Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng tại phòng khám ngoại trú

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 50 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN   THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ  Đặng Lê Phương*, Phạm Anh Tuấn**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Tại Việt Nam, các nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) thắt  lưng thường được thực hiện trên bệnh nhân (BN) nhập viện. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu tương tự  trên BN tại phòng khám ngoại trú.  Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng của BN TVĐĐ thắt lưng tại phòng khám ngoại trú.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: BN đã được chẩn đoán xác định TVĐĐ thắt lưng bằng hình ảnh  cộng hưởng từ (CHT). BN được hỏi bệnh sử và khám các triệu chứng lâm sàng của bệnh.  Kết quả: Có 75 bệnh nhân được khảo sát đặc điểm lâm sàng. Mức độ đau là 3,9±0,9 điểm, chức năng cột  sống là 3,4±1,0 điểm. Tỉ lệ triệu chứng đau lưng là 82,7%, đau chân theo rễ thần kinh 77,3% và nghiệm pháp  Lasègue dương tính 72,0%. TVĐĐ L5S1 liên quan với giảm phản xạ gân gót (p=0,003). TVĐĐ L4L5 liên quan  với yếu cơ duỗi ngón cái dài (p=0,000), yếu cơ chày trước (p=0,002), giảm cảm giác ngón chân và mặt lưng bàn  chân (p=0,010), dị cảm chân (p=0,027).  Kết  luận: Đau lưng, đau chân theo rễ thần kinh, nghiệm pháp Lasègue dương tính là những triệu chứng  hay gặp nhất ở BN TVĐĐ thắt lưng. Có thể phân biệt được TVĐĐ L4L5 và L5S1 trên lâm sàng. Đặc điểm lâm  sàng của BN tại phòng khám có điểm khác biệt với BN nội trú.  Từ khóa: Thoát vị đĩa đệm thắt lưng, đau lưng, đau theo rễ thần kinh, nghiệm pháp Laseque.  ABSTRACT  SURVEY OF CLINICAL FEATURES  OF OUT‐PATIENTS WITH LUMBAR DISC HERNIATION  Dang Le Phuong, Pham Anh Tuan   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 50 – 54  Rationale: In Vietnam, researches of clinical features of patients with lumbar disc herniation (LDH) were  often performed on in‐patients. Therefore, we performed a similar research on out‐patients.   Objective: To survey the clinical features of out‐patients with LDH.  Subjects and methods: We selected patients who had been determined LDH by magnetic resonance images.  Those patients were asked for medical history and examined.  Results: The research included 75 patients. The level of pain was 3.9 ± 0.9 points, the level of spine function  was 3.4 ± 1.0 points. The rate of low back pain was 82.7%, radiculopathy was 77.3% and positive Lasegue sign  was 72.0%. L5S1 disc herniation was associated with decreased Achilles  tendon  reflex  (p = 0.003). L4L5 disc  herniation was associated with extensor hallucis longus muscle weakness (p = 0.000), with anterior tibialis muscle  weakness  (p = 0.002), with decreased  sensation of  large  toe web and dorsum of  foot  (p = 0.010),and with  leg  paresthesias (p = 0.027).  Conclusions: Back  pain,  radiculopathy,  positive Lasegue  sign  is  the most  common  of  LDH.  Signs  and  symptoms are only associated with L4L5 and L5S1 disc herniation. Clinical features of out‐patients are difference  * Bộ môn Ngoại Thần kinh Đại Học Y Dược TP. HCM  ** Bệnh viện Nguyễn Tri Phương  Tác giả liên lạc: BS Phạm Anh Tuấn,   ĐT: 0989031007,   Email: tuandoctor2000@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014  51 from those of in‐patients.  