Khảo sát độ sâu tiền phòng bằng phương pháp Smith ở người trưởng thành

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 53 KHẢO SÁT ĐỘ SÂU TIỀN PHÒNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP SMITH Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH. Doãn Anh Minh Thế*, Trần Thị Phương Thu** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đo độ sâu tiền phòng trên lâm sàng có thể thực hiện đơn thuần với kính sinh hiển vi mà không cần thiết bị đặc biệt gắn kèm. Mục tiêu: Khảo sát độ sâu tiền phòng với kính sinh hiển vi bằng phương pháp Smith ở người trưởng thành. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang phân tích. Đối tượng nghiên cứu: Mẫu khảo sát gồm có 208 người trưởng thành ≥18 tuổi ở các lứa tuổi khác nhau (thị lực đo với bảng Snellen ≥7/10, không có các bệnh lý nhãn khoa nói chung). Phương pháp: Lần lượt đo độ sâu tiền phòng với ba phương pháp: Smith, siêu âm A và IOL Master trên 208 mắt phải hoàn toàn bình thường. Mỗi mắt được đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp Smith trên sinh hiển ở các góc 40o; 50o; 60o, và 70o. Sau đó, đánh giá góc tiền phòng dựa trên phân độ Shaffer và tiến hành đo độ dày thủy tinh thể ở các nhóm tuổi. Kết quả: Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp Smith 60o cho kết quả chính xác nhất so với các góc chiếu khác. Kết quả Smith 60o có độ sai khác rất ít so với siêu âm A và IOL Master, với giá trị 95% LoA ±0,29mm. Hệ số tương quan cùng nhóm (intraclass correlation coefficient) Smith – siêu âm A – IOL Master có tương quan rất mạnh r=0,93 (p<0,0001). Độ sâu tiền phòng ở người trưởng thành giảm dần theo tuổi, giảm trung bình 0,011mm/mỗi năm, bằng ½ sự tăng độ dày thủy tinh thể mỗi năm (tăng 0,022mm/năm). Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp Smith có thể dự đoán được phân độ Shaffer của góc tiền phòng (Speaman r=0,591, p<0,001) và có thể sử dụng phương pháp Smith như một cách hiệu quả để tầm soát góc tiền phòng hẹp. Kết luận: Phương pháp Smith là cách đo độ sâu tiền phòng với kính sinh hiển vi dễ áp dụng, nhanh chóng và chính xác trong thăm khám lâm sàng nhãn khoa. Kết quả Smith với số đo được rõ ràng, cụ thể và hiệu quả trong tầm soát góc hẹp trên những bệnh nhân có nguy cơ glaucoma góc đóng nguyên phát, và đặc biệt hữu dụng ở những cơ sở chăm sóc mắt ban đầu nơi không trang bị kính soi góc tiền phòng. Từ khóa: đo độ sâu tiền phòng trên sinh hiển vi, phương pháp Smith. ABSTRACT SMITH METHOD ASSESSMENT OF ANTERIOR CHAMBER DEPTH IN NORMAL ADULTS Doan Anh Minh The, Tran Thi Phương Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 53 - 58 Background: Anterior chamber depth could be simply measured by slit lamp biomicroscopy in clinical ophthalmology without any special extra slit lamp attachments. Objective: To assess clinically of anterior chamber depth in normal adults with Smith-method using slit lamp biomicroscopy. Design: Cross-sectional, analytical study. Participants: 208 normal subjects from the age 18 in different years-group were enrolled in this study * Bệnh viện Mắt TP.HCM, ** Bộ môn Mắt ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS. Doãn Anh Minh Thế ĐT: 0989795957 Email: minhthe_md@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 54 (visual acuity mesured with Snellen chart ≥7/10, no other