Khảo sát chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc trên mắt bệnh nhân Glaucoma góc mở nguyên phát bằng máy OCT

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 218 KHẢO SÁT CHIỀU DÀY LỚP SỢI THẦN KINH VÕNG MẠC TRÊN MẮT BỆNH NHÂN GLAUCOMA GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT BẰNG MÁY OCT Nguyễn Thành Long*, Đoàn Quốc Việt** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu:Đánh giá độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc bằng máy OCT trên bệnh nhân glaucoma và nghi ngờ glaucoma nhằm phát hiện sớm bệnh glaucoma. Thiết kế: Quan sát mô tả cắt ngang Phương pháp: Nhiên cứu trên 125 mắt của 91 bệnh nhân gồm: 40 mắt của 32 bệnh nhân nghi ngờ glaucoma và 85 mắt của 59 bệnh nhân glaucoma. Độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc được khảo sát bằng máy Stratus OCT với vòng quét nhanh 3 lần đường kính 3.4 quanh gai. Các thông số về độ dày trung bình toàn bộ, tại các góc tư 90 o , và múi giờ 30 o được đánh giá và so sánh. Đường cong ROC, độ nhạy và độ đặc hiệu tại các vị trí trên được phân tích và đánh giá. Kết quả: Có sự giảm có ý nghĩa đồng đều và toàn bộ lớp sợi thần kinh võng mạc trên bệnh nhân glaucoma. Vị trí giảm nhiều nhất ở 6 và 7 giờ với chỉ ROC cao tương ứng với độ nhạy và đặc hiệu cao. Kết luận: Việc khảo sát lớp sợi thần kinh võng mạc bằng máy Stratus OCT rất hữu ích trong việc phát hiện sớm bệnh glaucoma. OCT là phương pháp khách quan có độ nah5y và đặc hiệu cao trong việc đánh sự biến đổi lớp sợi thần kinh võng mạc trên bệnh nhân glaucoma. ABSTRACT MEASURE OF THE NERVE FIBER LAYER THICKNESS BY OPTICAL COHERENT TOMOGRAPHY (OCT) IN PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA Nguyen Thanh Long, Doan Quoc Viet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 - 2007: 217 – 224 Purpose: To evaluate the nerve fiber layer (RNFL) thickness measured by optical coherent tomography (OCT) and to assess the diagnostic ability of OCT to distinguish between glaucomatous or glaucoma- suspect eyes from normal eyes. Design: Observation, cross-sectional study. Methods: A total of 125 eyes of 91 patients include: 40 eyes of 32 glaucoma-suspect patients, and 85 glaucomatous eyes of 59 glaucoma patients were enrolled in the study. Thickness of the RNFL around the optic disk was determined with three 3.4-mm diameter circle Stratus OCT scans. Average and segmental RNFL thickness values were compared among all groups. Receiver operating characteristic (ROC) curve area, Sensitivity (Sn) and the Specificity (Sp) were calculated to discriminate glaucoma-suspect eyes from glaucomatous eyes. Results: The average RNFL thickness had the strongest correlation in all parameters (P <. 