Khảo sát đặc điểm gây mê hồi sức trong phẫu thuật u não trên lều

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   219 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GÂY MÊ HỒI SỨC   TRONG PHẪU THUẬT U NÃO TRÊN LỀU  Nguyễn Thị Thanh**, Huỳnh Văn Bình*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: hai yếu tố quan trọng trong gây mê hồi sức mổ u não trên lều là áp lực tưới máu não và áp lực  nội sọ cần phải được kiểm soát.  Mục  tiêu:  khảo  sát  đặc  điểm  gây mê  hồi  sức  trong  phẫu  thuật  u  não  trên  lều  chương  trình  tại  khoa  PTGMHS, từ 01/01/2011 đến 30/06/2011.  Phương pháp nghiên cứu: mô tả, tiến cứu loạt ca, tất cả những bệnh nhân có phẫu thuật u não trên lều  chương trình. Tất cả các trường được gây mê toàn thân với thuốc mê tĩnh mạch là propofol 1%. Xử lý số liệu  bằng phần mềm thống kê SPSS 15,0.  Kết quả:  chúng tôi đã khảo sát 22 TH có 10 nam và 12 nữ, tuổi trung bình 43 ± 13 năm. Cavernoma là 6  ca (27,3%), astrocytoma 5 ca (22,7%), meningioma 5 ca (22,7%), hemangioblastoma 2 ca (9,1%), ependynoma 2  ca (9,1%), oligodenroglioma 1 ca (4,5%) và u não di căn 1 ca (4,5%). Thời gian phẫu thuật trung bình 189 ± 34  phút. Nhức  đầu  63,6%,  buồn  nôn  hoặc  nôn  18,2%,  liệt  nửa  người  22,7%  và  động  kinh  36,4%.  Điều  trị  corticoide trước mổ 36,4%. ASA 2/3 là 68,2%/31,8%, mallampati I (31,8%), II (54,5%) và III (13,6%). Thuốc  mê: isoflurane 59,1% và sevoflurane 40,9%, có 18,2% dùng fentanyl và sulfentanil là 81,8%. Có sự giảm HATB  sau khởi mê và tăng nhẹ  lúc rạch da (p = 0,008). Không có sự khác biệt về nhịp tim, huyết áp và tỷ  lệ dùng  manitol 20% trong mổ giữa sevoflurane,  isoflurane,  fentanyl, sulfentanil và corticoide trước mổ. Sau mổ: thở  máy kiểm soát 22,7%, không thở máy 77,3% (thời gian tỉnh mê 53 phút, không có sự khác biệt về thời gian tỉnh  mê giữa sevoflurane và  isoflurane), thời gian nằm hồi sức  48 giờ  (13,6%); thời gian nằm viện 23,2 ± 12,6 ngày, biến chứng sau mổ và tử vong là 0%.  Kết luận: không có sự khác biệt về huyết động, mức độ phù não giữa các thuốc mê hô hấp (sevoflurane và  isolurane). Phương pháp gây mê nồng độ đích với propofol kết hợp duy trì remifentanil có thể giúp cải thiện tình  trạng phù não trong lúc mổ và cần phải được nghiên cứu.  Từ khóa: u não, u não trên lều,gây mê hồi sức mổ thần kinh, phù não, isoflurane, sevoflurane, propofol.  ABSTRACT  INVESTIGATED THE CHARACTERISTICS OF ANESTHESIA   FOR SUPRATENTORIAL CEREBRAL TUMORS SURGERY  Nguyen Thi Thanh, Huynh Van Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 219 ‐ 224  Background: the important two factors in anesthesia for neurosurgery were cerebral perfusion pressure and  intracranial pressure must be cotrolled.  Objectives:  investigated  the  characteristics  of  anesthesia  for  supratentorial  cerebral  tuomors  surgery  at  Surgical – anesthesia – intensive care department in Gia Đinh people’s hospital from 01//2010 to 06/2011.  Methods: the study was cohorts, descriptive, prospective all the patients, who was surgical supratentorial  cerebral tumors. General anesthesia witn propofol 1% was choiced for all of cases. Data analysised by SPSS 15.0.  