Khảo sát lâm sàng bệnh sốt xuất huyết tại khoa truyền nhiễm bệnh viện Thống Nhất năm 2008

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 89 KHẢO SÁT LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT NĂM 2008 Lê Thị Kim Nhung* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá các triệu chứng lâm sàng bệnh sốt xuất huyết vào điều trị tại Truyền nhiễm. Đối tượng: Gồm có 497 bệnh nhân sốt xuất huyết điều trị tại Truyền nhiễm từ 1/1/2008 đến 31/12/2008, phương pháp tiền cứu, mô tả. Kết quả: Sốt kéo dài từ 5-7 ngày, dấu lacet dương tính 95%, chấm xuất huyết 62,5%, xuất huyết niêm mạc 18,9%, xuất huyết tiêu hóa 4,8%, xuất huyết cơ 0,4%. Bệnh nhân bị đau thượng vị là 27,2%, tiêu chảy 20,5%, nôn 9,7%, gan to 3,8%, nhịp tim chậm 2,4%. Có 8,7% bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi và tràn dịch màng bụng. Chủ yếu là sốt xuất huyết độ 1 và độ 2, có 2,21% độ 3 và 4. Tử vong là 0,2%. Kết luận: Các yếu tố liên quan với mức độ nặng là cô đặc máu, dung tích hồng cầu tăng, gan to, tràn dịch màng phổi và tràn dịch màng bụng. Mức độ giảm tiểu cầu không tương xứng với mức độ nặng của bệnh, và mức độ xuất huyết. Từ khóa: Sốt Dengue; Sốt xuất huyết Dengue. ABSTRACT CLINICAL PROFILE OF DENGUE HAEMORRHAGIC FEVE IN ADULT AT THONG NHAT HOSPITAL 2008 Le Thi Kim Nhung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 89 - 94 Objectives: To determine Symptoms of dengue hemorrhagic fever and prognostic factors of clinical outcome in patient with DHF. Methods: Patients in Thong Nhat hospital from 1/1/2008 to 31/12/2008. Results: Fever lasting 5-7 days, positive tourniquet test is 95% petechiae is 62.5%, bleeding from mucosa is 18.9%, gastrointestinal bleeding is 4.8%, bleeding in muscle is 0.4%, abdominal pain is 27.2%, diarrhea is 20.5%, vomiting is 9.7%, hepatomegaly is 3.8%, bradycardia is 2.4%, pleural effusion is 8.7%, Dengue shock syndrome (DSS) is 2.21%, mortality is 0.2%. Conclusions: Prognostic factor are levels of Hb, HCT, hepatomegaly, pleural effusion predicted a more severe courses with DHF. Thrombocytopenia and bleeding hemorrhagic are unrelated. Keyword: Dengue fever (DF); Dengue hemorrhagic fever (DHF); Dengue shock syndrome (DSS). MỞ ĐẦU Sốt Dengue/Sốt Xuất Huyết Dengue (SD/SXH-D) ngày nay đang trở thành một vấn nạn cho sức khỏe cộng đồng trong vùng nhiệt đới. Sự chuyển dịch dân cư, hiện tượng đô thị hóa quá mức cùng với sự thay đổi lối sống đã làm gia tăng nơi trú ẩn của lăng quăng, muỗi truyền bệnh khiến tình hình dịch bệnh ngày càng trầm trọng. Bệnh lưu hành ở trên 100 nước thuộc các khu vực khí hậu nhiệt đới và Á nhiệt đới, vùng Đông Nam A, Tây Thái Bình Dương, Châu Mỹ, Châu Phi. Với khoảng 2,5 tỷ người sống trong vùng nguy cơ có dịch. Hiện nay SD/SXHD là một trong những gánh nặng về sức khoẻ cộng đồng và là mối quan tâm của lĩnh vực y tế cộng đồng trên