001). Retinal nerve fiber layer thickness at the 6, 7-o’clock inferotemporal segment had the widest areas under the ROC curves in all parameters for glaucomatous eyes (0.84 and 0.83). Conclusion: Measurement of RNFL thickness by OCT is useful in detecting early RNFL damage. Furthermore, OCT measurements of RNFL thickness may provide clinically relevant information in monitoring glaucomatous change. ĐẶT VẤN ĐỀ Glaucoma là một bệnh của thị thần kinh võng mạc do mất tế bào hạch võng mạc và các sợi trục của chúng, tức lớp sợi thần kinh võng mạc. Là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa trên toàn thế giới, tần suất của Glaucoma đang trên đà tăng lên theo tuổi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Mắt 219 Hiện nay việc chẩn đoán bệnh glaucoma chủ yếu dựa vào đo nhãn áp, đánh giá gai thị, và đo thị trường. Tuy nhiên, nếu ta chỉ dựa vào thị trường, nhãn áp, và đánh giá gai thị thì rất khó chẩn đoán glaucoma ở giai đoạn sớm, do những phương pháp này có độ nhạy và chuyên biệt thấp. Phát hiện và theo dõi glaucoma bằng cách khảo sát lớp sợi thần kinh võng mạc bằng máy OCT là một tiến bộ lớn trong nhãn khoa, có nhiều ưu điểm hơn so với những phương pháp thông thường hiện nay. Lớp sợi thần kinh võng mạc bị thiếu hụt là dấu hiệu sớm nhất của glaucoma, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy có sự thiếu hụt lớp sợi thần kinh xảy ra trước khi có khiếm khuyết thị trường và sự biến đổi ở gai thị. OCT là phương tiện khách quan và chính xác để khảo sát sự bất thường của lớp sợi thần kinh giúp phát hiện sớm và theo dõi diển tiến của bệnh glaucoma. Gần đây, đã có một công trình nghiên cứu khảo sát lớp sợi thần kinh võng mạc ở người trưởng thành được thực hiện tại bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh trên 226 mắt. Đây là dữ liệu giúp chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát lớp sợi thần kinh võng mạc ở những bệnh nhân glaucoma nhằm phát hiện những biến đổi bất thường so với những dữ liệu bình thường đã được nghiên cứu. Từ đó có những dữ liệu để phát hiện sớm bệnh glaucoma dựa trên những biến đổi của lớp sợi thần kinh võng mạc. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc ở bệnh nhân glaucoma. Mục tiêu chuyên biệt Xác định chiều dày trung bình lớp sợi thần kinh võng mạc ở người bệnh nghi ngờ glaucoma và glaucoma tại vị trí trung bình quanh gai 360 0 , tại các góc 90 0 và các góc 30 0 . Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, đường cong đặc trưng hoạt động thu nhận (ROC) tại các vị trí góc tư, góc 30 o và trung bình toàn bộ võng mạc. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Mắt Thành phố với chẩn đoán glaucoma góc mở hoặc nghi ngờ glaucoma. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn chung Bệnh nhân trên 30 tuổi. Không có tiền căn bệnh toàn thân: tiểu đường, cao huyết áp, bệnh lý về thận... Thị lực tối đa không chỉnh kính (best uncorrected visual acuity)  2/10. Thị lực tối đa có chỉnh kính (best corrected visual acuity)  4/10 Soi góc tiền phóng mở (soi góc bằng kính Goldmann). Nhãn áp  22 mmHg đo bằng nhãn áp kế tiếp xúc Goldmann. Khám đáy mắt thỏa tiêu chuẩn: không có bệnh lý về võng mạc ảnh hưởng đến lớp sợi thần kinh kèm theo. Tỷ lệ C/D  0.6 hoặc chênh lệch C/D của hai mắt  0.2 Đối với nhóm glaucoma: Thị trường đo bằng thị trường tự động Humphrey, test ngưỡng 24-2: kết quả thị trường bất thường. Đối với nhóm nghi ngờ glaucoma Kết quả thị trường tự động Humphrey bình thường, test ngưỡng 24-2. Tiêu chuẩn loại trừ Người không hợp tác Vẫn đục môi trường trong suốt ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh thu được (sẹo giác mạc trung tâm, đục thuỷ tinh thể nhiều, xuất huyết pha lê thể dày đặc). Không thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu trên. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu quan sát, mô tả, cắt ngang. Các biến số thu thập gồm: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 220 -Tuổi. Nhóm tuổi: 30 – 39 tuổi; 40 – 49 tuổi; 50 – 59 tuổi; trên 60 tuổi -Giới tính. -Độ lệch trung bình MD (dB). -Tỷ lệ C/D. -Chiều dày trung bình lớp sợi thần kinh của mắt chọn mẫu tại các vị trí trung bình quanh gai 360 0 , các góc tư 90 o (trên, mũi, dưới, thái dương), các góc múi giờ 30 o (vị trí 1 giờ đến 12 giờ). Thống kê và xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 13.0 và MedCalc 9.0 Tiến trình nghiên cứu Từ tháng 2 / 2005 đến tháng 4 / 2006. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Sự phân bố về nhóm tuổi và giới theo từng nhóm nghiên cứu: Chẩn đoán Giới Nhóm tuổi Tổng cộng Giátr ị p* 30 - 39 40 - 49 50 - 59  60 Nghi ngờ n= 32 người (100%) Nữ (%) 4 12,5% 5 15,6% 5 15,6% 3 9,4% 17 53,1% 0,862 Na m (%) 2 6,3% 6 18,8% 4 12,5% 3 9,4% 15 46,9% Glaucoma n= 59 người (100%) Nữ (%) 7 11,9% 4 6,8% 8 13,6% 6 10,2% 25 42,4% 0,545 Na m (%) 9 15,3% 9 15,3% 6 10,2% 10 16,9% 34 57,6% Tổng chung 22 24 23 22 91 Trong nhóm nghi ngờ glaucoma có tỷ lệ nữ: nam (17:15) là gần bằng nhau, đồng thời cũng tương đương với tỷ lệ nữ: nam trong từng nhóm tuổi quan sát trên biểu đồ 1. Tuy nhiên, kết quả này không có ý nghĩa thống kê do p> 0,05 (p* = 0,862 theo kiểm định Chi - square và Phi Cramer’s V). Trong nhóm glaucoma tỷ lệ nữ: nam (25: 34) chênh lệch tương đối, ở biểu đồ 2 chúng tôi nhận thấy trong hai nhóm tuổi từ 40 – 49 (tỷ lệ 4: 9) và nhóm 60 (tỷ lệ 6: 10) có sự chênh lệch đáng kể. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa do mẫu nghiên cứu nhỏ và p> 0,05 (p* = 0,545 theo phép kiểm định Chi Square và Phi Cramer’s V). Bảng 2: Sự phân bố tuổi trong các nhóm nghiên cứu Chẩn đoán Tuổi Giá trị P* Mean 95% CI SD Median 95% CI Nghi ngờ (n=32 người) 50,0 45,7 – 54,2 11,8 48,5 42,2 – 53,8 0,84 Glaucoma (n=59 người) 50,5 47,1 – 53,9 13,0 50 43 – 56 Trong nhóm nghi ngờ lứa tuổi trung bình là 50 ± 11,8 và trong nhóm glaucoma lứa tuổi trung bình là 50,5 ± 13,0 không có sự khác biệt tuy nhiên điều này không có ý nghĩa thống kê. (P= 0,84 > 0,05). Bảng 3: Chiều dày trung bình lớp sợi thần kinh (m) theo nhóm tuổi Chẩn đoán Nhóm tuổi Toàn bộ 30 – 39 40 – 49 50 – 59  60 Bình thường (*) 119± 9,6 n=42 113,6±8,9 n=50 108 ± 5,4 n=50 105± 8,1 n=36 113± 9,2 n=226 mắt P (**) 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,000 Nghi ngờ 95,49  12,1 n=8 95,8  8,6 n=13 91,7  11,1 n=13 78,0  7,0 n=6 92,0  11,1 n=40 mắt P (***) 0,001 0,000 0,000 0,000 0,000 Glaucom a 69,619,2 n=23 68,020,0 n=17 69,215,0 n=19 58,611,2 