Chất lượng sống của bệnh nhân:
Chất lượng sống của bệnh nhân bị ung thư
TTL chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố.
Tâm lý ổn định vì đã được lấy khối ung thư
ra khỏi cơ thể hay không.
Vết mổ nhỏ và ít đau nhờ phẫu thuật nội soi.
Kiểm soát được nước tiểu hay không.
Vẫn duy trì cuộc sống tình dục vì không
dùng các biện pháp triệt tiêu kích thích tố nam.
Không bị các biến chứng tiêu hóa do xạ trị.
Như vậy, để các ưu điểm của phẫu thuật nội
soi cắt TTL qua nội soi được hoàn chỉnh, việc cải
thiện chức năng kiểm soát nước tiểu và chức
năng cương rất quan trọng. Trong loạt này,
chúng tôi đã áp dụng nhiều biện pháp kỹ thuật
để đáp ứng các yêu cầu nói trên. Có 2 trường
hợp bị tiểu không kiểm soát gắng sức kéo dài.
Theo nghiên cứu của các tác giả khác thì tỷ lệ
tiểu không kiểm soát theo đánh giá của phẫu
thuật viên là 5%-10%, và theo bệnh nhân (dựa
trên bảng câu hỏi) là 19%-31%(18). Các yếu tố
nguy cơ là tuổi bệnh nhân, kỹ thuật mổ, bảo tồn
bó mạch-thần kinh cương dương và hẹp miệng
nối niệu đạo-bọng đái. Những cải thiện về tình
trạng kiểm soát đi tiểu thường gặp trong 12
tháng đầu sau mổ và có thể kéo dài tới 2 năm(18).
Có 61% bệnh nhân bị rối loạn cương
dương (dương vật không cương trong đêm,
lúc ngủ dậy hoặc khi kích thích). Tuy nhiên, vì
hầu hết các trường hợp ung thư trong lô
nghiên cứu của chúng tôi đều chưa được đánh
giá đúng mức tình trạng cương dương trước
phẫu thuật nên biến chứng này chúng tôi khó
đánh giá được chính xác. Gần đây, bệnh nhân
ung thư TTL được phát hiện ở giai đoạn sớm
ngày càng nhiều là điều kiện để có thể bảo tồn
bó mạch-thần kinh cương. Ngoài ra, giữ được
chức năng cương cũng là điều quan tâm của
BN và thường quyết định sự chọn lựa điều trị
của người bệnh. Tỷ lệ cương sau bảo tồn 1 bên
là 20% so với 90% khi 2 bên(4). Sự hồi phục
chức năng cương cũng tăng dần theo thời gian
và có thể xảy ra 1 năm sau phẫu thuật. Các
yếu tố khác cũng cần được xem xét là tuổi BN,
tình trạng cương dương trước mổ, giai đoạn
ung thư và kinh nghiệm phẫu thuật viên.
Trong loạt bệnh nhân này, tỷ lệ khác biệt về
rối loạn cương giữa các nhóm khâu nối cổ bàng
quang niệu đạo không thể hiện sự ưu việt của
các phương pháp khâu nối vì trong loạt đầu
chúng tôi chưa có kinh nghiệm bảo tồn bó mạch
thần kin. Nhiều tác giả cũng đặt kinh nghiệm
phẫu thuật viên trong việc cải thiện chất lượng
sống cho bệnh nhân.
7 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 25/01/2022 | Lượt xem: 209 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Khảo sát chất lượng sống của bệnh nhân sau cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận Niệu 35
KHẢO SÁT CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA BỆNH NHÂN
SAU CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC QUA NỘI SOI
Vũ Lê Chuyên*
TÓM TẮT
Mở đầu: Những biến chứng của bệnh nhân sau phẫu thuật gồm tiểu không kiểm soát, rối loạn cương đã
phần nào làm giảm chất lượng sống. Để hạn chế những nhược điểm này, nhiều cải tiến về kỹ thuật được thực
hiện trong quá trình phẫu thuật. Bài báo cáo này trình bày những kỹ thuật đó và hiệu quả.
Tư liệu và phương pháp: 103 trường hợp ung thư TTL được phẫu thuật nội soi tiền phúc mạc trong thời
gian từ 2004-2012 tại khoa Niệu bệnh viện Bình dân. Các yếu tố thu nhận và phân tích chất lượng sống bao gồm
tỷ lệ thành công, các phương pháp cầm máu đám rối, khâu nối cổ bàng quang niệu đạo, bảo tồn bó mạch thần kinh
cương, tỷ lệ tiểu không kiểm soát, rối loạn cương.
Kết quả: Tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 93%, chuyển mổ mở 8 trường hợp. Không có biến chứng quan
trọng hoặc tử vong. Tỷ lệ xì rò kéo dài và kém kiểm soát nước tiểu của nhóm khâu nối mũi liên tục và hai lớp thấp
hơn hẳn. Tỷ lệ dương cương còn thấp so với các tác giả ngoại quốc, nhưng việc bảo tồn thần kinh cương cho kết
quả tốt. Kinh nghiệm phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng trong kết quả phẫu thuật.