toàn thế giới(1). Số ca mắc SD/SXHD liên tục tăng cao trong những * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. BS. Lê Thị Kim Nhung, ĐT: 0918834211, Email: bskimnhung@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 90 năm gần đây. Bệnh cảnh lâm sàng có nhiều thay đổi đặc biệt là bệnh trên người lớn gia tăng và xuất hiện nhiều bệnh cảnh mới. Tỉ lệ chết/mắc giảm xuống trong những năm gần đây và dao động từ 0,01-0,49%. Bệnh chưa có thuốc đặc trị và chưa có vắc xin dự phòng. Trong những năm gần đây số lượng SD/SXHD nhập viện điều trị tại Truyền nhiễm-BVTN ngày một tăng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích: Khảo sát lâm sàng bệnh SD/SXHD tại Truyền nhiễm, góp phần dự trù nhân lực, bố trí giường bệnh , để đáp ứng nhu cầu điều trị nội trú của Bệnh nhân SD/SXHD. TỔNG QUAN Sốt Dengue/ Sốt Xuất Huyết Dengue (SD/SXH-D) là bệnh gây ra do vi rut Dengue thuộc họ Flavivirut và có 4 serotypes khác nhau. Nhiễm vi rút Dengue có thể gây ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, thay đổi từ nhiễm trùng không triệu chứng, đến bệnh sốt cấp tính (sốt Dengue), Sốt xuất huyết dengue (SXH-D) và hội chứng sốc Dengue có thể tử vong. Sinh lý bệnh của SXH-D vẫn còn chưa sáng tỏ. Đặc điểm bệnh học quan trọng là có sự gia tăng tính thấm thành mạch với sự thoát huyết tương vào trong khoảng gian bào, kèm với sự gia tăng nồng độ của các cytokin vận mạch như yếu tố hoại tử u TNFα, Interferon  (TNF) Interleukin 6 (IL-6) và Interleukin 2 (IL-2). Gần đây Interleukin 10 (LI-10) cũng được chứng minh có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của nhiễm Dengue. Trong suốt nhiều năm qua cơ chế bệnh sinh phổ biến là “hiện tượng đáp ứng tăng cường phụ thuộc kháng thể” (antibody- dependent enhancement-ADE). Cơ chế hoạt động của hiện tượng ADE được cho rằng có liên quan dến phức hợp vi rút dengue-kháng thể không trung hòa có sẵn trong cơ thể, được hình thành do quá trình nhiễm serotype khác trước đây. Hiện tượng ADE cho phép vi rút dengue nhiễm vào một số lượng tế bào lớn hơn, đặc biệt trong giai đoạn sớm của nhiễm trùng. Nồng độ vi rút cao đạt đỉnh 2 ngày trước khi hết sốt, đã được chứng minh có liên quan với diễn tiến nặng của SXH-D(9). Do đó theo dõi trên lâm sàng cho thấy các lần mắc sốt xuất huyết sau thường nặng hơn lần đầu. Trong những năm gần đây sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue (DS/SXH-D) ngày càng xuất hiện trên người lớn (>15 tuổi). Điều này có thể do tuổi mắc sơ nhiễm có thể đã lớn hơn. Một số tác giả cho rằng miễn dịch ở cộng đồng suy giảm. Khi khảo sát tình hình dịch bệnh ở Singapore vào những năm 1989-1994 cho rằng sau khi thực hiện phòng chống muỗi Aedes trong 20 năm thì các vụ dịch xảy ra thường xuyên hơn và cường độ cao hơn. Sự gia tăng này có thể do tình trạng miễn dịch của cộng đồng giảm sau nhiều năm không bị phơi nhiễm với