ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới, đây là vấn đề đã và đang thu hút được sự quan tâm của nhiều nhà khoa học không chỉ bởi tỷ lệ mắc bệnh mà còn do diễn biến phức tạp và những biến chứng nặng nề của bệnh.
Mỗi năm, theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, tần suất mắc bệnh khoảng 25-50 trường hợp /100.000 dân, do hai nguyên nhân chính là sỏi mật và sử dụng rượu [53], [60]. Ở Châu Âu, bệnh thuộc loại hay gặp, tần suất mắc bệnh khoảng 22/100.000 dân, nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ (nam: 60%, nữ: 40%), tuổi trung bình là 54 tuổi [18]. Tại Mỹ, theo thống kê hàng năm, có khoảng 185.000 trường hợp VTC với tỷ lệ tử vong khoảng 10% [47].
Ở Việt Nam, chưa có thống kê nào cho biết rõ tần số mắc trong nhân dân, nhưng qua một số nghiên cứu và thống kê gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VTC ngày càng gia tăng. Trong 3 năm 1991-1993 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Hà Nội đã có 288 trường hợp VTC [13], theo thống kê sơ bộ của chúng tôi trong
2 năm 2006-2007 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức số bệnh nhân VTC đã tăng lên 312 trường hợp.
Diễn biến của VTC rất phức tạp, khó tiên lượng, trong thể nhẹ (phù tụy), tụy có thể bị phù nề, khoảng 85% hồi phục hoàn toàn không để lại di chứng, thể nặng có thể gây tử vong từ 5 - 15 % [14]. Vì vậy, việc đánh giá được mức độ VTC càng sớm càng cần thiết, đồng thời giúp thầy thuốc theo dõi tiến triển của bệnh để lựa chọn giải pháp điều trị tối ưu và giúp cải thiện kết quả điều trị.
Các phương pháp đánh giá mức độ nặng nhẹ của VTC như Imrie [39] và Apache II [29], Ranson [37], [48] đã được sử dụng rộng rãi trong một thời gian dài. Tuy nhiên, những phương pháp đánh giá nêu trên đã dần bộc lộ những hạn chế như cần nhiều chỉ số phức tạp, thường chỉ có ở bệnh viện của các nước phát triển, có đầy đủ các phương tiện, trang bị xét nghiệm hiện đại, không phù hợp với các nước đang phát triển, khó áp dụng cho tất cả các bệnh nhân VTC. Thang điểm Balthazar dựa trên kết quả chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có giá trị tốt trong chẩn đoán VTC, đặc biệt là các biến chứng tại chỗ. Tuy nhiên, CLVT đòi hỏi các bệnh viện phải có trang bị kỹ thuật cao, đắt tiền, bệnh nhân chịu phơi nhiễm tia X, ít giá trị chẩn đoán VTC ở giai đoạn sớm, nên phương pháp này cũng không áp dụng được cho tất cả các bệnh nhân VTC.
Cùng với các hiểu biết mới về bệnh sinh của VTC, việc ứng dụng các chỉ số sinh hoá, huyết học để tiên lượng VTC đã đạt được những kết quả khả quan, các chỉ số này dễ thực hiện, cho kết quả nhanh chóng và có thể đánh giá được mức độ nặng của VTC trước khi có suy tạng, giúp điều trị có hiệu quả hơn, đặc biệt đối với các bệnh nhân VTC thể nhẹ, ngoài ra còn giúp các thầy thuốc theo dõi được diễn biến của bệnh để có được các quyết định điều trị thích hợp. Hiện nay, có rất nhiều chỉ số sinh hoá, huyết học đã được ứng dụng để tiên lượng VTC, trong đó có các chỉ số Protein phản ứng C (CRP), Lactatedehydrogenase (LDH), Hematocrit, đây là những xét nghiệm đơn giản, dễ ứng dụng được ở các bệnh viện, chi phí thấp, cho kết quả nhanh và khá chính xác. Tuy nhiên, việc chọn phương pháp nào là hiệu quả nhất vẫn là một vấn đề đang còn nhiều tranh cãi, ở Việt Nam hiện có rất ít đề tài đi sâu nghiên cứu, phân tích, so sánh về các ứng dụng cận lâm sàng này.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng của viêm tụy cấp.
2.Xác định sự thay đổi nồng độ Protein phản ứng C, Lactatedehydrogenase, Hematocrit trên bệnh nhân viêm tụy cấp và đối chiếu sự thay đổi Protein phản ứng C, Lactatedehydrogenase, Hematocrit theo phân độ nặng nhẹ của Atlanta.
MỤC L ỤC
Đặt vấn đề TRANG
1
Chương 1: Tổ ng qua n 3
1.1. Bệnh viêm tụy cấp 3
1.2. Vài nét về lịch sử bệnh viêm tụy cấp 3
1.3. Nguyên nhân gây viêm tụy cấp 6
1.4. Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp 6
1.5. Tổn thương giải phẫu bệnh lý 8
1.6. Triệu chứng viêm tụy cấp 8
1.7. Các biến chứng của viêm tụy cấp 13
1.8. Tiên lượng trong viêm tụy cấp 15
1.9. Protein phản ứng C, Lactatedehydrogenase, Hematocrit trong
đánh giá mức độ nặng nhẹ viêm tụy cấp 19
Chương 2: Đố i tượng và phương phá p ng hiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu 22
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu 23
2.3. Phương pháp nghiên cứu 23
Chương 3: Kết quả ng hiên cứu
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 27
3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 29
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32
3.4. Một số biến chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33
3.5. Diễn biến của Protein phản ứng C, Lactatedehydrogenase, Hematocrit ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35
3.6. Xác định sự thay đổi nồng độ Protein phản ứng C,
Lactatedehydrogenase, Hematocrit của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu với mức độ nặng nhẹ viêm tụy cấp theo phân loại 36
Atlanta
Chương 4: Bà n l uậ n
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38
4.2. Một số triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40
4.3. Một số triệu chứng cận lâm sàng chính của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu
44
4.4. Một số biến chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 46
4.5. Thay đổi nồng độ Protein phản ứng C, Lactatedehydrogenase,
Hematocrit trong huyết thanh nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.6. Đối chiếu sự thay đổi nồng độ Protein phản ứng C,
Lactatedehydrogenase, Hematocrit trong huyết thanh nhóm bệnh nhân nghiên cứu với phân loại Atlanta
Kết luận
5.1. Nhận xét một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và biến
chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
53
5.2. Thay đổi các chỉ số Protein phản ứng C, Lactatedehydrogenase, Hematocrit trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu và đối chiếu sự thay đổi nồng độ Protein phản ứng C, Lactatedehydrogenase, Hematocrit theo các phân độ nặng nhẹ của Atlanta.
Khuyến nghị 56
Tài liệu tham khảo 57
Bệnh án nghiên cứu 65
Danh sách bệnh nhân 66
Danh mục bảng trong luận văn Trang
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 27
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân viêm tụy cấp theo thành phần dân tộc 28
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân viêm tụy cấp theo nghề nghiệp 28
Bảng 3.4. Nguyên nhân gây viêm tụy cấp 29
Bảng 3.5.Thời gian nhập viện từ khi mắc bệnh đến lúc nhập viện 29
Bảng 3.6. Một số triệu chứng lâm sàng chính 30
Bảng 3.7. So sánh một số đặc điểm lâm sàng ở hai nhóm nặng và nhẹ
theo phân loại Atlanta 31
Bảng 3.8. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32
Biểu đồ 3.1. Một số biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp 33
Biểu đồ 3.2. Một số biến chứng toàn thân của viêm tụy cấp 34
Bảng 3.9. Nồng độ CRP trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35
Bảng 3.10. Nồng độ LDH trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35
Bảng 3.11. Hematocrit trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36
Bảng 3.12. Nồng độ CRP (mg/l) ở các nhóm nặng nhẹ theo phân loại của Atlanta 36
Bảng 3.13. Nồng độ LDH ( U/l) ở các nhóm nặng nhẹ theo phân loại của Atlanta 37
Bảng 3.14. Hematocrit (%) ở các nhóm nặng nhẹ theo phân loại của Atlanta 37
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
APACHE Acute physiology and Chronic health evaluation
(đánh giá sinh lý và sức khỏe trong viêm cấp tính và mãn tính)
BMI Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể) CLVT Cắt lớp vi tính
CRP C-reactive protein (Protein phản ứng C)
Cs Cộng sự
ERCP Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography
(chụp mật tụy ngược dòng) IL Interleukin
LDH Lactatedehydrogenase
PaO2 Áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch
VTCHT Viêm tụy cấp hoại tử
VTC Viêm tụy cấp .
