Khảo sát hình ảnh CT scan trong tắc mạch mạc treo

KHẢO SÁT HÌNH ẢNH CT SCAN TRONG TẮC MẠCH MẠC TREO TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát hình ảnh CT scan trong tắc mạch mạc treo Phương pháp: Hồi cứu những trường hợp được chẩn đoán sau cùng là tắc mạch mạc treo, có phẫu thuật ổ bụng và làm CT scan bụng trước mổ tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Thời gian: từ tháng 01/2004 đến tháng 10/2008. Kết quả: Có tổng cộng 25 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật ổ bụng với chẩn đoán sau mổ là tắc mạch mạc treo, và tất cả những bệnh nhân này đều có chụp CT scan bụng trước mổ. Nam: 16 (64%), nữ: 9 (36%). Tuổi nhỏ nhất: 22 tuổi, lớn nhất 80 tuổi, tuổi trung bình 53. Số trường hợp được chẩn đoán trước mổ tắc mạch mạc treo: 12 TH (48%). Còn 13 TH (52%) được chẩn đoán là bệnh lý khác trước mổ. Dấu hiệu đặc hiệu trên phim CT: Huyết khối ĐMMTTT 12%, Huyết khối TMMTTT 8%, Hơi trong tĩnh mạch cửa 4%, Hơi trong thành ruột 8%, Thiếu máu tạng đặ c (gan, lách, thận) 8%. Dấu hiệu không đặc hiệu: Ruột dãn 44%, Tắc ruột 4%,. Thành ruột dày 28%. Phù nề mạc treo 16%, Dịch ổ bụng 72%. Kết luận: Chụp CT scan nên được dùng như một chọn lựa đầu tiên và thường qui trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo, giúp chẩn đoán sớm tắc mạch mạc treo tràng trên, giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng về sau. ABSTRACT ACCESS THE ROLE OF CT SCAN IN ACUTE MESENTERIC ISCHEMIA Vo Tan Long, Tran Phung Dung Tien, Hoang Đình Tuy, Vo Nguyen Trung, Nguyen Thị Minh Hue* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 303 - 307 Aims: evaluate results of CT scan in acute mesenteric ischemia. Methods: Review all patients diagnosted postoperatively in acute mesenteric ischemia and had preoperative abdominal CT scans at Cho Ray’s hospital, from January 2004 to October 2008. Results: There were 25 patients were postoperatively diagnosted in acute mesenteric ischemia and had preoperative abdominal CT scans. There were 16 males (64%) and 9 females (36%). The mean age was 53 year old (range 22 to 80 year old). The correct diagnosis were 12 patients (48%), 13 patients (52%) had wrong preoperative diagnosis. The specific findings in CT scan included:. sign of vascular occlusion 20% (5 patients), Portal venous gas: 4% (1 patient), bowel wall gas 8% (2 patients), solid organ ischemia 8% (2 patients). Nonspecific CT scan findinds included: bowel dilation 44% (11 patients), intestinal obstruction 4% (1 patient), bowel wall thickening 28% (7 patients),mesenteric edema 16% (4 patients), ascites 72% (18 patients). Conclusions: CT scan should be used as a first choice and routine for diagnosing acute mesenteric ischemia, it help to have early diagnosis, reduce morbidity and mortality. ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu ruột có thể do nhiều nguyên nhân, thường gặp nhất là do tình trạng tắc ruột gây căng dãn quá mức gây thiếu máu dẫn đến hoại tử ruột. Tắc mạch mạc treo cấp tính là nguyên nhân ít gặp hơn, tuy nhiên đây là bệnh lý đang dần được chú ý vì tỷ lệ mắc bệnh đang dần tăng lên và đặc biệt là tỷ lệ tử vong rất cao. Mặc dù sự phát triển vượt bậc gần đây của các phương tiện chẩn đoán, nhưng TMMT cấp vẫn là bệnh lý gây nhiều khó khăn cho bác sĩ lâm sàng, với biểu hiện lâm sàng mơ hồ, các xét nghiệm thường quy không đặc hiệu. Cũng như đa số các bệnh lý khác, việc chẩn đoán