Khảo sát các hình thái lâm sàng u kết - Giác mạc đối chiếu với giải phẫu bệnh

KHẢO SÁT CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG U KẾT - GIÁC MẠC ĐỐI CHIẾU VỚI GIẢI PHẪU BỆNH TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét một số đặc điểm cúa các loại u kết giác mạc thường gặp. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên những bệnh nhân được chẩn đoán u kết giác mạc có kết quả giải phẫu bệnh tại Bệnh viện Mắt TP. HCM từ tháng 11/2007 đến tháng 11/2008. Kết quả: Các u kết giác mạc thường gặp gồm có: u nhú gai (22,5%), kế đến là u tiền ác tính và ác tính của biểu mô (15,8%), và choristoma (12,5%). Vị trí thường gặp của u là ở kết mạc nhãn cầu vùng khe mi và rìa kết giác mạc (44,2%). Tỷ lệ u lành là 74,2%, u ác và u tiền ung thư là 25,8%. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 20 – 29 tuổi (27,5%). Các u lành thường gặp ở tuổi trẻ ≤ 40 tuổi, các u ác tính thường gặp ở nhóm > 41 tuổi. Tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế cao hơn nữ giới trong nhóm u ác. Các yếu tố nguy cơ của u kết giác mạc gồm: tuổi cao (OR = 1,04), tiền căn tiếp xúc nhiều với ánh nắng mặt trời (OR = 3,41), và sự hiện diện các mạch máu nuôi trên khối u (OR = 15,37). Chẩn đoán lâm sàng phù hợp có độ nhạy 96,8%, độ chuyên 86,5% và độ chính xác 89,2%. Những trường hợp chẩn đoán lâm sàng sai chủ yếu gặp ở nhóm u có nguồn gốc biểu mô (66,7%) Kết luận: U kết giác mạc có nhiều loại với các đặc điểm rất đa dạng. Trên lâm sàng, các u lành thường gặp hơn; riêng u ác gặp nhiều ở nam giới, tuổi trung niên, tiếp xúc ánh nắng mặt trời nhiều, và u có mạch máu nuôi. Chẩn đoán ban đầu dựa trên lâm sàng khá chính xác trong đa số trường hợp. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF CORNEO-CONJUNCTIVAL TUMORS CONFRONTED WITH HISTOPATHOLOGY Le Minh Thong, Nguyen Thi Hong Hanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 90 - 94 Objective: To comment some characteristics of some corneo-conjunctival tumors. Methods: seventy four cases of corneo-conjunctival tumors treated in HCM City Eye Hospital from 11/2007 to 11/2008 were studied with cross-sectional method to identify pathological and clinical features. Results: Papilloma accounted for 22.5%, premalignant and malignant tumor of epithelium 15.8%, choristomatous tumor 12.5%. 44.2% occurred at bulbar conjunctiva, especially at the fissure and limbus. Benign tumors occupied 74.2%, premalignant and malignant tumors 25.8%. Corneo-conjunctival tumors developped mostly at 20-29 peak. Benign tumors occurred at ≤ 40 years of age; premalignant and malignant tumors at > 41 years of age. Prevalence ratio of malignant tumors was higher in male. Risk factors of corneo-conjunctival tumors were: older age (OR = 1.04), sun exposure (OR = 3.41) and feeder vessels (OR = 15.37). Clinical diagnosis and pathological diagnosis coincided in 89.2% cases, with sensitivity of 96.8% and specificity of 86.5%. Of the cases with inappropriate