Kết luận: Chất lượng sống của bệnh nhân ung thư TTL trải qua phẫu thuật nội soi cắt TTL tận gốc qua nội
soi được đánh giá qua hai tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối loạn cương. Trong loạt nghiên cứu này, sử dụng
dao cắt siêu âm, khậu cầm máu đám rối tĩnh mạch, khâu nối cổ bàng quang niệu đạo hai lớp, bảo tồn bó mạch thần
kinh cương là những biện pháp cải thiện kết quả phẫu thuật và chất lượng sống.
Từ khóa: chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau cắt tiền liệt tuyến do ung thư
ABSTRACT
QUALITY OF LIFE OF PATIENTS AFTER ENDOSCOPIC RADICAL PROSTATECTOMY
Vu Le Chuyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 35 - 41
Introduction: Complications of surgery include urinary incontinence, erectile dysfunction was somewhat
reduced quality of life of prostate cancer patients. To limit this drawback, many technical improvements were
made during surgery. This report presents these technical and performance.
Materials and methods: 103 cases of prostate cancer underwent laparoscopic radiacal prostatectomie from
2004 to 2012 at the Department of Urology Binh dan hospitals. Factors acquisition and analysis of quality of life
including success rate, the method control plexus bleeding, vesico urethral anastomosis, nerve bundles preserve,
urinary incontinence rate, erectile disorder.
Results: The success rate of surgery was 93%, 8 cases transferred to open surgery. No major complication or
death. Rate and long leakage and incontinence in continous and double layer suture were much lower. Erectile
rate was low as compared with foreign authors, but the preservation of erectile nerves gave good results.
Surgeon's experience played an important role in surgical outcome.
Conclusions: Quality of life of cancer patients undergoing laparoscopic radical prostatectomie was assessed
by two criteria: urinary incontinence and erectile dysfunction. In this series, using ultrasonic scappel, controling
venous plexus bleeding, double layer suture of bladder neck to urethra, nerve bundles preserved as were the
* Bệnh viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: PGS. TS. Vũ Lê Chuyên , ĐT: 0903840514, Email: vulechuyen@hotmail.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
Chuyên Đề Thận Niệu 36
measures to improve surgical outcomes and quality of life.
Keywords: Measuring quality of life after radical prostatectomy, Quality of life following radical
prostatectomy.
MỞ ĐẦU
Mổ hở cắt TTL tận gốc do ung thư TTL đã
được thực hiện ở bệnh viện Bình Dân từ lâu mặc
dù số lượng không nhiều(1,15). Theo đà phát triển
của phẫu thuật nội soi ở các nước trên thế giới,
từ năm 2000, phẫu thuật nội soi ổ bụng về Tiết
Niệu đã phát triển khá mạnh tại bệnh viện
chúng tôi. Cuối năm 2004, chúng tôi bắt đầu thực
hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng để cắt tận gốc
TTL. Trong thời gian từ 2004-2012 chúng tôi đã
tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt TTL tận
gốc cho 103 trường hợp ung thư TTL. Những
biến chứng của bệnh nhân sau phẫu thuật gồm
tiểu không kiểm soát, rối loạn cương đã phần
nào làm giảm chất lượng sống. Để hạn chế
những nhược điểm này, nhiều cải tiến về kỹ
thuật được thực hiện trong quá trình phẫu thuật.
Bài báo cáo này trình bày những kỹ thuật đó và
hiệu quả.
TƯ LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
103 trường hợp ung thư TTL được phẫu
thuật nội soi tiền phúc mạc trong thời gian từ
2004-2012 tại khoa Niệu bệnh viện Bình dân.
Chuẩn bị phẫu thuật
Các bước chỉ định, chẩn đoán và chuẩn bị
bệnh nhân cũng tương tự như mổ mổ. Bệnh
nhân được thông báo sẽ được phẫu thuật nội soi
và khả năng sẽ chuyển mổ mở khi khó khăn
hoặc cần thiết. Bác sĩ gây mê sẽ đánh giá việc
bơm khí CO2 sẽ ảnh hưởng lên thông khí và khí
máu của bệnh nhân
Tiến hành phẫu thuật
Dùng 4 trocar: 2 trocar 10 mm + 2 trocar 5
mm. Tiến hành đặt trocar đầu tiên (theo kỹ thuật
Hasson) và tạo khoang làm việc bằng cách rạch
da và cân ở rốn, đặt bong bóng bơm hơi tạo
khoang ngoài phúc mạc, sau đó đặt trocar 10 và
camera quan sát. 2 trocars ở hai bên hốc chậu.
Trocar còn lại ở phía bên người phụ mổ để hỗ
trợ thao tác bằng ống hút hay kẹp kim.