41 trang |
Chia sẻ: thanhnguyen | Lượt xem: 2495 | Lượt tải: 2
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Nghiên cứu nồng độ protein phản ứng C, lactatedehydrogenase và hematocrit của bệnh nhân viêm tụy cấp, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC- ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
NGUYỄN VIỆT HÙNG
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ PROTEIN PHẢN ỨNG C,
LACTATEDEHYDROGENASE VÀ HEMATOCRIT
CỦA BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60 72 20
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Huớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN VĂN TƢ
THÁI NGUYÊN - 2008
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1
Lời cảm ơn!
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy
cô và các anh chị cùng bạn bè đồng nghiệp. Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
Ban Giám hiệu và Khoa Sau Đại học, các thầy giáo, cô giáo Trường Đại học Y
- Dược Thái Nguyên đã hết lòng dạy dỗ và chỉ bảo cho tôi hoàn thành chương trình
cao học. Các thầy cô là những tấm gương sáng về đạo đức, lòng say mê khoa học để
tôi luôn phấn đấu học tập.
Tôi xin bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư, Tiến sỹ Nguyễn
Văn Tư, người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn cho tôi học tập, nghiên cứu thực
hiện luận văn này.
Tôi xin dành sự biết ơn chân thành đối với Phó giáo sư, Tiến sỹ Trịnh Hồng
Sơn, người thầy đã giúp đỡ tôi trong thời gian tôi đi lâm sàng tại Bệnh viện Hữu Nghị
Việt Đức.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc và phòng Kế hoạch tổng hợp, các bác
sỹ, nhân viên Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Thư viện trường Đại học Y Hà Nội và các
bạn bè đồng nghiệp, cùng toàn thể học viên Lớp cao học khoá 10 thân yêu đã động
viên và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Sở Y tế Thái Nguyên, cơ quan đã tạo điều
kiện cho tôi được tham dự kỳ thi và theo học chương trình cao học, trân trọng cảm ơn
Thanh tra Bộ Y tế, cơ quan đã tạo điều kiện về thời gian để tôi tiếp tục hoàn thành
chương trình cao học tại trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình đã
động viên, chia sẻ cùng tôi những khó khăn trong cuộc sống để tôi hoàn thành chương
trình cao học này.
Thái Nguyên, ngày 15 tháng 11 năm 2008
Nguyễn Việt Hùng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
MỤC LỤC TRANG
Đặt vấn đề 1
Chƣơng 1: Tổng quan 3
1.1. Bệnh viêm tụy cấp 3
1.2. Vài nét về lịch sử bệnh viêm tụy cấp 3
1.3. Nguyên nhân gây viêm tụy cấp 6
1.4. Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp 6
1.5. Tổn thương giải phẫu bệnh lý 8
1.6. Triệu chứng viêm tụy cấp 8
1.7. Các biến chứng của viêm tụy cấp 13
1.8. Tiên lượng trong viêm tụy cấp 15
1.9. Protein phản ứng C, Lactatedehydrogenase, Hematocrit trong
đánh giá mức độ nặng nhẹ viêm tụy cấp
19
Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu 22
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu 23
2.3. Phương pháp nghiên cứu 23
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 27
3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 29
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32
3.4. Một số biến chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33
3.5. Diễn biến của Protein phản ứng C, Lactatedehydrogenase,
Hematocrit ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
35
3.6. Xác định sự thay đổi nồng độ Protein phản ứng C,
Lactatedehydrogenase, Hematocrit của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu với mức độ nặng nhẹ viêm tụy cấp theo phân loại
Atlanta
36
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
Chƣơng 4: Bàn luận
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38
4.2. Một số triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40
4.3. Một số triệu chứng cận lâm sàng chính của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu
44
4.4. Một số biến chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 46
4.5. Thay đổi nồng độ Protein phản ứng C, Lactatedehydrogenase,
Hematocrit trong huyết thanh nhóm bệnh nhân nghiên cứu
47
4.6. Đối chiếu sự thay đổi nồng độ Protein phản ứng C,
Lactatedehydrogenase, Hematocrit trong huyết thanh nhóm bệnh
nhân nghiên cứu với phân loại Atlanta
50
Kết luận
5.1. Nhận xét một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và biến
chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
53
5.2. Thay đổi các chỉ số Protein phản ứng C, Lactatedehydrogenase,
Hematocrit trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu và đối chiếu sự thay
đổi nồng độ Protein phản ứng C, Lactatedehydrogenase, Hematocrit
theo các phân độ nặng nhẹ của Atlanta.
54
Khuyến nghị 56
Tài liệu tham khảo 57
Bệnh án nghiên cứu 65
Danh sách bệnh nhân 66
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
4
Danh mục bảng trong luận văn Trang
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 27
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân viêm tụy cấp theo thành phần dân tộc 28
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân viêm tụy cấp theo nghề nghiệp 28
Bảng 3.4. Nguyên nhân gây viêm tụy cấp 29
Bảng 3.5.Thời gian nhập viện từ khi mắc bệnh đến lúc nhập viện 29
Bảng 3.6. Một số triệu chứng lâm sàng chính 30
Bảng 3.7. So sánh một số đặc điểm lâm sàng ở hai nhóm nặng và nhẹ
theo phân loại Atlanta 31
Bảng 3.8. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32
Biểu đồ 3.1. Một số biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp 33
Biểu đồ 3.2. Một số biến chứng toàn thân của viêm tụy cấp 34
Bảng 3.9. Nồng độ CRP trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35
Bảng 3.10. Nồng độ LDH trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35
Bảng 3.11. Hematocrit trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36
Bảng 3.12. Nồng độ CRP (mg/l) ở các nhóm nặng nhẹ theo phân loại của Atlanta 36
Bảng 3.13. Nồng độ LDH ( U/l) ở các nhóm nặng nhẹ theo phân loại của Atlanta 37
Bảng 3.14. Hematocrit (%) ở các nhóm nặng nhẹ theo phân loại của Atlanta 37
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
5
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
APACHE Acute physiology and Chronic health evaluation
(đánh giá sinh lý và sức khỏe trong viêm cấp tính và mãn tính)
BMI Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)
CLVT Cắt lớp vi tính
CRP C-reactive protein (Protein phản ứng C)
Cs Cộng sự
ERCP Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography
(chụp mật tụy ngược dòng)
IL Interleukin
LDH Lactatedehydrogenase
PaO2 Áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch
VTCHT Viêm tụy cấp hoại tử
VTC Viêm tụy cấp
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế
giới, đây là vấn đề đã và đang thu hút được sự quan tâm của nhiều nhà khoa học
không chỉ bởi tỷ lệ mắc bệnh mà còn do diễn biến phức tạp và những biến chứng
nặng nề của bệnh.
Mỗi năm, theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, tần suất mắc bệnh
khoảng 25-50 trường hợp /100.000 dân, do hai nguyên nhân chính là sỏi mật và
sử dụng rượu [53], [60]. Ở Châu Âu, bệnh thuộc loại hay gặp, tần suất mắc bệnh
khoảng 22/100.000 dân, nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ (nam: 60%, nữ: 40%), tuổi
trung bình là 54 tuổi [18]. Tại Mỹ, theo thống kê hàng năm, có khoảng 185.000
trường hợp VTC với tỷ lệ tử vong khoảng 10% [47].
Ở Việt Nam, chưa có thống kê nào cho biết rõ tần số mắc trong nhân dân,
nhưng qua một số nghiên cứu và thống kê gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VTC
ngày càng gia tăng. Trong 3 năm 1991-1993 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Hà Nội đã có 288 trường hợp VTC [13], theo thống kê sơ bộ của chúng tôi trong
2 năm 2006-2007 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức số bệnh nhân VTC đã tăng
lên 312 trường hợp.
Diễn biến của VTC rất phức tạp, khó tiên lượng, trong thể nhẹ (phù tụy),
tụy có thể bị phù nề, khoảng 85% hồi phục hoàn toàn không để lại di chứng, thể
nặng có thể gây tử vong từ 5 - 15 % [14]. Vì vậy, việc đánh giá được mức độ
VTC càng sớm càng cần thiết, đồng thời giúp thầy thuốc theo dõi tiến triển của
bệnh để lựa chọn giải pháp điều trị tối ưu và giúp cải thiện kết quả điều trị.
Các phương pháp đánh giá mức độ nặng nhẹ của VTC như Imrie [39] và
Apache II [29], Ranson [37], [48] đã được sử dụng rộng rãi trong một thời gian
dài. Tuy nhiên, những phương pháp đánh giá nêu trên đã dần bộc lộ những hạn
chế như cần nhiều chỉ số phức tạp, thường chỉ có ở bệnh viện của các nước phát
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
7
triển, có đầy đủ các phương tiện, trang bị xét nghiệm hiện đại, không phù hợp
với các nước đang phát triển, khó áp dụng cho tất cả các bệnh nhân VTC. Thang
điểm Balthazar dựa trên kết quả chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có giá trị tốt trong
chẩn đoán VTC, đặc biệt là các biến chứng tại chỗ. Tuy nhiên, CLVT đòi hỏi
các bệnh viện phải có trang bị kỹ thuật cao, đắt tiền, bệnh nhân chịu phơi nhiễm
tia X, ít giá trị chẩn đoán VTC ở giai đoạn sớm, nên phương pháp này cũng
không áp dụng được cho tất cả các bệnh nhân VTC.