clinical diagnosis, 66.7% were epithelial tumors. Conclusion: Corneo-conjunctival tumors are multiform with many types and subtypes. Benign tumors are more frequently. Malignant tumors usually occur in male, at middle-age and in those with sunlight exposure. Clinical diagnosis is exact in majority. ĐẶT VẤN ĐỀ U kết giác mạc là một loại u thường gặp trong số các u của mắt. Theo nghiên cứu của Singapore Cancer Registry (1968-1995), u kết giác mạc chiếm khoảng 13%(2). Một nghiên cứu của Uganda (1961-1966) cho thấy u kết giác mạc chiếm khoảng 23%(7). Tuy nhiên, cho đến nay ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này. Chẩn đoán dương tính u kết giác mạc không khó, vì tự bệnh nhân có thể nhận biết được khối u và đến khám. Chẩn đoán nguyên nhân của u mới thục sự khó khăn. U kết mạc có rất nhiều loại với các đặc điểm khác nhau. Điều quan trọng là phải chẩn đoán được bản chất lành hay ác tính của u. Từ trước đến nay, các bác sĩ ở nước ta chẩn đoán u chủ yếu vẫn dựa trên lâm sàng, và sau đó xác chẩn lại bằng kết quả giải phẫu bệnh. Tuy nhiên không phải lúc nào kết quả giải phẫu bệnh trả về cũng trùng khớp với chẩn đoán ban đầu của chúng ta. Trên lâm sàng, các bác sĩ thường có xu hướng đánh giá quá mức độ trầm trọng của u. Ngược lại, cũng có những trường hợp u ác ở kết mạc nhưng lại mang vẻ ngoài lành tính. Điều này dẫn đến việc chẩn đoán lâm sàng thiếu chính xác trong một số trường hợp, gây hậu quả không tốt cho quá trình điều trị, ảnh hưởng đến tiên lượng tại chỗ và toàn thân. Do đó, nghiên cứu của chúng tôi ra đời nhằm ghi nhận các tính chất lâm sàng của u kết mạc, đối chiếu với giải phẫu bệnh để rút ra những đặc tính chung của các loại u thường gặp, từ đó rút kinh nghiệm giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh từ 11/2007 – 11/2008; được chẩn đoán là u kết giác mạc. Phương pháp nghiên cứu Cắt ngang mô tả Nhập số liệu bằng chương trình EpiData và xử lý số liệu bằng chương trình Stata 10. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU – BÀN LUẬN Từ tháng 11/2007 đến tháng 11/2008, có 120 bệnh nhân được chẩn đoán là u kết giác mạc và điều trị tại Bệnh viện Mắt TP. HCM. Bản chất và các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng u kết giác mạc Tuổi Tuổi trung bình là 38 tuổi. Bệnh nhân nhỏ nhất đến khám là 1 tuổi và lớn nhất là 86 tuổi. Nhóm tuổi thường gặp nhất là nhóm 20-29 tuổi (27,5%), tiếp theo là nhóm 30-39 và 40-49 tuổi (15%). Các u bẩm sinh lạc chỗ chủ yếu gặp ở lứa tuổi ≤ 20 (80%). Nang biểu mô gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là ở 21-40 tuổi (62,5%). U nhú gai cũng gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là ở 21-40 tuổi (44,5%). Các tổn thương tiền ác tính của biểu mô gặp nhiều nhất ở 21-40 tuổi (80%). Trong khi đó, các tổn thương ác tính của biểu mô hầu hết ở lứa tuổi > 41. U mạch gặp nhiều ở nhóm từ 21 – 60 tuổi (81,9%). Các khối u dạng lympho 100% gặp ở BN >40 tuổi, với 77,8% tập trung ở 41-60 tuổi. Các