immunoglobulin ABSTRACT CORONARY ARTERY COMPLICATION IN KAWASAKI DISEASE CHILDREN (2004 – 2009) Tran Thi Mong Hiep, Lam Quang An, Phan Thuy Mai, Nguyen Thuy Chau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 195 - 200 Objective: The aim of this study is to describe the clinical and laboratory features, complications as well as treatment in Kawasaki disease patients. Patients and methods: We reviewed from January 2004 to June 2009 the records of 351 children with Kawasaki disease hospitalized in Hospital Nhi Dong 2. Results: Among the 351 patients, 92% were younger than 5 years of age; the sex ratio male/female was 1.8; only 1/3 patients were diagnosed Kawasaki disease at entry. Atypical Kawasaki was found in 9% of the patients. Clinical and laboratory presentations were poor in these atypical patients with late referral; nevertheless, these patients responded more effectively with Intravenous Immunoglobulin (IVIG). According to the Japanese Ministry of Health criteria, coronary artery complication was found in 29% of the cases; patients having z score of coronary artery ≥ 2.5 were found in 65%. In patients with coronary artery lesions or z score of coronary artery ≥ 2.5, the diagnosis was delayed, rash was uncommon, and fever persisted longer. These patients were treated with IVIG later and second IVIG treatment was higher. * Bộ môn Nhi - Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch; Khoa Thận-Máu-Nội Tiết BV Nhi Đồng 2 ** Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS. BS. Trần Thị Mộng Hiệp Email: tranmonghiep@yahoo.fr Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 196 Conclusion: Atypical Kawasaki disease must be recognised soon in children with fever lasting more than 4 days. Using z score of coronary artery can detect accurately abnormalities of coronary artery. Key words: Atypical disease, coronary abnormality, risk factor, immunoglobulin. ĐẶT VẤN ĐỀ Kawasaki là một bệnh viêm mạch máu cấp tính không rõ nguyên nhân thường xảy ra ở trẻ nhỏ(1). Tần suất mắc bệnh Kawasaki ở trẻ khác nhau ở các nước trên thế giới và có chiều hướng gia tăng trong những năm gần đây: ở Beijing Trung Quốc, tần suất mắc bệnh Kawasaki hàng năm ở trẻ <5 tuổi tăng gấp 3 lần từ 18,2 (1995) đến 51 (2004) trên 100000 trẻ(11,1); ở Hàn Quốc, số trẻ <5 tuổi mắc bệnh Kawasaki hàng năm tăng đều đặn từ 73,7 (2000) đến 118,3 (2007) trên 100000 trẻ(2,3). Biến chứng nguy hiểm nhất và thường gặp nhất của bệnh Kawasaki là biến chứng mạch vành, trong đó giãn mạch vành và phình mạch vành rất thường gặp. Tỉ lệ tử vong ở những trẻ có biến chứng giãn mạch vành là 3,7%, chiếm gần như toàn bộ tỉ lệ tử vong do bệnh Kawasaki(3). Ngoài ra, trẻ có biến chứng giãn mạch này dễ mắc kèm các biến chứng nguy hiểm khác như vỡ phình mạch vành, huyết khối mạch vành và nhồi máu cơ tim(4,17,19). Vì thế, các bệnh nhân Kawasaki cần phải được chẩn đoán sớm: nhóm bệnh nhân Kawasaki không được chẩn đoán sớm trong 10 ngày đầu của bệnh có tỉ lệ mắc biến chứng mạch vành cao gấp 3 lần(6). Ngoài ra, việc điều trị immunoglobulin (IVIG) cũng làm giảm tần suất mắc biến chứng mạch vành(14): bệnh nhi Kawasaki nếu không được điều trị IVIG có tần suất mắc biến chứng mạch vành gấp 3 lần so với nhóm bệnh nhân có được điều trị(5). Vì thế, việc chẩn đoán và điều trị IVIG sớm sẽ giảm tần suất mắc biến chứng mạch vành. Tại bệnh viện Nhi Đồng 2, số bệnh nhân Kawasaki có chiều hướng gia tăng trong những năm gần đây. Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm khảo sát các đặc điểm trên lâm sàng và biến chứng tổn thương mạch vành ở trẻ em mắc bệnh Kawasaki nhận biết sớm các trường hợp có nguy cơ cao mắc biến chứng mạch vành. ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp bệnh, bao gồm 351 trẻ dưới 15 tuối, thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki của Bộ Y Tế Nhật Bản, nhập viện khoa Thận máu - Nội tiết tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 1/1/2004 đến 30/6/2009. Triệu chứng lâm sàng, các tham số sinh học (công thức máu, Fibrinogen, AST, ALT, VS giờ thứ 1, VS giờ thứ 2, CRP, Natri máu, Protid máu, Albumin, α2-globulin) và siêu âm tim có khảo sát kích thước động mạch vành được ghi nhận. Một số định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu Kawasaki thể điển hình(5) bao gồm các triệu chúng sốt kèm với ít nhất 4 trong 5 triệu chứng: viêm kết mạc, thay đổi niêm mạc môi miệng, thay đổi đầu chi, hồng ban đa dạng và hạch cổ >1,5cm. Kawasaki thể không điển hình(5) được định nghĩa khi có sốt kèm theo 3 trong 5 triệu chứng: viêm kết mạc, thay đổi niêm mạc môi miệng, thay đổi đầu chi, hồng ban đa dạng, hạch cổ >1,5cm và có tổn thương động mạch vành trên siêu âm. ECG bất thường khi có rối loạn nhịp và/hoặc thay đổi ST-T và/hoặc PR kéo dài. Các bất thường trên siêu âm tim bao gồm: giảm chức năng thất trái, hở 2 lá, tràn dịch màng tim. Không đáp ứng với điều trị IVIG được định nghĩa khi còn sốt sau 48 giờ điều trị immunoglobulin truyền tĩnh mạch. Tổn thương động mạch vành (ĐMV) được định nghĩa theo Bộ Y Tế Nhật Bản(6) khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: - Kích thước ĐMV > 3mm ( 4mm (> 5 tuổi). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 197 - Đường kính trong của một đoạn ĐMV >1,5 lần đoạn kế cận. - Lòng ĐMV có bất thường rõ rệt. Chỉ số z score được tính như sau(7): Xử lý thống kê Số liệu được xử lý kê bằng phần mềm SPSS 17,0. Independent sample t test được dùng để so sánh các biến liên tục và test Chi-square hoặc Fisher’s exact được dùng để so sánh các biến không liên tục khi khảo sát các mối tương quan về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị giữa thể điển hình và không điển hình, giữa nhóm có tổn thường động mạch vành và nhóm không tổn thương động mạch vành theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế Nhật Bản và giữa nhóm có z score ĐMV ≥ 2,5 và nhóm có z score ĐMV < 2,5. Ngưỡng ý nghĩa thống kê được định nghĩa khi p<0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ Trong 351 trẻ được chọn vào lô nghiên cứu, đa số trẻ dưới 1 tuổi có tỉ lệ mắc bệnh nhiều nhất (38%). Tuổi trung bình là 19,9±17,1 tháng. Tuổi trung vị là 15 tháng (khoảng tứ phân vị 8 – 26). Tỉ lệ nam/nữ là 1,8. Số trẻ Kawasaki nhập viện sống ở thành phố gấp 2,5 lần so với các tỉnh. Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng thay đổi niêm mạc môi miệng thường gặp nhất, chiếm 99% bệnh nhân Kawasaki; dấu hiệu ít gặp nhất là hạch cổ > 1,5 cm chiếm 52%. Chỉ có 28% bệnh nhân được chẩn đoán là Kawasaki trong lần đầu nhập viện; số còn lại được chẩn đoán lầm với bệnh khác, trong đó chẩn đoán viêm họng chiếm tới 1/3 tổng các ca bệnh. Số ngày sốt trước nhập viện trung bình là 4,01 ± 1,65 ngày; Bệnh được chẩn đoán vào ngày thứ 5 của bệnh. Số ngày sốt trước và sau khi điều trị IVIG trung bình lần lượt là 7,71 và 1,63 ngày, tổng số ngày sốt ở bệnh nhi Kawasaki là 9,51 ngày. Triệu chứng sinh học Lúc nhập viện, xét nghiệm máu của bệnh nhân Kawasaki thể hiện tình trạng tăng phản ứng viêm gồm có tăng bạch cầu, Fibrinogen, CRP, men gan và tốc độ lắng máu (bảng 1). Bảng 1: Đặc điểm xét nghiệm máu bệnh nhân Kawasaki Lúc nhập viện Đặc điểm Trung bình ± ĐLC Bạch cầu (x109/L) 17,35± 5,64 Neutrophil (x109/L) 11,62 ± 4,95 Lympho (x109/L) 3,71 ± 0,52 Tiểu cầu (x109/L) 330,33 ± 1,43 Hct (%) 34,03 ± 3,44 Fibrinogen (g/l) 5,12 ± 1,05 CRP (mg/l) 79,82 ± 2,55 AST (U/L) 47,53 ± 2,21 ALT (U/L) 50,45± 2,79 VS giờ 1 (mm/h) 84,19 ± 33,68 VS giờ 2 (mm/h) 107,62 ± 25,80 Natri máu (mmol/l) 137,92 ± 9,07 Protid máu (g/l) 68,27 ± 7,23 Albumin (g/l) 35,31 ± 4,26 α2-globulin (g/l) 12,59 ± 5,38 ĐLC: độ lệch chuẩn Bất thường trên siêu âm tim Giảm chức năng thất trái được tìm thấy trong 20/351 ca (5,7%), hở van tim trong 8/351 ca (2,3%) và tràn dịch màng tim trong 34/351 ca (9,7%). Bất thường trên ECG trong 54 ca được làm ECG cho thấy có rối loạn nhịp trong 8/54 ca (14,%), thay đổi ST-T trong 5/54 ca (9,3%) và PR kéo dài trong 5/54 ca (9,3%). Z score ĐMV = Mét vuông da cơ thể (BSA-Body Surface Area) = (m2) chiều cao (cm) x cân nặng (kg) 3600 1 2 Đường kính ĐMV thực tế đo được – đường kính ĐMV theo BSA Độ lệch chuẩn của ĐMV theo BSA Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 198 Biến chứng động mạch vành Số ca có tổn thương động mạch vành theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế Nhật Bản chiếm 1/3 số bệnh nhi mắc bệnh Kawasaki (103/351). Tổn thương động mạch vành trái chiếm ưu thế (43%) so với tổn thương động mạch vành phải (26%) và tổn thương cả 2 mạch vành (31%). Nếu tính theo z score ≥ 2,5, thì 2/3 bệnh nhi Kawasaki có Z score ≥ 2,5 ở 1 hoặc/và 2 nhánh động mạch vành. Trong các trường hợp động mạch vành có z score ≥ 2,5, số trường hợp chỉ ở động mạch vành trái là 50%, ở cả 2 mạch vành là 44%, và chỉ ở động mạch vành phải là 6%. Đặc điểm về điều trị ở bệnh nhi Kawasaki Bệnh nhân được bắt đầu điều trị IVIG lần 1 là 3,5 ± 2,8 ngày sau nhập viện; vào khoảng ngày thứ 8,0 ± 3,0 của đợt bệnh. Có 1/5 số ca không đáp ứng với điều trị. So sánh giữa thể Kawasaki điển hình và thể không điển hình Bệnh nhi Kawasaki thể điển hình có thời gian sốt trước khi nhập viện, số ngày sốt trước khi