vi rút(4,2). Tại các tỉnh phía bắc Việt Nam, nhận xét trên lâm sàng có nhiều bệnh nhân chưa có hoặc có miễn dịch rất thấp với vi rút dengue(5). Bệnh cảnh lâm sàng có nhiều khác biệt so với trẻ em, thời gian sốt kéo dài hơn (> 7 ngày). Viêm cơ tim, xuất huất huyết tiêu hóa ồ ạt, viêm gan, tiểu hemoglobin là những biến chứng nặng của bệnh. Điều trị DS/SXH-D ở người lớn chủ yếu là bù dịch, sử dụng dịch truyền hoặc đường uống để chống lại tình trạng sốc giảm thể tích do tăng tính thấm thành mạch. Đồng thời bù tiểu cầu, bù máu trong những bệnh nhân có xuất huyết nặng. Trong tương lai một loại thuốc chống lại vi rút ở giai đoạn sớm của bệnh có khả năng ngăn chặn sự tăng nồng độ vi rút trong giai đoạn sớm của bệnh đang là một hứa hẹn. Trong những năm gần đây y học đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc phát triển vắc xin dengue, có nhiều thử nghiệm lâm sàng đang tiến hành. Tuy nhiên vai trò của đáp ứng miễn dịch chéo (cross- reactive immune responses) giữa các serotypes dengue trong cơ chế gây bệnh nặng chính là một trở ngại cho việc phát triển vắc xin(9). Tình hình dịch bệnh DS/SXH-D ngày càng trầm trọng. Theo WHO trên thế giới có hơn 100 quốc gia đã báo cáo có dịch, số ca mắc bệnh tăng lên mỗi năm người lớn tăng lên 50% (trước đây 30%), tỉ lệ tử vong trong sốc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 91 dengue là 5-10%. Tại Việt nam dịch đã có ở tất cả các tỉnh thành trên cả nước. Tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới tỉ lệ bệnh nhân số xuất huyết chiếm 14% bệnh nhân nhập viện(5). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân nhập viện, điều trị nội trú tại Truyền nhiễm từ 1/1/2008 đến 31/12/2008, được chẩn đoán sốt xuất huyết theo tiêu chuẩn của WHO (1998). Sốt cao đột ngột, liên tục 2-7 ngày. Da xung huyết, phát ban, chấm xuất huyết, hoặc chảy máu răng, chảy máu cam, hoặc nghiệm pháp dây thắt (+). Dung tích HC bình thường hoăc tăng, số lượng TC bình thường hoặc giảm, số lượng BC thường giảm. Sốt xuất huyết độ III là có dấu hiệu sốc giảm thể tích. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, mô tả, thu thập số liệu theo mẫu riêng. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0 for window. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Giới tính Bảng 1: Giới tính Giới BN % Nam 265 53,2 Nữ 232 46,8 Tổng số 497 100 Nhận xét: Tỉ lệ nam và nữ tương đương nhau. Tuổi TB = 28,2  11,2 cao nhất: 74 tuổi, thấp nhất: 15 tuổi. Tháng nhập viện Bảng 2: Tháng nhập viện Tháng BN (%) 1 45 9,1 2 20 4,0 Tháng BN (%) 3 15 3,0 4 15 3,0 5 11 2,2 6 24 4,6 7 33 6,6 8 42 8,5 9 86 17,3 10 78 15,1 11 58 11,7 12 70 14,1 Nhận xét: SXH xảy ra quanh năm, tăng lên vào mùa mưa các tháng 9, 10, 11, 12 và 1. Tổng số ngày bệnh nhân sốt Bảng 3: Tổng số ngày bệnh nhân sốt Ngày sốt bệnh nhân (%) 1 1 0,2 2 1 0,2 3 21 4,2 4 68 13,7 5 152 30,6 6 123 