Bóc tách mặt trước bàng quang và TTL đến
cân chậu. Phẫu thuật bắt đầu bằng việc nạo hạch
chậu bịt hai bên khi PSA > 10ng/ml. Xẻ cân chậu
hai bên, bộc lộ đám rối tĩnh mạch Santorini, việc
cầm máu đám rối này được thực hiện bằng
nhiều cách:
Kẹp clips hoặc khâu cầm máu bằng vicrly
2-0, sau đó cắt cẩn thận đám rối này bằng kéo
nội soi không đốt điện để bộc lộ mỏm TTL -
niệu đạo.
Cầm máu đám rối bằng dao cắt siêu âm.
Cắt ngang 1/2 thành trước niệu đạo, ngay
dưới mỏm TTL, để lộ thông niệu đạo lưu. Cột
chỉ chắc ngang thông Foley để ngăn ngừa bóng
bị xẹp trước khi cắt ngang ống bên dưới chỗ cột
chỉ. Sau đó cắt 1/2 thành sau niệu đạo. Dùng
Allis để gắp đoạn thông Foley có bóng, lôi hơi
chếch về phía đầu để dễ bộc lộ cân Denonviller
cùng với túi tinh và ống dẫn tinh, cẩn thận bộc
lộ, clip và cắt các mạch máu sau – bên cuả TTL.
Sau đó, cắt vòng quanh vùng ranh giới cổ bàng
quang – TTL để cắt bỏ tận gốc TTL. Khâu hẹp cổ
bàng quang bằng 2 mũi bên, sau đó việc nối cổ
bàng quang - niệu đạo được thực hiện bằng các
kỹ thuật sau:
Khâu nối cổ bàng quang niệu đạo bằng 4 đến
6 mũi rời, tất cả đều bằng vicryl 3/0. Thực hiện
trong 53 trường hợp.
Trong 50 trường hợp cuối, chúng tôi áp dụng
mũi khâu liên tục với chỉ có hai đầu kim và trong
30 trường hợp cuối cùng, chúng tôi thực hiện
thêm một lớp khâu thanh mạc bàng quang với
lớp ngoài niệu đạo.
Lưu thông niệu đạo bằng thông Foley 18 F.
Bỏ bệnh phẩm vào túi đựng và lấy ra ngoài. Dẫn
lưu khoang Retzius, rút các trocar và đóng bụng.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận Niệu 37
Dẫn lưu vùng chậu được rút khi tổng lượng
dịch chảy ra < 20 ml/ngày. Chụp X-quang cản
quang bọng đái ngược dòng vào ngày 14 hậu
phẫu; nếu không dò thuốc cản quang ra ngoài,
rút thông tiểu và BN xuất viện; ngược lại, nếu dò
nhiều, lưu thông tiểu thêm 1 tuần, sau đó chụp
lại phim.
Tái khám BN sau 1 tháng, 3 tháng và sau đó
mỗi 6 tháng. Trường hợp BN không tới bệnh
viện, gọi điện thoại phỏng vấn. Theo dõi các dấu
hiệu tái phát của ung thư (dựa trên PSA huyết
thanh, DRE), tình trạng tiểu không kiểm soát-
tiểu khó và tình trạng cương dương vật. So sánh
hiệu quả các phương pháp cầm máu và khâu nối
trên chất lượng sống.
KẾT QUẢ
Thời gian mổ
Thời gian mổ là 212.17 +/- 72.861p. Nhanh
nhất là 100 p, lâu nhất là 420p. Trong đó, 9 bệnh
nhân có tiền căn phẫu thuật vùng chậu, bướu
lớn hay thủng phúc mạc lúc mổ, thời gian mổ là
224 +/- 118.659 p, nhanh nhất là 100p, lâu nhất là
420p. Ngược lại, trong số 18 trường hợp không
có tiền căn phẫu thuật vùng chậu, thời gian mổ
trung bình là 208,89 +/- 59.199 phút, nhanh nhất
là 110p, lâu nhất là 208.89p. Dẫn lưu vùng chậu
được rút sau 48 giờ. Có 6 trường hợp dẫn lưu rút
sau 5 ngày vì còn tiết dịch hồng kéo dài.
Tỷ lệ thành công
Trong 103 trường hợp tiến hành phẫu thuật
có 8 trường hợp phải chuyển mổ hở chiếm tỷ lệ
6,15%. Trong đó, 3 trường hợp chuyển mổ hở vì
lý do bướu lớn có kích thước trên 80gr, 1 trường
hợp bệnh nhân trẻ tuổi 37 tuổi đã được cắt đốt
nội soi bướu TTL cách 5 năm phát hiện ung thư
TTL thể sarcoma biệt hóa kém và được xạ trị +
hoá trị tại BV Ung Bướu, sau đó vì tiểu khó nên
chuyển BV Bình Dân phẫu thuật nội soi cắt mô
bướu còn sót lại. Vì tình trạng viêm dính nhiều
gây chảy máu đáng kể nên được chuyển mổ hở.