sớm, chính xác sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng khác. Với biểu hiện bệnh lý mơ hồ, không đặc hiệu, hình ảnh học đóng vai trò chủ yếu trong chẩn đoán TMMT cấp. Trung bình ruột chỉ có khả năng chịu được tình trạng thiếu máu trong 6 giờ, việc phát hiện bệnh và đưa ra PP điều trị cho BN cần tuân thủ thời gian vàng này. Ở giai đoạn sớm, Xquang bụng KSS và siêu âm hầu như không giúp ích cho chẩn đoán, chụp mạch máu cho thấy được nguyên nhân bệnh lý nhưng mất nhiều thời gian, xâm lấn và không phổ biến. CT scan là phương pháp dễ thực hiện, không xâm lấn và đang đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán TMMT và nguyên nhân bệnh lý. Từ những năm 1980, nhiều tác giả đã nhấn mạnh vai trò của CT scan trong TMMT cấp với độ nhạy dao động từ 39-82%, CT scan có thể thấy được tình trạng thiếu máu của các đoạn ruột, giúp xác định nguyên nhân gây thiếu máu và có thể mô tả những thương tổn đi kèm và những biến chứng. Tuy nhiên CT thường tìm thấy các dấu hiệu không đặc hiệu hơn là các dấu hiệu đặc hiệu. TMMT thường là sự kết hợp những triệu chứng không đặc hiệu của LS, CLS, hình ảnh học. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát giá trị của CT scan trong việc chẩn đoán TMMT cấp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu những trường hợp được chẩn đoán sau cùng là tắc mạch mạc treo, có phẫu thuật ổ bụng và làm CT scan bụng trước mổ tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Thời gian: từ tháng 01/2004 đến tháng 10/2008 Tiêu chuẩn loại trừ - Không chụp CT scan bụng trước mổ. - Bệnh nhân không được phẫu thuật. Hồi cứu lại phim CT scan bụng trước mổ, tìm những dấu hiệu gợi ý tắc mạch mạc treo, so sánh với sang thương trong mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý. Những dấu hiệu gợi ý tắc mạch mạc treo trên phim CT scan bụng: Dấu hiệu đặc hiệu Huyết khối động mạch tạng Huyết khối tĩnh mạch tạng Hơi trong tĩnh mạch cửa Hơi trong thành ruột Nhồi máu tạng khác trong ổ bụng (gan, lách, thận…) Thành ruột không bắt cản quang Dấu hiệu không đặc hiệu Ruột dãn Tắc ruột Thành ruột dày Phù nề mạc treo Dịch ổ bụng KẾT QUẢ Có tổng cộng 25 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật ổ bụng với chẩn đoán sau mổ là tắc mạch mạc treo, và tất cả những bệnh nhân này đều có chụp CT scan bụng trước mổ. Giới Tỉ lệ nam-nữ Nam: 16 (64%); Nữ: 9 (36%) Tuổi trung bình Nhỏ nhất: 22 tuổi, lớn nhất 80 tuổi, tuổi trung bình 53. Hình ảnh CT scan bụng trước mổ Bảng 1: Hình ảnh gợi ý trên CT scan Số bệnh nhân Tỉ lệ % Dấu hiệu đặc hiệu 1. Huyết khối ĐMMTTT 3 12% 2. Huyết khối TMMTTT 2 8% 3. Hơi trong tĩnh mạch cửa 1 4% 4. Hơi trong thành ruột 2 8% 5. Thiếu máu tạng đặc (gan, lách, thận) 2 8% Số bệnh nhân Tỉ lệ % Dấu hiệu không đặc hiệu 1. Ruột dãn 11 44% 2. Tắc ruột 1 4% 3. Thành ruột dày 7 28% 4. Phù nề mạc treo 4 16% 5. Dịch ổ bụng 18 72% Chẩn đoán trước mổ Số trường hợp được chẩn đoán trước mổ tắc mạch mạc treo: 12 TH (48%). Còn 13 TH (52%) được chẩn đoán là bệnh lý khác trước mổ Bảng 2: Những chẩn đoán sai trước mổ: Số bệnh nhân Tỉ lệ % 1. Viêm phúc mạc 2 8% Số bệnh nhân Tỉ lệ % nghi thủng tạng rỗng 2. Viêm ruột thừa cấp 2 8% 3. Viêm tuỵ cấp 1 4% 4. Tắc ruột do u hồi manh tràng 1 4% 5. Xoắn ruột hoại tử 1 4% 6. Xuất huyết nội nghi K gan vỡ-thuyên tắc cửa 1 4% 7. Lồng ruột hoại tử 1 4% 8. U đại tràng góc lách 1 4% 9. Viêm phúc mạc ruột thừa 1 4% Số bệnh nhân Tỉ lệ % 10. Viêm phúc