Khảo sát các hình thái u kết giác mạc đối chứng với giải phẫu bệnh

KHẢO SÁT CÁC HÌNH THÁI U KẾT GIÁC MẠC ĐỐI CHỨNG VỚI GIẢI PHẪU BỆNH TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét một số đặc điểm cúa các loại u kết giác mạc thường gặp. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang mô tả trên những bệnh nhân được chẩn đoán u kết giác mạc có kết quả giải phẫu bệnh tại Bệnh viện Mắt TPHCM từ tháng 11/2007 đến tháng 8/2008. Kết quả: Các u kết giác mạc thường gặp gồm có: u bẩm sinh (choristoma) (14,29%), u có nguồn gốc biểu mô (51,43%), u sắc tố (10,48%), u sợi (1,9%), u thần kinh (3,81%), u mạch (2,86%), u dạng lympho (8,57%), thoái hóa dạng bột (0,95%). Vị trí thường gặp của u là ở kết mạc nhãn cầu vùng khe mi và rìa kết giác mạc (48,57%). Tỷ lệ u lành là 70,48% và u ác là 29,52%. 61,29% u ác tính thuộc nhóm u có nguồn gốc biểu mô, và 29,03% u ác thuộc nhóm u dạng lympho. Trong nhóm u ác tính, 67,74% gặp ở nam giới, 77,42% gặp ở người trên 40 tuổi. Tỷ lệ u ác tính ở kết giác mạc cao trong nhóm có tiền căn tiếp xúc ánh nắng mặt trời gấp 3 lần nhóm không tiếp xúc. Chẩn đoán lâm sàng phù hợp với kết quả giải phẫu bệnh trong 88,57% trường hợp. Những trường hợp chẩn đoán lâm sàng sai chủ yếu gặp ở nhóm u có nguồn gốc biểu mô (66,67%) Kết luận: U kết giác mạc có nhiều loại với các đặc điểm rất đa dạng. Trên lâm sàng, các u lành thường gặp hơn; riêng u ác gặp nhiều ở nam giới, tuổi trung niên, tiếp xúc ánh nắng mặt trời nhiều. Chẩn đoán ban đầu dựa trên lâm sàng khá chính xác trong đa số trường hợp. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF CORNEO-CONJUNCTIVAL TUMORS CONFRONTED WITH HISTOPATHOLOGY Nguyen Thi Hong Hanh, Le Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 106 – 110 Objective: To comment some characteristics of some corneo-conjunctival tumors. Methods: seventy four cases of corneo-conjunctival tumors treated in HCM City Eye Hospital from 11/2007 to 8/2008 were studied with cross-sectional method to identify pathological and clinical features. Results: Choristomatous tumor accounted for 14.29%, epithelial 51.43%, melanocytic 10.48%, fibrous 1.9%, neural 3.81%, vascular 2.86%, lymphoid 8.57%, amyloidosis 0.95%. 48.57% occurred at bulbar conjunctiva, especially at the fissure and limbus. Benign tumors occupied 70.48%, premalignant and malignant tumors 29.52%. Of the premalignant and malignant tumors, 61.29% were epithelial, 29.03% were lymphoid, 67.74% occurred in male, 77.42% in patients over 40 years of age. Prevalence ratio of malignant tumors was three times higher in those with sunlight exposure than those without sunlight exposure. Clinical diagnosis and pathological diagnosis coincided in 88.57% cases. Of the cases with inappropriate clinical diagnosis, 66.67% were epithelial tumors. Conclusion: Corneo-conjunctival tumors are multiform with many types and subtypes. Benign tumors are more frequently. Malignant t umors usually occur in male, at middle-age and in those with sunlight exposure. Clinical diagnosis is exact in majority. ĐẶT VẤN ĐỀ U kết giác mạc là một loại u thường gặp trong số các u của mắt. Theo nghiên cứu của Singapore Cancer Registry (1968 - 1995), u kết giác mạc chiếm khoảng 13%(Error! Reference source not found.). Một nghiên cứu của Uganda (1961 - 1966) cho thấy u kết giác mạc chiếm khoảng 23%(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, cho đến nay ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này. Chẩn đoán dương tính u kết giác mạc không khó, vì