Results: there were 22 cases: male 10 cases and female 12 cases, mean ages 43 ± 13 y.o. Cavernoma was 6  cases  (27.3%), astrocytoma 5 cases  (22.7%), meningioma 5 cases  (22.7%), hemangioblastoma 2 cases  (9.1%),  * Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định,     Tác giả liên lạc:    TS.BS.Nguyễn Thị Thanh             ĐT: 0918578857     Email: nguyenthithanh@pnt.edu.vn Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  220 ependynoma 2 cases (9.1%), oligodenroglioma 1 case (4.5%) and metastatic brain tumors 1 case (4.5%). Mean  operating time was 189 ± 34 minutes. Headache was 63.6%, nause or vomiting 18.2%, hemiplegia 22.7% and  seizures  36.4%. The  preoperative  corticosteroid  therpy was  36.4%. Risk  factors  of  anesthesia: ASA‐2/3 was  68.2%/31.8%, mallampati I 31.8%, II (54.5%) and III (13.6%). Anesthetics: isoflurane 59.1% and sevoflurane  40.9%; fentanyl was 18.2% and sulfentanil 81.8%. Mean arterial pressure (MAP) decresed after aneshesia and  incision (p = 0.008). The different not significant heart rate, MAP and  incidence using  intraoperative manitol  20%  between  sevoflurane,  isoflurane,  fentanyl,  sulfentanil  and  operative  corticosteroid  therapy.  In  operative:  mechanical ventilation was 22.7%, without MV was 77.3%  (extubation  time   was 53 minutes, no differences  betweens sevoflurane and isoflurane), lenght of stay SICU   48 hours (13.6%); duration of treatment was 23.2 ± 12.6 days, postoperative complications and motarlity  were  0%.  Conclusions:  no  differences  in  hemodynamics  and  the  level  of  cerebral  edema  betweens  inhalation  anesthetics, anesthesia controlled target concetration with  propofol combine remifentanil should be studied.  Key words:  supratentorial  cerebral  tumors,  anesthesia  in neurosurgery,  sevoflurane,  isoflurane,  cerebral  edema.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Trong gây mê hồi sức phẫu thuật u não, hai  yếu tố quan trọng cần phải được kiểm soát là áp  lực  tưới máu  não  (ALTMN)  và  áp  lực  nội  sọ  (ALNS). Người bác sĩ gây mê cần phải lựa chọn  thuốc mê  ít  tác  động  đến  tuần hoàn máu não,  giảm chuyển hóa não và giảm áp lực nội sọ.  Gây mê  toàn  thân  là phương pháp vô cảm  thường  được  lựa chọn  trong phẫu  thuật u não  trên lều. Hiện nay các nước phát triển đang ngày  càng lựa chọn phẫu thuật ít xâm lấn, phẫu thuật  định  vị, mở  sọ  hở  bệnh  nhân  tỉnh,  cần  bệnh  nhân  tỉnh  sớm  và  êm  dịu  giúp  đánh  giá  tình  trạng  thần kinh  sau mổ(6). Mặt khác, giai  đoạn  tỉnh mê não chịu đựng đã kích rất lớn: huyết áp  tăng, phù não, tăng vận tốc dòng chảy máu não,  đặc  biệt  là  thời  điểm  30  phút  sau  rút  nội  khí  quản(2,3) nên việc chọn thuốc mê giúp bệnh nhân  hồi phục  tri giác  sớm, êm dịu,  ít  tác  động  đến  tuần hoàn não  là  rất cần  thiết. Vì vậy, phương  pháp gây mê hồi sức và lựa chọn thuốc mê cũng  có nhiều thay đổi.  