tổn thương giả u gặp ở mọi lứa tuổi với tần suất gần như nhau. Sự khác biệt giữa các loại u phân bố theo nhóm tuổi rất có ý nghĩa thống kê. Tóm lại, chúng tôi nhận thấy các u lành, u bẩm sinh đa số gặp ở nhóm tuổi nhỏ, ≤ 20 tuổi hoặc 21 – 40 tuổi; các u tiền ác tính gặp ở độ tuổi lao động; và u ác tính gặp ở tuổi trung niên và cao tuổi. Giới Trong số BN, 69 người (57,5%) là nữ, và 51 người (42,5%) là nam. Bảng 1 cho thấy các u thường gặp nhiều hơn ở nữ là choristoma, u nang biểu mô, u nhú gai, nốt ruồi, u sợi thần kinh, u mạch – là các u lành tính. Vì các loại u này là u lành, thường tiến triển chậm, nên bệnh nhân đến khám chủ yếu vì lý do thẩm mỹ. Điều này có thể giải thích cho tỷ lệ nữ cao hơn nam trong nhóm u lành, vì phụ nữ quan tâm đến vấn đề thẩm mỹ nhiều hơn. Các u gặp ở nam nhiều hơn là u tiền ác tính và ác tính của biểu mô, u hắc tố ác tính. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Penelope A McKelvie năm 2002 là 77%(5). Sự chênh lệch về giới ở carcinoma tế bào gai là do nam giới thường lao động ngoài trời, ít chú ý bảo vệ cơ thể tránh ánh nắng mặt trời, nên tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ. Một nghiên cứu khác còn đưa ra giả thuyết về gene, có thể có các yếu tố liên kết với nhiễm sắc thể X khiến cho nam giới mẫn cảm với bệnh này hơn; tuy nhiên, chưa được chứng minh. Bảng 1: Phân bố các loại u theo giới Loại u Nam N (%) Nữ N (%) Tổng Choristoma 2 (13,3) 13 (86,7) 15 Nang biểu mô 6 (37,5) 10 (62,5) 16 U nhú gai 12 (44,4) 15 (55,6) 27 U biểu mô U tiền ác tính của biểu mô 4 (57,1) 3 (42,9) 7 U ác tính của biểu mô 10 (83,3) 2 (16,7) 12 Nốt ruồi 1 (12,5) 7 (87,5) 8 U hắc tố U hắc tố ác tính 2 (66,7) 1 (33,3) 3 U sợi 1 (100) 0 (0) 1 U sợi thần kinh 1 (25) 3 (75) 4 U mạch 3 (27,3) 8 (72,7) 11 U mô đệm U dạng lympho 5 (55,6) 4 (44,4) 9 Tổn thương giả u tân sinh 4 (57,1) 3 (42,9) 7 Tổng cộng 51 (42,5) 69 (57,5) 120 Nghề nghiệp 51 BN (42,5%) làm nghề lao động chân tay, 41 BN (34,2%) không đi làm (trẻ em, người già, nội trợ), và 28 BN (23,3%) là công nhân viên chức. Trong 120 bệnh nhân, 48 là mắt phải (40%) và 70 là mắt trái (58,3%), 2 trường hợp bị cả hai mắt (1,7%). Vị trí u thường gặp là ở KM nhãn cầu vùng khe mi và rìa giác củng mạc (44,2%) vì đây là vùng đón nhận các kích thích và ánh nắng mặt trời nhiều nhất(3,5). Ngoài ra, u thường ở KM cùng đồ (21,7%), KM mi (17,5%), cục lệ (10,8%), và kết mạc nhãn cầu vùng ngoài khe mi (5,8%). 48,5% các u ở khe mi và rìa xâm lấn vào giác mạc, còn các u ở vị trí khác ít hoặc không xâm lấn giác mạc. 101 bệnh nhân (84,2%) có thị lực > 3/10, 11 bệnh nhân (9,2%) có thị lực < ĐNT 3m, và 8 bệnh nhân (6,7%) có thị lực từ ĐNT 3m – 3/10. Điều này phù hợp với y văn, vì u KM thường không gây giảm thị lực nhiều, trừ khi che khuất giác mạc(1). Các khối u lành tính chiếm đa số với 98 ca (74,2%), các u tiền ác tính và ác tính chiếm 25,8%. Phân loại u kết giác mạc Bảng 2. Phân loại u kết giác mạc Kết quả GPB Nhóm phụ Số lượng % U