tự bệnh nhân có thể nhận biết được khối u và đến khám. Chẩn đoán nguyên nhân của u mới thục sự khó khăn. U kết mạc có rất nhiều loại với các đặc điểm khác nhau. Điều quan trọng là phải chẩn đoán được bản chất lành hay ác tính của u. Từ trước đến nay, các bác sĩ ở nước ta chẩn đoán u chủ yếu vẫn dựa trên lâm sàng, và sau đó xác chẩn lại bằng kết quả giải phẫu bệnh. Tuy nhiên không phải lúc nào kết quả giải phẫu bệnh trả về cũng trùng khớp với chẩn đoán ban đầu của chúng ta. Trên lâm sàng, các bác sĩ thường có xu hướng đánh giá quá mức độ trầm trọng của u. Ngược lại, cũng có những trường hợp u ác ở kết mạc nhưng lại mang vẻ ngoài lành tính. Điều này dẫn đến việc chẩn đoán lâm sàng thiếu chính xác trong một số trường hợp, gây hậu quả không tốt cho quá trình điều trị, ảnh hưởng đến tiên lượng tại chỗ và toàn thân. Do đó, nghiên cứu của chúng tôi ra đời nhằm ghi nhận các tính chất lâm sàng của u kết mạc, đối chiếu với giải phẫu bệnh để rút ra những đặc tính chung của các loại u thường gặp, từ đó rút kinh nghiệm giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh từ 11/2007 – 8/2008, được chẩn đoán là u kết giác mạc. Phương pháp nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Nhập số liệu bằng chương trình EpiData và xử lý số liệu bằng chương trình Stata 10. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU – BÀN LUẬN Từ tháng 11/2007 đến tháng 8/2008, có 105 bệnh nhân được chẩn đoán là u kết giác mạc và điều trị tại Bệnh viện Mắt TPHCM. Đặc điểm bệnh nhân và phân loại u kết giác mạc Tuổi Tuổi trung bình là 39 tuổi. Bệnh nhân nhỏ nhất đến khám là 1 tuổi và lớn nhất là 86 tuổi. Nhóm tuổi thường gặp nhất là nhóm 21 - 40 tuổi (37,14%), tiếp theo là nhóm 41 - 60 tuổi (41 - 60 tuổi) chiếm 23,81%. Giới Trong số BN, 59 người (56,19%) là nữ, và 46 người ( 43,81%) là nam. Nghề nghiệp 49 BN (46,67%) làm nghề lao động chân tay, 34 BN (32,38%) không làm việc, 22 BN (20,95%) là công nhân viên chức. Trong 105 bệnh nhân, 39 là mắt phải (37,14%) và 63 là mắt trái (60%), 3 trường hợp bị cả hai mắt (2,86%). Vị trí u thường gặp là ở KM nhãn cầu vùng khe mi và rìa kết giác mạc (48,57%) vì đây là vùng đón nhận các kích thích và ánh nắng mặt trời nhiều nhất(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Ngoài ra, u thường ở KM cùng đồ (20,95%), KM mi (16,19%), cục lệ (8,57%). Tỷ lệ u xâm lấn giác mạc là 24,76%. 87 mắt (82,86%) có thị lực trên 3/10. Chỉ có 10 mắt (9,52%) thị lực dưới đếm ngón tay 3m, và 8 mắt (7,62%) có thị lực từ đếm ngón tay 3m đến 3/10. Điều này phù hợp với y văn, vì u KM thường không gây giảm thị lực nhiều, trừ khi che khuất giác mạc(Error! Reference source not found.). Các khối u lành tính chiếm 70,48% (74 mắt), các khối u ác tính và tiền ác tính chiếm 29,52% (31 mắt). Phân loại u kết giác mạc Bảng 1. Phân loại u kết giác mạc. Phân loại khối u Số lượng % Choristoma 15 14,29 Kyst 7 6,67 U nhú gai 27 25,71 Tiền ác tính 6 5,71 U biểu mô Ác tính 14 13,33 Nốt ruồi 8 7,62 U hắc tố Melanoma KM 3 2,86 U sợi 2 1,9 U sợi TK 4 3,81 U mạch 3 2,86 U dạng lympho 9 8,57 Amyloidosis 1 0,95 Khác 6 5,71 Tổng số 105 100% Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm u biểu mô thường gặp nhất, trong đó nhiều nhất là u nhú gai 27 ca (25,71%). Kế tiếp là choristoma (u bẩm sinh lạc chỗ, gốm u dạng bì, u mỡ bì) (14,29%). Các u ác tính của biểu mô (carcinoma TB gai) cũng gặp nhiều (13,33%). U dạng lympho có 9 ca (8,57%), bao gồm 7 ca lymphoma và 2 ca tăng sản lympho không điển hình (tiền ác tính). So sánh với các nghiên cứu của