n=26 65,816,8 n=85 mắt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Mắt 221 (*) Trích kết quả nghiên cứu của BS. Nguyễn thị Kiều Thu 2005. (**) : giá trị P tính theo kiểm định T giữa 2 nhóm độc lập. (***) : giá trị P tính theo kiểm định ANOVA oneway Nhận xét từ 60 trở lên50 - 5940 - 4930 - 39 Nhóm tuổi 120.00 100.00 80.00 60.00 40.00 20.00 Đ o ä d a øy t r u n g b ì n h 63 6 32 glaucoma nghi ngờ Chẩn đoán Biểu đồ 1: Sự phân bố độ dày lớp sợi thần kinh trong nhóm nghi ngờ và nhóm glaucoma Độ dày trung bình các lớp sợi thần kinh của từng nhóm tuổi đều giảm đáng kể ở bệnh nhân nghi ngờ glaucoma và glaucoma so với độ dày trung bình lớp sợi thần kinh ở người bình thường. Bảng 4: Kết quả độ dày trung bình lớp sợi thần kinh võng mạc, tỷ lệ C/D và kết quả thị trường MD trong 2 nhóm nghiên cứu N (số mắt) Trung bình RNFL Tỷ lệ C/D MD Nhóm nghi ngờ 40 92 ± 11,1 0,66 ± 0,07 - 2,04 ± 0,87 Nhóm glaucoma 85 65,8 ± 17 0,81 ± 0,11 - 13,32 ± 3,57 T (2-tailed) ,000 ,000 ,000 Tóm tắt kết quả thị trường, tỷ lệ C/D và độ dày trung bình lớp sợi võng mạc thần kinh ở hai nhóm nghiên cứu. Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa độ dày trung bình lớp sợi võng mạc thần kinh, tỷ lệ C/D và kết quả thị trường của hai nhóm nghiên cứu, tuy nhiên do không có dữ liệu trên nhóm người bình thường nên chúng tôi không thể so sánh với kết quả bình thường. Chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc trung bình tòan bộ và tại các góc tư 90 o Bảng 5: Chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc từng nhóm nghiên cứu tại các góc 90 o RNFL Bình thường* (n=226) Nghi ngờ (n=40) Glaucoma (n=85) Chênh lệch Giá trị P + 95% CI (1) (2) (3) (1 – 2) (2 – 3) (1 & 2) (2 & 3) (1 & 2) (2 & 3) Trung bình toàn bộ 113,5 (± 9,2) 92,0 (± 11,1) 65,8 (± 17,0) 21,5 26,1 ,000 ,000 18,3 - 24,7 20,4 - 31,9 Các góc 90 o Trên 137,9 (± 14,6) 111,9 (± 17,6) 76,3 (± 30,0) 26,0 35,6 ,000 ,000 21 - 31,1 25,4 - 45,7 Mũi 84,1(± 13,3) 65,1 (± 16,3) 55,7 (± 13,6) 19,0 9,4 ,000 ,001 14,4 - 23,7 3,9 - 14,9 Dưới 152,7 (± 13,9) 121,9 (± 19,3) 80,5 (± 28,6) 30,8 41,4 ,000 ,000 25,9 - 35,8 31,6 - 51,3 Thái dương 79,5 (± 10) 69,1 (± 11,1) 51,0 (± 17,6) 10,4 18,2 ,000 ,000 6,9 - 13,8 12,2 - 24,2 ( * ) Trích kết quả nghiên cứu của BS. Nguyễn thị Kiều Thu. ( ** ) Giá trị P tính theo phân tích phương sai một yếu tố (ANOVA oneway) và kiểm định T test Dựa theo kết quả nghiên cứu về độ dày trung bình lớp sợi thần kinh võng mạc trên người bình thường của tác giả BS. Nguyễn thị Kiều Thu ta nhận thấy có sự giảm rõ rệt độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc ở những bệnh nhân thuộc nhóm nghi ngờ và nhóm glaucoma. Kết quả này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 (theo kiểm định ANOVA oneway và T test). Bảng 6: Kết quả chiều dày lớp sợi thần kinh tại các múi giờ (góc 30 o ) RNFL các góc 30 o (giờ) Bình thường* (n=226) Nghi ngờ (n=40) Glaucoma (n=85) Chênh lệch Giá trị P ** Khoảng tin cậy (CI 95%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 222 (1) (2) (3) (1– 2) (2 - 3) (1 & 