dạng bì 5 4,2 Choristoma U mỡ bì 10 8,3 Nang biểu mô 16 13,3 U nhú gai U nhú gai lành tính 27 22,5 U nhú gai nghịch sản 2 1,7 U tiền ác tính của biểu mô Quang sừng hóa 5 4,2 U biể u mô U ác tính của biểu mô Carcinôm tế bào gai 12 10 U Nốt ruồi 8 6,7 hắc tố U hắc tố ác tính 3 2,5 U sợi 1 0,8 U sợi thần kinh 4 3,3 U mạch hang 3 2,5 U mạch U hạt sinh mủ 8 8,7 Tăng sản lymphôm không điển hình 2 1,7 Lymphôm tế bào B 6 5,0 U mô đệ m U dạng lympho Lymphôm tế bào T 1 0,8 Tổn thương giả Amyloidosis 1 0,8 Viêm 4 3,3 u tân sinh Mộng mỡ 2 1,7 Tổng số 120 100 Mẫu nghiên cứu gồm 120 bệnh khá đa dạng: Trong 120 ca, nhóm u biểu mô chiếm tỷ lệ cao nhất với 62 ca (51,7%), u mô đệm gồm 24 ca (20%), và nhóm u hắc tố chỉ có 11 ca (9,2%). So với các dưới nhóm khác, tỷ lệ u nhú gai là cao nhất (22,5%), tiếp theo là u tiền ác tính và ác tính của biểu mô (15,8%), nang biểu mô (13,3%), choristoma (12,5%), u mạch (9,2%), u dạng lympho (7,5%), nốt ruồi (6,7%), các tổn thương giả u tân sinh (5,8%), u sợi thần kinh (3,3%), u hắc tố ác tính (2,5%), và u sợi (0,8%). So sánh với các nghiên cứu của Carol Shield tại Bệnh viện mắt Will, nhóm u biểu mô của chúng tôi nhiều hơn, nhóm u hắc tố của chúng tôi ít hơn, và nhóm u dạng lympho thì tương đương. Tuy nhiên đối với các u hiếm gặp trong y văn như u sợi, u thần kinh, u mạch, amyloidosis…, mặc dù mẫu nghiên cứu nhỏ nhưng chúng tôi cũng có may mắn quan sát thấy trong nghiên cứu này(2). Các yếu tố nguy cơ của u kết – giác mạc Bảng 3: Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và độ lành ác của khối u. OR KTC 95% P Giới tính 4,13 1,6 – 11,03 0,001 Tiếp xúc UVB 6,62 2,47 – 18,47 < 0,0001 Hút thuốc lá 9,24 2,55 – 37,01 < 0,0001 Xâm lấn giác mạc 2,71 0,96 – 7,45 0,03 Vị trí u 2,56 1,02 – 6,53 0,03 Mạch máu nuôi u 21,26 6,71 – 69,51 < 0,0001 Kết quả phân tích đơn biến cho thấy mối liên quan của các yếu tố trên với độ lành ác của khối u. Tuy nhiên, khi áp dụng phân tích hồi quy logistic đa biến để loại trừ các yếu tố gây nhiễu và sai lệch, ta có kết quả sau: Tăng 1 tuổi sẽ làm tăng nguy cơ bị u ác lên 1,04 lần. (P = 0,02 < 0,05: có ý nghĩa thống kê) Người có tiếp xúc tia tử ngoại nhiều tăng nguy cơ bị u ác 3,41 lần so với người không tiếp xúc (P = 0,045 < 0,05: có ý nghĩa thống kê). Thực vậy, tia tử ngoại trong ánh nắng mặt trời từ lâu đã được đề cập đến trong y văn như là một yếu tố nguy cơ của u ác tính ớ kết giác mạc(3). - Khối u có mạch máu nuôi (feeder vessels) thì khả năng là u ác tính cao gấp 15,37 lần so với khối u không có mạch máu nuôi. (P < 0,001: rất có ý nghĩa thống kê). - Các yếu tố: giới, hút thuốc lá, u xâm lấn giác mạc và vị trí u có P > 0,05 nên không có ý nghĩa thống kê. Bảng 4: Phân tích hồi quy đa biến OR Sai số chuẩn z P>|z| KTC 95% Tuổi 1,04 0,02 2,26 0,02 1 – 1,07 Giới 1,67 1,11 0,77 0,44 0,45 – 6,13 UVB 3,41 2,09 2,01 0,045 1,03 – 11,31 OR Sai số chuẩn z P>|z| KTC 95% Thuốc lá 1,45 1,23 0,44 0,66 0,28 – 7,65 XL GMạc 0,22 0,22 -1,49 0,11 0,03 – 1,6 Vị