Tại Việt Nam,  phẫu  thuật  thần  kinh  đang  ngày càng phát triển(9,11), tuy nhiên phương pháp  gây mê được lựa chọn vẫn là gây mê toàn thân  duy  trì  thuốc  mê  hô  hấp  isoflurane  hoặc  sevoflurane,  chưa  có  nhiều  công  trình  nghiên  cứu về vấn đề này. Năm 2005, một nghiên cứu  của Nguyễn Văn Chừng và Nguyễn Ngọc Anh  tại bệnh viện Nhân dân 115, khảo sát 64 TH mổ  u màng não, kết quả cho thấy ba yếu tố nguy cơ  trong mổ là: hô hấp (tăng áp lực đường thở, gập,  tắc hoặc tụt ống nội khí quản), tuần hoàn (chậm  nhịp tim, tụt huyết áp) và thần kinh (phù não)(8).  Tại  bệnh  viện Nhân  dân Gia  Định,  phẫu  thuật  thần  kinh  chuyên  sâu  đang  ngày  càng  phát  triển,  trong  đó  phẫu  thuật  u  não  và  vi  phẫu đang được chú trọng. Do đó, gây mê hồi  sức  cũng  cần  phải  phát  triển  và  có  phương  pháp gây mê hồi  sức phù hợp, cần có những  nghiên  cứu về hiệu quả và  tác  động  của gây  mê  đối  với  phẫu  thuật,  chúng  tôi  thức  hiện  nghiên cứu này với mục tiêu:   ‐ Khảo sát đặc điểm chung của phẫu thuật u  não trên lều.  ‐ Khảo sát sự thay đổi huyết động (nhịp tim,  huyết áp) trong mổ.  ‐ Khảo sát tỷ lệ biến chứng và tử vong sau  mổ.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu mô tả loạt ca, tiến cứu.  Tiêu  chuẩn  chọn mẫu:  tất  cả  những  bệnh  nhân phẫu thuật chương trình u não trên lều tại  khoa PTGMHS từ tháng 01/2010 đến 06/2011.  Tất cả các số  liệu cần  thu  thập sẽ được  thu  thập vào một bảng  thu  thập số  liệu  được  soạn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   221 sẵn, mỗi TH một phiếu.  Tất  cả  các  số  liệu  được  thu  thập  sẽ  được  thống  kê  và  xử  lý  bằng phần mềm  thống  kê  SPSS 15.0.  Các biến  số định  tính  được  trình bày bằng  tần số và tỷ lệ % là bệnh lý đi kèm, triệu chứng  lâm  sàng,  đặc  điểm khối u,  loại  thuốc gây mê  được sử dụng, biến chứng sau mổ.  Các số liệu định lượng được trình bày bằng  số  trung bình ± độ  lệch chuẩn, giá  trị  lớn nhất,  giá  trị  nhỏ  nhất  là  thời  gian  phẫu  thuật,  đặc  điểm huyết động (nhịp tim, huyết áp), thời gian  tỉnh mê, thời gian nằm viện.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Khảo sát 22 TH phẫu  thuật u não  trên  lều  có 10 nam (45,5%) và 12 nữ (54,5%), tỷ lệ nam :  nữ là 1 : 1,2; tuổi trung bình 43 ± 13 (năm), nhỏ  nhất là 19 và lớn nhất 66 năm; chiều cao trung  bình là 1,6 ± 0,1 m và cân nặng trung bình là 58  ± 9 kg, chỉ số khối cơ thể ‐ BMI trung bình 22 ±  1 (kg/m2).  Bệnh  lý  đi  kèm:  lao  phổi  cũ  có  3  TH  (13,6%), cao huyết áp và đái  tháo đường có 1  TH  (4,5%), hở van 3  lá có 1 TH  (4,5%), cường  giáp  đang  điều  trị  có  1 TH  (4,5%),  viêm  gan  siêu B có 1 TH (4,5%).  Đặc  điểm  lâm  sàng:  nhức  đầu  có  14  TH   (63,8%), buồn nôn có 4 TH (18,2%), động kinh có  8 TH  (36,4%),  liệt  nửa  người  có  5 TH  (22,7%),  Natri máu < 135 mmol/l có 4 TH (18,3%), điều trị  corticoide trước mổ có 8 TH (36,4%).  Đặc điểm phẫu thuật  Loại  u:  cavernoma  có  6  TH  (27,3%),  astrocytoma có 5 TH  (22,7%), meningioma có 5  TH  (22,7%), hemangioblastoma có 2 TH  (9,1%),  ependynoma có 2 TH  (9,1%), oligodenroglioma  có 1 TH (4,5%), u não di căn có 1 TH (4,5%).  Vị trí u: thái dương có 7 TH (31,8%), trán có  6 TH  (27,3%), chẩm có 5 TH  (22,7%), đỉnh có 3  TH (13,6%), não thất có 1 TH (4,5%).  