Cùng với các hiểu biết mới về bệnh sinh của VTC, việc ứng dụng các chỉ
số sinh hoá, huyết học để tiên lượng VTC đã đạt được những kết quả khả quan,
các chỉ số này dễ thực hiện, cho kết quả nhanh chóng và có thể đánh giá được
mức độ nặng của VTC trước khi có suy tạng, giúp điều trị có hiệu quả hơn, đặc
biệt đối với các bệnh nhân VTC thể nhẹ, ngoài ra còn giúp các thầy thuốc theo
dõi được diễn biến của bệnh để có được các quyết định điều trị thích hợp. Hiện
nay, có rất nhiều chỉ số sinh hoá, huyết học đã được ứng dụng để tiên lượng
VTC, trong đó có các chỉ số Protein phản ứng C (CRP), Lactatedehydrogenase
(LDH), Hematocrit, đây là những xét nghiệm đơn giản, dễ ứng dụng được ở các
bệnh viện, chi phí thấp, cho kết quả nhanh và khá chính xác. Tuy nhiên, việc
chọn phương pháp nào là hiệu quả nhất vẫn là một vấn đề đang còn nhiều tranh
cãi, ở Việt Nam hiện có rất ít đề tài đi sâu nghiên cứu, phân tích, so sánh về các
ứng dụng cận lâm sàng này.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng của viêm tụy cấp.
2.Xác định sự thay đổi nồng độ Protein phản ứng C, Lactatedehydrogenase,
Hematocrit trên bệnh nhân viêm tụy cấp và đối chiếu sự thay đổi Protein
phản ứng C, Lactatedehydrogenase, Hematocrit theo phân độ nặng nhẹ của
Atlanta.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
8
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Bệnh viêm tụy cấp
Viêm tụy cấp là quá trình viêm cấp tính ở tụy do hoạt hoá các proenzym
ngay tại tụy, gây viêm tụy, tụy tự tiêu huỷ và giải phóng các enzym tiêu protid
và enzym tiêu lipid vào máu, vào trong ổ bụng, quá trình này có ảnh hưởng tới
các tổ chức cơ quan ở quanh tụy và xa tụy.
1.2. Tình hình bệnh viêm tụy cấp (trích từ [12],[13]).
1.3. Nguyên nhân viêm tụy cấp
1.4. Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp
1.5. Tổn thƣơng giải phẫu bệnh lý : có 2 thể
- Thể phù nề: tương ứng trên lâm sàng là thể nhẹ, tổn thương có thể ở một
phần hoặc toàn bộ tụy. Tụy to hơn nhưng còn giữ được hình dáng và cấu trúc
bình thường do bị phù nề, xung huyết mạnh, các tế bào biểu mô có thể bị thoái
hóa nhẹ, các nang tuyến chưa bị phá vỡ, đôi khi thấy nhồi máu nhỏ, thậm chí
hoại tử mỡ kín đáo, sự phù nề có thể lan rộng ra các tổ chức xung quanh.
- Thể hoại tử chảy máu: trên lâm sàng thường tương ứng là thể nặng, một
phần hoặc toàn bộ tụy bị hoại tử. Tụy to, bờ không đều, mật độ không đều, có
những ổ hoại tử màu đen xám. Hoại tử có thể lan ra tới các tạng lân cận: lách,
đại tràng, khoang sau phúc mạc, dạ dày, tá tràng, đi kèm với các hoại tử có thể
chảy máu; chảy máu tại tụy, trong ổ bụng hoặc cơ quan khác các nang tuyến bị
phá vỡ, trong lòng chứa đầy máu, nhưng các tiểu đảo Langerhans thường vẫn
còn nguyên vẹn. Các mao mạch bị hoại tử kèm theo với có thể hoại tử mỡ với
những đám hoại tử vết nến đường kính vài mm. Tổ chức tụy hoại tử càng nhiều,
bệnh càng nặng, chảy máu lại càng làm cho bệnh nặng hơn.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
9
1.6. Triệu chứng VTC
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng [5], [14]
- Triệu chứng toàn thân
+ Shock: thường gặp trong VTC thể hoại tử, bệnh nhân có biểu hiện
người lạnh giá, vã mồ hôi lạnh, nhợt nhạt, trả lời chậm, mạch nhanh, huyết áp
thấp hoặc huyết áp kẹt. Đa số bệnh nhân VTC thể phù toàn trạng không thay
đổi.
+ Sốt: ngoại trừ VTC do sỏi ống mật chủ, nói chung trong VTC bệnh
nhân thường không sốt, một số ít sốt nhẹ. Nếu sau 1- 2 tuần bệnh nhân sốt cao
kéo dài hoặc giao động, thường do các ổ nhiễm trùng tại tụy hoặc quanh tụy.
- Triệu chứng cơ năng
+ Đau bụng: bệnh thường khởi phát bằng triệu chứng đau bụng, đau vùng
trên rốn, có khi lan rộng đến vùng dưới sườn phải hoặc trái, xuyên ra sau lưng,
đau thường đột ngột ngày càng tăng dần. Trong trường hợp VTC do rượu,
thường bệnh khởi phát sau khi uống rượu, bia.
+ Nôn bí trung đại tiện: kèm theo đau bụng bệnh nhân thường buồn nôn
hoặc nôn. Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau đó nôn ra dịch dạ dày, có khi lẫn cả mật
vàng đắng. Bệnh nhân có thể không đánh hơi, không đi ngoài.
- Triệu chứng thực thể
+ Bụng chướng: bụng chướng đều, có khi chướng vùng trên rốn nhiều
hơn, gõ trong, không có dấu hiệu quai ruột nổi, rắn bò như trong tắc ruột cơ
học.
+ Phản ứng thành bụng: phản ứng thành bụng ở vùng thượng vị, có khi rất
mạnh như co cứng thành bụng, làm chẩn đoán nhầm với thủng dạ dày, nhưng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
10
cũng có khi khám rất khó vì bệnh nhân béo, thành bụng dày, có khi có cảm ứng
phúc mạc (VTC thể hoại tử).
+ Khối vùng trên rốn: một số trường hợp nắn thấy một khối vùng trên rốn,
căng đau ranh giới không rõ ràng, có khi lan ra dưới 2 sườn.
+ Điểm sườn lưng đau: phần lớn bệnh nhân có điểm sườn lưng đau, có thể
đau một bên phải, trái hoặc cả hai bên, ấn tay vào giữa xương sườn XII và khối
cơ lưng bệnh nhân đau.
+ Tràn dịch đa màng: dịch màng phổi (hội chứng 3 giảm ở đáy phổi), dịch
màng bụng (bụng chướng, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu sóng vỗ).
+ Vết bầm tím dưới da: mảng tím ở mạng sườn (dấu hiệu Grey-Turner)
hoặc quanh rốn (dấu hiệu Cullen).
1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Định lượng Amylase máu
Amylase do tuyến nước bọt tiết ra chiếm 60%, tụy bài tiết 40%, giá trị
bình thường ≤ 220U/37oC /l, 85% VTC có tăng Amylase. Amylase máu tăng
cao trong VTC do ngấm qua khe kẽ cạnh tuyến rồi vào máu, bình thường enzym
này được bài tiết vào ống tiêu hóa và không bị hấp thu.
- Định lượng Lipase máu
Lipase máu chỉ có nguồn gốc từ tụy nên tính đặc hiệu cao hơn Amylase
(94 - 96%), Lipase máu tăng song song với Amylase nhưng thường bắt đầu tăng
sau 12 - 24 giờ, kể từ lúc bệnh khởi phát và đời sống bán hủy dài 48 giờ, nên xét
nghiệm muộn khi Amylase máu đã giảm, Lipase máu vẫn còn cao. Lipase phải
tăng cao gấp 3 lần giá trị bình thường cao nhất (250U/L) mới có giá trị chẩn
đoán. Nên định lượng hai enzym này riêng rẽ tùy theo bệnh nhân đến sớm hay
muộn. Hạn chế của phương pháp định lượng Lipase máu là khá phức tạp, nên
thực tế ít được áp dụng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
11
- Định lượng Tripsinogen niệu typ II bằng giấy
Nên làm để loại trừ VTC vì có giá trị dự báo âm tính trong 99% các
trường hợp, xét nghiệm này ít giá trị trong tiên lượng mức độ nặng nhẹ của
VTC.
- Một số enzym khác
Trypsinogen, Trypsilestase, PhospholipaseA2… ít có giá trị chẩn đoán xác
định, giá thành đắt, không cần thiết làm.
