Khảo sát chức năng thận và tình trạng thiếu máu trên bệnh nhân suy tim

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Lão Khoa 86 KHẢO SÁT CHỨC NĂNG THẬN VÀ TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM Phạm Văn Bùi* TÓM TẮT Mục tiêu: Tuy hội chứng Tim-Thận-Thiếu máu đã được đề cập nhiều trong y văn nhưng tại thành phố Hồ Chí Minh, đây vẫn còn là một khái niệm mới mẻ. Bệnh thận mạn có nguy cơ làm suy tim diễn tiến nặng hơn, thiếu máu lại là nguyên nhân thường gặp của bệnh thận mạn, cũng như thiếu máu có liên quan đến mức độ nặng của suy tim. Mục đích của nghiên cứu này là muốn khảo sát xem trong một số bệnh nhân điều trị suy tim ở thành phố hồ Chí Minh thì tỉ lệ thiếu máu, tỉ lệ giảm chức năng thận và tỉ lệ điều trị thiếu máu là bao nhiêu. Phương pháp: Thống kê các trường hợp bệnh, nghiên cứu trên 97 bệnh nhân suy tim nhập Khoa Tim mạch Bệnh viên Nhân Dân Gia Định từ 01/12/2009 đến 31/01/2010 nhằm xác định tỉ lệ giảm độ lọc cầu thận, thiếu máu và điều trị thiếu máu. Chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn quốc tế như: phân độ suy tim theo NYHA, đánh giá chức năng thận của KDOQI, xác định thiếu máu theo WHO. Kết quả: Trong 97 trường hợp suy tim nhập viện vào Khoa Tim Mạch Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, tuổi trung bình của bệnh nhân (năm) là 67,05 ± 15,19, trong đó 55,7% là nữ. Tỉ lệ bệnh nhân suy tim độ III cao 55,7%, giảm độ thanh thải creatinin (CrCl <60 mL/ph/1,73m2 da) xuất hiện đến 94,8% trường hợp, 58,8% bệnh nhân có thiếu máu nhưng chỉ 5,3% bệnh nhân thiếu máu được điều trị và những bệnh nhân này đều bị đã được chẩn đoán mắc bệnh thận mạn. Bệnh nhân bị hội chứng Tim-Thận-Thiếu máu chiếm 58,7%. Kết luận: đa số bệnh nhân suy tim nhập viện có giảm chức năng thận, tần suất bị thiếu máu, khá cao và tỉ lệ điều trị thiếu máu thấp. Từ khóa: Thiếu máu, suy tim. ABSTRACT RENAL FUNCTION AND ANEMIA IN PATIENTS WITH CONGESTIVE HEART FAILURE Pham Van Bui * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 63 - 67 Obsjective: Many patients with heart failure (HF) have anemia and decrease in renal function. Cardio- Renal Anemia syndrome has been more and more mentioned in literature. Chronic kidney disease (CKD) has been linked to higher heart failure risk. Anemia is a common complication of CKD and worsens HF. The purpose of this study was to survey the prevalence of anemia, decrease of CrCl, and amemia in patients with HF admitted to the Department of Cardiology, Nhan Dan Gia Đinh Hospital. Methods: This was a case-series study reviewing 97 patients admitted to the Cardiology Department of Nhan Dan Gia Dinh hospital from 01/12/2009 - 31/01/2010 in order to know the prevalence of decreased CrCl, anemia and amemia treatment in patients hospitalized because of heart failure. The severity of HF and decrease of CrCl was staged by NYHA and KDOKI classification respectively, and anemia was defined according to WHO. Results: Among 97 eligible – for - study patients hospitalized because of HF, the mean age (years) was 67.05 ± 15.19, 55.7% were women. NYHA class III HF occupied the highest rate with 55.7%. 94.8% had decreased CrCl(CrCl<60 mL/ph/1.73m2 ). 