Thời gian phẫu thuật  Trung bình là 189 ± 34 phút, dài nhất là 280  phút;  và  ngắn  nhất  là  145  phút.  Trong  đó:  cavernoma 177,5 ± 26,2, astrocytoma 194 ± 50,7,  meningioma 185 ± 27,8, hemangioblastoma 200 ±  56,6, ependynoma 215 ± 35,4, oligodenroglioma  175 phút, u não di căn 195 phút.  Đặc điểm về gây mê hồi sức.  ASA 2  là 15 TH  (68,2%) và ASA 3  là 7 TH  (31,8%). Mallampati mức độ I/II/III là 7/12/3 TH.  Tấc cả các TH NC được khởi mê midazolam 2  mg  và  propofol  1%,  dãn  cơ  duy  trì  là  rocuronium.  Thuốc gây mê được lựa chọn.  Dãn  cơ  đặt  NKQ:  Succinycholin  có  3  TH  (13,6%), rocuronium có 19 TH (86,4%), thuốc mê  hô hấp: isoflurane có 13 TH (59,1%), sevoflurane  có 9 TH (40,9%),  thuốc phiện:  fentanyl có 4 TH  (18,2%), sulfentanil có 18 TH (81,8%).  Có  2  TH  dùng  epherine  trong  mổ:  1  TH  dùng 3mg và 1 TH dùng 6 mg; có 11 TH dùng  manitol  20%,  lượng  dịch  truyền  trung  bình  là  1745 ml, ít nhất là 900 ml và nhiều nhất là 4000  ml;  lượng máu mất trong mổ trung bình  là 256  ml,  ít  nhất  là  100 ml  và  nhiều  nhất  là  500ml,  không có TH nào truyền máu.  Đặc điểm về huyết động.  Bảng 1: Đặc điểm về huyết động.  T0 T1 T2 T3 T4 Nhịp tim (lần/phút) 82 ± 12 83 ± 13 82 ± 14 79 ± 11 78 ± 10 HATB (mmHg) 93 ± 13 88 ± 12 78 ± 11 79 ± 10 83 ± 7 HATTh (mmHg) 130 ± 20 121 ± 17 107 ± 16 108 ± 15 116 ± 14 HATTr (mmHg) 74 ± 11 71 ± 12 63 ± 9 65 ± 9 66 ± 7 HATB: huyết áp trung bình; HATTh: huyết áp tâm thu;  HATTr: huyết áp tâm trương  Biểu đồ 1: Sự thay đổi nhịp tim và huyết áp trung  bình (HATB). *Chú thích: T0 (ban dầu); T1 (sau gây  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  222 mê); T2 (sau dặt NKQ); T3 (sau rạch da); T4 (tỉnh mê).  Nhận  xét: HATB  giảm  sau  khi  gây mê  và  tăng nhẹ lúc rạch da (p = 0,008 và cuối cuộc mổ),  nhịp tim tăng nhẹ sau khi khởi mê và giảm sau  khi đặt NKQ và rạch da.  Đặc điểm sau mổ.  Trong 22 TH phẫu thuật u não trên lều, có 17  TH tự thở sau mổ và có 5 TH thở máy sau mổ,  trong đó:  Bảng 2: Loại bệnh lý có thở máy sau mổ  Nguyên nhân Tần số Thời gian thở máy (giờ) U màng não 3 6, 8, 36* Hô hấp kém do 1 2 lao phỗi cũ Cao huyết áp 1 4 *: 1 ca thở máy 6 giờ, 1 ca thở máy 8 giờ và 1 ca thở máy  36 giờ.  Tất cả đều cai máy và rút nội khí quản thành  công, không có ca nào có biến chứng sau mổ, tử  vong là 0%.  Có 17 TH nằm hồi sức < 24 giờ (77,3%), 2 TH  từ 24‐48 giờ (9%) và 3 TH > 36 giờ (13,6%), trong  đó: 5 TH nằm hồi  sức > 24 giờ  là 5 TH  có  thở  máy sau mổ.  Kết quả điều trị   Bảng 3: Kết quả điều trị  Trung bình ± ĐLC Lớn nhất Nhỏ nhất Thời gian tỉnh mê (phút) 53 ± 27 90 15 Thời gian nằm viện trước mổ (ngày) 10 ± 5 19 1 Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 14 ± 11 59 5 Có 1 TH phẫu thuật u màng não trên lều có  thời gian điều trị trước mổ 14 ngày và sau mổ là  59 ngày, không ghi nhận được nguyên nhân.  BÀN LUẬN  Đặc điểm phẫu thuật  Trong  NC  này,  có  cavernoma  (27,3%),  astrocytoma và meningioma (22,7%) là 3 loại u  thường gặp nhất, khác với phân bố tỷ lệ bệnh  trong  kết  quả  của  Trương  Văn  Việt  (2002),  nguyên  nhân  có  thể  do mẫu NC  của  chúng   tôi nhỏ.  