Trường hợp còn lại là bệnh nhân đã được phẫu
thuật mở bàng quang lấy sỏi ở tuyến tỉnh, lúc
thám sát cổ bàng quang phát hiện bướu TTL
cứng nên tiến hành sinh thiết, phát hiện ung thư
TTL. Các trường hợp khác do viêm dính nhiều
vùng chậu nên rất khó khăn trong qua trình
phẫu thuật, kéo dài thời gian phẫu thuật và chảy
máu nhiều, nên phải chuyển mổ hở.
Lượng máu mất khi mổ
Lượng máu mất 865.22 +/- 692.564ml, ít nhất
là 150ml, nhiều nhất là 3000ml. Trong số những
trường hợp phẫu thuật thuận lợi thì lượng máu
truyền không quá 1000ml, trong khi đó với 10
trường hợp phẫu thuật trên bệnh nhân có tiền
căn có mổ vùng chậu, bướu to hay thao tác làm
thủng phác mạc thì có tới 8 trường hợp phải
truyền trên 1000ml máu, thậm chí có đến 1
trường hợp cần truyền đến 3000 ml máu.
Các biến chứng trong và sau mổ
- Chúng tôi có 2 trường hợp thủng phúc mạc
trong mổ, không có trường hợp nào tổn thương
các cơ quan lân cận.
- Tràn khí dưới da xuất hiện trong 12 trường
hợp.
- Bệnh nhân có trung tiện trong vòng 36 giờ.
Chỉ có 2 bệnh nhân trung tiện sau 48 giờ.
- Không có biến chứng tim mạch, hô hấp
hoặc tử vong.
- Rò nước tiểu qua ống dẫn lưu
10 ngày
Nhóm khâu mũi rời 0% 62% 38%
Nhóm khâu mũi liên tục 30% 48% 22%
Nhóm khâu hai lớp 57% 30% 13%
- Tình trạng tiểu kiểm soát sau khi rút thông
niệu đạo và theo dõi sau 1 – 3 tháng,6, 12 tháng;
tiêu chuẩn là từ 0 đến 1 tã một ngày:
<1
tháng
1-3
tháng
3-6
tháng
>6
tháng
Nhóm khâu mũi rời 30% 47% 60% 85%
Nhóm khâu mũi liên tục 52% 90% 92% 98%
Nhóm khâu hai lớp 87% 90% 97% 100%
Diễn biến sau mổ
Biểu hiện lâm sàng
Có 12 t/hợp hẹp cổ bàng quang phải tiến
hành nội soi xẻ rộng cổ BQ.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
Chuyên Đề Thận Niệu 38
Các bệnh nhân được chụp X- quang bàng
quang lúc đi tiểu, thấy không có dò thuốc cản
quang ra ngoài, cổ bàng quang rộng rãi, dung
tích bàng quang bình thường và không có trào
ngược bàng quang – niệu quản.
Rối loạn cương dương sau phẫu thuật
Hầu hết bệnh nhân đều có rối lọan cương sau
phẫu thuật, tình trạng phục hồi cương dương.
<1
tháng
1-6
tháng
6-12
tháng
>12
tháng
Nhóm khâu mũi rời 2% 7% 11% 16%
Nhóm khâu mũi liên tục 10% 22% 32% 38%
Nhóm khâu hai lớp 13% 23% 30% 37%
Nhóm không bảo tồn 0% 1% 1% 2%
Nhóm bảo tồn 15% 38% 50% 65%
Theo dõi trị số PSA huyết thanh sau mổ
Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi
PSA sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12
tháng. Cho đến nay có 22 bệnh nhân có PSA
lớn hơn 0,5 ng/ml, số còn lại, PSA dao động từ
0 đến 0,14 ng/ml.
BÀN LUẬN
Chọn lựa bệnh nhân
Dựa vào nguy cơ tử vong do ung thư và
lợi ích mang lại từ phẫu thuật (tức khả năng
khỏi bệnh, không bị tái phát ung thư về
phương diện sinh hóa và lâm sàng). Nguy cơ
tử vong do ung thư tuỳ thuộc bệnh sử tự
nhiên của bệnh và tuổi thọ còn lại của BN;
trong khi lợi ích mang lại từ phẫu thuật tùy
thuộc giai đoạn lâm sàng của bướu, trị số PSA
huyết thanh trước mổ và điểm Gleason sau
mổ(18). Vì thế, phẫu thuật không thích hợp khi
BN ít có khả năng trị khỏi (tức là khi đã có di
căn hạch vùng hoặc di căn xa) và không sống
đủ lâu để tận hưởng lợi ích mang lại từ phẫu
thuật (do tuổi cao hoặc có nhiều bệnh nội khoa
kết hợp). Các khuyến cáo gần đây đều khuyên
chọn BN ≤ 70 tuổi hoặc có đời sống còn lại ≥ 10
năm và bướu còn khu trú trong vỏ bọc(8,7).