- Các chỉ số đo lường mức độ của phản ứng viêm [10], [12].
+ Một số Cytokines:
+ CRP:
+ Yếu tố hoại tử khối (TNFỏ):
- Các chỉ số huyết học và sinh hóa khác
+ Tăng: bạch cầu, Hematocrit, LDH, đường, SGOP và SGPT, Bilirubin,
Phosphatase kiềm, Triglycerid máu.
+ Giảm: Canxi, Magne, Albumin máu.
Không có một xét nghiệm huyết học hoặc sinh hoá đơn độc nào có thể
chẩn đoán VTC khi có suy thận.
- Các phương pháp thăm dò hình thái [12], [13].
+ Chụp x quang bụng kinh điển:
+ Siêu âm bụng:
+ Chụp cắt lớp vi tính tụy:
+ Chụp cộng hưởng từ:
+ Siêu âm nội soi:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
12
+ Soi ổ bụng:
- Một số xét nghiệm sinh hóa, huyết học:
1.7. Các biến chứng của VTC
VTC trong quá trình diễn biến có thể nặng thêm và có biến chứng [12].
- Biến chứng toàn thân:
+ Suy hô hấp: PaO2 < 60 mmHg đòi hỏi liệu pháp oxy quá 24 giờ hoặc
phải thở máy.
+ Suy tuần hoàn: HA tâm thu < 80 mmHg kéo dài hơn 15 phút.
+ Suy thận: Creatinin huyết thanh > 120 mol/l sau khi bù đủ dịch và
không có suy thận từ trước.
+ Xuất huyết tiêu hóa: nôn ra máu, ỉa phân đen, dịch dạ dày qua sonde có
lẫn máu.
- Các biến chứng tại chỗ
+ Giả nang
+ Chảy máu trong ổ bụng
+ Hoại tử tụy
+ Áp xe tụy
+ Biến chứng khác
1.8. Tiên lƣợng trong VTC
Trước một bệnh nhân VTC, việc tiên lượng rất quan trọng và rất khó, bởi
VTC xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh, khó lường trước, đặc biệt trong VTC
nặng tiên lượng rất xấu. Có nhiều cách khác nhau để tiên lượng VTC [10], [17].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
13
1.8.1. Dấu hiệu toàn thân
VTC được coi là nặng khi có các dấu hiệu sau [25], [45], [51]:
- Huyết áp tối đa < 90 mmHg
- Suy hô hấp: PaO2 < 60 mmHg
- Suy thận: Creatinin huyết thanh > 120 mol/l
- Nhiễm khuẩn: sốt > 38oC, bạch cầu máu > 20 G/l
1.8.2. Dựa vào xét nghiệm sinh học: Có rất nhiều phương pháp được đưa ra để
tiên lượng, nhưng chưa có phương pháp nào tỏ ra tối ưu.
* Phương pháp đánh giá dựa theo tiêu chuẩn Ranson [13], [44]
* Phương pháp đánh giá dựa theo tiêu chuẩn của Glasgow (Imrie)[13]
* Phương pháp đánh giá dựa theo tiêu chuẩn APACHE II
1.8.3. Phương pháp đánh giá dựa theo thang điểm của Balthazar [6].
1.8.4. Phân độ nặng nhẹ VTC dựa theo tiêu chuẩn của Hội nghị Tiêu hóa thế
giới tại Atlanta Hoa Kỳ 1992 [12], [13]
- VTC thể nhẹ:
Bụng chướng nhẹ hoặc vừa
Mạch, huyết áp bình thường
Không khó thở
Không có tràn dịch đa màng
Không có biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân
- VTC thể nặng, có biến chứng VTC hoại tử, biến chứng toàn thân:
Suy hô hấp cấp, mạch nhanh hoặc trụy mạch, huyết áp tụt
Tràn dịch đa màng, cổ trướng
Suy thận cấp
Bụng chướng căng, cảm ứng phúc mạc toàn ổ bụng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
14
Hoặc lâm sàng là VTC thể nhẹ nhưng quá trình diễn biến trở nên nặng,
xuất hiện các dấu hiệu mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, khó thở, cảm ứng
phúc mạc toàn ổ bụng, xuất hiện các biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân.
Kể từ năm 1992 đến nay, do có nhiều ưu điểm và dễ áp dụng trên lâm sàng
nên nhiều nghiên cứu đã lấy tiêu chuẩn phân loại Atlanta làm cơ sở nhận xét
đánh giá mức độ nặng trên bệnh nhân VTC. Nghiên cứu của chúng tôi cũng
chọn tiêu chuẩn phân loại Atlanta. Vì hiện nay, đây chính là tiêu chuẩn vàng
quốc tế để đánh giá mức độ viêm tụy.
1.9. CRP, LDH, Hematocrit trong đánh giá mức độ nặng nhẹ của VTC
1.9.1. CRP trong đánh giá mức độ nặng nhẹ của VTC
- Nguồn gốc, bản chất và chức năng của CRP.
- Ý nghĩa của sự thay đổi nồng độ CRP
- Ứng dụng định lượng CRP trong lâm sàng.
1.9.2. Nguồn gốc, bản chất và ứng dụng của LDH
1.9.3. Bản chất Hematocrit và ứng dụng trên lâm sàng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
15
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 75 bệnh nhân được chẩn đoán xác định VTC và điều trị nội trú tại
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, không phân biệt tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp,
địa phương.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân đến viện trong vòng 72h kể từ khi xuất hiện đau bụng, bệnh
nhân được chẩn đoán VTC dựa trên các tiêu chuẩn của Hội nghị Tiêu hoá thế
giới tại Atlanta năm 1992.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Từ tháng 11 năm 2007 đến 30 tháng 6 năm 2008 tại Bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức Hà Nội
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu
Mô tả và phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng của
bệnh nhân VTC.
2.3.2.Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu có chủ đích, chọn toàn bộ bệnh nhân điều trị nội trú được chẩn
đoán xác định VTC. Số bệnh nhân nghiên cứu ấn định 75 bệnh nhân.
2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: phân bố theo tuổi, giới ...
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
16
- Đặc điểm về tiền sử bệnh, chú ý một số yếu tố thuận lợi gây viêm tụy cấp:
- Các chỉ tiêu về lâm sàng:
* Triệu chứng cơ năng:
*Triệu chứng toàn thân:
*Triệu chứng thực thể:
- Các chỉ tiêu về cận lâm sàng:
2.3.4. Công cụ nghiên cứu
* Bệnh án nghiên cứu
*Kỹ thuật xét nghiệm sinh hoá, huyết học
2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu
2.3.6. Xử lý số liệu
Kết quả nghiên cứu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học, phần
mềm SPSS 10.0.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
17
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới
Độ tuổi Nam Nữ Tổng cộng
n % n % n %
15 0 0 1 4,5 1 1,3
15 - 24 3 5,7 5 22,7 8 10,7
25 - 34 17 32,1 4 18,2 21 28,0
35 - 44 19 35,8 2 9,1 21 28,0
45 - 54 6 11,3 4 18,2 10 13,3
55 - 64 3 5,7 3 13,6 6 8,0
65 -75 4 8,4 3 13,6 7 9,4
> 75 1 4,5 0 0 1 1,3
Tổng số 53 70.7 22 29,3 75 100
Nhận xét:
Trong 75 bệnh nhân, có 53 nam chiếm 70,7% và 22 nữ chiếm 29,3%, tỷ lệ
nam/nữ = 2,4, phân loại tuổi theo tiêu chuẩn của Ranson, Imrie, APACHE II có
8 bệnh nhân ≥ 55 tuổi. Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 46,4 15,0. Tuổi nhỏ
nhất là 14 và tuổi lớn nhất là 80. Độ tuổi hay gặp nhất là 25 đến 44 chiếm 56%,
tuổi 15 ít gặp chỉ chiếm 1,3%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
18
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thành phần dân tộc
Dân tộc Số trƣờng hợp Tỷ lệ (%)
Kinh 48 64,0
Tày 13 17,3
Nùng 10 13,3
Khác 4 5,3
Tổng số 75 100
Nhận xét:
Trong tổng số 75 bệnh nhân VTC, dân tộc Kinh chiếm tỷ lệ 64%, dân tộc
Tày 17,3%, dân tộc Nùng 13,3%, các dân tộc khác chiếm 5,3%.
