Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đái tháo đường týp 2 tại khoa nội tiết bệnh viện cấp cứu Trưng Vương thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 89 KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TẠI KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Bùi Tùng Hiệp*, Huỳnh Hữu Bốn** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 tại Khoa Nội Tiết Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương (BVCCTV). Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang, khảo sát trên 410 hồ sơ bệnh án ĐTĐ týp 2 nội viện từ tháng 9/2012 đến tháng 7/2013. Chẩn đoán ĐTĐ dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 2013. Hiệu quả của phác đồ hạ glucose máu được đánh giá theo khuyến cáo của ADA 2013 cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nội viện. Xét 11 yếu tố nguy cơ mà có khả năng ảnh hưởng đến kết quả điều trị đó là tuổi, giới, tiền sử ÐTÐ, thời gian nằm viện, HbA1c, chẩn đoán bệnh chính, tổng số bệnh, số lượng bạch cầu lúc vào viện, nồng độ glucose máu bất kỳ lúc vào viện, phác đồ điều trị, mức lọc cầu thận bằng phương trình hồi quy logistic. Kết quả: Có 4 yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị có ý nghĩa thống kê đó là: tuổi (nhóm < 60 tuổi có tỷ lệ đạt cao hơn nhóm ≥ 60 tuổi với OR: 3,74(KTC 95%:1,97-7,11)), HbA1c (tỷ lệ đạt của nhóm có HbA1c từ > 6,5% đến ≤ 7,5% cao hơn nhóm có HbA1c ≤ 6,5% với OR: 1,46(KTC 95%: 0,38-5,58), tỷ lệ đạt của nhóm có HbA1c > 7,5% thấp hơn nhóm có HbA1c ≤ 6,5% với OR: 0,22(KTC 95%: 0,09-0,58)), tổng số bệnh mắc phải (nhóm có tổng số bệnh ≤ 3 có tỷ lệ đạt cao hơn nhóm có tổng số bệnh > 3 với OR: 3,92(KTC 95%: 2,17-7,07)) và phác đồ điều trị (phác đồ không có insulin có tỷ lệ đạt thấp hơn phác đồ có insulin với OR: 0,49(KTC 95%: 0,23-1,03)). Kết luận: Khi bệnh nhân càng cao tuổi, càng mắc nhiều bệnh và mức độ kiểm soát glucose máu kém khi nhập viện thì khả năng đạt mục tiêu điều trị đái tháo đường týp 2 nội viện càng khó. Bên cạnh đó, việc lựa chọn phác đồ điều trị cho từng bệnh nhân cũng rất quan trọng, nó cũng là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Từ khóa: đái tháo đường, Trưng Vương, yếu tố ảnh hưởng đến điều trị ĐTĐ týp 2. ABSTRACT SURVEYING ON FACTORS EFFECTING ON TREATMENT OUTCOME FOR HOSPITALIZED TYPE 2 DIABETES PATIENTS AT THE ENDOCRINOLOGICAL DEPARTMENT OF TRUONG VUONG EMERGENCY HOSPITAL OF HO CHI MINH CITY Bui Tung Hiep, Huynh Huu Bon * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 89-93 Objectives: Surveying on factors that effect on treatment outcome for type 2 diabetes inpatients. Subjects and methods: A cross sectional research, studying in 410 disease records of type 2 diabetes inpatients. Diabetes was diagnosed based on America Diabetes Association 2012. The effectiveness of antihyperglycemia regimens was evaluated according to the guideline of America Diabetes Association 2013 for type 2 diabetes inpatients. Using logistic regression in order to access 11 factors possibly related to therapy effectiveness including age, gender, history of diabetes, hospitalized duration, HbA1c, major diseases, total disease number, white blood cell concentration, radommized blood glucose concentration at admited time, antihyperglycemia therapy, glomerular filtration rate. * Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương ** Trường Đại học Y Dược Đà Nẵng