24,7 7 95 19,1 8 24 1,6 9 8 0,2 10 1 0,2 11 1 0,2 12 1 0,2 13 1 0,2 Nhận xét: Đa số bệnh nhân sốt từ 4-7 ngày. Độ nặng của bệnh Bảng 4: Độ nặng của bệnh Độ nặng BN % Độ 1 129 25,9 Độ 2 356 71,6 Độ 3,4 11 2,21 Tử vong 1 0,2 Nhận xét: Đa số là SD/SXHD độ 1 &2 độ 3 (hội chứng sốc dengue) chiếm 2,21%. có 1 bệnh nhân tử vong. Các triệu chứng tiêu hóa Bảng 5: Các triệu chứng tiêu hóa Đau TV Nôn Tiêu chảy XH dạ dày Gan to % 27,2 9,7 20,5 4,8 3,8 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 92 Các triệu chứng xuất huyết Bảng 6: Các triệu chứng xuất huyết latcet Chấm XH CM răng CM cam XHTH XH cơ % 95 65,2 18,9 5 4,8 0,4 Nhận xét: Đa số bệnh nhân xuất huyết dưới da, có 24 bệnh nhân XHTH nặng cần phải truyền máu. Mức độ giảm tiểu cầu Bảng 7: Mức độ giảm tiểu cầu Ngày TC/mm3) N1 134,4  63,9 N2 100,8  46,8 N3 86,1  61 N4 75,3  69 N5 61,5  40,7 N6 73,3  55,2 N7 77,9  55,6 N8 102  64 Nhận xét: Tiểu cầu giảm mạnh nhất vào ngày thứ 5 của bệnh Các triệu chứng nhịp tim chậm, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng Bảng 8: Các triệu chứng nhịp tim chậm, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng Nhịp chậm TDMP TDMB 2,4% 8% 8,7% Nhận xét: có 12 bệnh nhân có nhịp tim chậm, trong đó có 2 bệnh nhân bị block A-V độ 2; 29 bệnh nhân TDMP, 43 bệnh nhân TDMB. Mức độ tăng men gan Bảng 9: Mức độ tăng men gan Ngày AST(UI/L) ALT(UI/L) Ngày 3 100,1  62 69  42 Ngày 5 170,8  111 107,8 63,5 Ngày 7 177,5 121 121,8  68 Ngày 10 169,3 130 129,2  95 Mối liên quan giưa tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, gan to và hội chứng sốc Dengue Bảng 10: Mối liên quan giữa tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, gan to và hội chứng sốc dengue Triệu chứng Độ 1 &2 Độ 3,4, tử vong P Gan to 9/486BN 10/11 bệnh nhân 0,005 Triệu chứng Độ 1 &2 Độ 3,4, tử vong P Tràn dịch màng bụng 32/486BN 11/11 bệnh nhân 0,000 Tràn dịch màng phổi 18/486 BN 11/11 bệnh nhân 0,000 Nhận xét: Gan to, Tràn dịch màng bụng, Tràn dịch màng phổi là các dấu hiệu gặp trong nhóm sốc nhiều hơn nhóm không sốc. Mối liên quan giữa mức độ cô đặc máu và hội chứng sốc dengue (DSS) Bảng 11: Mối liên quan giữa mức độ cô đặc máu và hội chứng sốc dengue (DSS) Độ Hematocrit (%) Hồng cầu (triệu/mm3) Độ 1 42,06  4,2 4,84 0,65 Độ 2 42,14  5,3 4,88  0,61 Độ3,4 49,87  5,9 5,50 0,8 P <0,0001 0,022 Nhận xét: Mức độ cô đặc máu ở nhóm sốc cao hơn nhóm không sốc. Mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và xuất huyết nội tạng Bảng 12: Mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và xuất huyết nội tạng Bệnh nhân TC Ngày 5(X 103 TC/mm3) Không có xuất huyết 61,6  40,7 Có xuất huyết 49,9  31,2 P 0,922 Nhận xét: Số lượng tiểu cầu không có sự khác biệt giữa nhóm có và không có xuất huyết nội tạng. BÀN LUẬN Do bệnh viện Thống Nhất gần đây tăng thu nhận bệnh nhân nhân dân, chia sẻ một phần quá tải của các