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số trƣờng hợp Tỷ lệ (%)
Nông dân 33 44,0
Cán bộ viên chức 32 42,7
Khác 10 13,3
Tổng số 75 100
Nhận xét:
Nông dân và cán bộ viên chức bị VTC chiếm tỷ lệ cao, nông dân 44%;
cán bộ viên chức 42,7%, thành phần khác chiếm tỷ lệ thấp hơn 13,3%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
19
3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.4. Nguyên nhân gây viêm tụy cấp
Nguyên nhân n Tỷ lệ (%)
Rượu 32 42,7
Sỏi, giun đường mật 12 16,0
Rối loạn lipid 7 9,3
Sau ERCP 2 2,7
Sau bữa ăn 2 2,7
Không rõ nguyên nhân 20 26,6
Tổng số 75 100
Nhận xét:
Nghiện rượu là nguyên nhân hay gặp nhất, có 32 trường hợp chiếm
42,7%. Trong tổng số 75 trường hợp có 20 trường hợp ( 26,7%) là chưa xác định
được nguyên nhân gây VTC.
Bảng 3.5. Thời gian nhập viện từ khi bắt đầu bị bệnh đến lúc nhập viện
Thời gian n Tỷ lệ (%)
< 24 giờ 29 38,7
24 - < 48 giờ 38 50,7
48 - < 72 giờ 8 10,6
Tổng số 75 100
Nhận xét:
Có 29 bệnh nhân vào viện trong ngày đầu của bệnh chiếm 38,7% và 38
bệnh nhân vào viện sau 2 ngày kể từ khi khởi phát bệnh chiếm 50,7%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
20
Bảng 3.6. Một số triệu chứng lâm sàng chính
Triệu chứng lâm sàng n Tỷ lệ (%)
Đau bụng vùng thượng vị 75 100
Bụng chướng 43 57,3
Buồn nôn và nôn 56 74,6
Sốt 18 24,0
Khó thở 3 4,0
Cảm ứng phúc mạc 18 24,0
Mảng cứng 14 18,6
Tràn dịch đa màng 4 5,3
Điểm sườn lưng đau 34 45,3
Mạch nhanh >100 lần /phút 4 5,3
Huyết áp tối đa tụt 90mmHg 3 4,0
Nhận xét:
100% bệnh nhân có đau bụng vùng thượng vị mức độ đau từ nhẹ đến
nặng, kèm theo triệu chứng ấn đau tức vùng thượng vị. Buồn nôn và nôn cũng là
triệu chứng hay gặp chiếm 74,6%. Dấu hiệu huyết áp tụt ít gặp nhất chiếm 6,6%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
21
Bảng 3.7. So sánh một số đặc điểm lâm sàng ở hai nhóm nặng và nhẹ theo
phân loại của Atlanta
Đặc điểm
Nhẹ (n = 44) Nặng (n = 31)
P
n % n %
Chướng bụng 28 63,7 15 48,4 0,05
Cảm ứng phúc mạc 16 36,3 2 6,5 0,05
Khó thở 0 0 3 9,6 < 0,01
Mạch nhanh > 100lần/phút 0 0 4 12,9 < 0,01
Huyết áp tối đa tụt 90mmHg 0 0 3 9,6 < 0,01
Tràn dịch đa màng 0 0 4 12,9 < 0,01
Nhận xét:
+ Các đặc điểm lâm sàng như chướng bụng, cảm ứng phúc mạc có tỷ lệ
nhóm nhẹ cao hơn nhóm nặng, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê (p 0,05).
+ Các triệu chứng khó thở, mạch nhanh >100lần/phút, huyết áp tối đa tụt,
tràn dịch đa màng chiếm tỷ lệ thấp nhưng có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh
nhân nặng cao hơn so với nhóm bệnh nhân nhẹ theo phân loại của Atlanta.
+ Theo tiêu chuẩn phân loại của Atlanta trong 44 bệnh nhân VTC thể nhẹ
không có bệnh nhân nào có biểu hiện khó thở, mạch và huyết áp bình thường,
chụp cắt lớp hoặc siêu âm không phát hiện thấy tràn dịch đa màng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
22
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.8. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Các xét nghiệm n Tỷ lệ (%)
Amlase máu
(U/37
0
C/l)
< 220 12 16,0
Từ 220- 700 17 22,6
> 700 46 61,3
Bạch cầu máu
/mm
3
9000 18 24,0
Từ >9000 - 16000 45 60,0
> 16000 12 16,0
Albumin máu < 32 g/l 24 32,0
Canxi máu < 2 mmol/l 18 24,0
Creatinin máu > 120 mol/l 29 38,6
Ure máu > 14 mmol/l 16 21,3
Glucose máu > 6,4 mmol/l 42 56,0
Nhận xét:
+ Amylase máu: phần lớn số bệnh nhân đều có Amylase máu tăng, trong
đó Amylase máu tăng gấp > 3 lần bình thường chiếm tỉ lệ cao nhất (61,3%), chỉ
có 12 trường hợp Amylase máu ở dưới mức bình thường (16%).
+ Trị số bạch cầu máu: bệnh nhân có bạch cầu máu tăng chiếm 76%,
trong đó tăng cao mức từ > 9000 đến 16000/mm3 chiếm tỷ lệ cao nhất (60%).
+ Bệnh nhân có Albumin máu < 32g/l chiếm 32% số bệnh nhân VTC.
+ Bệnh nhân có Canxi máu < 2 mmol/l chiếm 24% số bệnh nhân VTC.
+ Bệnh nhân có Creatinin máu >120 mol/l chiếm 38,6% bệnh nhân
VTC.
+ Các xét nghiệm khác: Ure máu tăng (21,3%), Glucose máu tăng (56%).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
23
3.4. Một số biến chứng của VTC
16
2,7
41,3
2,7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45 Tû lÖ (%)
Gi¶ nang Ch¶y m¸u trong æ
bông
Ho¹i tö tuþ ¸p xe tuþ
BiÕn chøng
t¹i chç
Biểu đồ 3.1. Một số biến chứng tại chỗ của VTC
Nhận xét:
Trong số 75 bệnh nhân có 31 bệnh nhân có hoại tử tụy, chiếm 41,3%.
Nang tụy gặp ở 12 bệnh nhân chiếm 16%, chiếm tỷ lệ thấp là chảy máu trong ổ
bụng và áp xe tụy, biến chứng tại chỗ chiếm tỷ lệ 62,6%
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
24
8,0%
5,3%
4,0%
0
2
4
6
8
10
BiÕn chøng
toµn th©n
Suy thËn ®¬n ®éc Suy h« hÊp ®¬n ®éc Shock, suy ®a tÆng
Tû lÖ (%)
Biểu đồ 3.2. Một số biến chứng toàn thân
Nhận xét:
Biến chứng toàn thân gặp ở 13 bệnh nhân chiếm 17,3%; trong đó có 3
bệnh nhân suy đa tạng chiếm 4%; cả ba bệnh nhân này đều có truỵ tim mạch và
Shock. Suy thận đơn độc có 6 bệnh nhân chiếm 8% và suy hô hấp có 4 bệnh
nhân chiếm 5,3 %.
tạng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
25
3.5. Diễn biến của CRP, LDH, Hematocrit trong huyết thanh nhóm bệnh
nhân VTC
Bảng 3.9. Nồng độ CRP trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Thời điểm
nghiên cứu
n Nồng độ CRP
trung bình (mg/l)
Giá trị nhỏ nhất và
lớn nhất (mg/l)
Ngày 1 29 9,4 8,9 5,0 - 20,0
Ngày 2 38 73,2 66,4 14,0 - 324,0
Ngày 3 8 153 88,1 42,0 – 328,0
Nhận xét:
Nồng độ CRP trong huyết thanh ở đa số bệnh nhân VTC tăng rõ, vượt
giới hạn bình thường. Nồng độ CRP tăng trong 3 ngày đầu và rõ nhất ngày thứ 3
là 153 88,1mg/l.
Bảng 3.10. Nồng độ LDH trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Thời điểm
nghiên cứu
n Nồng độ LDH
trung bình (U/l)
Giá trị nhỏ nhất và
lớn nhất (U/l)
Ngày 1 29 298,4 40,1 236,0 - 389,0
Ngày 2 38 316,0 48,0 248,0 - 494,0
Ngày 3 8 290,0 25,7 249,0 - 327,0
Nhận xét:
Nồng độ LDH trong huyết thanh ở đa số bệnh nhân VTC tăng rõ, có 56
bệnh nhân tăng vượt giới hạn bình thường (460U/l) chiếm 74,6%. Tăng cao nhất
ngày thứ hai của bệnh 316,7 48,03 U/l sau đó có xu hướng giảm rõ ngày thứ
ba của bệnh 290,0 25,75 U/l.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
26
Bảng 3.11. Hematocrit trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Thời điểm
nghiên cứu
n Hematocrit
trung bình (%)
Giá trị nhỏ nhất và
lớn nhất (%)
Ngày 1 29 40,3 4,12 33,6 - 52,4
Ngày 2 38 41,8 39,3 21,0 - 75,0
Ngày 3 8 38,7 3,5 33,7 - 43,0
Nhận xét:
Hematocrit ở bệnh nhân VTC tăng cao nhất ngày thứ 2 sau đó lại giảm
vào ngày thứ 3.