mạc chưa rõ nguyên nhân 1 4% 11. Xuất huyết nội chưa rõ nguyên nhân 1 4% Tổng: 13 52% Bệnh lý đi kèm Số bệnh nhân có bệnh lý kèm theo là 10 (40%), trong đó có 2 trường hợp hẹp van 2 lá kèm rung nhĩ, 1 trường hợp cường giáp kèm rung nhĩ. Bảng 3: Bệnh lý đi kèm Bệnh nhân Tỉ lệ % 1 Hẹp van 2 lá + rung nhĩ 2 8% 2 Cường giáp + rung nhĩ 1 4% 3 Nhồi máu cơ tim cũ 1 4% 4 Bloc nhĩ thất 1 4% 5 Đái tháo đường týp 2 3 12% 6 Mổ cắt tay phải do tắc mạch 1 4% 7 Tắc mạch khoeo phải 1 4% Tổng: 10 40% Có 2 bệnh nhân bị tắc mạch mạc treo tái diễn, một trường hợp trước đó 3 tháng đã mổ cắt đoạn hỗng tràng do tắc mạch mạc treo, một truờng hợp mổ cắt đoạn hỗng tràng trước đó 3 tuần do tắc mạch mạc treo. Phương pháp phẫu thuật Bảng 4: Phương pháp phẫu thuật Số BN Tỉ lệ % 1 Cắt đoạn ruột non, nối tận tận 6 24% 2 Cắt đoạn ruột non, đưa 2 đầu ra da 6 24% 3 Cắt gần hết ruôt non, đưa hai đầu ra da 3 12% 4 Cắt đoạn hồi tràng và đại tràng phải, nối tận – tận 1 4% 5 Cắt đoạn hồi tràng+đại tràng phải, đưa 2 đầu ra da 1 4% 6 Cắt gần hết ruột non+đại tràng phải, đưa 2 đầu ra da 6 24% 7 Mở TMMT lấy huyết khối 2 8% 8 Mở ĐMMT lấy huyết khối 1 4% 9 Mở bụng thám sát 1 4% Tỉ lệ tử vong sau mổ: Có 9 trường hợp nặng xin về sau mổ. Còn 16 trường hợp còn lại thành công. BÀN LUẬN Thiếu máu mạc treo là tình trạng lâm sàng không thường gặp, nếu không được chẩn đoán có thể dẫn đến bệnh lý nặng nề và đe doạ mạng sống. Việc chẩn đoán tuỳ thuộc vào chỉ số nghi ngờ cao về bệnh dựa vào bệnh sử và khám lâm sàng. Một khi nghi ngờ, việc đánh giá thích hợp bằng kỹ thuật không xâm lấn hay xâm lấn sẽ xác định chẩn đoán, và can can thiệp điều trị ngay. Một bệnh nhân tắc mạch mạc treo có biểu hiện kinh điển là đau giữa bụng khởi phát đột ngột, mức độ đau được mô tả là vượt quá những phát hiện khi khám lâm sàng. Chỉ 1/3 bệnh nhân biểu hiện tam chứng gồm đau bụng, sốt và phân có máu. Một bệnh sử mới đây về nhồi máu cơ tim, rung nhĩ, huyết khối thành, bệnh van 2 lá, dãn thất hoặc bệnh huyết tắc sẽ gợi ý chẩn đoán. Một khi nghi ngờ qua bệnh sử và thăm khám thực thể, những khảo sát xâm lấn hay không xâm lấn có thể xác định chẩn đoán thiếu máu mạc treo. X quang bụng không sửa soạn không chẩn đoán được. Trên phim bụng không sửa soạn có thể thấy ruột phù nề với dấu ấn ngón cái. Trong những trường hợp nặng, phim X quang có thể biểu hiện hơi trong thành ruột và tĩnh mạch cửa. Tuy nhiên, X quang không sửa soạn thường biểu hiện một bệnh cảnh liệt ruột nhiều hơn và hoàn toàn không gay chú ý. Chụp mạch máu cản quang được xem là tiêu chuẩn vàng về hình ảnh mạch máu tạng. Chụp mạch máu có thể quan sát thấy động mạch chủ và những nhánh chính của mạch máu mạc treo, có thể đánh giá một cách đầy đủ một số nhánh xa hơn. Hình ảnh đạt được tốt hơn so với những khảo sát không xâm lấn. Tuy nhiên đây là một khảo sát xâm lấn, tình trạng bệnh nhân tắc mạch mạc treo thường diễn tiến nặng, nên nhiều khi không thể chụp mạch máu cản quang được. CT scan và chụp mạch máu cộnh hưởng từ là những khảo sát không xâm lấn thường dùng nhất để xác định chẩn đoán thiếu máu mạc treo. Cả 2 kỹ thuật đã có những bước tiến đáng kể trong thập kỷ qua. CT scan kinh điển có thể đánh giá rõ ràng động mạch, giải phẫu, canxi hoá và phình động mạch. Hơn nữa, nó có thể đánh giá tình trạng ruột và giúp xác định nguyên nhân đau bụng khác. Tuy nhiên, đến khi có sự phát triển của CT scan xoắn ốc, và mới đây hơn là nhiều lát cắt (multislice), giúp