ocular pathology). Methods: Alternately triplicated anterior chamber depth measurements with Smith method, A-scan ultrasonography and IOL Master in 208 normal subject’s right eye. Each subject’s right eye underwent Smith- method for anterior chamber depth estimations at slit lamp angle 40o, 50o,60o, and 70o. Then we evaluated angular width on gonioscopy using Shaffer’s classification and measured len thickness on A-scan ultrasonography. Results: Apply Smith-method for anterior chamber depth estimation was the most precise at slit lamp angle 60o, Smith 60o results showed very small bias with A-scan ultrasonography and IOL Master results outcome with 95% LoA (limit of agreement) ±0.29mm. Evaluating single intraclass correlation coefficient (ICC) of Smith method – A Scan – IOL Master obtained a strong agreement r=0.93 (p<0.0001). Anterior chamber depth of normal adults that declined with age, decreased annually 0.011mm, was equal to ½ increasing len thickness (0.022mm) per year. Smith method assessment of anterior chamber depth also predict Shaffer’s angle grading (Speaman correlation r=0.591, p<0.001) and can be applied as an useful screening technique for identification of narrow angle. Conclusions: Smith method using slit lamp biomicroscopy for anterior chamber depth measurement is easy appliable, rapid and accurate in clinical ophthalmology examination. Smith quantifiable results in clearly detailed number is helpful to indentify narrow angle in patients at risk of developing primary angle-closer glaucoma, especially helpful in primary eye-care clinic without gonioscopy lens. Key words: anterior chamber depth measured by slit lamp, Smith-method. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong lâm sàng nhãn khoa, đo độ sâu tiền phòng mang một ý nghĩa khá quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. Do vậy, các thiết bị sinh trắc nhãn cầu và đo độ sâu tiền phòng dựa trên các nguyên lý khác nhau liên tục được phát triển và hoàn thiện, có thể kể đến như máy siêu âm A, Pentacam, IOL Master, Obrscan Iiz, Visante OCT,... nhưng lại khá tốn chi phí để trang bị. Mặt khác, nếu việc đánh giá độ sâu tiền phòng trên lâm sàng còn mang sự định tính, nhiều chủ quan thì phương pháp đo độ sâu tiền phòng theo tác giả Smith đề xuất là một cách bổ sung khá chuẩn xác trong điều kiện không có các trang thiết bị sinh trắc nhãn cầu. Các nghiên cứu(3,9) đã áp dụng cách đo độ sâu tiền phòng theo Smith và cho nhận xét rằng đây là phương pháp đo dễ thực hiện, nhanh chóng và khoảng sai lệch kết quả rất thấp khi so với siêu âm A. Hơn nữa, kết quả độ sâu tiền phòng theo Smith thể hiện trên các số đo cụ thể, giúp nhận định lâm sàng thêm phần khách quan hơn và có thể dùng phương pháp Smith để tầm soát nguy cơ góc tiền phòng hẹp. Xuất phát từ các lý do trên và để khẳng định tính thiết thực của phương pháp này, chúng tôi tiến hành “Khảo sát độ sâu tiền phòng bằng phương pháp Smith ở người trưởng thành”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân lứa tuổi trưởng thành đến khám tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh với mắt phải được chẩn đoán hoàn toàn bình thường. Tiêu chuẩn chọn mẫu Thị lực mắt phải đo với bảng Snellen ≥7/10, không có các bệnh lý nhãn khoa kèm theo và không có tiền sử can thiệp phẫu thuật nhãn khoa nói chung. Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang, phân tích. Cách tiến hành Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp Smith ở các góc chiếu 40o, 50o, 60o, 70o nhằm xác định góc nào cho kết quả độ sâu tiền phòng chính xác nhất và đánh giá phân độ góc tiền phòng theo Shaffer trên các nhóm tuổi khác nhau. Sau đó, so sánh kết quả độ sâu tiền phòng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 55 trên siêu âm A và IOL Master; ghi nhận biến số độ dày thủy tinh thể và ảnh hưởng của nó trên độ sâu tiền phòng. KẾT QUẢ Qua khảo sát độ sâu tiền phòng của 208 mắt phải bình thường ở người trưởng thành bằng phương pháp Smith và so sánh độ sâu tiền phòng đo trên siêu âm A và IOL Master, chúng tôi có kết quả sau: Độ sâu tiền phòng đo trên kính sinh hiển vi được thực hiện ở các góc chiếu sáng khác nhau 40o; 50o; 60o; 70o qua chiều dài đoạn khe sáng ngang (Just touch slit lamp – JTSL). Chúng tôi đánh giá kết quả độ sâu tiền phòng đo trên sinh hiển vi qua phương trình hồi quy đơn biến với siêu âm A và IOL Master. Bảng 1: Phương trình hồi quy đơn biến độ sâu tiền phòng ở các góc chiếu sáng khác nhau Độ sâu tiền phòng (ACD) IOL Master Siêu âm A 40o JTSL ACD=1,48* JTSL40+1,16 R-square=0,73 ACD=1,51* JTSL40 +1,11 R-square=0,76 50o JTSL ACD=1,29* JTSL50+11 R-square=0,84 ACD =1,31* JTSL50+1,06 R-square=0,87 60o JTSL ACD=1,18* JTSL60+1,1 R-square=0,88 ACD=1,11* JTSL60+1.15 R-square=0,90 70o JTSL ACD=0,96* JTSL70+1,32 R-square=0,84 ACD=0,95* JTSL70+1,32 R-square=0,84 Giá trị R-square (R2) cung cấp thông tin về sự phù hợp tốt trong mô hình hồi quy.Các giá trị R-square khá cao trên tất cả các góc và cao nhất ở 60o. Thẩm mỹ tốt 88,9%, khá 11,1%. Không trường hợp nào thẩm mỹ tạm. Các trường hợp đều gắn mắt giả cân đối. Ngoài sử dụng phương trình hồi quy tuyến tính để tính độ sâu tiền phòng, chúng tôi còn tìm hệ số k ở các góc để tính độ sâu tiền phòng (ACD). Hệ số k được tính bởi phân số độ sâu tiền phòng đo trên siêu âm A và IOL Master chia chiều dài trung bình khe sáng ở mỗi góc. JTSL (just touching sit length) o goc 60 do 2.82.62.42.22.01.81.61.41.2 AC D - Si eu a m A 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 Biểu đồ 1: Đường hồi quy tương quan giữa độ sâu tiền phòng trên siêu âm A với góc chiếu sáng 60o Bảng 2: Hệ số k ở các góc ACD k= JTSL 40o JTSL (mm) 50o JTSL (mm) 60o JTSL (mm) 70o JTSL (mm) ACD/IOL Master k40=1,89 k50=1,57 k60=1,41 k70=1,32 ACD/Siêu âm A k40=1,88 k50=1,56 6 k60=1,40 k70=1,31 So sánh độ sâu tiền phòng tính bởi phương trình hồi quy và hệ số k, nhận thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p<0,001) Bảng 3: Giới hạn tương đồng (LoA) ở các góc chiếu sáng 95% LoA Độ sâu tiền phòng Siêu âm A IOL Master 40o(mm) -0,336 – 0,385 -0,341 – 0,391 50o(mm) -0,324 – 0,35 -0,32 – 0,36 60o(mm) -0,256 – 0,265 -0,262 – 0,29 70o(mm) -0,32 – 0,347 -0,33 – 0,351 95% LoA cung cấp khoảng sai khác ít nhất khi đánh giá giữa hai phương pháp đo khác nhau. Ở góc 600 cho biên độ sai khác kết quả ít nhất khi so với độ sâu tiền phòng đo trên siêu âm A và IOL Master. Độ sâu tiền phòng ở các nhóm tuổi của người trưởng thành: Ở nhóm 18 – 39 tuổi là 2,95±0,277mm; nam giới: 3,05mm; ở nữ: 2,86mm. Độ sâu tiền phòng ở nam lớn hơn ở nữ, và có ý nghĩa thống kê (p<0,01). ACD-Siêu âm R-square=0,90 