điều trị IVIG lần 1 và tổng số ngày sốt ít hơn. Những bệnh nhân này cũng được chẩn đoán và điều trị với IVIG sớm hơn so với nhóm Kawasaki không điển hình. Tuy nhiên, bệnh nhân ở nhóm điển hình có thời gian sốt sau khi điều trị IVIG lần đầu dài hơn (p< 0,001). Phản ứng viêm ở nhóm Kawasaki điển hình xảy ra rầm rộ hơn so với nhóm không điển hình biểu hiện qua số Neutrophil, Fibrinogen, CRP lần đầu nhiều hơn, số Neutrophil lớn nhất và Fibrinogen lớn nhất cũng nhiều hơn (p< 0,03). Bệnh nhi Kawasaki thể điển hình có tỉ lệ hở van 2 lá và tràn dịch màng tim thấp hơn so với thể không điển hình (p< 0,03). Tuy nhiên, thể không điển hình có đáp ứng với IVIG lần 1 nhiều hơn thể điển hình (p=0,04). So sánh giữa bệnh nhân Kawasaki có tổn thương mạch vành và không có tổn thương mạch vành Nhóm có tổn thương mạch vành theo Bộ Y Tế Nhật Bản có tỉ lệ mắc hồng ban, thay đổi đầu chi ít hơn và có tỉ lệ phải điều trị với IVIG lần 2 nhiều hơn nhóm không tổn thương ĐMV (p< 0,001). Theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế Nhật Bản, trẻ bị tổn thương mạch vành có số ngày sốt trước khi điều trị IVIG lần 1, tổng số ngày sốt nhiều hơn nhóm không tổn thương hình (p< 0,002). Nhóm này được chẩn đoán trễ hơn và điều trị với IVIG lần 1 trễ hơn. Không ghi nhận có sự liên quan giữa kết quả của các xét nghiệm cận lâm sàng với biến chứng tổn thương mạch vành. So sánh đặc điểm lâm sàng và điều trị nhóm có z score ĐMV ≥ 2,5 và nhóm có z score ĐMV < 2,5 Nhóm có z score động mạch vành ≥ 2,5 có tỉ lệ mắc hồng ban ít hơn và có tỉ lệ điều trị với IVIG lần 2 nhiều hơn so với nhóm có z score động mạch vành <2,5 (p< 0,03). So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị nhóm z score ≥ 2,5 và nhóm <2,5 Những trẻ có z score động mạch vành ≥ 2,5 có tỉ lệ mắc hồng ban nhiều hơn và phải điều trị với IVIG lần 2 nhiều hơn. Nhóm này có số ngày sốt trước khi điều trị với IVIG lần 1, tổng số ngày sốt nhiều hơn và được chẩn đoán trễ hơn. Ở những trẻ có z score động mạch vành ≥ 2,5 có số lympho lớn nhất trong quá trình nằm viện thấp hơn trong khi giá trị CRP lớn nhất trong quá trình nằm viện ở nhóm này lại lớn hơn. Mặt khác, nhóm này được điều trị với IVIG sau khi nhập viện trễ hơn so với nhóm còn lại (p< 0,05). BÀN LUẬN Độ tuổi trung bình của các trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi là 19,89 tháng. Trong 351 bệnh nhi Kawasaki đó có đến 97% là trẻ <5 tuổi, nhỏ nhất là 1 tháng tuổi, lớn nhất là 9 tuổi. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu tại Nhật Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 199 Bản, Đài Loan, Trung Quốc cũng như của tác giả Đỗ Quỳnh Như thực hiện tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2 năm 2000-2002(3,5,8,8). Lứa tuổi <1 tuổi chiếm tỉ lệ khá cao (38%), cao hơn so với báo cáo của Đỗ Quỳnh Như (34,4%)(18) và bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2002 (28,6%)(18). Nghiên cứu cho thấy trẻ thường nhập viện trong vòng 4-5 ngày đầu của bệnh. Tuy nhiên, chỉ có 28,1% số ca là được chẩn đoán Kawasaki ngay tại thời điểm