Khoảng 40% ung thư TTL được chẩn đoán
lâm sàng còn khu trú trong vỏ bọc thực ra đã
được định giai đoạn bệnh thấp hơn thực tế
(understaged)(11). Nhiều yếu tố khác nhau đã
được nghiên cứu nhằm tiên đoán giai đoạn bệnh
của ung thư nhưng không có yếu tố nào tự bản
thân tỏ ra thích hợp. Độ nhạy của thăm khám
trực tràng bằng ngón tay trong việc tiên đoán các
ung thư khu trú chỉ khoảng 50%(11) với 22%-
63%(10) bị xâm lấn ngoài vỏ bọc trên bệnh phẩm
cắt TTL tận gốc. Trị số PSA có tương quan với
tiến triển bệnh nhưng không thể dự đoán giai
đoạn bệnh. 64%(18) BN có PSA < 4 ng/ml, 53%-
67%(9) BN có PSA 4-10 ng/ml, 31%-56%(9) BN có
PSA 10-20 ng/ml và chỉ 9%(18) BN có PSA > 50
ng/ml có ung thư còn khu trú. Tương tự như
vậy, chỉ < 1% (18) BN có PSA < 4 ng/ml nhưng đến
27% BN có PSA > 50 ng/ml có di căn hạch
lympho. Khi điểm Gleason ≤ 6, 70% BN có ung
thư còn khu trú so với chỉ 34% khi điểm Gleason
≥ 7(18).
Các nghiên cứu đã kết hợp các yếu tố nói
trên nhằm tăng độ chính xác trong tiên đoán giai
đoạn bệnh. Trong đó, mô hình của Partin phổ
biến nhất, dựa vào các thông số trước phẫu thuật
như trị số PSA huyết thanh, Giai đoạn lâm sàng
của bướu (clinical T stage) và điểm số Gleasone)
cho phép tiên đoán khá chính xác giai đoạn bệnh
học của bướu nhằm giúp phẫu thuật viên lựa
chọn phương pháp điều trị phù hợp(9,14,18).
Phẫu thuật cắt TTL tận gốc kiểu xuôi dòng
(antegrade) hay ngược dòng (từ chóp đến
đáy - retrograde) theo kỹ thuật của PC
Walsh?
Nhiều tác giả trên thế giới dùng kỹ thuật
xuôi dòng. Tác giả Song(9) mô tả các bước phẫu
thuật theo xuôi dòng. Trường hợp cuả các tác giả
B. Bollens, F. Absil, TN. Sinh & TM. Sâm cũng áp
dụng kỹ thuật xuôi dòng(1). Chúng tôi thử áp
dụng kỹ thuật ngược dòng mà chúng tôi đã
quen thuộc khi mổ mở cắt tuyến tiền liệt tận gốc,
với suy nghĩ là các nguyên lý phẫu thuật trong
mổ mở cũng có thể ứng dụng cho phẫu thuật nội
soi ổ bụng. Thực tế cho thấy là chúng tôi đã áp
dụng thành công. Các tác giả người Brazil
Tobias-Machado và cs. (2004) cũng có những
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận Niệu 39
nhận định tương tự(10): nhóm này thực hiện 25
trường hợp cắt TTL tận gốc ngược dòng ngả nội
soi ngoài PM, nêu ra những biện luận chứng
minh sự thuận lợi cuả kỹ thuật ngược dòng,
phản bác lại nhận định cuả Raboy - một tác giả
tiên phong cuả cắt TTL tận gốc bằng phẫu thuật
nội soi ngoài PM - rằng kỹ thuật mổ xuôi dòng ít
bị chảy máu hơn ngược dòng.
Nạo hạch chậu 2 bên thường qui trước khi
cắt TTL tận gốc với mục đích đánh giá chính xác
hơn diễn tiến bệnh sau phẫu thuật và có kế
hoạch điều trị hỗ trợ, vì thế cắt lạnh lúc mổ
không đặt ra. Tuy nhiên, việc định giai đoạn
bệnh từ kết quả cắt lạnh có thể huỷ bỏ phẫu
thuật cắt TTL sau đó nếu có di căn hạch, dù tỷ lệ
âm giả có thể tới 30%(9). Cắt lạnh lúc mổ tỏ ra
thích hợp khi BN có những yếu tố tiên lượng
xấu: PSA trước mổ > 10 ng/ml, giai đoạn lâm
sàng T2 hoặc T3 hoặc điểm Gleason cao ≥ 4(6,9).
Chỉ định nạo hạch chậu hiện vẫn chưa thống
nhất. Xác suất di căn hạch chậu có thể xác định
từ giai đoạn lâm sàng, trị số PSA trước mổ và
điểm Gleason theo mô hình Partin và từ đó ra
quyết định xử trí. H Lepor nạo hạch chậu khi
PSA > 10 ng/ml và hoặc điểm Gleason ≥ 7(8,7).