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 56 1.8 2 2.2 2.4 2.6 2.8 3 3.2 3.4 3.6 3.8 4 4.2 4.4 4.6 18-29 tuổi 30-39 tuổi 40-49 tuổi > 50 tuổi Độ sâu tiền phòng Độ dầy thủy tinh thể Biểu đồ 2: Thay đổi độ sâu tiền phòng và độ dày thủy tinh thể ở các nhóm tuổi. 3.2 3.0 2.8 2.6 2.4 2.2 2.0 1.8 goc 0 va 1 goc hep do 2 goc do 3 goc do 4 Biểu đồ 3: Độ sâu tiền phòng theo tuổi tương ứng phân độ góc tiền phòng Tương quan Spearman R=0,591~0,6, thuộc mức tương quan khá mạnh giữa độ sâu tiền phòng theo Smith 60o với phân độ góc tiền phòng Shaffer. BÀN LUẬN Qua đo độ sâu tiền phòng ở các góc chiếu sáng khác nhau 40o; 50o; 60o; 70o và từ bảng 1 và 3, nhận thấy độ sâu tiền phòng bằng phương pháp Smith sẽ có ít sai số nhất khi đo ở góc chiếu sáng 60o. Kết quả chúng tôi phù hợp với tác giả Osuoebeni, độ sâu tiền phòng tính bởi phương trình hồi quy và hệ số k cho kết quả lệch nhau rất ít và không có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Do vậy, sử dụng hệ số k sẽ đơn giản hơn cho việc tính toán và đo độ sâu tiền phòng trên lâm sàng. Trong nghiên cứu, chúng tôi tìm ra hệ số k ở góc 60o bằng 1,4 tương tự với tác giả Barrett Brenda(3), Osuoebeni, Smith(9). 18-39 tuổi 40-49 tuổi ≥ 50tuổi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 57 Trong nghiên cứu, sau khi thực hiện đo độ sâu tiền phòng theo Smith 60o và đối chiếu kết quả so với IOL Master và siêu âm A, nhận thấy sự chênh lệch ở đây luôn ở khoảng 0,54 – 0,56mm, và đây cũng chính là độ dầy trung tâm giác mạc. Do vậy, cần hiệu chỉnh độ dầy giác mạc trung tâm ~560µm và so sánh kết quả đo theo Smith với siêu âm A, IOL Master thấy không có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Khi đánh giá tương quan giữa ba phương pháp đo (hệ số ICC): [Smith, siêu âm A, IOL Master] có R=0,93, cho thấy kết quả đo của từng phương pháp có tính đồng thuận, phù hợp với hai phương pháp còn lại. Kết quả tương quan ICC của độ sâu tiền phòng theo Smith so với siêu âm A theo tác giả Barrett(3) là R= 0,9; của tác giả Smith(9) so với giác mạc kế Goldmann R=0,95; và kết quả này khá phù hợp với nghiên cứu hiện tại. Kết quả độ sâu tiền phòng ~2,9mm ở người trưởng thành ở nhóm 18 – 39 tuổi và độ sâu tiền phòng ở nam lớn hơn ở nữ (p<0,001), kết quả phù hợp với tác giả Nguyễn Hữu Châu(6). Khảo sát cho thấy độ sâu tiền phòng ở nhóm 18 – 29 tuổi so với nhóm 50 tuổi giảm 0,42mm. Độ sâu tiền phòng giảm dần theo tuổi và chiều dày thủy tinh thể tăng dần khi tuổi càng cao. Độ sâu tiền phòng giảm 0,011mm/mỗi năm bằng ½ sự tăng độ dầy thủy tinh thể (tăng 0,022mm/mỗi năm). Nghiên cứu chúng tôi phù hợp với kết quả của David A. Atchison(1), Scott T. Fontana(5), Richdale(8) với nhận xét sự sụt giảm độ sâu tiền phòng vì thủy tinh thể có xu hướng di chuyển ra phía trước, có lẽ thứ phát sau hiện tượng thoái hóa và mất dần dây chằng Zinn. Vùng Zinn tự do của bao trước thủy tinh thể ở khoảng 8mm ở tuổi 20 giảm xuống còn 6,5mm (thậm chí chỉ còn 5,5mm) khi đến 80 tuổi, song song đó là sự tăng dần khoảng cách giữa bao sau với giác mạc phía trước và sự di chuyển ra phía sau của thủy tinh thể không đáng kể bằng hiện tượng dần tiến về phía giác mạc. Đo độ sâu tiền phòng trung tâm và đánh giá tương quan với góc tiền phòng đã được nhiều tác giả thực hiện. Các tác giả đề xuất việc đo độ sâu tiền phòng như là yếu tố quan trọng để tầm soát glôcôm góc đóng nguyên phát(4,2,10). Nghiên cứu hiện tại với tương quan Spearman giữa độ sâu tiền phòng trung tâm theo Smith 60o với phân độ góc tiền phòng R=0,591~0,6 và thuộc mức tương quan khá mạnh. Nhìn vào biểu đồ 3 cho thấy phương pháp Smith có thể dự đoán được phân độ góc tiền phòng trên các số đo độ sâu tiền phòng đo được. Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng ở độ sâu tiền phòng <2,5mm, nguy cơ góc hẹp nên được quan tâm để có hướng theo dõi và điều trị cho bệnh nhân vì theo Joe G Devereux(4) khi độ sâu <2,5mm sẽ xuất hiện nguy cơ góc hẹp; còn theo tác giả Tin Aung(2), tiền phòng trung tâm có độ sâu <2,4mm là yếu tố nguy cơ của dính vùng chu biên mống ra phía trước, dính mống mắt-giác mạc (PAS). Điểm nổi bật của phương pháp Smith là đo được trên con số cụ thể, khi đo độ sâu tiền phòng <2,5mm, ta có thể kết luận là tiền phòng nông và kết hợp thêm với các yếu tố khác như giới tính, độ tuổi, khúc xạ và tình trạng thủy tinh thể hiện tại có thể phần nào giúp tiên lượng khả năng glaucoma nguyên phát góc đóng trên bệnh nhân. Từ đó, đề xuất các theo dõi dựa trên nhãn áp, chiều dày lớp sợi thần kinh, thị trường và hướng điều trị dự phòng nhằm làm giảm tiến triển đến bệnh glôcôm thực sự. KẾT LUẬN Phương pháp Smith là cách đo độ sâu tiền phòng với kính sinh hiển vi dễ áp dụng, nhanh chóng và chính xác trong thăm khám lâm sàng nhãn khoa. Kết quả Smith với số đo được rõ ràng, cụ thể và hiệu quả trong tầm soát góc hẹp trên những bệnh nhân có nguy cơ glaucoma góc đóng nguyên phát, và đặc biệt hữu dụng ở những cơ sở chăm sóc mắt ban đầu nơi không trang bị kính soi góc tiền phòng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Atchison DA, Kasthurirangan S, and Pope JM (2008). "Age- related changes in optical and biometric characteristics of emmetropic eyes". Journal of Vision; 8(4): 58 – 62. 2. Aung T, Machin D (2003). "Anterior Chamber Depth and the Risk of Primary Angle Closure in 2 East Asian Populations". Arch Ophthalmol.; 123(6): 527 – 532. 3. Barrett BM.P. (1996). "Clinical assessment of anterior chamber depth." Ophthalmic Physiol.; (2): 32 – 39. 4. Devereux JG, Baasanhu J (2000). "Anterior chamber depth measurement as a screening tool for primary angle closure Glaucoma in an East asia population". Arch Opthalmol.; 118(6): 257 – 263. 5. Fontana ST. (1980). "Volume and depth of the anterior chamber in the normal aging human eye". Arch Ophthalmol.; 98(10): 1803 – 1808. 6. Nguyễn Hữu Châu, Nguyễn Chí Hưng (2001). "Đo trục trước sau, độ sâu tiền phòng, chiều dầy thủy tinh thể, chiều dầy giác mạc thanh niên Việt Nam". Bản tin nhãn khoa; 4: 3 – 7. 7. Osuobeni EP, Oduwaiye KA (2003). “The effect of illumination-microscope angle on slit lamp estimate of the anterior chamber depth”. Optom. Vis. Sci.; 80(3): 237 – 244. 8. Richdale K., Bullimore Z.K. (2008). "Lens thickness with age and accommodation by optical coherence tomography". Ophthalmic Physiol. Opt.; 28(5): 441 – 447. 9. Smith R. (1979). "A new method for the estimation of the depth of the anterior chamber". Br. J. Ophthalmol.; 63(4): 215 – 220. 10. Turki M. Al-Mubrad, Ogbuehi K.C. (2006). "Smith-method assessment of anterior chamber depth for screening for narrow anterior chamber angles". Indian Journal of Opthalmology; 54(3): 165 – 168.