58.8% had anemia, and 58.7% presented with both anemia and decline in CrCl, this meant there was 58.7% patients suffering from Cardio-Renal- Anemia syndrome. The percentage of anemia treatment was only 5.3%. * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: PGS Phạm Văn Bùi ĐT: 0913670965 Email: buimy55@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Lão Khoa 87 Conclusion: Most hospitalized heart failure patients had decline renal function, and the prevalence of anemia was high but its treatment was low. Key words: Anemia, heart failure. ĐẶT VẤN ĐỀ Ronco và cộng sự đã công bố những phát hiện gợi ý về cơ chế tương tác hai chiều giữa tim và thận, tạm gọi là hội chứng tim-thận.(8) Thiếu máu là một tình trạng thường gặp ở BN suy tim, với tỉ lệ từ 32-55,6%(2,4,12). Người ta đã phát hiện ra một số tác động lẫn nhau của 03 loại bệnh lý: tim mạch, bệnh thận mạn tính, và thiếu máu.(6, 5). Trong nhiều bài báo cáo, Donald Silverberg và cộng sự đã chứng minh sự tương tác giữa ba yếu tố này: bệnh thận mãn tính có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm cả bệnh thiếu máu và suy tim(9,10,14), suy tim sung huyết(STSH) có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh thiếu máu và bệnh thận mạn tính, và thiếu máu có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh thận mạn tính và suy tim. Sự tương tác này được gọi tên là hội chứng tim-thận-thiếu máu (14). Ý nghĩa việc phát hiện ra sự tương tác này là: khi quản lý tốt tình trạng thiếu máu sẽ ngăn chặn phần nào sự tiến triển của cả STSH và bệnh thận mạn tính. Được sự chấp thuận của Bệnh viện Nhân Dân Gia Định và Khoa Tim mạch, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát chức năng thận và tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân bị suy tim nhập Khoa Tim mạch của Bệnh viện Nhân Dân Gia định trong khoảng thời gian từ 01/12/2009 đến 31/01/2010”. Phương pháp nghiên cứu: thống kê các trường hợp bệnh, nghiên cứu trên 97 bệnh nhân suy tim nhập Khoa Tim mạch Bệnh viên Nhân Dân Gia Định từ 01/12/2009 đến 31/01/2010 nhằm xác định tỉ lệ giảm độ CrCl, thiếu máu và điều trị thiếu máu. Chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn quốc tế như: phân độ suy tim theo NYHA, đánh giá và phân lớp chức năng thận của KDOQI, xác định thiếu máu theo WHO. Dữ liệu thu thập được nhập và xử lý bằng chương trình SPSS 15.0, phép kiểm χ2, ANOVA, các phép tính hồi qui đơn biến và đa biến. KẾT QUẢ Khảo sát 97 trường hợp suy tim nhập viện, tuổi trung bình của bệnh nhân (năm) là 67,05 ± 15,19, trong đó 55,7% là nữ. Độ thanh thải creatinin < 60 mL/ph/1,73m2 da, 30 – 59 mL/ph/1,73m2 da, 15 – 29 mL/ph/1,73m2 da, và < 15 mL/ph/1,73m2 da ghi nhận lần lượt là 5,2% (5 TH), 41,2% (40 TH), 41,2% (40 TH), và 12,4% (12 TH). Ở nam, Hb < 13g/dl là 58,1% (25 TH), và ≥ 13g/dl là 41,9% (18 TH); ở nữ, Hb < 12g/dl là 59,3% (32 TH), và ≥ 12g/dl là 40,7% (22 TH); 58,8% thiếu máu và chỉ 5,3% (3 TH) được điều trị và những bệnh nhân này đều bị đã được chẩn đoán mắc bệnh thận mạn. Tỉ lệ bệnh nhân suy tim phân loại theo NYHA độ I, II, III và IV lần lượt là 1% (1TH), 33% (32 TH), 55,7% (54 TH) và 10,3% (10 TH). Phân suất tống máu còn bảo tồn (EF ≥40%) ghi nhận trong 56,7% (55 TH) và giảm ghi nhận trong 43,3% (42 TH). NT-pro BNP trong suy tim phân bố theo biểu đồ 1; liên quan giữa NT-pro BNP và suy tim biểu diễn trong biểu đồ 2. Liên quan giữa độ thanh thải creatinin và suy tim biểu diễn trong biểu đồ 3. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có thiếu máu là 58,8% (57 TH, test T= 3,7, p< 0,001). Bệnh nhân bị hội chứng Tim- Thận-Thiếu máu ghi nhận trong bảng 1 và biểu đồ 4. Các bệnh nội khoa kết hợp gồm tăng huyết áp (53 TH, 54,6%), đái tháo đường (16 TH, 16,5%), rối loạn lipid máu (14 TH, 14,4%) và bệnh phổi tắc nghẽn (4 TH, 4,1%). Các thuốc điều trị có thể ảnh hưởng đến thiếu máu được ghi nhận là ức chế men chuyển dùng trong 57,7%(56TH), aspirin 43,3% (42 TH). Phân tích cho thấy, ở nam nhóm bệnh nhân dùng ức chế men chuyển ít có nguy cơ thiếu máu hơn 2,1 lần nhóm không dùng (2 = 8,78; p=0,003) và không có sự liên quan giữa việc dùng aspirin và tình trạng thiếu máu(p>0,05); trong khi ở nữ đều không có sự liên quan giữa việc dùng ức chế men chuyển hay aspirin và tình trạng thiếu máu (p>0,05). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Lão Khoa 88 Nồng độ NT-pro BNP (Hb) 400003000020000100000 S ố l ư ợ n g b ệ n h n h â n 25 20 15 10 5 0 Mức độ suy tim NYHA IVNYHA IIINYHA IINYHA I N T- pr o B N P 40000 30000 20000 10000 0 Biểu đồ 1: Phân bố nồng độ NT-pro BNP: điểm trung vị của giá trị NT-pro BNP là 5.055,0 pg/mL. Phân phối của mẫu khác biệt rõ ràng với phân phối chuẩn: tập trung chủ yếu ở nửa đầu của hình chuông. Biểu đồ 2: Liên quan giữa mức NT-Pro BNP và mức độ suy tim. Nồng độ NT-Pro BNP có xu hướng tăng theo mức độ suy tim (test ANOVA, p=0,005), suy tim độ II: 4800 ± 7706 (pg/mL), suy tim độ III: 10496 ± 10479 (pg/mL), suy tim độ IV: 20872 ± 9116 (pg/mL). Mức độ suy tim NYHA 4NYHA 3NYHA 2NYHA 1 GF R (m L/p h) 50.0 45.0 40.0 35.0 30.0 Thiếu máu CóKhông GF R (m L/p h) 40.0 38.0 36.0 34.0 32.0 30.0 28.0 Biểu đồ 3: Liên quan giữa suy tim và CrCl. CrCl thấp nhất ở suy tim độ III, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (test Oneway ANOVA, p=0,375). Biểu đồ 4: Liên quan giữa thiếu máu và HC tim- thận. Tỉ lệ thiếu máu càng tăng khi CrCl trên bệnh nhân suy tim càng giảm (test Oneway ANOVA, p=0,005). Bảng 1:Tình trạng thiếu máu trong hội chứng tim- thận Thiếu máu HC tim-thận Có Không Tổng N (%) Có 54 (58,7%) 38 (41,3%) 92 (94,8%) Không 03 (60,0%) 02 (40,0%) 05 (5,2%) Tổng (N) 57 40 97 BÀN LUẬN Phân suất tống máu (EF) giảm song song theo mức độ suy tim từ độ II đến độ IV (test Oneway ANOVA, p<0,001), và với 66% bệnh nhân suy tim NYHA độ III & IV có thể nhận định rằng những bệnh nhân với mức EF giảm rõ rệt thường suy tim từ độ III trở lên. Kết quả trên cao hơn mức EF trung bình trong nghiên cứu của Silverberg và cộng sự (32,5%)(12). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Lão Khoa 89 Phù hợp với nghiên cứu của Gàn HK và cộng sự(6) cũng như y văn(1), định lượng nồng độ BNP hoặc NT-ProBNP trong máu được dùng làm một loại test kiểm tra sàng lọc, chẩn đoán và đánh giá độ nặng của STSH, đồng thời còn có thể áp dụng để tiên lượng cho những bệnh nhân này hay phân tầng nguy cơ ở những bệnh nhân bị hội chứng vành cấp, nghiên cứu chúng tôi cũng cho thấy nồng độ NT-ProBNP có xu hướng tăng theo mức độ suy tim (test ANOVA, p=0,005). Tuy với số lượng mẫu có hạn chưa thể hiện thật thuyết phục giá trị phân độ suy tim nhưng phần nào cũng gợi ý được vai trò của NT-Pro BNP