2) (2 & 3) (1 & 2) (2 & 3) 11ø 149,8 (± 19,4) 128,9 (± 23,9) 80,4 (± 35,2) 20,9 48,5 ,000 ,000 14,1 - 27,7 36,3 - 60,7 12ø (trên) 135,5 (± 23,5) 111,7 (± 23,5) 78,0 (± 35,0) 23,8 33,7 ,000 ,001 15,9 - 31,7 13,8 - 53,7 1 122,9 (± 20,8) 95,0 (± 23,6) 70,6 (± 27,8) 27,9 24,4 ,000 ,000 20,7 - 35,1 14,4 - 34,5 2 102,2 (± 19,5) 71,9 (± 22,5) 62,6 (± 19,8) 30,3 9,3 ,000 ,020 23,5 - 37,0 1,5 - 17,2 3 (mũi) 69,80 (± 15,7) 54,9 (± 15,2) 47,7 (± 12,9) 14,9 7,2 ,000 ,007 9,6 - 20,1 2,1 – 12,4 4 87,8 (± 16,9) 68,5 (± 18,0) 56,7 (± 14,3) 19,4 11,4 ,000 ,000 13,6 - 25,1 5,8 - 17,6 5 132,6 (± 21) 105,2 (± 28,4) 72,0 (± 23,3) 27,5 33,2 ,000 ,000 19,9 – 35 23,7 - 42,7 6 (dưới) 168,7 (± 23,9) 131,8 (± 28,5) 86,0 (± 35,0) 36,9 45,8 ,000 ,000 28,6 - 45,2 33,3 - 58,4 7 160,5 (± 18,3) 128,7 (± 27,1) 83,4 (± 36,6) 31,8 45,3 ,000 ,000 25,1 - 38,5 32,5 - 58,2 8 81,4 (± 14,3) 70,6 (± 20,9) 51,4 (± 19,1) 10,8 19,2 ,000 ,000 5,6 - 16,0 11,7 - 26,6 9 (thái dương) 63,50 (± 9,9) 53,3 (± 12,4) 44,1 (± 16,4) 10,3 9,2 ,000 ,002 6,8 - 13,7 3,4 - 15 10 97,60 (± 16) 83,5 (± 21,9) 57,4 (± 24) 14,2 26,1 ,000 ,000 8,4 - 19,9 17,2 - 35 Biểu đồ 2: So sánh độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc tại các góc 30 o của nhóm nghiên cứu Nhận xét: dựa trên biểu đồ và bảng tổng kết độ dày lớp sợi thần kinh tại các góc 30 o của các nhóm, ta nhận thấy rằng có sự giảm đồng loạt độ dày tại các góc 30 o , đặc biệt có sự giảm mạnh ở các vị trí 11, 6, 7 giờ. (Các giá trị này đều có ý nghĩa thống kê P< 0,05. Bảng 7: Khảo sát độ nhạy và đặc hiệu của Stratus OCT, đường cong ROC ở các thông số độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc tại các vị trí góc 90 o và trung bình toàn bộ: RNFL AUC ROC Sai số chuẩn (SE) Khoảng tin cậy (95% CI) Độ nhạy (Sn) Độ đặc hiệu (Sp) Giá trị ngưỡng (criterion value) Trung bình 0,90 0,04 0,83– 0,94 81,2 92,5  77,25 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 C h i e áu d a øy R F N L Bình thường Nghi ngờ Glaucoma n=226 n=40 n=85 m h Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Mắt 223 toàn bộ Trên 0,86 0,04 0,79– 0,92 70,6 100  87 Mũi 0,67 0,05 0,58– 0,75 40 90  50 Dưới 0,87 0,04 0,80– 0,92 67,1 95  91 Thái dương 0,78 0,05 0,69– 0,85 57,6 85  52 11 giờ 0,86 0,04 0,78– 0,91 64,7 100  84 12 giờ 0,81 0,05 0,73– 0,87 65,9 92,5  85 1 giờ 0,78 0,05 0,70– 0,85 56,5 92,5  68 2 giờ 0,63 0,06 0,54– 0,71 36,5 92,5  51 3 giờ 0,63 0,06 0,54– 0,72 28,2 95  39 4 giờ 0,69 0,05 0,60– 0,77 76,5 52,5  66 5 giờ 0,83 0,04 0,76– 0,89 69,4 85  81 6 giờ 0,84 0,04 0,77– 0,90 75,3 80  113 7 giờ 0,83 0,04 0,75– 0,89 58,8 97,5  89 8 giờ 0,75 0,05 0,67– 0,83 61,2 75  56 9 giờ 0,68 0,05 0,59– 0,76 44,7 90  39 10 giờ 0,80 0,05 0,72– 0,87 71,8 82,5  65 Độ nhạy và đặc hiệu, vùng dưới đường cong ROC (AUC ROC) tại các vị trí khảo sát. ROC độ dày trung bình 0 20 40 60 80 100 100 80 60 40 20 0 100-Specificity S e n s it iv it y Biểu đồ 3: Đường cong ROC độ dày trung bình toàn bộ lớp võng mạc thần kinh Dựa trên bảng phân tích dữ liệu và biểu đồ đường cong ROC của chiều dày trung bình