3.6. Xác định sự thay đổi nồng độ CRP, LDH, Hematocrit trong huyết
thanh của bệnh nhân VTC theo phân loại của Atlanta
Bảng 3.12. Nồng độ CRP (mg/l) ở các nhóm nặng nhẹ theo phân loại của Atlanta
Atlanta
Thời gian
Nặng Nhẹ P
n X SD n X SD
Ngày 1 10 10,7 10,0 19 6,6 0,6 < 0,01
Ngày 2 18 256,0 62,2 20 86,0 53,4 < 0,01
Ngày 3 3 242,0 88,1 5 84,0 48,2 < 0,01
Nhận xét:
Nồng độ CRP ở nhóm nặng cao hơn nhóm nhẹ vào các thời điểm ngày 1,
ngày 2 và ngày 3, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
27
Bảng 3.13. Nồng độ LDH ( U/l) ở các nhóm nặng nhẹ theo phân loại của Atlanta
Atlanta
Thời gian
Nặng Nhẹ
P
n X SD n X SD
Ngày 1 10 302,6 31,1 19 296,0 44,6 > 0,05
Ngày 2 18 321,0 64,5 20 298,0 23,5 < 0,05
Ngày 3 3 298,0 15,0 5 256,0 29,0 < 0,05
Nhận xét:
Nồng độ LDH của nhóm nặng cao hơn nhóm nhẹ vào các thời điểm, ở
ngày thứ nhất sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Đến ngày thứ 2 và 3 sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.14. Hematocrit (%) ở các nhóm nặng nhẹ theo phân loại của Atlanta
Atlanta
Thời gian
Nặng Nhẹ
P
n X SD n X SD
Ngày 1 10 41,0 3,0 19 39,0 4,5 > 0,05
Ngày 2 18 46,0 5,7 20 39,0 3,6 < 0,05
Ngày 3 3 46,7 5,0 5 38,7 2,8 < 0,05
Nhận xét:
Hematocrit ở nhóm nặng cao hơn nhóm nhẹ vào các thời điểm ngày 1,
ngày 2 và ngày 3 của bệnh. Tuy nhiên, ngày 1 sự khác biệt chưa có ý nghĩa
thống kê, ngày thứ 2 và 3 của bệnh sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <
0,05.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
28
Chƣơng 4. BÀN LUẬN
4.1.Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên tổng số 75 bệnh nhân, có 53
nam chiếm 70,7% và 22 nữ chiếm 29,3%, tỷ lệ nam/nữ = 2,4, phân loại tuổi theo
tiêu chuẩn của Ranson, Imrie, APACHE II có 8 bệnh nhân ≥ 55 tuổi. Tuổi trung
bình nhóm nghiên cứu 46,4 15,0. Tuổi nhỏ nhất là 14 và tuổi lớn nhất là 80.
Độ tuổi hay gặp nhất là 25 đến 44 chiếm 56%, tuổi 15 ít gặp chỉ chiếm 1,3%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân
nghiện rượu là 41,9 ± 8,7 thấp nhất là 27 cao nhất là 58 tuổi, các nhóm nguyên
nhân khác chúng tôi không thống kê tuổi trung bình do số bệnh nhân còn ít.
Tuổi > 55 là một yếu tố tiên lượng nặng trong các thang điểm của Ranson
và Imrie, APACHE II [48], [49], riêng độ tuổi > 80 là một yếu tố tiên lượng
nặng độc lập trong VTC [8], [13], nhưng theo Muller [47] là tuổi > 70, đối chiếu
với phân loại Atlanta thì trong 8 bệnh nhân trên 55 tuổi có 6 bệnh nhân thuộc
nhóm VTC nặng.
4.1.2. Giới tính
Trong 75 bệnh nhân, có 53 bệnh nhân nam chiếm 70,7% và 22 bệnh nhân
nữ chiếm 29,3%, tỷ lệ nam/nữ = 2,4. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ
nam/nữ cao hơn một số tác giả khác trong nước và ngoài nước như Đỗ Quang
Út [12] tỷ lệ nam/nữ là 1,63; Hà Tiến Quang [9] tỷ lệ nam/nữ là 1,15; Alfonso
V., [24] là 1,49. Tỷ lệ nam/nữ của chúng tôi cao hơn có thể do thói quen uống
nhiều rược bia ở nam giới, tỷ lệ bệnh nhân nghiện rượu của chúng tôi cao, thêm
nữa các bệnh nhân thường đã qua tuyến dưới nên các bệnh nhân VTC có sỏi mật
- nguyên nhân hay gặp ở nữ giới ít được chuyển đến với chúng tôi.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
29
4.1.3. Thành phần dân tộc và nghề nghiệp
Trong tổng số 75 bệnh nhân VTC, dân tộc Kinh chiếm tỷ lệ cao nhất
69,3%, thấp là dân tộc Nùng 13,3%. Trong số bệnh nhân là dân tộc Nùng thì
nam giới chiếm 80% và có liên quan nhiều đến tiền sử nghiện rượu.
Kết quả nghiên cứu cho thấy nông dân và cán bộ viên chức bị VTC chiếm
tỷ lệ cao, nông dân 44%; cán bộ viên chức 42,7% một số thành phần khác chiếm
tỷ lệ thấp hơn 13,3%. Không có căn cứ để cho rằng các yếu tố như cường độ lao
động cao, tập quán sinh hoạt của nông dân và cán bộ viên chức ảnh hưởng đến
tỷ lệ mắc VTC.
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.2.1. Một số nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây VTC
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2,7% bệnh nhân VTC khởi phát sau một
bữa ăn mà các đồ ăn có nguồn gốc động vật nhiều hơn bình thường. VTC khởi
phát sau một bữa ăn thịnh soạn đã được nói đến từ lâu nhưng cơ chế gây bệnh
vẫn chỉ là giả thuyết, tỷ lệ VTC không rõ nguyên nhân chiếm 26,7% thấp hơn các
nghiên cứu của Vũ Văn Khiên, Nguyễn Thị Thắm [8], Đỗ Quang Út [12], Hoàng
Thị Huyền [13], sự khác biệt có thể do cỡ mẫu, tiêu chuẩn chọn vào nhóm nghiên cứu
khác nhau, đối tượng các bệnh nhân nội, ngoại khoa và những tiến bộ trong chẩn đoán
VTC.
4.2.2. Thời gian từ khi bắt đầu bị bệnh đến lúc nhập viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân đến viện sớm đã tăng
cao, nguyên nhân có thể do được chẩn đoán sớm ở tuyến dưới, do tình hình giao
thông đã được cải thiện…
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
30
4.2.3. Một số triệu chứng lâm sàng chính
Trong nghiên cứu của chúng tôi đau bụng vùng trên rốn là triệu chứng lâm
sàng gặp ở tất cả các bệnh nhân chiếm 100%,
Chướng bụng trong nghiên cứu của chúng tôi có 43 bệnh nhân chiếm
57,3%, thấp hơn so với kết quả của các tác giả Đỗ Quang Út (80,1%), Hà Tiến
Quang (78%).
Buồn nôn và nôn gặp ở 56 bệnh nhân chiếm 74,7% các trường hợp, nôn ra
thức ăn và dịch dạ dày tá tràng, nôn xong không đỡ đau.
Triệu chứng sờ thấy mảng cứng vùng thượng vị, vùng mạn sườn trong
nghiên cứu của chúng tôi gặp 14 trường hợp chiếm 14,6%.
Triệu chứng ấn đau điểm sườn lưng đặc biệt là bên trái chúng tôi gặp ở 34
trường hợp, chiếm 45,3% cao hơn kết quả của Đỗ Quang Út (38,6%).
Sốt chúng tôi gặp ở 18 bệnh nhân chiếm 24%, thấp hơn kết quả nghiên cứu
của Đỗ Quang Út (56,3%), bệnh nhân thường có biểu hiện sốt nhẹ 37,5 - 38,5
0C. Sốt cao > 39 0C gặp ở 5 bệnh nhân, chiếm 6,7%.
Mạch nhanh >100 lần/phút, chúng tôi gặp ở 4 bệnh nhân, chiếm 5,3%, thấp
hơn của Hoàng Thị Huyền là 6,1%. Mạch trên 130 lần/phút gặp ở 3 bệnh nhân
chiếm 4%; các bệnh nhân này đều có sốt cao, 4 bệnh nhân suy hô hấp, 6 trường
hợp suy thận.
Huyết áp trong đa số các trường hợp vẫn trong giới hạn bình thường chỉ có
3 trường hợp huyết áp tối đa < 90 mmHg, đây là 3 trường hợp có shock và suy
đa tạng diễn biến nặng nề, nhưng sau đó đã được điều trị tích cực, bệnh nhân ổn
định dần và không có trường hợp nào tử vong.