quan sát động mạch tạng với không gian 3 chiều. Kỹ thuật này giúp có được hình ảnh nhanh và cải tiến hình ảnh mạch máu đáng kể. Cikrit và cộng sự đánh giá 32 bệnh nhân chụp mạch máu với kỹ thuật CT xoắn ốc so với kỹ thuật truyền thống, thấy rằng, có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 100% để phát hiện hơn 75% hẹp động mạch thân tạng. Sự phát hiện hẹp ĐMMTT với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 91%. Kết quả của các tác giả khác trong phát hiện hẹp mạch máu MMTT Bảng 5: Kết quả của các tác giả khác Tác giả Độ nhạy % Cikrit và cs 100% Kim AY và cs 90% Taourel và cs 64% Nguyễn Tuấn và cs 30,8% Kirkpatrick và cs 96% Chúng tôi 48% Bảng 6: Hình ảnh CT scan gợi ý so với các tác giả khác Taourel (%) Nguyễn Tuấn Chúng tôi (%) Huyết khối 18,0 23,1 12 ĐMMTTT Huyết khối TMMTTT 15,0 7,7 8 Hơi trong thành ruột 28,0 0 8 Hơi trong tĩnh mạch cửa 5,0 7,7 4 Thiếu máu cơ quan khác 18,0 15,4 8 Dù vậy, những giới hạn của CT vẫn còn. Gốc ĐM thân tạng và ĐMMMTT có thể thấy rõ, nhưng nhánh cấp 2 và cấp 3 và những nhánh nhỏ hơn ít được xác định rõ. Một giới hạn khác của CT scan là dùng cản quang tĩnh mạch, việc này có thể gay độc thận và trở nên rắc rối ở những bệnh nhân dị ứng với cản quang. Kỹ thuật CT cũng có khuynh hướng ước lượng quá mức độ hẹp so với chụp mạch máu kinh điển. Cuối cùng, sự canxi hoá hiện diện ở gốc mạch máu có thể tạo khó khăn trong việc xác định đúng mức độ hẹp của CT. Tuy nhiên, với độ nhạy cao và không xâm lấn, CT scan luôn là lựa chọn đầu tiên trong các kỹ thuật khảo sát hình ảnh học để chẩn đoán sớm tắc mạch mạc treo tràng trên, giúp can thiệp điều trị kịp thời, làm giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng sau này. Báo cáo 1 trường hợp lâm sàng Bệnh nhân nữ 51 tuổi nhập viện vì đau bụng 1 ngày, không nôn ói, bí trung đại tiện, bụng chướng dần. Tiền căn hẹp van 2 lá, ĐTĐ type 2. Tình trạng lúc nhập viện mạch và huyết áp không đo được, ấn đau khắp bụng, đề kháng khắp bụng. Xét nghiệm, bạch cầu 19400/mm³, N 82,8%, BUN 80mg%, Creatinin 4,4mg% ECG có hình ảnh rung nhĩ Siêu âm bụng không thực hiện được vì ruột chướng hơi. Xquang bụng đứng không sửa soạn có hình ảnh liệt ruột lan tỏa. Bệnh nhân được thực hiện CT scan bụng có dùng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch, cho thấy hình ảnh huyết khối trong lòng động mạch MTTT ở gần chỗ xuất phát, làm tắc hoàn toàn động mạch MTTT, ngoài ra còn thấy hình ảnh ruột dãn, tắc ruột, phù nề mạc treo. Chẩn đoán trước mổ là choáng nhiễm trùng, nhiễm độc do tắc mạch MTTT gây hoại tử ruột. Bệnh nhân được hồi sức tích cực M 100l/ph, huyết áp 100/60 mmHg. Phẫu thuật tiến hành sau khi bệnh nhân vào viện 7 giờ. Phẫu thuật cắt gần toàn bộ ruột non và đại tràng Phải, nối đoạn hỗng tràng còn lại cách góc Treizt 20cm với đại tràng ngang kiểu tận-bên. Bệnh nhân có gas vào hậu phẫu 2, nuôi dưỡng đường tiêu hóa từ hậu phẫu 4. Hình ảnh huyết khối trong lòng ĐMMTTT Hình ảnh hơi trong thành ruột (đầu mũi tên) Hình ảnh ruột dãn, tắc ruột(mũi tên) Hình ảnh phù nề mạc treo ruột KẾT LUẬN Tắc mạch mạc treo là bệnh lý khó chẩn đoán, phụ thuộc rất nhiều vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Chụp CT scan được dùng như một chọn lựa đầu tiên và thường qui trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo, giúp chẩn đoán sớm tắc mạch mạc treo tràng trên, giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng về sau.