toàn bộ lớp võng mạc thần kinh chúng tôi nhận thấy diện tích dưới đường cong lớn (AUC: 0,90) với khoảng tin cậy 95% rộng (0,83 – 0,94), độ nhạy (Sn) và độ đặc hiệu (Sp) lần lượt là: 81.2% và 92.5% tương ứng với giá trị ngưỡng 77,25m. Điều này cho thấy độ chính xác cao của thông số độ dày trung bình toàn bộ lớp võng mạc thần kinh trong chẩn đoán glaucoma so với các thông số khác. RNFLSup RNFLNose RNFLInf RNFLTemp AvgThick So sánh các đường cong ROC 0 20 40 60 80 100 100 80 60 40 20 0 100-Specificity S e n s i t i v i t y Biểu đồ 4: So sánh các đường cong ROC tại các vị trí góc 90 o và trung bình toàn bộ: Khảo sát chi tiết hơn tại các góc tư so với trung bình toàn bộ độ dày võng mạc thần kinh, dựa vào bảng và biểu đồ so sánh các đường cong ROC chúng tôi nhận thấy Diện tích vùng dưới đường cong ROC lớn nhất giảm dần theo thứ tự: độ dày trung bình toàn bộ võng mạc (AUC Avgthick = 0.09), độ dày võng mạc thần kinh phía dưới (AUC RNFLInf = 0.87), độ dày võng mạc thần kinh phía trên (AUC RNFLSup = 0.86), độ dày võng mạc thần kinh phía thái dương (AUC RNFLTemp = 0.78), độ dày võng mạc thần kinh phía mũi (AUC RNFLNose = 0.67). Điều này cho thấy mức độ tin cậy lần lượt của các thông số độ dày võng mạc thần kinh trung bình toàn bộ, phía dưới và phía trên; Nhận định này hoàn toàn trùng hợp với nhận định nghiên cứu của các tác giả: Donald L. Budenz, MD, MPH và cộng sự – Độ nhạy cảm và đặc hiệu của OCT trong Glaucoma (2005); Kouros Nouri-Mahdavi, MD, và cộng sự – Phát hiện sớm Glaucoma bằng máy OCT (2003); Felip A.Medeiros, MD, và cộng sự – Đánh giá độ dày lớp sợi võng mạc thần kinh, đầu thị thần kinh, hoàng điểm trong bệnh glaucoma bằng máy OCT (2004). Các thông số độ dày võng mạc thần kinh phía thái dương và phía mũi đều có độ tin cậy kém. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 224 Tương tự ta có các thông số về độ nhạy cảm (Sn) và độ đặc hiệu (Sp) tương ứng với giá trị ngưỡng (Criterion value) ở những vị trí phía trên (Sn: 70,6, Sp: 100, giá trị ngưỡng: 87) và phía dưới (Sn: 67,1, Sp: 95, giá trị ngưỡng: 91) điều này cho thấy các thông số độ dày võng mạc thần kinh trên và dưới có độ tin cậy cao. Trong khi đó, các thông số về độ nhạy cảm, độ đặc hiệu tương ứng giá trị ngưỡng ở vị trí thái dương và mũi đều thấp chứng tỏ độ tin cậy kém. Bảng 8: Khảo sát sự tương quan (Pearson) giữa các thông số độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc tại các góc 30 o và 90 o tương ứng: RNFL Trên Mũi Dưới Thái dương Toàn bộ 11 0,90 - - - 0,82 12 0,96 - - - 0,83 1 0,88 - - - 0,76 2 - 0,91 - - 0,50 3 - 0,89 - - 0,37 4 - 0,81 - - 0,56 5 - - 0,84 - 0,77 6 - - 0,96 - 0,77 7 - - 0,90 - 0,77 8 - - - 0,87 0,42 9 - - - 0,89 0,26* 10 - - - 0,90 0,62 Toàn bộ 0,88 0,55 0,85 0,51 1 Tương quan ở mức ý nghĩa P < 0.01, (*)Tương quan ở mức ý nghĩa P < 0,05 Sự tương quan (Pearson) các thông số độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc Các thông số độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc tại các vị trí trên, dưới, 11, 12, 5, 6, 7 giờ đều có tương quan đồng thuận và chặt chẽ (hệ số tương quan gần bằng 1) tương ứng với nhau và với độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc trung bình toàn bộ. Gián tiếp phản ánh giá trị của các thông số này trong chẩn đoán glaucoma. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu của chúng tôi, đồng thời tham khảo với kết quả khảo sát 226 mắt của 113 người trưởng thành bình thường của tác giả BS. Nguyễn thị Kiều Thu (9) , chúng tôi có những nhận định sơ bộ sau: -Độ dày trung bình toàn bộ lớp sợi thần kinh võng mạc ở người glaucoma trong nhóm nghiên cứu vào khoãng 65,8 ± 17m giảm 42% so với bình thường (113,5 ± 9,2m) và 28.4% so với nhóm nghi ngờ glaucoma (92,0 ± 11,1m). -Độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc tại các góc tư (góc 90 o ) trên: 76,3 ± 30 m và dưới: 55,7 ± 13,6 m của bệnh nhân glaucoma giảm mạnh và nhiều hơn so với nhóm bình thường (giảm 44,7% và 47,5%) và nhóm nghi ngờ (31,8% và 34%). Điều này cho thấy ý nghĩa quan trọng của độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc tại góc tư trên và dưới trong việc phát hiện và theo dõi bệnh glaucoma. -Độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc tại các múi giờ (góc 30 o ) ở bệnh nhân glaucoma đều giảm mạnh so với nhóm bình thường và nhóm nghi ngờ; đặc biệt là ở vị trí 11 giờ 80,4 ± 35,2m (giảm 37,6% so với nhóm nghi ngờ và 46,35% so với nhóm bình thường), 6 giờ 86,0 ± 35,0 m (giảm 34,8% so với nhóm nghi ngờ và 49% so với nhóm glaucoma); tại 7 giờ: 83,4 ± 36,6 m (giảm 35,2% so với nhóm nghi ngờ và 48% so với bình thường). Ở những vị trí này là những tổn thường gặp trong những bệnh glaucoma tương ứng với vị trí phân bố của các bó sợi thần kinh thái dương trên và thái dương dưới, điều này hoàn toàn trùng hợp với nhận định của các tác giả nước ngoài -So với các giá trị bình thường khi lớp sợi thần kinh võng mạc giảm từ 14 – 22% tại các vị trí 11, 6, 7 giờ thì vẫn chưa có biểu hiện bất thường trên thị trường. Hình dạng “bướu đôi” đặc trưng vẫn còn ở nhóm nghi ngờ. Tuy nhiên khi lớp sợi thần kinh võng mạc giảm trên 45% ở những vị trí 11, 6, 7 giờ so với bình thường thì có xuất hiện bất thường trên thị trường (bảng 6). -Đường cong ROC phân tích tại các vị trí trung bình toàn bộ, các góc tư và các múi giờ sắp xếp theo thứ tự nhỏ dần: trung bình toàn bộ: 0,9; góc tư dưới: 0,87; góc tư trên: 0,86; 11 giờ: 0,86; 6 giờ: 0,84; 7 giờ: 0,83 cho thấy giá trị chẩn đoán của các thông số trên theo thư tự. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Mắt 225 -Với độ đặc hiệu trên 90% thì giá trị chẩn đoán của các thông số trên vẫn không thay đổi với độ nhạy cao. Ở độ dày trung bình toàn bộ có độ đặc hiệu 92,5% ứng với độ nhạy 81,2% và giá trị ngưỡng tương ứng  77,25 m. -Với độ đặc hiệu  90% ta có độ nhạy tương ứng ở các vị trí góc tư dưới 67,1% giá trị ngưỡng  91 m, góc tư trên 74,1% giá trị ngưỡng  90m, 7 giờ 61,2%  95m và 11giờ 71,8% giá trị ngưỡng  99m. Những thông số này có thể giúp chúng tôi tham khảo để theo dõi và phát hiện sớm những bệnh nhân glaucoma từ những người