trong chẩn đoán về mức độ suy tim. Hầu hết hết bệnh nhân (94,8%) đều có giảm độ thanh thải creatinin (CrCl <60 mL/ph/1,73m2 da). Kết quả này cao hơn nhiều so với nghiên cứu của R.de Silva & cs là 54%(4) và D. Silverberg & cs cung cấp tỉ lệ suy thận mạn(STM) là 40,8% (creatinin/máu ≥1,5mg%)(11). Một phần sự khác biệt này có thể do tiêu chuẩn chẩn đoán, của chúng tôi là CrCl, trong khi các nghiên cứu kia chẩn đoán về STM. Nhưng rõ ràng là tỉ lệ giảm CrCl trên bệnh nhân suy tim trong nghiên cứu của chúng tôi quá cao, rất có thể là do chức năng thận của đa số bệnh nhân suy tim nhập viện đã âm thầm giảm trong một thời gian dài, trước hoặc sau khi suy tim mà không được phát hiện hay quan tâm đúng mức. Điều này nói lên tầm quan trọng của việc đánh giá chức năng thận nơi BN suy tim nhằm phát hiện sớm-theo dõi và điều trị giúp bảo tồn chức năng thận. 58,8% bệnh nhân suy tim bị thiếu máu, cao hơn so với tỉ lệ thiếu máu chung của người Việt Nam (20-39,9%)(3), sự khác biệt này có ý nghĩa là suy tim làm tăng khả năng thiếu máu (test T = 3,7, p<0,001). Một trong các nguyên nhân gây nên tình trạng thiếu máu là do mắc các bệnh mãn tính mà suy tim là một đại diện. Trong suy tim, sự gia tăng TNFα, Interleukine VI đã ức chế và làm giảm khả năng đáp ứng của tủy xương với erythropoietin do thận tiết ra(15,13). Tỉ lệ bệnh nhân suy tim bị thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của một số tác giả khác như R.de Silva & cs(4): 32%, Groenveld & cs(2): 37,2%, Silverberg & cs (12): 55,6%. Trong 92 bệnh nhân suy tim (94,8%) có kèm giảm CrCl đã có 58,7% trường hợp thiếu máu. Trong khi đó, nghiên cứu 955 bệnh nhân của R. de Silva và cộng sự cho thấy tỷ lệ này là 51%(4). Như vậy, so với nghiên cứu này thì thiếu máu trên bệnh nhân bị HC tim-thận của chúng tôi cao hơn. Khi GFR giảm còn <50 (mL/ph/1,73m2 da) thì tình trạng thiếu máu do thận giảm tiết erythropoietin bắt đầu xuất hiện. Theo nguyên tắc bệnh nhân vừa có suy tim vừa có giảm chức năng thận, sẽ có thể bị thiếu máu nặng hơn so với chỉ có suy tim; nhưng nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu máu trong bệnh nhân chỉ suy tim là 58,8% và có kèm giảm CrCl là 58,7%. Như vậy, tỷ lệ thiếu máu không cao hơn khi có giảm chức năng thận, nhưng khi phân tích sâu hơn ở các bệnh nhân có CrCl < 45 mL/ph/1,73m2 (suy thận độ 3b theo KDOKI), thiếu máu càng tăng khi chức năng thận của bệnh nhân suy tim càng giảm (p=0,005). Trong nhóm bệnh nhân nam có dùng ƯCMC (ACEIs), thuốc làm giảm tỉ lệ thiếu máu 2,1 lần so với nhóm không dùng (p=0,003). Tác dụng này lại không tìm thấy trên nhóm bệnh nhân nữ. Kết quả này có khác với y văn cho rằng, việc sử dụng thuốc ƯCMC là một trong các thuốc chính trong điều trị STSH nhưng đồng thời cũng có thể gây thiếu máu do tán huyết(11). Như vậy có thể nói aspirin và ƯCMC đã không góp phần làm nặng thêm hay dẫn đến tình trạng thiếu máu trong nghiên cứu mà đó là do suy tim và suy giảm chức năng thận. Các điểm yếu của nghiên cứu là: Thời gian nghiên cứu ngắn, chỉ 02 tháng nên số liệu thu thập được chưa đủ lớn để thể hiện hết các yếu tố có thể đưa vào phân tích, làm hạn chế tính khái quát của nghiên cứu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Lão Khoa 90 Không thử được các chất chỉ dấu (markers)như IL-1, IL-6 