Carol Shield tại Bệnh viện mắt Will, nhóm u biểu mô của chúng tôi nhiều hơn, nhóm u hắc tố của chúng tôi ít hơn, và nhóm u dạng lympho thì tương đương. Tuy nhiên đối với các u hiếm gặp trong y văn như u sợi, u thần kinh, u mạch, amyloidosis,... mặc dù mẫu nghiên cứu nhỏ nhưng chúng tôi cũng có may mắn quan sát thấy trong nghiên cứu này(Error! Reference source not found.). Tỷ lệ phân bố các loại u kết giác mạc theo giới Bảng 2. Tỷ lệ phân bố các u lành tính và ác tính theo giới. Giới Nữ Nam Tổng số 49 25 74 U lành 66,22% 33,78% 100% 10 21 31 U ác 32,26% 67,74% 100% 59 46 105 Tổng số 56,9% 43,81% 100% Pearson chi2(1) = 10,2344 P= 0,001 Chúng tôi nhận thấy các u lành gặp ở nữ nhiều hơn (66,22%); ngược lại, các u ác gặp ở nam nhiều hơn (67,74%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể do nam giới thường lao động ngoài trời nhiều hơn, tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ nhiều hơn nữ giới, như tia tử ngoại, thuốc lá,...(Error! Reference source not found.) Bảng 3. Tỷ lệ phân bố các loại u kết giác mạc theo giới tính. Giới Nữ Nam Tổng số 13 2 Choristoma 86,67% 13,33% 15 Kyst 4 3 7 57,14% 42,86% 15 12 U nhú gai 55,56% 44,44% 27 1 5 Quang sừng hóa 16,67% 83,33% 6 4 10 Carcinoma TB gai 28,57% 71,43% 14 7 1 Nốt ruồi 87,50% 12,50% 8 1 2 Melanoma 33,33% 66,67% 3 1 1 U sợi 50,00% 50,00% 2 3 1 U sợi TK 75,00% 25,00% 4 2 1 U mạch 66,67% 33,33% 3 4 5 U dạng lympho 44,44% 55,56% 9 1 0 Amyloidosis 100,00% 0,00% 1 3 3 Khác 50,00% 50,00% 6 59 46 105 Tổng số 56,19% 43,81% 100% Pearson chi2(12) = 19,7520 P = 0,072 Giống như nhận xét ở trên, choristoma, u nhú gai, nốt ruồi KM,... là các u lành, thường gặp ở nữ nhiều hơn; ngược lại, các u ác tính và tiền ác tính của biểu mô, melanoma,... là các u ác, gặp ở nam nhiều hơn. Tuy nhiên, một số loại u như u mạch, u sợi, u sợi TK,... có số lượng ít nên tỷ lệ của chúng không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ phân bố các loại u KM theo nhóm tuổi Bảng 4. Tỷ lệ phân bố các u lành tính và ác tính theo nhóm tuổi. Nhóm tuổi =61 Tổng số 23 32 10 9 74 U lành 31,08% 43,24% 13,51% 12,16% 100 % 0 7 15 9 31 U ác 0,00% 22,58% 48,39% 29,03% 100 % 23 39 25 18 105 Tổng số 21,9% 37,14% 23,81% 17,14% 100 % Pearson chi2(3) = 26,9331 P < 0,001 Bảng 4 cho thấy các u lành chiếm tỷ lệ cao ở nhóm BN <40 tuổi (74,32%); còn u ác chiếm tỷ lệ cao ở nhóm BN >41 tuổi (77,42%). Khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác trên thế giới(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Bảng 5. Tỷ lệ phân bố các loại u KM theo nhóm tuổi. Nhóm tuổi =61 Tổng số 12 3 0 0 Choristoma 80,00% 20,00% 0,00% 0,00% 15 1 5 0 1 Kyst 14,29% 71,43% 0,00% 14,29% 7 2 12 7 6 U nhú gai 7,41% 44,44% 25,93% 22,22% 27 0 4 1 1 Quang sừng hóa 0,00% 66,67% 16,67% 16,67% 6 0 2 6 6 Carcinoma TB gai 0,00% 14,29% 42,86% 42,86% 14 3 5 0 0 Nốt ruồi 37,50% 62,50% 0,00% 0,00% 8 0 1 1 1 Melanoma 0,00% 33,33% 33,33% 33,33% 3 0 2 0 0 U sợi 0,00% 100,00% 0,00% 0,00% 2 3 1 0 0 U sợi TK 75,00% 25,00% 0,00% 0,00% 4 1 1 1 0 U mạch 33,33% 33,33% 33,33% 0,00% 3 0 0 7 2 U dạng lympho 0,00% 0,00% 77,78% 22,22% 9 0 0 1 0 Amyloidosis 0,00% 0,00% 100,00% 0,00% 1 Khác 1 3 1 1 6 16,67% 50,00% 16,67% 16,67% 23 39 25 18 105 Tổng số 21,90% 37,14% 23,81% 17,14% 100% Pearson 2(36) = 91,4692, P< 0,001 Các u bẩm sinh lạc chỗ chủ yếu gặp ở lứa tuổi <=20 (80%). U nhú gai gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là ở 21 - 40 tuổi (44,44%). Quang sừng hóa KM là một tổn thương tiền ác tính, gặp nhiều ở 21 - 40 tuổi (66,67%), là