trí 1,43 0,96 0,52 0,6 0,38 – 5,36 Mạch máu 15,37 12,0 3,5 < 0,001 3,33 – 70,98 Độ nhạy và độ chuyên trong chẩn đoán lâm sàng Bảng 5. Độ nhạy và độ chuyên trong chẩn đoán lâm sàng u kết giác mạc. GPB K+ K- Tổng số K+ 30 12 42 Lâm sàng K- 1 77 78 Tổng số 31 89 120 Độ chính xác: 89,2% Chẩn đoán lâm sàng sai: 10,8% Chẩn đoán lâm sàng: Độ nhạy: 96,8% Độ chuyên: 86,5% Likelihood ratio (+): 6,6 Dương tính giả: 13,5% Âm tính giả: 3,2% Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ chẩn đoán lâm sàng đúng khá cao so với các nghiên cứu khác(4,6), có thể do BN đến khám trễ nên triệu chứng lâm sàng rõ ràng, dễ chẩn đoán. Trong nghiên cứu này, chẩn đoán lâm sàng có độ nhạy rất cao (96,8%) và độ chuyên cũng cao (86,5%). Tại Bệnh viện Mắt TP. HCM, các bác sĩ chuyên về ung bướu được đào tạo và có kinh nghiệm cao. Và chúng tôi có một nguyên tắc “chẩn đoán lâm sàng phải đi trước giải phẫu bệnh”; vì việc chẩn đoán lâm sàng sớm và đúng sẽ giúp ích cho chúng tôi rất nhiều trong điều trị sớm, tránh sự phát tán của các u ác tính vùng kết giác mạc. Do đó, chẩn đoán lâm sàng với độ nhạy cao là phù hợp với thực tế. Trong các trường hợp chẩn đoán lâm sàng không phù hợp với chẩn đoán giải phẫu bệnh, 66,7% thuộc nhóm u biểu mô. Trong nhóm này, chẩn đoán sai phần lớn là của u nhú gai (91,7%). Nguyên nhân là do trong nhóm u biểu mô của kết giác mạc, u nhú gai có biểu hiện lâm sàng rất giống với carcinôm TB gai, nên dễ gây nhầm lẫn(1,3,5). Trong những trường hợp đó, việc chẩn đoán theo nguyên tắc: không bỏ sót u ác tính. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: - Đa số u kết mạc là u lành tính (74,2%). Loại u thường gặp nhất là u nhú gai (22,5%), kế đến là u tiền ác tính và ác tính của biểu mô (15,8%), và choristoma (12,5%). - U kết mạc có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi từ 1 đến 86 tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình là 38 tuổi. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 20 – 29 tuổi (27,5%). Các u lành thường gặp ở tuổi trẻ ≤ 40 tuổi, các u ác tính thường gặp ở nhóm > 41 tuổi. - Tần suất mắc bệnh u kết mạc không khác nhau giữa giới nam và nữ. Tuy nhiên, tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế cao hơn nữ giới trong nhóm u ác. - U kết mạc thường gặp ở những người làm công việc lao động tay chân, ngoài trời (42,5%). - Đa số bệnh nhân có thị lực trên 3/10 (84,2%). Khối u thường ở một mắt, tập trung nhiều nhất ở kết mạc nhãn cầu vùng khe mi và rìa giác – củng mạc (44,2%). Các yếu tố nguy cơ của u kết giác mạc gồm: tuổi cao (OR = 1,04), tiền căn tiếp xúc nhiều với ánh nắng mặt trời (OR = 3,41), và sự hiện diện các mạch máu nuôi trên khối u (OR = 15,37). Chẩn đoán lâm sàng (so với giải phẫu bệnh) có độ nhạy 96,8%, độ chuyên 86,5% và độ chính xác 89,2%. Các trường hợp chẩn đoán sai chủ yếu là ở nhóm u biểu mô (chiếm 66,7% các trường hợp chẩn đoán sai), do trong nhóm này, u nhú gai và u ác tính biểu mô có biểu hiện lâm sàng gần giống nhau.