Khó thở, tần số thở > 25 lần phút gặp ở 3 bệnh nhân chiếm 4% trong đó có
4 bệnh nhân suy hô hấp PaO2 < 60mmHg. Khó thở trong VTC có thể do suy hô
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
31
hấp thực sự hoặc chỉ là phản ứng với tình trạng đau, chướng bụng, tràn dịch
màng phổi.
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi không thấy có bệnh nhân nào
có dấu hiệu Cullen hoặc Grey-Turner, điều này là phù hợp vì ngay cả trong
trường hợp VTC thể hoại tử nặng các dấu hiệu này cũng ít gặp.
4.3. Một số triệu chứng cận lâm sàng chính
- Amylase máu:
- Can xi máu
- Bạch cầu máu:
- Albumin máu:
- Creatinin máu và Glucose máu:
4.4. Các biến chứng của VTC
4.4.1. Một số biến chứng tại chỗ của VTC
4.4.2. Một số biến chứng toàn thân
4.5. Thay đổi nồng độ CRP, LDH, Hematocrit trong huyết thanh nhóm
bệnh nhân VTC
4.5.1. Thay đổi nồng độ CRP trong huyết thanh bệnh nhân VTC
4.5.2. Thay đổi nồng độ LDH trong huyết thanh nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.5.3. Thay đổi Hematocrit trong huyết thanh nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.6. Đối chiếu sự thay đổi nồng độ CRP, LDH, Hematocrit trong huyết
thanh bệnh nhân VTC theo phân loại của Atlanta
4.6.1. Nồng độ CRP (mg/l) ở các nhóm nhẹ nặng theo phân loại của Atlanta
4.6.2. Nồng độ LDH ( U/l) ở các nhóm nhẹ nặng theo phân loại của Atlanta
4.6.3. Hematocrit (%) ở các nhóm nhẹ nặng theo phân loại của Atlanta
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
32
KẾT LUẬN
5.1. Nhận xét một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng
VTC.
5.1.1. Lâm sàng
- Đau bụng vùng thượng vị: có 75 bệnh nhân chiếm 100%
- Bụng chướng: có 43 bệnh nhân chiếm 57,3%
- Buồn nôn và nôn: có 56 bệnh nhân chiếm: 74,7%
- Sốt: có 18 bệnh nhân chiếm 24%
- Cảm ứng phúc mạc: có 18 bệnh nhân chiếm 24%
- Mảng cứng: có 14 bệnh nhân chiếm 18,6%
- Điểm sườn lưng đau: có 34 bệnh nhân chiếm 45,3%
- Tràn dịch đa màng: có 4 bệnh nhân chiếm 5,3%
- Mạch > 100 lần/phút : có 4 bệnh nhân chiếm 5,3%
5.1.2. Cận lâm sàng:
- Số bệnh nhân có Amylase máu tăng cao > 3 lần chiếm 61,3%
- BC máu tăng > 16.000 /mm3 chiếm 16%
- Albumin máu < 32 g/l chiếm 32%
- Canxi máu < 2 mmol/l chiếm 24%
- Ure máu > 14 mmol/l chiếm 21,3%
- Creatinin máu > 120 mol/l chiếm 38,6%
- Glucose máu > 6,4 mmol/l chiếm 56%
5.1.3. Biến chứng VTC:
- Biến chứng tại chỗ: gặp 47 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 62,6%
- Biến chứng toàn thân: gặp 13 bệnh nhân chiếm 17,3%
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
33
5.2. Thay đổi các chỉ số Protein phản ứng C, Lactatedehydrogenase,
Hematocrit trên bệnh nhân VTC và đối chiếu sự thay đổi các chỉ số trên
theo các phân độ nặng nhẹ của Atlanta
5.2.1. Thay đổi nồng độ CRP trong huyết thanh bệnh nhân VTC
Nồng độ CRP trong huyết thanh trong vòng 24 giờ đầu ở bệnh nhân VTC
chưa tăng với nồng CRP trung bình 9,4 ± 8,9mg/l.
Nồng độ CRP thu được đạt đỉnh cao trong ngày thứ 3 với giá trị trung bình
là 153 ± 88,1 mg/l và giảm nhanh sau tuần thứ nhất ở các trường hợp nhẹ, không
có biến chứng.
Nồng độ CRP nhóm bệnh nhân có hoại tử cao hơn và có ý nghĩa thống kê
so với nhóm bệnh nhân không có hoại tử trong thời gian từ ngày thứ 2 đến ngày
thứ 3 của bệnh.
5.2.2. Thay đổi nồng độ LDH trong huyết thanh bệnh nhân VTC
Nồng độ LDH trong huyết thanh ở đa số bệnh nhân VTC tăng rõ, đều
vượt giới hạn bình thường. Tăng cao nhất ngày thứ hai của bệnh với giá trị trung
bình 316,0 48,0 U/l sau đó nồng độ LDH có xu hướng giảm rõ vào ngày thứ
ba của bệnh 290,0 25,75U/l.
5.2.3. Thay đổi thông số Hematocrit trên bệnh nhân VTC
Chỉ số Hematocrit ở bệnh nhân VTC tăng cao nhất ngày thứ 2 sau đó lại
giảm vào ngày thứ 3, thay đổi chủ yếu xảy ra ở nhóm bệnh nhân VTC nặng, có
hình ảnh của hoại tử và tràn dịch khi chụp siêu âm và chụp CLVT.
5.2.4. Đối chiếu nồng độ của Protein phản ứng C, Lactatedehydrogenase,
Hematocrit theo các phân độ nặng nhẹ của Atlanta
- Đối chiếu nồng độ CRP theo các phân độ nặng nhẹ của Atlanta
Nồng độ CRP huyết thanh ở nhóm VTC nặng tăng cao hơn so với nhóm
nhẹ vào các thời điểm ngày thứ nhất, ngày thứ 2, ngày thứ 3. Nồng độ CRP tăng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
34
cao nhất ở ngày thứ 2 đối với nhóm nặng là 256 62,2 mg/l, trong khi đó nhóm
nhẹ là 86 53,4 mg/l (P< 0,05).
- Đối chiếu nồng độ LDH theo phân độ nặng nhẹ của Atlanta
Nồng độ LDH của nhóm nặng cao hơn nhóm nhẹ, sự khác biệt rõ nhất ở
ngày thứ 2 và thứ 3, nồng độ LDH tăng cao nhất ở nhóm bệnh nhân nặng có
biến chứng hoại tử và phù hợp với phân độ nặng nhẹ của Atlanta.
- Đối chiếu Hematocrit theo phân độ nặng nhẹ của Atlanta
Hematocrit ở bệnh nhân VTC tăng cao nhất vào ngày thứ 2, phù hợp với
phân độ nặng nhẹ của Atlanta và thay đổi chủ yếu xảy ra ở nhóm bệnh nhân
trên hình ảnh siêu âm và chụp CLVT có hình ảnh của hoại tử và tràn dịch.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
35
KHUYẾN NGHỊ
Định lượng CRP, LDH và Hematocrit là những phương pháp đơn giản dễ
thực hiện, cho kết quả nhanh, có giá trị tốt trong tiên lượng khi theo dõi tiến
triển của VTC. Trên lâm sàng nếu có điều kiện nên áp dụng kết hợp các phương
pháp trên để tiên lượng VTC chính xác hơn, hạn chế tử vong trong các trường
hợp VTC nặng có biến chứng.
Đối với các cơ sở điều trị tuyến tỉnh có đủ điều kiện làm được cả ba xét
nghiệm CRP, LDH và Hematocrit thì nên làm CRP trước vì CRP là phương
pháp đơn giản dễ thực hiện, cho kết quả nhanh, vừa có giá trị tốt trong chẩn
đoán sớm VTC, vừa có giá trị trong tiên lượng mức độ VTC, còn xét nghiệm
LDH và Hematocrit thường chỉ có giá trị tiên lượng mức độ VTC, khi mà VTC
tiến triển đã có biến chứng như hoại tử, xuất huyết...