nghi ngờ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Anthony A. JVN research team, et al (2005), “A Telemedicine Program for Diabetic Retinopathy in a Veterans Affairs Medical Center-the Joline Vision Network Eye Health Care Model”, American Journal of Ophthalmology, 139 (4), pp. 597-604 2 David R. Guyer, Lawrence A. Yannuzzi, et al (1999), Retina – Vitreous – Macular, W. B. Saunders Company, pp. 321-31 3 D. Kerr, D.A. Caven, et al (1998), “Beyond retinal sreening: digital imaging in the assessment and follow-up of patients with diabetic retinopathy”, Diabet. Med, pp. 878-82. 4 DSY Chia, EY Yap (2004), “Comparison of the effectiveness of detecting diabetic eye disease: Diabetic retinal photography versus ophthalmic consultation”, Singapore Med J, 45 (6), pp. 276-79. 5 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (1991), “Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs-An extension of the modified Airlie House classification”, ETDRS report # 10. Ophthalmology, 98, pp. 786-806. 6 Evans PM, Purewal TS, et al (1997), “Sreening for diabetic retinopathy in primary care retinal photography alone can be used efficiently and effectively to exclude those with sight- threatening lesions”, J Med Sreen, 4, pp. 174-6. 7 Fong Donald S., Ferris F. L., Aiello L. P., Klein R. (2004), “Diabetic retinopathy”, Diabetes Care, 27 (10), pp. 2540-53. 8 Javitt J.C., Aiello L.P. (1996), “Cost effectiveness of detecting and treating diabetic retinopathy”, Annals of Internal Medicine, 134, pp. 164-9. 9 Jennifer I.L., Laurie LaBree, et al (2000), “A comparison of digital nonmydriatic fundus imaging with standard 35- millimeter slides for diabetic retinopathy”, Ophthalmology, 107 (5), pp. 866-70. 10 Khalid AS, et al (2003), “Efficacy and reliability of fundus digital camera as a sreening tool for diabetic retinopathy in Kuwait”, Journal of Diabetes and its Complications, 17, pp. 229-33. 11 Klein R., Klein B.E.K., et al (1985), “Diabetic retinopathy as detected using ophthalmoscopy, a nonmydriatic camera and standard fundus camera”, Ophthalmology, 92, pp. 485-91 12 Landis JR, Koch GG (1977), “The measurement of observer agreement for categorical data”, Biometrics, 33, pp. 159. 13 Li HK (1999), “Telemedicine and Ophthalmology”, Survey of Ophthalmology, 44, pp. 61-72. 14 Liesenfeld B, et al (2000), “A telemedicine approach to the sreening of diabetic retinopathy: digital fudus photography”, Diabetes Care, 23, pp. 345-48 15 Moss SE, Klein R, et al (1985), “Comparison between ophthalmology and fundus photography in determining severity of diabetic retinopathy”, Ophthalmology, 92, pp. 62-7 Liesenfeld B, et al (2000), “A telemedicine approach to the sreening of diabetic retinopathy: digital fudus photography”, Diabetes Care, 23, pp. 345-48. 16 Sussman EJ, et al (1982), “Diagnosis of diabetic eye disease”, JAMA, 247, pp. 3231-4. 17 The American Academy of Ophthalmology (2004), “Single- field fundus photography for diabetic retinopathy sreening”, Ophthalmology, 111 (5), pp. 1055-62