Cầm máu tốt đám rối tĩnh mạch Santorini
(đám rối tĩnh mạch lưng) là khâu quan trọng vì
giúp nhận diện các cấu trúc giải phẫu trọng yếu
(cơ vòng vân niệu đạo, đám rối thần kinh-mạch
máu cương) và giảm biến chứng. Khâu đám rối
tĩnh mạch lưng bằng 2 mũi chữ X và dùng dao
điện cắt giữa 2 mũi chỉ khâu. Khâu tăng cường 2
đầu mặt cắt nếu còn chảy máu. PC Walsh
thường khâu đính đầu xa vào mặt sau khớp mu
vì giúp cố định đám rối tĩnh mạch lưng vào
xương mu và tạo điều kiện bóc tách chóp TTL về
sau tốt hơn(4). Ngoài ra, những kỹ thuật cầm máu
đám rối tĩnh mạch lưng khác cũng đã được mô
tả (kỹ thuật của Myers – Bunching technique,
của Scardino, của Renda và Marievoet)(4,3,17,16).
Cần lưu ý bảo tồn tối đa cơ vòng vân trong
khi thao tác đám rối tĩnh mạch lưng vì cơ vòng
vân nằm ngay dưới nó.
Phẫu tích chóp TTL có nguy cơ sót lại mô
ung thư ở đầu xa niệu đạo (positive margin
tumor)(4,3,8,7). Chúng tôi không có điều kiện làm
cắt lạnh lúc mổ đầu xa niệu đạo nên không thể
biết nguy cơ này. Để giảm thiểu bờ phẫu thuật
dương tính, một số tác giả đề nghị cắt đám rối
tĩnh mạch lưng cách chóp 15 mm, và cắt niệu
đạo cách chóp 3 mm (tỷ lệ bờ phẫu thuật dương
tính từ 16% đến 46% trước đây giảm còn 11%)(4).
Khi đã cắt qua thành sau niệu đạo và phần
sau cơ vòng vân, tiến hành tìm mặt phẳng bóc
tách giữa TTL và trực tràng trong cân
Denonvillier. Các tác giả đều khuyên không nên
dùng thông Foley kéo TTL về phía trên (phía
bụng) vì có nguy cơ giật đứt cân ra khỏi TTL và
sót mô bướu(4).
Bóc tách 2 mặt sau bên TTL bằng cách luôn
luôn bám sát TTL với hy vọng có thể bảo tồn
đám rối mạch máu-thần kinh cương thể hang.
Chúng tôi chưa có kinh nghiệm trong việc phẫu
tích bảo tồn bó mạch-thần kinh cương thể hang
như các tác giả nước ngoài đã mô tả. Theo H
Lepor, bảo tồn bó mạch-thần kinh cương thể
hang không đặt ra khi ung thư có nguy cơ lan
ngoài vỏ bọc TTL(8,7). Nguy cơ này tỷ lệ với thể
tích u, điểm Gleason và sự xâm lấn quanh thần
kinh trên mẫu sinh thiết. Cụ thể, tác giả sẽ cắt
rộng bó mạch-thần kinh khi sinh thiết 1 bên TTL
có điểm Gleason 6 kèm xâm lấn quanh thần kinh
và chiếm ≥ 50% thể tích u; hoặc có điểm Gleason
7 kèm xâm lấn quanh thần kinh và chiếm ≥ 30%
thể tích u; hoặc có điểm Gleason 8 kèm xâm lấn
quanh thần kinh và chiếm ≥ 10% thể tích u.
Tiếp tục bóc tách cân Denonvillier ra khỏi
ống dẫn tinh, túi tinh.
Khâu lộn niêm mạc cổ bọng đái ra ngoài để
tránh nguy cơ hẹp miệng nối(5,3,17,16). Nếu rộng, cổ
bọng đái sẽ được khâu hẹp ở ½ sau sao cho có
thể đút lọt thông niệu đạo khoảng 30Fr. Chúng
tôi thường khâu nối niệu đạo-bọng đái với 6 mũi
chỉ vicryl 4.O. Số mũi khâu không làm tăng nguy
cơ hẹp miệng nối và không ảnh hưởng tới sự
kiểm soát đi tiểu(5). Trong 50 trường hợp cuối,
chúng tôi áp dụng mũi khâu liên tục với chỉ có
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
Chuyên Đề Thận Niệu 40
hai đầu kim và trong 30 trường hợp cuối cùng,
chúng tôi thực hiện thêm một lớp khâu thanh
mạc bàng quang với lớp ngoài niệu đạo. Việc
này rõ ràng làm giảm rò nước tiểu và tiểu không
kiểm soát. Điều quan trọng là chỗ nối phải kín.
Vì thế, sau khi hoàn tất khâu nối, chúng tôi
thường bơm bọng đái với 120-180 ml NaCl 0,9%
để kiểm tra.