Keywords: Lumbar disc herniation, low back pain, radiculopathy, Laseque sign.  ĐẶT VẤN ĐỀ  TVĐĐ  thắt  lưng  là  sự  dịch  chuyển  cục  bộ  của nhân đĩa đệm vượt quá giới hạn của khoang  gian đốt sống. Triệu chứng lâm sàng điển hình là  đau theo rễ thần kinh ở mức dưới tầng thoát vị.  Trường hợp khối thoát vị lớn chèn ép vào chùm  đuôi ngựa  gây  ra hội  chứng  chùm  đuôi ngựa.  Hầu hết bệnh nhân đáp ứng với điều trị bảo tồn  cũng như điều trị ngoại khoa nên chẩn đoán và  điều  trị  sớm giúp bệnh nhân  sớm quay  trở  lại  với công việc và sinh hoạt bình thường là vấn đề  quan trọng. Trong thực hành lâm sàng hiện nay,  TVĐĐ  thắt  lưng  được  chẩn  đoán  bằng  triệu  chứng  lâm  sàng  và  được  xác  định  bằng  chụp  cộng hưởng  từ  (CHT)  cột  sống  thắt  lưng. Tuy  nhiên, không phải ở cơ sở y tế nào tại Việt Nam  cũng  được  trang  bị máy  chụp  CHT  nên  chẩn  đoán và  điều  trị ban  đầu dựa vào  triệu  chứng  lâm sàng vẫn đóng vai trò quan trọng.  Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về triệu  chứng  lâm sàng của bệnh TVĐĐ  thắt  lưng. Tại  Việt Nam, nghiên cứu về TVĐĐ thắt lưng cũng  được chú trọng.Đa phần nghiên cứu hướng vào  mục tiêu điều trị, còn lại là những nghiên cứu về  chẩn  đoán  bệnh.  Trong  số  những  nghiên  cứu  liên quan đến triệu chứng lâm sàng gần đây, đa  số khảo  sát  triệu  chứng  lâm  sàng và  đặc  điểm  hình  ảnh  CHT  ở  bệnh  nhân  TVĐĐ  thắt  lưng  được phẫu  thuật. Các nghiên cứu này  đã cung  cấp những đặc điểm của bệnh TVĐĐ thắt  lưng  tại Việt Nam, hỗ trợ cho công tác chẩn đoán và  điều trị bệnh.  Tuy nhiên, đối  tượng nghiên cứu  trong các  nghiên cứu trên đều là bệnh nhân nội trú nên có  khả  năng  kết  quả  nghiên  cứu  không  thể  hiện  chính xác đặc điểm lâm sàng của bệnh trên bệnh  nhân ngoại trú trong khi lượng bệnh nhân ngoại  trú có bệnh lại chiếm đa số. Hơn nữa, tại phòng  khám ngoại  trú, việc  chẩn  đoán  chỉ bằng  triệu  chứng và dấu hiệu  của bệnh  lại  có vai  trò  chủ  yếu nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. Kết  quả của nghiên cứu sẽ làm sáng tỏ đặc điểm lâm  sàng của bệnh TVĐĐ  thắt  lưng của bệnh nhân  tại phòng khám ngoại  trú,  đóng góp những số  liệu quan trọng để làm cơ sở cho chẩn đoán khi  không  có  sẵn những phương  tiện kỹ  thuật  cao  như chụp CHT.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Có 75 BN đến phòng khám được chẩn đoán  TVĐĐTL bằng hình ảnh CHT  từ  tháng 05/2014  đến tháng 08/2014.  Phương pháp nghiên cứu  Mô tả cắt ngang  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Tiêu chí đưa vào  Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên.  Có  chẩn  đoán  xác  định  là  TVĐĐTL  bằng  chụp CHT.  Đồng ý tham gia nghiên cứu.  Tiêu chí loại ra  Bệnh nhân có kèm bệnh  lí cột sống đi kèm  như trượt đốt sống thắt  lưng, gãy đốt sống,  lao  cột sống, ung thư cột sống.  Đã từng phẫu thuật cột sống thắt lưng.  Từ chối tham gia nghiên cứu trong quá trình  thăm khám.  Các bước tiến hành Chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chọn mẫu để  chọn  những  bệnh  nhân  đến  khám  tại  phòng  khám Ngoại Thần kinh vào mẫu nghiên cứu. Tất  cả bệnh nhân  trên 18  tuổi  đến khám đều  được  hỏi  đã  từng  chụp CHT  chẩn  đoán TVĐĐ  thắt  lưng hay chưa. Bệnh nhân có kết quả chẩn đoán  TVĐĐ  thắt  lưng  được  cung  cấp  thông  tin  về  mục  tiêu nghiên  cứu và quá  trình  thu  thập  số  liệu. Nếu bệnh nhân  đồng ý bằng  cách ký vào  phiếu  xác  nhận  đồng  ý  tham  gia  nghiên  cứu  chúng tôi sẽ tiến hành thu thập số liệu trên BN.