Có 14 ca nhức đầu (63,8%), 8 ca buồn nôn   hoặc  nôn  (18,2%).  Nghiên  cứu  của  Nguyễn  Văn Chừng và Nguyễn Ngọc Anh  (2005): hội  chứng  tăng ALNS  85,9%,  dấu  thần  kinh  khu  trú 43,8% cao hơn kết quả của chúng  tôi. Tổn  thương  u  não  gây  ra  chèn  ép,  ba  hội  chứng  thường gặp  là:  tăng áp  lực nội  sọ  (nhức  đầu,  buồn  nôn  hoặc  nôn),  dấu  thần  kinh  khu  trú  (tùy theo vị trí tổn thương) và động kinh, mức  độ xảy ra tùy loại tổn thương và tùy vị trí tổn  thương.  Ngoài  ra,  việc  giảm  nồng  độ  Natri  máu  cũng  gây  nên  tình  trạng  phù  não  và  ALNS, có 4 TH Na máu < 135 mmol/l.  Có 16 TH điều trị corticoid, tuy nhiên không  có sự khác biệt về mức độ phù não thể hiện qua  tỷ  lệ  sử dụng manitol 20%  trong mổ  (p  >  0,3).  Theo Bewavy và  cộng  sự  (2012), việc  sử dụng  corticoide chu phẫu có thể giúp giảm đau, buồn  nôn sau mổ, nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ  như  tăng đường huyết, giảm miễn dịch và khả  năng lành vết thương giảm, cần có nhiều nghiên  cứu đủ mạnh để đánh giá hiệu quả và tác dụng  phụ của corticoide đối với u não.  Đa số thời gian phẫu thuật trên 3 giờ, trung  bình 189 ± 34 phút, có 75% TH dưới 210 phút,  trong đó: ependynoma và hemangioblastoma là  hai phẫu  thuật có  thời gian dài nhất,  tuy nhiên  sự  khác  biệt  không  có  ý  nghĩa  thống  kê  (p  >  0,05).  Đặc điểm về gây mê hồi sức  Về đánh giá nguy cơ gây mê theo ASA: độ  2  là  68,2%  và  độ  3  là  31,8%  vì  u  não  là một  bệnh  toàn  thân,  tác  động  nhiều  hệ  cơ  quan,  mặt  khác  trong NC này  có  đến  31,8% TH  có  bệnh nội khoa mãn tính đi kèm (3 lao phỗi cũ,  1 hở van 3 lá trung bình, 1 cao huyết áp và đái  tháo đường, 1 viêm gan siêu vi B và 1 cường  giáp đang điều trị).  Trong  nghiên  cứu  này  chúng  tôi  chỉ  ghi  nhận đặc điểm về mallampati, các dấu hiệu khác  như  cổ  ngắn,  cằm  lẹm,  răng  hô,  khoảng  cách  giáp  cằm  đã  không  được  ghi  nhận.  Tỷ  lệ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   223 mallampati độ  III  là 13,6%  (3 TH), nguy cơ đặt  NKQ rất khó nên chúng tôi sử dụng dãn cơ khử  cực succinylcholin để đặt NKQ.  Chúng  tôi đã duy  trì mê bằng  isoflurane  là  59,1% và sevoflurane là 40,9%. Giảm đau nhóm  á phiện chích  từng  liều ngắt quãng:  fentanyl  là  18,2% và sulfentanil 81,8%, sự khác biệt về huyết  động  (nhịp  tim và huyết áp  trung bình) không  có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) giữa isoflurane với  sevflurane, giữa  fentanyl với  sulfentanil,  tương  tự như kết quả của Tsai HJ(10).  Chúng tôi ghi nhận có sự giảm HATB sau  khởi mê (p = 0,008), tuy nhiên không có trường  hợp  nào HATB  <  65 mmHg,  chỉ  có  2  trường  hợp dùng ephirine  (1  trường hợp dùng 3 mg  và 1  trường hợp dùng  6 mg). Nhịp  tim  cũng  giảm sau khởi mê  và tăng nhẹ sau rạch da, sự  khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).  