và TNF-α dùng để chẩn đoán sớm và theo dõi HC tim-thận-thiếu máu. Y văn cho thấy bệnh nhân đái tháo đường cũng dễ bị thiếu máu, nhưng nghiên cứu đã không đánh giá vai trò của đái tháo đường trong HC tim-thận-thiếu máu. Cám ơn: Chúng tôi xin chân thành cám ơn hai sinh viên Y6 của ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch Phạm Thị Ngọc Diễm,Trương Hồ Ngọc Quyên, Bệnh viện Nhân dân Gia định và Khoa Tim mạch đã giúp chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alan SG., et al.( 2006) Hemoglobin Level, Chronic Kidney Disease, and the Risks of Death and Hospitalization in Adults With Chronic Heart Failure. Circulation,113:2713.[abstract]. 2. Chobanian AV.( 2009). The Hypertension Paradox — More Uncontrolled Disease despite Improved Therapy. N Engl J Med;361:878-87 3. De Benoist Bruno, McLean Erin, Egli Ines and Cogswell Mary.(2008).Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005.WHO Global Database on Anaemia. 4. De Silva R, Rigby A, Witte K, Nikitin N, et al(2006). Anemia, renal dysfunction, and their interaction in patients with chronic heart failure. The American Journal of Cardiology,98:391- 98.[abstract] 5. Douglas LM.(2008) Heart Failure and Cor Pulmonale. Harrison's Principles of Internal medicine. 17th ed: The McGraw-Hill Companies. 227-443 6. Gàn HK, Quí NP, Dũng PN et al(2008). Nồng độ NT-Pro BNP ở bệnh nhân suy tim. Báo cáo Nghiên cứu khoa học. BV đa khoa An Giang. 7. Joanne M B. Skorecki Karl(2008). Chronic Kidney Disease. Harrison's Principles of Internal medicine. 17th ed: The McGraw- Hill Companies; 1762. 8. Ronco Claudio, Haapio Mikko, House Andrew A., Anavekar Nagesh, et al(2008). Cardiorenal Syndrome. Journal of the American College of Cardiology,52:1527-39 9. Silva, Ricardo P., Barbosa, Paulo H. U., et al(2007). Prevalance of anemia and its association with cardio-renal syndrome.International Journal of Cardiology;120(2):232-6 10. Silverberg D. S., Wexler D., Iaina A., Schwartz D. ( 2008) Anemia, chronic renal disease and chronic heart failure: the cardiorenal anemia syndrome. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine,10:189-96 11. Silverberg Donald, Wexler Dov, Blum Miriam, Woliman Yoram, et al(2003). The cardio-renal anaemia syndrome: does it exist? Nephrology Dialysis Transplantation,18:viii7-viii12 12. Silverberg DS, Wexler D, Blum M et al (2000). The use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe, resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function and functional cardiac class, and markedly reduces hospitalizations. Journal of the American College of Cardiology,35:1737-44 13. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, Iaina A (2003) The cardio renal anemia syndrome: correcting anemia in patients with resistant congestive heart failure can improve both cardiac and renal function and reduce hospitalizations. Clin Nephrol 60 Suppl 1:S93-102 14. Silverberg DS, Wexler Dov, Iaina Adrian, Schwartz Doron(2006). The Interaction Between Heart Failure and Other Heart Diseases, Renal Failure, and Anemia. Seminars in Nephrology,26:296-306 15. Silverberg et al (2002), The importance of anemia and its correction in the management of severe congestive heart failure Eur J Heart Fail 4(6):681-686.