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 52 Số  liệu thu thập  trên BN gồm có các yếu tố  nền,  triệu chứng cơ năng,  triệu chứng  thực  thể  và ghi nhận  tầng đĩa đệm bị  thoát vị  trên hình  ảnh CHT.  Xử lí số liệu  Thống kê mô tả cho biến số nghiên cứu được  tính bằng tần số và tỉ lệ phần trăm.  Thống  kê  phân  tích  bằng  kiểm  định  chi  bình phương.  Nhập  và  xử  lí  số  liệu  bằng  phần  mềm  STATA 12.0.  KẾT QUẢ  Phân  tích  75  trường  hợp  từ  tháng  05/2014  đến tháng 08/2014, chúng tôi có kết quả sau:  Tuổi mắc  bệnh  thấp  nhất  là  21  tuổi,  cao  nhất là 75 tuổi và trung bình là 49,7±14,3 tuổi.  Tỉ lệ nam/ nữ là 0,97.  Thời gian diễn tiến bệnh: 50% dưới 1 năm,  25%  từ 1 đến 5 năm, 13%  từ 6 đến 10 năm và  12% trên 10 năm.  Mức độ đau và chức năng cột sống  Biểu đồ 1: Phân bố mức độ đau và chức năng cột sống  Theo  thang điểm Duggal, số điểm càng cao  thì mức độ đau và chức năng cột sống càng xấu.  Mức độ đau trung bình là 3,9±0,9. Chức năng cột  sống trung bình là 3,4±1,0.  Triệu chứng cơ năng  Biểu đồ 2: Phân bố các triệu chứng cơ năng BN  xuất  hiện  các  triệu  chứng  yếu  chân  và  triệu  chứng  bàng  quang  thường  kèm  theo  các  triệu chứng cơ năng còn lại.  Các nghiệm pháp:  Biểu đồ 3: Phân bố tỉ lệ các nghiệm pháp dương tính  Tầng thoát vị  Biểu đồ 4: Phân bố tỉ lệ các tầng thoát vị trên tổng số  đĩa thoát vị (n=124) 0.0% 6.7% 28.0% 37.3% 28.0% 1.3% 16.0% 34.7% 33.3% 14.7% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 1 2 3 4 5 Mức độ đau Chức năng cột sống 82.7% 77.3% 4.0% 62.7% 1.3% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% Đau lưng Đau  chân lan  theo rễ Yếu chânDị cảm ở  chân Triệu  chứng  bàng  quang 72.0% 20.0% 49.3% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% Lasègue Lasègue chéo Ấn đau khuyết tọa L3L4,  11.3% L4L5,  43.5% L5S1,  45.2% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014  53 Hiệu tỉ lệ thoát vị tầng L4L5 và L3L4 lên tới  32,2%, trong khi hiệu tỉ lệ thoát vị tầng L5S1 và  L4L5 chỉ có 1,7%. Tổng tỉ lệ thoát vị tầng L4L5 và  L5S1 là 88,7%.  Liên quan giữa tầng thoát vị và triệu chứng  TVĐĐ L3L4 không liên quan với bất kì triệu  chứng nào. TVĐĐ L4L5  liên quan  có ý nghĩa  thống kê  với  triệu  chứng yếu  cơ duỗi ngón  chân  cái dài  (p=0,000), yếu cơ chày trước (p=0,002), giảm cảm  giác ngón chân và mặt lưng bàn chân (p=0,010),  dị cảm ở chân (p=0,027). (Bảng 1)  Bảng 1: Liên quan giữa TVĐĐ L4L5 và các triệu chứng  TVĐĐ L4L5 P value Có (n=54) Không (n=21) (1) Có 24 0 0,000 Không 30 21 (2) Có 19 0 0,002 Không 35 21 (3) Có 28 4 0,010 Không 26 17 (4) Có 38 9 0,027 Không 16 12 (1): Yếu cơ duỗi ngón chân cái dài  (2): Yếu cơ chày trước  (3): Giảm cảm giác ngón chân và mặt lưng bàn chân  (4): Dị cảm ở chân  TVĐĐ L5S1  liên quan  có ý nghĩa  thống kê  với giảm phản xạ gân gót (p=0,003). (Bảng 2)  Bảng 2: Liên quan giữa TVĐĐ L5S1 với triệu chứng  giảm phản xạ gân gót  TVĐĐ L5S1 P value Có (n=56) Không (n=19) Có 31 3 0,003 Không 25 16 BÀN LUẬN  Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ bệnh nhân  diễn tiến bệnh < 1 năm (50%) ít hơn nghiên cứu  của  Silverplats(13)  (72,3%)  và  Huỳnh  Hồng  Châu[11](87,5%)  cũng vì bệnh nhân e ngại phẫu  thuật. Nhưng tỉ lệ này lại cao hơn so với nghiên  cứu của Lê Thái Bình Khang[8](32,4%) vì nơi lấy  mẫu  là  tại  phòng  khám.  