Nguyên  nhân  của  sự  giảm  huyết  áp  là  do  phương pháp khởi mê như hiện nay có nhiều  hạn  chế:  thứ  nhất  do  cách  tính  liều  propofol  hiện nay dựa theo khuyến cáo chung về dược  động và dược lực của propofol, thường là   1,5  – 2,5 mg/kg, đôi khi sẽ gây quá liều trong một  số trường hợp, thứ hai là cách chích tĩnh mạch  liều  nạp  tốc  độ  khó  kiểm  soát  làm  tăng  khả  năng  tụt  huyết  áp;  thứ  ba  không  có  phương  tiện  theo dõi  độ  sâu gây mê  (ví dụ như BIS)  nên không thể biết chính xác độ mê, việc duy  trì  thuốc mê dựa chủ yếu vào các khuyến cáo  và kinh nghiệm lâm sàng. Mặt khác, việc thực  thuốc mê như  fentanyl hay  sulfentanil,  thuốc  dãn cơ chủ yếu  theo cách  tiêm  từng  liều ngắt  quãng do thiếu máy bơm tiêm điện, cách tiêm  này cũng là nguyên nhân làm độ mê không ổn  định. Dấu hiệu huyết  áp  trung  bình  giảm  có  thể do  độ mê quá  sâu nhưng  cũng  có  thể do  tình  trạng dãn mạch của  thuốc mê hoặc  thiếu  thể tích tuần hoàn do bệnh nhân phẫu thuật u  não có thể được điều trị lợi tiểu trước đónên  rất khó cho bác sĩ gây mê đánh giá rõ ràng và  xử  trí  chính  xác.  Bên  cạnh  đó,  chỉ  số  ETCO2  không  được  theo dõi  thường xuyên vì phòng  mổ chưa được trang bị đầy đủ, không theo dõi  được  ssự  thay  đổi  thán  đồ  trong mổ  để  có  hướng điều chỉnh hợp lý.  Mức  độ  phù  não  được  đánh  giá  qua  tỷ  lệ  dùng manitol 20%, có 50% trường hợp sử dụng  manitol 20% trước khi mở màng cứng. Hiện nay,  chúng  tôi  đánh  giá mức  độ  phù  não  chủ  yếu  dựa vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, dựa  vào độ căng của não dưới màng cứng, có nghĩa  là  chúng  ta  chỉ  đánh giá  được  tình  trạng  tăng  ALNS sau khi đã mở sọ và thấy não căng phù,  gây khó khăn cho thao tác của phẫu thuật viên  và  tăng nguy cơ  tổn  thương não. Việc  theo dõi  ALNS phải  được  thực hiện ngay  sau khi hoàn  thành công tác vô cảm, tiến hành đặt một thiết bị  theo  dõi ALNS  liên  tục,  có  như  vậy  chúng  ta  mới phát hiện được sớm tình trạng tăng ALNS  và xử trí kịp thời.  Đặc điểm sau mổ và kết quả điều trị  Sau mổ có 22,7%  (5 TH)  thở máy: 3 TH do  phẫu  thuật u màng não  (trong đó có 1 TH  thở  máy 36 giờ vì tri giác không ổn định, 01 thở máy  6  giờ  và  01  thở máy  8  giờ),  01  do  bệnh  nhân  bệnh lao phổi cũ thở máy 2 giờ vì hô hấp kém,  01 bệnh nhân có cao huyết áp và đái tháo đường  thở máy 4 giờ. Tất cả các TH đều cai máy thành  công.  Thời gian hồi phục tri giác và rút nội khí quả  của bệnh nhân không thở máy sau mổ: 53 ± 27  phút, nhỏ nhất  là 15 phút,  lớn nhất  là 90 phút,  không  có  sự  khác  biệt  giữa  isoflurane,  sevoflurane,  fentanyl  và  sulfentanil  (p  =  0,6),  tương  tự  kết  quả  nghiên  cứu  của  Djian  MC  (2006)(5). Nhiều nghiên cứu đã chứng minh giai  đoạn tỉnh mê kéo dài sẽ gây ra nhiều đã kích đối  với não, việc tỉnh mê sớm giúp não giảm tổn hại,  giúp cho việc đánh giá tình trạng thần kinh sau  mổ kịp thời, có hướng xử trí hợp lý(2,3,4,6).  Những TH nằm hồi  sức > 24 giờ  (5 TH)  là  những TH có thở máy sau mổ, tất cả các TH đều  được hồi phục và chuyển trại. Thời gian điều trị  tại bệnh viện trước mổ 10 ± 5 ngày và sau mổ là  13 ± 11 ngày, có 1 TH có thời gian điều trị trước  mổ  là  14  ngày  và  sau mổ  là  59  ngày,  nhưng  không ghi nhận được nguyên nhân.