nhập viện, số còn lại được chẩn đoán các bệnh khác. Điều này có thể do triệu chứng lâm sàng của Kawasaki rất đa dạng nên bên cạnh chẩn đoán Kawasaki trẻ còn có những chẩn đoán khác, trong đó thường gặp nhất là viêm họng 110 ca (31,3%), dị ứng thuốc 42 ca (12%), nhiễm trùng huyết (11,4%), viêm hạch cổ (5,7%) Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Đỗ Quỳnh Như. Qua đó cho thấy việc chẩn đoán chính xác Kawasaki ngay khi trẻ nhập viện là điều không dễ dàng vì các triệu chứng của bệnh không đặc hiệu và thường xuất hiện theo trình tự thời gian. Theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế Nhật Bản, Kawasaki chỉ được chẩn đoán khi có đầy đủ 4-5 dấu hiệu lâm sàng và sau khi đã loại trừ các bệnh lý không phù hợp khác. Gần ¾ số ca bị chẩn đoán nhầm. Kết quả là các bệnh nhi này được điều trị tại nhiều khoa khác nhau và chỉ khi không đáp ứng với điều trị thì mới được nghĩ tới bệnh Kawasaki. Điều này làm cho việc chẩn đoán và điều trị theo phác đồ bị chậm trễ ở một số trẻ. Do đó cần phải nghĩ đến bệnh và thăm khám bệnh nhân nhiều lần để phát hiện các triệu chứng của bệnh trên những trẻ có nghi ngờ để góp phần chẩn đoán và điều trị sớm nhất là ở thể Kawasaki không điển hình. Nếu theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế Nhật Bản, thì có 29% bệnh nhi Kawasaki có tổn thương mạch vành. Trong khi đó, số tỉ lệ trẻ có z score động mạch vành ≥ 2,5 là 65%. Do đó, nếu chỉ xét tiêu chuẩn của Bộ Y Tế Nhật Bản thì ta đã bỏ sót tối thiểu là 36% trẻ được coi là có động mạch vành bình thường. Kết quả này cũng giống với nghiên cứu của tác giả McCrindle(1) và tác giả Manlhiot(9) cũng như là khuyến cáo của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA) năm 2004(10). KẾT LUẬN Thể Kawasaki điển hình chiếm đa số (91%) bệnh nhân Kawasaki và thường được chẩn đoán và điều trị với IVIG sớm hơn. Những bệnh nhân sốt kéo dài >5 ngày và không có đầy đủ biểu hiện lâm sàng của thể Kawasaki điển hình, cần được loại trừ là Kawasaki thể không điển hình để kịp thời điều trị vì thể này đáp ứng tốt với điều trị. Việc tính z score của động mạch vành cho thấy rất nhiều bệnh nhi Kawasaki có động mạch vành bất thường bị bỏ sót nếu chỉ xét theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế Nhật Bản. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Do QN. "Bệnh Kawasaki tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2 trong năm 2000-2002". 2. Du ZD, Liang L, Meng XP, Li T, Zhang TH, Kawasaki T, et al. (2003): "[Epidemiologic study of admitted children with Kawasaki disease in Beijing from 1995 to 1999]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi";83(21):1874-8. 3. Du ZD, Zhao D, Du J, Zhang YL, Lin Y, Liu C, et al. (2007): "Epidemiologic study on Kawasaki disease in Beijing from 2000 through 2004. Pediatr Infect Dis J";26(5):449-51. 4. Du ZD, Zhang T, Liang L, Meng X, Li T, Kawasaki T, et al. (2002): "Epidemiologic picture of Kawasaki disease in Beijing from 1995 through 1999. Pediatr Infect Dis J" ;21(2):103-7. 