Tại  đây  thường  tiếp  nhận  bệnh  nhân  mới,  triệu  chứng  còn  chưa  nghiêm  trọng  đến mức bệnh nhân muốn phẫu  thuật dù đã có chỉ định.  Nghiên cứu của Lê Thái Bình Khang(8) cũng  sử dụng  thang  điểm Duggal  đánh giá mức  độ  đau và chức năng cột sống của bệnh nhân trước  mổ với số điểm trung bình lần lượt là 4,35 ± 0,48  và  3,57  ±  0,55. Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  trên  bệnh  nhân  tại  phòng  khám  có  số  điểm  trung  bình  lần  lượt  là 3,9 ± 0,9 và 3,4 ± 1,0. Như vậy  điểm đánh giá trên 2 phương diện đều thể hiện  bệnh nhân  trước phẫu  thuật có mức độ đau và  chức năng cột sống nặng nề hơn bệnh nhân  tại  phòng  khám. Nếu  xét  riêng  về  chức  năng  cột  sống,  chúng  tôi  thấy  số  điểm  chênh  nhau  chỉ  0,17,  nhưng mức  độ  đau  của  bệnh  nhân phẫu  thuật  lớn hơn  bệnh nhân  tại phòng  khám  đến  0,45. Vậy, đau có thể là triệu chứng đóng vai trò  quan trọng hơn khiến bệnh nhân phẫu thuật.  Nghiên  cứu  của  Wenger,  Blaauw,  Huỳnh  Hồng Châu, Nguyễn Hữu Hữu và chúng tôi đều  có  điểm giống nhau  là  tỉ  lệ đau  thắt  lưng,  đau  chân  lan theo rễ và dị cảm chân chiếm tỉ  lệ cao  nhất. Kết quả này phù hợp với cơ chế của bệnh  ban đầu  là sự thoái hóa vòng sợi và nhân nhầy  đĩa đệm làm cho lực phân bố ra vòng sợi không  đồng đều. Sự bất đồng này kích thích các thụ thể  cảm giác của vòng sợi phía ngoài làm bệnh nhân  đau  lưng.  Sau  đó,  nhân  nhầy  chèn  vào  các  rễ  thần kinh thắt lưng gây đau chân lan theo rễ và  dị cảm chân.  Tỉ  lệ  các  triệu  chứng  cơ năng  trong nghiên  cứu của chúng tôi thấp hơn đa số các nghiên cứu  khác  vì  đối  tượng  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  được  lấy  tại  phòng  khám,  còn  các  nghiên  cứu  khác  có  đối  tượng  là  những  bệnh  nhân  được  phẫu thuật, triệu chứng nặng nề và rõ ràng hơn.  Nghiệm pháp Lasègue (+) trong nghiên cứu  của  Greenberg(2),  Kortelainen(7),  Huỳnh  Hồng  Châu(6) và Nguyễn Tiến Cường(11]đều  cho  thấy  có  độ  nhạy  cao  (80‐94%).  Dù  nghiên  cứu  của  chúng tôi có tỉ lệ TVĐĐ tầng L4L5, L5S1 rất cao,  nhưng nghiệm pháp Lasègue  (+) với  tỉ  lệ  thấp  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 54 hơn  các  nghiên  cứu  khác,  chỉ  72,0%.  Nguyên  nhân cũng chính là việc lấy mẫu nghiên cứu tại  phòng khám của chúng  tôi.Tại  đây, bệnh nhân  có triệu chứng chưa nặng nề.  Giảm phản xạ gân gót  liên quan với TVĐĐ  L5S1  là  điểm  chung  trong kết  quả nghiên  cứu  của Reihani‐Kermani(12), Nguyển Tiến Cường(11)  và chúng tôi. Mối liên quan này có thể do phản  xạ gân gót  được  chi phối bởi  rễ TK  S1,  S2 mà  TVĐĐ  L5S1  thường  chèn  ép  rễ  S1  trong  khi  TVĐĐ  L3L4  thường  chén  ép  rễ  L4  và  TVĐĐ  L4L5 thường chèn ép rễ L5.  Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi còn tìm  ra  được mối  liên  quan  giữa yếu  cơ duỗi ngón  chân  cái  dài  với  TVĐĐ L4L5  tương  tự  nghiên  cứu  của  Reihani‐Kermani(12).  