Tác giả liên lạc: Ths.Ds. Huỳnh Hữu Bốn ĐT: 0988234520 Email: dsbon@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 90 Results: Four factors significantly associating to therapy effectiveness included age (age <60 had better glucose control than age ≥ 60 with OR: 3.74(95%CI:1.97-7.11)),HbA1c(group with HbA1c in range of (6.5% to ≤ 7.5%) had better glucose control than group with HbA1c ≤ 6.5% with OR: 1.46(95%CI: 0.38- 5.58), group with HbA1c > 7,5%had lower glucose control than group with HbA1c ≤ 6.5% with OR: 0.22(95%CI: 0.09-0.58)), total disease number(group with total diseases ≤ 3 had better glucose control than group with total diseases > 3 with OR: 3.92(95%CI: 2.17-7.07)) and antihyperglycemia therapy(non insulin therapy had lower glucose control thaninsulin therapy with OR: 0.49(95%CI: 0.23-1.03)). Conclusions: The more age and total disease were, the lower glucose control the type 2 diabetes inpatients had. The so higher and so lower HbA1c were, the lower glucose control which type 2 diabetes inpatients had. Insulin therapy was the optimal therapy used for type 2 diabetes inpatients. Key words: diabetes, Trung Vuong, therapy effectiveness related factors ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là một bệnh mạn tính đòi hỏi có chế độ chăm sóc y tế đặc biệt. Nó làm gia tăng những nguy cơ dẫn đến các rối loạn làm dễ cho bệnh nhân nhập viện bao gồm bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên và bệnh mạch máu não, bệnh thận, nhiễm trùng và cắt cụt chi(4). Khác với những bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú. Việc kiểm soát tốt glucose máu trong nội viện sẽ giúp làm gia tăng dự hậu, giảm thời gian nằm viện và đem lại kết quả điều trị tốt cho bệnh nhân(2). Tuy nhiên, kết quả điều trị có thể bị ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố. Xuất phát từ các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đái tháo đường týp 2 tại Khoa Nội Tiết BVCCTV. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đái tháo đường týp 2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Phương pháp chọn mẫu Chọn tất cả hồ sơ bệnh án. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được chẩn đoán theo tiêu chuẩn khuyến cáo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2012 và những bệnh nhân đã có tiền sử ĐTĐ týp 2 được chỉ định điều trị tại Khoa Nội tiết BVCCTV. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh án trốn viện, chuyển viện, bệnh nhân xin về,bệnh nhân không làm xét nghiệm nồng độ glucose máu đói ngay trước khi ra viện. Cỡ mẫu Tất cả hồ sơ bệnh án từ tháng 9/2012 đến tháng 07/2013. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Tiêu chuẩn đánh giá Hiệu quả điều trị của các phác đồ hạ glucose máu được đánh giá theo mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 trong nội viện ở những bệnh nhân không có bệnh nguy kịch của ADA 2013: Đạt khi nồng độ glucose máu đói lúc ra viện < 7,8 mmol/l kèm với không có biến chứng hạ glucose máu trong thời gian nằm viện. Không đạt khi nồng độ glucose máu đói lúc ra viện ≥ 7,8 mmol/l hoặc < 7,8 mmol/l kèm có biến chứng hạ glucose máu trong thời gian nằm viện. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị: Phương trình hồi quy logistic được sử dụng để phân tích sự tương quan giữa hiệu quả điều trị với 11 yếu tố nguy cơ (giới, tuổi, tiền sử ÐTÐ, thời gian nằm viện, HbA1c, chẩn đoán bệnh chính, tổng số bệnh, số lượng bach cầu lúc vào viện, nồng độ glucose máu bất kỳ lúc vào viện, phác đồ điều trị, mức lọc cầu thận). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 91 Biến y có hai giá trị là đạt và không đạt, là biến nhị phân nên chúng tôi sử dụng hồi quy logistic nhị phân. Biến tuổi: là biến liên tục nhưng chúng tôi chia thành 2 nhóm là < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi để thuận tiện trong việc phân tích. Biến thời gian nằm viện: là biến liên tục nhưng chúng tôi chia thành 2 nhóm là ≤ 3 ngày và > 3 ngày để thuận tiện trong việc phân tích. Biến HbA1c được phân chia thành 3 mức độ kiểm soát theo khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam năm 2011: kiểm soát tốt (HbA1c ≤ 6,5%), kiểm soát chấp nhận (HbA1c > 6,5% đến ≤ 7,5%), kiểm soát kém (HbA1c > 7,5%). Biến chẩn đoán bệnh chính: được chia thành 2 nhóm đó là nhóm có bệnh chính là đái tháo đường týp 2 và nhóm có bệnh chính không phải là ĐTĐ týp 2. Biến tổng số bệnh: là biến liên tục nhưng chúng tôi chia thành 2 nhóm là ≤ 3 bệnh và > 3 bệnh để thuận tiện trong việc phân tích. Biến số lượng bạch cầu lúc vào viện: là biến liên tục nhưng chúng tôi chia thành 2 nhóm là nhóm có số lượng bạch cầu > 11 x 109/l và nhóm có số lượng bạch cầu ≤ 11 x 10 9/l). Biến nồng độ glucose máu bất kỳ lúc vào viện: là biến liên tục nhưng chúng tôi chia thành 2 nhóm là < 11,1 mmol/l và ≥ 11,1 mmol/l để thuận tiện trong việc phân tích. Biến phác đồ điều trị: được chia thành 2 nhóm phác đồ đó là phác đồ có insulin và phác đồ không có insulin. Biến mức lọc cầu thận: là biến liên tục nhưng chúng tôi chia thành 5 nhóm theo hội thận học Hoa Kỳ để tiện phân tích: nhóm 1: ≥ 90 ml/phút/1,73m2, nhóm 2: 60 - 89 ml/phút/1,73m2, nhóm 3: 30 - 59 ml/phút/1,73m2, nhóm 4: 15 - 29 ml/phút/1,73m2, nhóm 5: < 15 ml/phút/1,73m2 Kết quả được trình bày dưới dạng tỷ số chênh (Odds ratio = OR) và khoảng tin cậy 95% (95% confident interval = 95%CI), với p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Các yếu tố được xem là ảnh hưởng đến kết quả điều trị khi p < 0,05 ở cả hai mô hình đơn biến và đa biến. Phương pháp xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 16. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết quả khảo sát trên 410 bệnh nhân ĐTĐ týp hai nội viện có két quả sau. Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm n % Tuổi <60 145 35,37 ≥60 265 64,63 Giới Nữ 283 69,02 Nam 127 30,98 Tiền sử bệnhĐTĐ týp 2 Có 356 86,83 Không 54 13,17 Mức độ kiểm soát HbA1c 266 100 ≤ 6,5 % 31 11,65 > 6,5% - ≤ 7,5% 24 9,02 > 7,5% 211 79,32 Lý do vào viện Triệu chứng tăng glucose máu 200 48,78 Hạ glucose máu 19 4,64 Các triệu chứng khác 191 46,58 Chẩn đoán Bệnh chính không phải ĐTĐ týp 2 201 49,02 Bệnh chính là ĐTĐ týp 2 209 50,98 Bệnh mắc kèm Tăng huyết áp (n= 410) 307 74,88 Rối loạn lipid máu (n=268) 228 85,07 Bệnh mạch vành (n= 410) 97 23,66 Tăng bạch cầu (n= 410) 120 29,27 Giảm bạch cầu (n= 410) 1 0,24 Rối loạn điện giải (n=403) 228 56,57 Các bệnh khác (n= 410) 250 60,98 Thời gian nằm viện Ít nhất 2 Nhiều nhất 41 Trung bình 9,72 ± 6,51 Phác đồ điều trị Phác đồ Có insulin 333 81,22 Không có insulin 77 18,78 Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2) ≥ 90 60 14,63 60 - 89 168 40,98 30 - 59 140 34,15 15 - 29 33 8,05 < 15 9 2,20 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 92 Bảng 2. Phương trình hồi