Đặt thông tiểu lưu 24 Fr, 2 nòng, kéo nhẹ
bong bóng lên cổ bọng đái trong 24 giờ đầu sau
mổ. Chụp X-quang cản quang bọng đái ngược
dòng ngày 7 hậu phẫu; nếu không dò thuốc cản
quang ra ngoài sẽ rút thông tiểu; nếu dò nhiều,
lưu thông tiểu thêm 1 tuần và chụp lại phim để
đánh giá. 23 bệnh nhân của chúng tôi đều có kết
quả chụp phim khả quan vào ngày 7-10 hậu
phẫu (không bị dò) và không có trường hợp nào
bị bí tiểu sau rút thông.
Các biến chứng trong, sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, lượng
máu mất trung bình lúc mổ là 865.22 +-
692.564ml, ít nhất là 150ml, nhiều nhất là
3000ml. Đây là những số liệu ban đầu đáng
khích lệ khi so sánh với các tác giả khác ngoài
nước đã thực hiện hàng trăm hoặc hàng ngàn
trường hợp. Chúng tôi cho rằng thể trạng gầy
ốm của đa số người Việt Nam cùng với kỹ
thuật cầm máu tốt đám rối tĩnh mạch lưng đã
làm giảm lượng máu mất. Chang SS và cs(2)
nghiên cứu các yếu tố giúp tiên đoán nguy cơ
chảy máu và truyền máu khi cắt toàn phần
TTL, đã nhận thấy chỉ số khối cơ thể (BMI) là
yếu tố tiên lượng mạnh nhất. Người có BMI
bình thường (< 25) bị mất ít máu hơn và tỷ lệ
cần truyền máu thấp hơn nhiều so với người
thừa cân (BMI = 25-30) và béo phì (BMI > 30).
Trong lô nghiên cứu này, có 3 trường hợp 03
trường hợp bị bí tiểu vào khoảng tháng thứ 3-
6, do biến chứng hẹp cổ bàng quang phải tiến
hành nội soi xẻ rộng cổ bàng quang.
Chất lượng sống của bệnh nhân:
Chất lượng sống của bệnh nhân bị ung thư
TTL chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố.
Tâm lý ổn định vì đã được lấy khối ung thư
ra khỏi cơ thể hay không.
Vết mổ nhỏ và ít đau nhờ phẫu thuật nội soi.
Kiểm soát được nước tiểu hay không.
Vẫn duy trì cuộc sống tình dục vì không
dùng các biện pháp triệt tiêu kích thích tố nam.
Không bị các biến chứng tiêu hóa do xạ trị.
Như vậy, để các ưu điểm của phẫu thuật nội
soi cắt TTL qua nội soi được hoàn chỉnh, việc cải
thiện chức năng kiểm soát nước tiểu và chức
năng cương rất quan trọng. Trong loạt này,
chúng tôi đã áp dụng nhiều biện pháp kỹ thuật
để đáp ứng các yêu cầu nói trên. Có 2 trường
hợp bị tiểu không kiểm soát gắng sức kéo dài.
Theo nghiên cứu của các tác giả khác thì tỷ lệ
tiểu không kiểm soát theo đánh giá của phẫu
thuật viên là 5%-10%, và theo bệnh nhân (dựa
trên bảng câu hỏi) là 19%-31%(18). Các yếu tố
nguy cơ là tuổi bệnh nhân, kỹ thuật mổ, bảo tồn
bó mạch-thần kinh cương dương và hẹp miệng
nối niệu đạo-bọng đái. Những cải thiện về tình
trạng kiểm soát đi tiểu thường gặp trong 12
tháng đầu sau mổ và có thể kéo dài tới 2 năm(18).
Có 61% bệnh nhân bị rối loạn cương
dương (dương vật không cương trong đêm,
lúc ngủ dậy hoặc khi kích thích). Tuy nhiên, vì
hầu hết các trường hợp ung thư trong lô
nghiên cứu của chúng tôi đều chưa được đánh
giá đúng mức tình trạng cương dương trước
phẫu thuật nên biến chứng này chúng tôi khó
đánh giá được chính xác. Gần đây, bệnh nhân
ung thư TTL được phát hiện ở giai đoạn sớm
ngày càng nhiều là điều kiện để có thể bảo tồn
bó mạch-thần kinh cương. Ngoài ra, giữ được
chức năng cương cũng là điều quan tâm của
BN và thường quyết định sự chọn lựa điều trị
của người bệnh. Tỷ lệ cương sau bảo tồn 1 bên
là 20% so với 90% khi 2 bên(4). Sự hồi phục
chức năng cương cũng tăng dần theo thời gian
và có thể xảy ra 1 năm sau phẫu thuật. Các
yếu tố khác cũng cần được xem xét là tuổi BN,
tình trạng cương dương trước mổ, giai đoạn
ung thư và kinh nghiệm phẫu thuật viên.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận Niệu 41
Trong loạt bệnh nhân này, tỷ lệ khác biệt về
rối loạn cương giữa các nhóm khâu nối cổ bàng
quang niệu đạo không thể hiện sự ưu việt của
các phương pháp khâu nối vì trong loạt đầu
chúng tôi chưa có kinh nghiệm bảo tồn bó mạch
thần kin. Nhiều tác giả cũng đặt kinh nghiệm
phẫu thuật viên trong việc cải thiện chất lượng
sống cho bệnh nhân.