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
36
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Số
TT
Họ và tên Tuổi Địa chỉ
Số
bệnh án
01 Nguyễn Minh X 50
SN 36, Đê La Thành
quận Đống Đa, TP Hà Nội
24353K85
02 Nguyễn Trọng T 46
Tổ 3, khu 8, Cao Xanh
TP Hạ Long, Quảng Ninh
26358K85
03 Đoàn Thị T 40
Thôn Mẫu Đoạn, Kỳ Sơn,
Tứ Kỳ, Hải Dương
26494K85
04 Nông Văn C 44
Thôn Khau Luổng, Đức Long,
Hoà An, Cao Bằng
26355K85
05 Trần Đình L 74
SN 96, Trung Hoà,
Cầu Giấy, Hà Nội
26606K85
06 Nguyễn Văn V 38
SN 36, cụm 4, Xuân La,
Tây Hồ, Hà Nội
26913K85
07 Nguyễn Tư H 34
Thôn Tân Lập, Đình Bảng,
Từ Sơn, Bắc Ninh
25117K81
08 Nguyễn Trọng T 58
SN 8, Y Miếu, Trần Quý Cáp,
Đống Đa, Hà Nội
24656K85
09 Chu Văn L 49
Đầu Cầu, Phủ Thông,
Bạch Thông, Bắc Kạn
28875K85
10 Đoàn Đình B 42
Bình Cầu, Quảng Lãng,
Ân Thi, Hưng Yên
27646K85
11 Mai Thị N 54
Ngõ 554, Nguyễn Văn Cừ,
Long Biên, Hà Nội
26868K85
12 Lê Ngọc N 43
Bản Sai, Sao Vạc,
Yên Châu, Sơn La
27355K85
13 Trần Trọng M 59
Tổ 12, Trung Thành,
TP Thái Nguyên, Thái Nguyên
28349K85
14 Trần Thị H 33
Long Xuyên, Bình Giang,
Hải Dương
27483K85
15 Phạm Thu H 30
161, Đại La, Hai Bà Trưng,
Hà Nội
28090K85
16 Nguyễn Thị H 21
Tổ 5, Phúc Lợi, Long Biên,
Hà Nội
25768K85
17 Hoàng Văn L 53
Đội 8, Lý Yên, Lý Nhân,
Hà Nam
24570K85
18 Nguyễn Trọng L 39
Thôn Quảng Bố, Quảng Phú,
Lương Tài, Bắc Ninh
26030K85
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
37
19 Lê Bình H 42
Khu 4, Ba Đỉnh, Bỉm Sơn,
Thanh Hoá
25106K85
Số
TT
Họ và tên Tuổi Địa chỉ
Số
bệnh án
20 Tống Thị C 56
Xóm 11, Xuân Thành,
Xuân Trung, Nam Định
25159K85
21 Hoàng Văn L 37
Liên Minh, Thiện Công,
Thiện Hoa, Thanh Hoá
25166K85
22 Nguyễn Văn H 50
Xóm Bằng, Đồng Quang,
Từ Sơn, Bắc Ninh
27215K85
23 Hoàng Thị Y H 14
Thù Lâm, Tiên Phong,
Phổ Yên, Thái Nguyên
27563K85
24 Nông Văn N 47
Trại Hồng, Hợp Kỳ,
Yên Thế, Bắc Giang
27274K85
25 Dương Văn G 57
Tân Phương, Tân Mỹ,
Yên Dũng, Bắc Giang
28847K85
26 Hàn Ngọc A 29 Dị Sử, Mỹ Hào, Hưng Yên 28676K85
27 Lưu Kim Ph 45
Xóm 6, Ninh Hiệp,
Gia Lâm, Hà Nội
29057K85
28 Trần Văn T 37
Tổ 10, Sông Hiến,
thị xã Cao Bằng, tỉnh Cao Bằng
28376K85
29 Nguyễn Thị T 54
Yên Nội, Đồng Quang,
Quốc Oai, Hà Tây
27781K85
30 Nguyễn Văn L 40
Xã Tiên Phong, Yên Dũng,
Bắc Giang
26891K85
31 Nguyễn Thị T 76
Gia Kè, Hoà Phú, Chiêm Hoá,
Tuyên Quang
27630K85
32 Nguyễn Kim P 37
Xuân Lâm, Thuận Thành,
Bắc Ninh
26878K85
33 Phan Văn L 47 Tân Lộc, Lộc Hà, Hà Tĩnh 27679K85
34 Nguyễn Đạo P 63
Thôn 4, Ninh Hiệp,
Gia Lâm, Hà Nội
3339K85
35 Nguyễn Văn K 72
Thôn Ngọc Sơn, Quỳnh Sơn, Yên
Dũng, Bắc Giang
703K85
36 Phạm Văn C 82
Thôn Cẩm Đới, Thống Nhất,
Gia Lộc, Hải Dương
19K85
37 Nguyễn Văn N 36 Hồng kỳ, Sóc Sơn, Hà Nội 182K85
38 Mai Thị H 35
Tiểu khu 26/3, Cò Nồi,
Mai Sơn, Sơn La
24K85
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
38
39 Tống Quang H 49
Thượng An, Vạn An,
TP Bắc Ninh, Bắc Ninh
1356K85
40 Phan Văn S
40
Thôn Lai Xá, Kim Chung,
Hoài Đức, Hà Tây
1354K85
Số
TT
Họ và tên Tuổi Địa chỉ
Số
bệnh án
41 Ngọc Văn X 39
Thôn Thượng, Long Sơn,
Sơn Động, Bắc Giang
1101K85
42 Nguyễn Văn C 40 Ái Mộ, Bồ Đề, Gia Lâm, Hà Nội 1721K85
43 Lê Duy H 51
Tam Quang, Yên Phong,
Bắc Ninh
708K85
44 Nguyễn Hoàng L 60
SN67, Gốc Mít, Vị Xuyên,
Nam Định
1900K85
45 Đinh Văn H 34
Thôn Ban, Mường Cơi,
Phú Yên, Sơn La
1594K85
46 Tô Thị H 25 Nguyên Khê, Đông Anh, Hà Nội 128K85
47 Tạ Văn B 37
368B, phường Điện Biên,
TX Hưng Yên, Hưng Yên
2181K85
48 Đinh Văn Q 48
SN39, Thanh Miếu, Văn Miếu,
Đống Đa, Hà Nội
3165K85
49 Nguyễn Văn T 21
Tư Gia, Tân Dân,
Chí Linh, Hải Dương
3687K85
50 Nguyễn Thị H 73
Phú Hậu, Khánh Thiện,
Yên Khánh, Ninh Bình
4115K85
51 Phạm Văn V 72
SN 56, Trạm Trình, Lê Lợi,
Sơn Tây, Hà Tây
4897K85
52 Tạ Hữu T 42
Lục Xuân, Mỹ Xuyên,
Phúc Thọ, Hà Tây
4886K85
53 Võ Thị T 22
SN 12, Văn Sơn, Đô Lương,
Nghệ An
4020K85
54 Phạm Thị X 45
Kép 2, Hồng Giang,
Lục Ngạn, Bắc Giang
3987K85
55 Phạm Thị Minh L 32
SN 36, Hà Huy Tập,
TP Vinh, Nghệ An
6669K85
56 Đinh Xuân B 43
Kim Thiền, Hương Mạc,
Từ Sơn, Bắc Ninh
4419K85
57 Nguyễn Tiến Q 24
Khu 3, thị trấn Vĩnh Tường,
Vĩnh Phúc
4255K85
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
39
58 Đông Văn T 54
Yên Hoà, Kim Thành,
Hải Dương
5923K85
59 Nguyễn Văn G 61
Chương Xá, Toàn Thắng,
Kim Động, Hưng Yên
5882K85
60 Nguyễn Hữu H 34 Minh Khai, Phủ Lý, Hà Nam
4720K85
61 Văn Đình B 75
318B1, Thanh Xuân Bắc,
Thanh Xuân, Hà Nội
4271K85
Số
TT
Họ và tên Tuổi Địa chỉ
Số
bệnh án
62 Đỗ Văn D 44
Yên Hoà, Yên Thọ, Đông Triều,
Quảng Ninh
6883K85
63 Dương Văn B 41
Điềm Thuỵ, Phú Bình,
Thái Nguyên
7374K85
64 Phan Thanh T 61
SN124, tổ 4, Thái Học,
thị xã Yên Bái, Yên Bái
8631K85
65 Trần Hùng H 49
Xuân Khảm, Sơn Tây,
Hà Tây
7570K85
66 Đặng Công N 24
Thôn Cao Đình, Tri Phương, Tiên
Du, Bắc Ninh
7209K85
67 Phạm Văn C 54
SN 461, Trần Khát Chân,
Hai Bà Trưng, Hà Nội
8027K85
68 Trần Mạnh T 54
Đông Yên, Quốc Oai,
Hà Tây
7420K85
69 Nguyễn Công C 42
36/530, phường Thuỵ Khuê,
quận Tây Hồ, Hà Nội
7790K85
70 Nguyễn Thị C 70
Khánh Hội, Yên khánh,
Ninh Bình
8213K85
71 Nguyễn Văn M 36
Tống Xá, Thái Thịnh,
Kim Môn, Hải Dương
7067K85
72 Nguyễn Văn T 37
Đồng Việt, Yên Dũng,
Bắc Giang
8258K85
73 Phạm Đức H 64
52, Lương Ngọc Quyến,
Hàng Buồm, Hoàn Kiếm, Hà Nội
9176K85
74 Lê Thị V 78
Tổ 3, Phúc Lợi, Long Biên,
Hà Nội
9319K85
75 Lê Ngọc H 37
SN 202, Thanh Xuân Bắc,
Thanh Xuân, Hà Nội
6107K85
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
40
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- LV_08_Y_NK_NVH.pdf