quy logistic đơn biến xét các yếu tố nguy cơ riêng lẻ ảnh hưởng đến kết quả điều trị Yếu tố ảnh hưởng Không đạt Đạt OR 95%CI p Giới (n=410) Nam 44(33,3%) 83(29,9%) 1 1,17 (0,75-1,83) > 0,05 Nữ 88(66,7%) 195(70,1%) Nhóm tuổi (n=410) ≥60 tuổi 105(79,5%) 154(55,4%) 1 3,13 (1,92-5,08) < 0,01 <60 tuổi 27 (20,5%) 124(44,6%) Tiền sử ĐTĐ (n=410) Có 117(88,6%) 239 (86%) 1 1,27 (0,67-2,40) > 0,05 Không 15 (11,4%) 39 (14%) Thời gian nằm viện (n=410) ≤ 7 ngày 64 (48,5%) 111(39,9%) 1 1,41 0,93-2,14) > 0,05 > 7 ngày 68 (51,5%) 167(60,1%) HbA1c (n=266) ≤ 6,5% 9 (7,2%) 22 (15,6%) 1 1,22 (0,36-4,10) 0,37 (0,16-0,85) < 0,01 >6,5%-≤7,% 6 (4,8%) 18 (12,8%) > 0,05 > 7,5% 110 (88%) 101(71,6%) < 0,05 Chẩn đoán (n=410) ĐTĐ 67 (50,8%) 142(51,1%) 1 0,98 (0,65-1,49) > 0,05 không ĐTĐ 65 (49,2%) 136(48,9%) Tổng số bệnh (n=410) ≤ 3 bệnh 34 (25,8%) 142(51,1%) 1 0,33 (0,21-0,52) < 0,01 > 3 bệnh 98 (74,2%) 136(48,9%) Số lượng bạch cầu lúc vào viện (n=410) ≤ 11 x 109/lít 77 (58,3%) 191(68,7%) 1 0,63 (0,41-0,97) < 0,05 > 11 x 109/lít 55 (41,7%) 87 (31,3%) Nồng độ glucose máu bất kỳ lúc vào viện (n=410) <11,1mmol/l 56 (42,4%) 101(36,3%) 1 1,29 (0,84-1,97) > 0,05 ≥11,1mmol/l 76 (57,6%) 177(63,7%) Phác đồ điều trị không insulin 35 (26,5%) 42 (15,1%) 12,02 (1,22-3,36) < 0,01 có insulin 97 (73,5%) 236(84,9%) Mức lọc cầu thận Nhóm 1 22 (16,7%) 38 (13,7%) 3,45 (0,87-15,20) > 0,05 Nhóm 2 45 (34,1%) 123(44,2%) 5,46 (1,31-22,78) > 0,05 Nhóm 3 49 (37,1%) 91 (32,7%) 3,71 (0,89-15,50) < 0,05 Nhóm 4 10 (7,6%) 23 (8,3%) 4,60 (0,95-22,1) > 0,05 Nhóm 5 6 (4,5%) 3 (1,1%) 1 > 0,05 Bảng 3. Phương trình hồi quy logistic đa biến xét các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả điều trị Yếu tố ảnh hưởng Không đạt Đạt OR(95%CI) p Giới (n=410) Nam 44(33,3%) 83(29,9%) 1 1,04 (0,56-1,9) > 0,05 Nữ 88(66,7%) 195(70,1%) Nhóm tuổi (n=410) ≥ 60 tuổi 105(79,5%) 154(55,4%) 1 3,74 (1,97-7,1) < 0,01 < 60 tuổi 27 (20,5%) 124(44,6%) Tiền sử ĐTĐ (n=410) Có 117(88,6%) 239 (86%) 1 1,32 (0,6-2,98) > 0,05 Không 15 (11,4%) 39 (14%) Thời gian nằm viện (n=410) > 7 ngày 68 (51,5%) 167(60,1%) 1 0,81 (0,47-1,42) > 0,05 ≤ 7 ngày 64 (48,5%) 111(39,9%) HbA1c (n=266) ≤ 6,5% 9 (7,2%) 22 (15,6%) 1 < 0,01 > 6,5%-≤ 7,5% 6 (4,8%) 18 (12,8%) 1,46 ((0,4-5,58) > 0,05 > 7,5% 110 (88%) 101(71,6%) 0,22 (0,09-0,58) < 0,01 Chẩn đoán (n=410) Bệnh chính là ĐTĐ 67 (50,8%) 142(51,1%) 1 1,35 (0,75-2,42) > 0,05 Bệnh chính không phải ĐTĐ 65 (49,2%) 136(48,9%) Tổng số bệnh (n=410) > 3 bệnh 98 (74,2%) 136(48,9%) 1 3,92 (2,17-7,07) < 0,01 ≤ 3 bệnh 34 (25,8%) 142(51,1%) Số lượng bạch cầu lúc vào viện (n=410) > 11 x 109/lít 55 (41,7%) 87 (31,3%) 1 1,40 (0,97-2,47) > 0,05 ≤ 11 x 109/lít 77 (58,3%) 191(68,7%) Nồng độ glucose máu bất kỳ lúc vào viện (n=410) ≥ 11,1 mmol/l 76 (57,6%) 177(63,7%) 1 0,71 (0,38-1,34) > 0,05 < 11,1 mmol/l 56 (42,4%) 101(36,3%) Phác đồ điều trị Phác đồ có insulin 97 (73,5%) 236(84,9%) 1 0,49 (0,23-1,03) < 0,05 Phác đồ không có insulin 35 (26,5%) 42 (15,1%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 93 Yếu tố ảnh hưởng Không đạt Đạt OR(95%CI) p Mức lọc cầu thận 0,05 ≥90 ml/phút/1,73m2 22 (16,7%) 38 (13,7%) 3,19 (0,38-26,55) > 0,05 60 - 89 ml/phút/1,73m2 45 (34,1%) 123(44,2%) 7,55 (0,96 -59,22) > 0,05 30 - 59 ml/phút/1,73m2 49 (37,1%) 91 (32,7%) 7,29 (0,93-57,12) < 0,05 15 - 29 ml/phút/1,73m2 10 (7,6%) 23 (8,3%) 5,30 (0,61-46,04) > 0,05 BÀN LUẬN Trong phương trình hồi