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  224 Trong NC này,  tỷ  lệ biến chứng sau mổ và  tử vong là 0%, thấp hơn kết quả nghiên cứu của  Nguyễn  Văn  Chừng  (tử  vong  3/64  TH)(8)  và  Hoàng Xuân Lý  (1 TH  tụ máu nội  sọ do  chảy  máu sau mổ, 1 TH ngưng thở sau mổ, không có  TH nào tử vong)(7).  KẾT LUẬN  Qua nghiên cứu 22 TH u não trên lều, chúng  tôi tiến hành gây mê  toàn thân cân bằng đã giữ  ổn  định  được huyết  động và  độ mê  trong mổ,  không  xảy  ra  biến  chứng  sau mổ.  Tuy  nhiên,  phòng mổ cần trang bị thêm thiết bị theo ETCO2  và theo dõi độ mê (BIS) và phương tiện theo dỏi  áp  lực nội sọ giúp công  tác gây mê hồi sức an  toàn và chất lượng hơn.  Gây mê  nồng  độ  đích  với  propofol  có  kết  hợp với remifentanil là một phương pháp được  khuyến cáo và cần nghiên cứu.  TÀI  LIỆU  THAM  KHẢO   1. Bebawy  JF  (2002).  Perioperative  Steroids  for  Peritumoral  Intracranial  Edema:  A  Review  of Mechanisms,  Efficacy,  and  Side Effects. J.Neurosurgical Anesthesiology; 24 (3): p 173–177.  2. Bruder  N, Stordeur  JM  (1999).  Metabolic  and  hemodynamic  changes  during  recovery  and  tracheal  extubation  in  neurosurgical  patients:  immediate  versus  delayed  recovery.  Anesth Analg; 89(3):674‐8.  3. Bruder N, Pellissier D, Cerebral Hyperemia During Recovery  from  General  Anesthesia  in  Neurosurgical  Patients.  Anesth  Analg; 94:650 –4.  4. Bruder  N, Ravussin  P  (1999).  Recovery  from  anesthesia  and  postoperative extubation of neurosurgical patients: a review.  J  Neurosurg Anesthesiol;11(4):282‐93.  5. Djian  MC, Blanchet  B  (2006).  Comparison  of  the  time  to  extubation after use of remifentanil or sufentanil in combination  with  propofol  as  anesthesia  in  adults  undergoing  nonemergency  intracranial surgery: a prospective, randomized,  double‐blind trial. Clin Ther;28(4):560‐8.  6. Fàbregas  N, Bruder  N  (2007).  Recovery  and  neurological  evaluation. Best Pract Res Clin Anaesthesiol;21(4):431‐47.  7. Hoàng Xuân Lý, Nguyễn Văn Chừng  (2005). Nghiên  cứu  tác  dụng lâm sàng sevoflurane để gây mê trong phẫu thuật u não.  Tạp chí y học TpHCM; 9 (1): 83‐88.  8. Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Ngọc Anh (2005). Nghiên cứu các  yếu tố nguy cơ và biện pháp xử trí trong gây mê hồi sức phẫu  thuật u màng não. Tạp chí y học TpHCM; 9 (1): 89‐95.  9. Trương Văn Việt, Nguyễn Phong  (2002). Tình hình điều  trị u  não  tại bệnh viện Chợ Rẫy  (7/1996 –  12/2000). Tạp  chí y học  TpHCM; 6 (1): 25‐29.  10. Tsai  HJ, Tsou  KF  (2003).  Comparison  of  the  recovery  from  isoflurane  anesthesia  with  or  without  fentanyl  infusion  in  patients  undergoing  elective  supratentorial  craniotomy.  Acta  Anaesthesiol Sin;41(4):179‐85.  11. Võ Tấn Sơn, Trần Huy Hoàn Bảo (2004). Lâm sàng, chẩn đoán  hình ảnh và một số yếu  tố  liên quan đến phẫu  thuật u màng  não vùng bán cầu đại não. Tạp chí y học TpHCM; 8 (1): 80‐82.  Ngày nhận bài báo: 15/8/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2012  Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013