5. Durongpisitkul K, Soongswang J, Laohaprasitiporn D, Nana A, Prachuabmoh C, Kangkagate C. (2003): "Immunoglobulin failure and retreatment in Kawasaki disease. Pediatr Cardiol";24(2):145-8. 6. Huang WC, Huang LM, Chang IS, Chang LY, Chiang BL, Chen PJ, et al. (2009): "Epidemiologic features of Kawasaki disease in Taiwan, 2003-2006. Pediatrics";123(3):e401-5. 7. Kliegman RM REB, Jenson HB, Stanton BMD. (2007): " Nelson Textbook of Pediatrics". 8. Kurotobi S, Nagai T, Kawakami N, Sano T. (2002):" Coronary diameter in normal infants, children and patients with Kawasaki disease. Pediatr Int";44(1):1-4. 9. Manlhiot C, Millar K, Golding F, McCrindle BW. (2010): "Improved classification of coronary artery abnormalities based only on coronary artery z-scores after Kawasaki disease. Pediatr Cardiol";31(2):242-9. 10. McCrindle BW, Li JS, Minich LL, Colan SD, Atz AM, Takahashi M, et al. (2007): "Coronary artery involvement in children with Kawasaki disease: risk factors from analysis of serial normalized measurements. Circulation";116(2):174-9. 11. Murphy GJ, Fulton RA. "Acute febrile mucocutaneous lymph node syndrome (Kawasaki disease)". J R Coll. (1986):"Gen Pract";36(290):430. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 200 12. Nakamura Y, Yashiro M, Uehara R, Oki I, Kayaba K, Yanagawa H. (2008): "Increasing incidence of Kawasaki disease in Japan: nationwide survey. Pediatr Int" ;50(3):287-90. 13. Nakamura Y, Yashiro M, Uehara R, Oki I, Watanabe M, Yanagawa H. (2008): " Epidemiologic features of Kawasaki disease in Japan: results from the nationwide survey in 2005- 2006. J Epidemiol";18(4):167-72. 14. Nakamura Y, Yashiro M, Uehara R, Sadakane A, Chihara I, Aoyama Y, et al. (2009): "Epidemiologic features of Kawasaki disease in Japan: results of the 2007-2008 nationwide survey. J Epidemiol";20(4):302-7. 15. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, Gewitz MH, Tani LY, Burns JC, et al. (2004): "Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation";110(17):2747-71. 16. Nguyen TT, Tran TMH. (2002): "Ứng dụng immunoglobulin G trong điều trị bệnh Kawasaki tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Thời sự Y dược học tháng 2";VII(1):9-10. 17. Park YW, Han JW, Park IS, Kim CH, Yun YS, Cha SH, et al. (2005): "Epidemiologic picture of Kawasaki disease in Korea, 2000-2002. Pediatr Int";47(4):382-7. 18. Park YW, Han JW, Park IS, Kim CH, Cha SH, Ma JS, et al. (2007): "Kawasaki disease in Korea, 2003-2005. Pediatr Infect Dis J ";26(9):821-3. 19. Park YW, Han JW, Hong YM, Ma JS, Cha SH, Kwon TC, et al. (2010): "Epidemiological Features of Kawasaki disease in Korea, 2006-2008. Pediatr Int". 20. Sato N, Sugimura T, Akagi T, Yamakawa R, Hashino K, Eto G, et al. (1999): "Selective high dose gamma-globulin treatment in Kawasaki disease: assessment of clinical aspects and cost effectiveness. Pediatr Int";41(1):1-7. 21. Yanagawa H, Nakamura Y, Yashiro M, Uehara R, Oki I, Kayaba K. (2006): "Incidence of Kawasaki disease in Japan: the nationwide surveys of 1999-2002. Pediatr Int"; 48(4):356-61.