quy đơn biến và đa biến ta xét 11 yếu tố, tuy nhiên chỉ có 04 yếu tố có ý nghĩa ở cả hai phương trình. Yếu tố số lượng bạch cầu ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở phương trình hồi quy đơn biến, tuy nhiên khi xét phương trình hồi quy đa biến thì nó không còn ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Về yếu tố tuổi: Nhóm tuổi < 60 có xác suất đạt cao gấp 3,74 lần so với nhóm có tuổi ≥ 60 tuổi (p < 0,01). Thật vậy, khi tuổi càng cao, khả năng đề kháng insulin càng nhiều, càng có nhiều bệnh lý phối hợp, càng có nhiều biến chứng, sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân cũng giảm đi. Do vậy kiểm soát glucose máu ở những đối tượng càng lớn tuổi càng khó. Theo khuyến cáo của ADA năm 2013 về mục tiêu kiểm soát glucose máu của ĐTĐ týp 2 thì càng lớn tuổi thì mức độ kiểm soát glucose máu càng ít nghiêm ngặt. HbA1c: Nhóm có mức HbA1c kiểm soát kém có xác suất đạt chỉ bằng nhóm có mức HbA1c kiểm soát tốt 0,22 lần (p < 0,01). Thật vậy, những người đã có tiền sử có HbA1c ở mức kiểm soát kém thì khó đạt được mức kiểm soát glucose máu. Điều này có thể lý giải là những người này đã có tiền sử tuân thủ kém với điều trị, tình trạng glucose máu và chế độ ăn của họ cũng khó kiểm soát. Tổng số bệnh: nhóm có tổng số bệnh ≤ 3 bệnh có xác suất đạt cao hơn 3,92 lần so với nhóm có tổng số bệnh > 3 bệnh (p < 0,01). Khi các bệnh lý phối hợp càng nhiều thì càng khó đạt được mức kiểm soát glucose máu. Đặc biệt những người có nhiều biến chứng của đái tháo đường gây ra như biến chứng bệnh thận mạn làm giảm độ thanh thải thuốc hạ glucose máu trong đó có insulin, rất dễ gây biến chứng hạ glucose máu, từ đó làm cho các nhà thực hành lâm sàng rất thận trọng khi điều chỉnh liều insulin. Đó cũng là lý do cho sự khó đạt được mục tiêu điều trị ở những người có nhiều bệnh phối hợp. Phác đồ điều trị: phác đồ không có insulin có xác suất đạt chỉ bằng 0,49 lần so với phác đồ có insulin (p < 0,05). Điều đó cho thấy phác đồ có insulin là phác đồ tối ưu tiên để kiểm soát glucose máu của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nội viện. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Khi bệnh nhân càng cao tuổi, càng mắc nhiều bệnh và mức độ kiểm soát glucose máu kém khi nhập viện thì khả năng đạt mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 nội viện càng khó hơn. Bên cạnh đó, việc lựa chọn phác đồ điều trị cho từng bệnh nhân cũng rất quan trọng, ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Như vậy, chúng ta nên cá thể hóa trong việc điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabete Association (2009), “Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control”, Diabetes care, volume 32, number 6, pp.4 – 6. 2. American diabetes Association (2013), “Standards of medical care in diabetes”, Diabetes care, 36 (1), p.11 – 50. 3. American Diabetes Association (2012), “Standards of Medical Care in Diabetes”, Diabetes Care, vol 35, supplement 1, S30. 4. Clement S. et al (2004), “Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals”, Diabetes care, volume 27, number 2, p.553-579. 5. Koro C. E., Bourgeois N., et al (2004), Glycemic Control From 1988 to 2000 Among U.S. Adults Diagnosed With Type 2 Diabetes, Diabetes Care, 27, p. 17–20. Ngày nhận bài báo: 03-04-2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11-04-2014 Ngày bài báo được đăng: 20 – 05 - 2014