KẾT LUẬN
Chất lượng sống của bệnh nhân ung thư TTL
trải qua phẫu thuật nội soi cắt TTL tận gốc qua
nội soi được đánh giá qua hai tiêu chí: tiểu
không kiểm soát và rối loạn cương. Trong loạt
nghiên cứu này, sử dụng dao cắt siêu âm, khậu
cầm máu đám rối tĩnh mạch, khâu nối cổ bàng
quang niệu đạo hai lớp, bảo tồn bó mạch thần
kinh cương là những biện pháp cải thiện kết quả
phẫu thuật và chất lượng sống.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bollens R, Absil F, Trần Ngọc Sinh, Thái Minh Sâm (2004)–
“Nhân một trường hợp cắt tuyến tiền liệt toàn phần bằng
phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc trên bệnh nhân bướu ác
tuyến tiền liệt tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Y học TPHCM, tập 8,
phụ bản 2, tr. 151 -153.
2. Chang SS, Duong DT, Wells N, Cole EE, Smith JA, Cookson
MS (2004), “Predicting blood loss and transfusion
requirements during radical prostatectomy: the significant
negative impact of increasing body mass index”, J Urol, 171,
pp. 1861-1865.
3. Gontero P, Kirby RS (2005), “Nerve-sparing radical retropubic
prostatectomy: techniques and clinical considerations”,
Prostate cancer and Prostate diseases, pp. 1-7.
4. Gillitzer R, Thuroff JW (2003), “Technical advances in radical
retropubic prostatectomy techniques for avoiding
complications”. Part 1: apical dissection, BJU Int, 92, pp. 172-
177.
5. Gillitzer R, Thuroff JW (2003), “Technical advances in radical
retropubic prostatectomy techniques for avoiding
complications.” Part 2: vesico-urethral anastomosis and nerve-
sparing prostatectomy, BJU Int, 92, pp. 178-184.
6. Janetschek G (2005), “Pelvic lymph node dissection in prostate
cancer”, Current Opinion in Urology, 15, pp. 65-67.
7. Lepor H (2001), “Radical retropubic prostatectomy”, Urol Clin
North Am, 28(3), pp. 509-519.
8. Lepor H (2003), “Pratical considerations in radical retropubic
prostatectomy”, Urol Clin North Am, 30(2), pp. 363-368.
9. Link RE, Morton RA (2001), “Indications for pelvic
lymphadenectomy in prostate cancer”, Urol Clin North Am,
28(3), pp. 491-498.
10. Omar AM, Townell N (2004), “Laparoscopic radical
prostatectomy: a review of the literature and comparison with
open techniques”, Prostate cancer and Prostate diseases, 7, pp.
295-301.
11. Swindle PW, Kattan MW, Scardino PT (2003), Markers and
meaning of primary treatment failure, Urol Clin North Am,
30(2), pp. 377-401.
12. Takenaka A, Hara R, Soga H, Murakami G, Fujisawa M
(2005), “A novel technique for approaching the endopelvic
fascia in retropubic radical prostatectomy, based on an
anatomical study of fixed and fresh cadavers”, BJU Int, 95, pp.
766-771.
13. Vu le Chuyen (2007), “Treatment of failures: What to do when
PSA rises after surgery or radiation”, 15th FAUA Annual
Meeting, pp. 48.
14. Vũ lê Chuyên và cs (2005), ” Những kinh nghiệm bước đầu về
phẫu thuật tận gốc ung thư tuyến tiền liệt tại bệnh viện Bình
dân”, Y học Việt nam, 313, tr. 629-637.
15. Vũ văn Ty và cs (2005), “Một số nhận xét về phẫu thuật cắt
toàn bộ tuyến tiền liệt sau xương mu ở bệnh nhân ung thư
tuyến tiền liệt giai đoạn lâm sàng T1 và T2”, Y học Việt nam,
313, tr. 146-755
16. Walsh PC (2002), Anatomic radical retropubic prostatectomy,
In: PC Walsh, AB Retik, ED Vaughan, AJ Wein (eds), Campell’s
Urology, 8th ed, WB Saunders Co, Philadelphia-London-
Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo, Vol 4, pp. 3107-3129.
17. Walsh PC (2004), Anatomical radical retropubic
prostatectomy: detailed description of the surgical technique, J
Urol, 171, p. 2114.
18. Wilkinson BA, Hamdy FC (2001), “State-of-art staging in
prostate cancer”, BJU Int, 87, pp. 423-431.
Ngày nhận bài báo : 20/5/2014
Ngày phản biện nhận xét bài báo : 30/5/2014
Ngày bài báo được đăng : 10/7/2014
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- khao_sat_chat_luong_song_cua_benh_nhan_sau_cat_tuyen_tien_li.pdf