độ tuổi lao động, dễ tiếp xúc với yếu tố nguy cơ như là ánh nắng mặt trời,... Trong khi đó, carcinoma TB gai KM hầu hết ở lứa tuổi > 41. Các khối u dạng lympho 100% gặp ở BN > 40 tuổi, với 77,78% tập trung ở 41 - 60 tuổi. Sự khác biệt giữa các nhóm rất có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi nhận thấy các u lành, u bẩm sinh đa số gặp ở nhóm tuổi nhỏ, <=20 tuổi; các u tiền ác tính gặp ở độ tuổi lao động; và u ác tính gặp ở tuổi trung niên và cao tuổi. Đặc điểm này cũng phù hợp với y văn thế giới(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Sự liên quan giữa mức độ lành ác của khối u và loại u Có 31 trường hợp u ác tính, trong đó 19 ca (61,29%) thuộc nhóm u biểu mô, 9 ca (29,03%) thuộc nhóm u dạng lympho, và 3 ca (9,68%) thuộc nhóm u sắc tố. Sự liên quan giữa tiếp xúc ánh nắng và mức độ lành ác của khối u Bảng 6. Sự liên quan giữa tiếp xúc ánh nắng và mức độ lành ác của khối u. Tiếp xúc ánh nắng Không Có Tổng số U lành 52 22 74 U ác 10 21 31 Tổng số 62 43 105 PR= 3,03; 2(1)= 13,05, P= 0,0003. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ u ác tính ở kết giác mạc cao gấp 3 lần ở nhóm có tiếp xúc trực tiếp ánh nắng mặt trời so với nhóm không tiếp xúc. Thực vậy, tia tử ngoại trong ánh nắng mặt trời từ lâu đã được đề cập đến trong y văn như là một yếu tố nguy cơ của u ác tính ớ kết giác mạc(Error! Reference source not found.). Độ nhạy và độ chuyên trong chẩn đoán lâm sàng Bảng 7. Độ nhạy và độ chuyên trong chẩn đoán lâm sàng u kết giác mạc. GPB Tổng số K+ K- K+ 30 11 41 Lâm sàng K- 1 63 64 Tổng số 31 74 105 Chẩn đoán lâm sàng đúng: 88,57% Chẩn đoán lâm sàng sai: 11,43% Chẩn đoán lâm sàng: - Độ nhạy: 96,77%. - Độ chuyên: 85,14%. - Likelihood ratio (+): 6,5. - Dương tính giả: 14,86%. - Âm tính giả: 3,23%. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ chẩn đoán lâm sàng đúng khá cao so với các nghiên cứu khác(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), có thể do BN đến khám trễ nên triệu chứng lâm sàng rõ ràng, dễ chẩn đoán. Trong nghiên cứu này, chẩn đoán lâm sàng có độ nhạy rất cao (96,77%) và độ chuyên cũng cao (85,14%). Tại Bệnh viện Mắt TP.HCM, các bác sĩ chuyên về ung bướu được đào tạo và có kinh nghiệm cao. Và chúng tôi có một nguyên tắc “chẩn đoán lâm sàng phải đi trước giải phẫu bệnh”; vì việc chẩn đoán lâm sàng sớm và đúng sẽ giúp ích cho chúng tôi rất nhiều trong điều trị sớm, tránh sự phát tán của các u ác tính vùng kết giác mạc. Do đó, chẩn đoán lâm sàng với độ nhạy cao là phù hợp với thực tế. Trong các trường hợp chẩn đoán lâm sàng không phù hợp với chẩn đoán giải phẫu bệnh, 66,67% thuộc nhóm u biểu mô. Nguyên nhân là do trong nhóm u biểu mô của kết giác mạc, u nhú gai có biểu hiện lâm sàng rất giống với carcinoma TB gai, nên dễ gây nhầm lẫn(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Trong những trường hợp đó, việc chẩn đoán theo nguyên tắc: không bỏ sót u ác tính. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: các u có nguồn gốc biểu mô, u bẩm sinh lạc chỗ và u sắc tố là các loại u kết giác mạc thường gặp nhất. Vị trí thường gặp của u là ở kết mạc nhãn cầu vùng khe mi và rìa kết giác mạc. Tỷ lệ u lành cao hơn u ác; và trong số u ác, u biểu mô và u dạng lympho thường gặp hơn cả. U ác tính thường gặp ở nam giới, trên 40 tuổi, có tiền căn tiếp xúc ánh nắng mặt trời nhiều. Giữa chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán giải phẫu bệnh có mức độ phù hợp cao. Những trường hợp chẩn đoán lâm sàng sai chủ yếu gặp ở nhóm u có nguồn gốc biểu mô.