Chúng  tôi  chưa  tìm  được nghiên  cứu nào  có kết quả  tương  tự  chúng  tôi về mối  liên quan giữa  triệu chứng dị  cảm  ở  chân, yếu  cơ  chày  trước, giảm  cảm giác  các ngón chân và mặt  lưng bàn chân  liên quan  với TVĐĐ L4L5.  KẾT LUẬN  Đau  lưng,  đau  chân  theo  rễ  thần  kinh,  nghiệm pháp Lasègue dương tính là những triệu  chứng hay gặp nhất ở BN TVĐĐ  thắt  lưng. Có  thể phân biệt được TVĐĐ L4L5 và L5S1 trên lâm  sàng.  Đặc  điểm  lâm  sàng  của  BN  tại  phòng  khám có điểm khác biệt với BN nội trú.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Blaauw G, Braakman R, Gelpke GJ, Singh R (1988), ʺChanges  in  radicular  function  following  low‐back  surgeryʺ.  J  Neurosurg, 69 (5), pp.649‐652.  2. Greenberg MS  (2010), Spine  and  spinal  cord,  in: Greenberg  MS, Handbook of Neurosurgery. 7th edition, Thieme Medical  Publishers, New York, pp.428‐476.  3. Huang SR, Shi YY, Zhan HS  (2013),  ʺClinical significance of  specific  lumbocrural  pain  for  the  diagnosis  of  lumbar  intervertebral disc herniationʺ. Zhongguo Gu Shang,  26(12),  pp.1041‐1047.  4. Huang SR, Shi YY, Zhan HS  (2014),  ʺIdeas and methods of  differential  diagnosis  of  lumbar  intervertebral  disc  herniationʺ. Zhongguo Gu Shang, 27(2), pp.148‐152.  5. Huang  SR,  Shi  YY,  Zhan HS  (2014),  ʺSpecific  lumbocrural  pain  and  the  individual  diagnosis  of  lumbar  intervertebral  disc herniationʺ. Zhongguo Gu Shang, 27(3), pp.216‐219.  6. Huỳnh  Hồng  Châu  (2011),  ʺĐặc  điểm  lâm  sàng  và  cộng  hưởng từ chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưngʺ. Tạp Chí Y  Học TP HCM, tập 15(2), tr.318‐322.  7. Kortelainen  P,  Puranen  J,  Koivisto  E.,  Lahde  S  (1985),  ʺSymptoms  and  signs  of  sciatica  and  their  relation  to  the  localization  of  the  lumbar  disc  herniationʺ.  Spine  (Phila  Pa  1976), 10(1), pp.88‐92.  8. Lê Thái Bình Khang  (2012),Điều  trị phẫu  thuật  thoát vị  đĩa  đệm cột sống thắt lưng ‐ cùng qua kỹ thuật banh cơ có hỗ trợ  nguồn sáng, Luận văn chuyên khoa cấp  II, Đại học Y dược  TP.HCM, TP. Hồ Chí Minh.  9. Nguyễn Hữu Hữu (2011),Khảo sát lâm sàng, hình ảnh học và  kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng – cùng,  Luận văn Chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược TP.HCM, TP.  Hồ Chí Minh.  10. Nguyễn Mai Hương (2001), ʺĐối chiếu đặc điểm lâm sàng và  hình ảnh cộng hưởng  từ của  thoát vị đĩa đệm cột sống  thắt  lưngʺ,Tạp chí Y học thực hành, tập 403(10), tr.26‐30.  11. Nguyễn Tiến Cường (2003),Khảo sát lâm sàng và cộng hưởng  từ trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn Thạc sĩ  Y học, Đại học Y dược TP.HCM, TP. Hồ Chí Minh.  12. Reihani‐Kermani  H  (2004),  ʺCorrelation  of  clinical  presentation  with  intraoperative  level  diagnosis  in  lower  lumbar disc herniationʺ. Ann Saudi Med, 24(4), pp.273‐275.  13. Silverplats  K,  Lind  B,  Zoega  B,  Halldin  K,  Rutberg  L,  Gellerstedt M, Brisby H (2010), ʺClinical factors of importance  for outcome after  lumbar disc herniation surgery:  long‐term  follow‐upʺ. Eur Spine J, 19(9), pp.1459‐1467.  14. Wenger M, Mariani L, Kalbarczyk A, Groger U (2001), ʺLong‐ term  outcome  of  104  patients  after  lumbar  sequestrectomy  according to Williamsʺ. Neurosurgery, 49(2), pp.329‐334.  Ngày nhận bài báo:       20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo:   18/11/2014  Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014