bệnh viện trong thành phố, nhất là những tháng trong vụ dịch. Do chỉ nhận bệnh nhân người lớn nên tuổi trung bình là: 28,2  11,2 cao nhất là 74 tuổi và thấp nhất là 15 tuổi, đa số bệnh nhân trong độ tuổi lao động. Số bệnh nhân trên 50 tuổi rất ít (16/497 bệnh nhân), phù hợp với các nghiên cứu thống kê ở Việt Nam SD/SXHD thường xảy ra ở trẻ em và thanh niên. Theo Lee MS. (Đài Loan) cho rằng tuổi cao, đái tháo đường, huyết áp cao, tăng ure máu là các yếu tố nguy cơ của hội chứng sốc dengue. Trong số các ca nặng chúng tôi không gặp 1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 93 bệnh nhân 70 tuổi, khi vào viện đã có dấu hiệu sốc nặng huyết áp không đo được mạch khó bắt, sau đó bệnh nhân đã tử vong. Số lượng bệnh nhân vào viện có ở tất cả các tháng trong năm, nhưng tăng lên gấp đôi ở tháng 8, 9, 10, 11, 12 và 1. Điều này phù hợp với vùng dịch tễ của miền Nam Việt Nam nằm trong vùng dịch lưu hành, nhưng tăng lên ở các tháng mùa mưa. Theo Rahman M. sốt xuất huyết người lớn có 60% là SD và 39,2% là SXHD và 0,6% là hội chứng sốc dengue(DSS)(7). Chúng tôi gặp SD là 25,9%, SXHD là 71,63% và hội chứng sốc dengue là 2,21%, chúng tôi có 1 trường hợp tử vong trong 11 bệnh nhân có hội chứng sốc dengue. Trong những năm gần đây tỉ lệ tử vong tại Việt Nam đã giảm so với nhiều nước, SD/SXHD tử vong là:0,12-0,26% (1996-2005) và hội chứng sốc dengue tử vong là 2,47% (1998), 0,62 (2005)(8). Với đặc điểm của bệnh là sốt cao đột ngột kéo dài 2-7 ngày, cùng với thời điểm hạ sốt là có thể xảy ra hội chứng sốc dengue. Theo Lai PC thấy các triệu chứng thường gặp là đau đầu: 55,8 %, đau bụng: 53,8%, phát ban: 46%(3). Kèm theo sốt cao đột ngột, các triệu chứng chúng tôi thường gặp là đau đầu, đau bụng 27,2%. Các triệu chứng xuất huyết thường gặp là chấm xuất huyết tự nhiên 65,2%, chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu dạ dày 4,8%, chảy máu cơ: 0,2%. Theo Lai PC trong hội chứng sốc dengue chảy máu dạ dày: 46,1%, khái huyết: 30,8% và thời gian nằm viện là 7,1 ngày(3). Tiểu cầu giảm dần từ ngày thứ 3 - 6 đến ngày thứ 8 thì hồi phục. Số lượng tiểu cầu giảm thấp nhất là: 1,100/mm3, nhưng không tương xứng với mức độ nặng của bệnh hay mức độ chảy máu. Tương tự nghiên cứu của Nisalak R cho rằng mức độ giảm tiểu cầu không liên quan với mức độ chảy máu và tràn dịch màng phổi. Narayanan M cũng cho rằng không có sự liên quan giữa chảy máu và mức độ giảm tiểu cầu(6). Điều này gợi ý rằng thay đổi tính thấm thành mạch có thể là yếu tố cơ bản liên quan với mức độ nặng của bệnh hơn so với mức giảm tiểu cầu. Theo Souza LJ. sốt xuất huyết thường đi kèm với tổn thương gan, men gan tăng vừa AST: 93UI/L, ALT: 86UI/ và thường gặp trong trường hợp nặng (P < 0,001)(11). Theo Narayanan M. tăng men gan và giảm tiểu cầu là thường gặp trong sốt xuất huyết dengue(6). Chúng tôi thấy men gan tăng từ ngày thứ 3 và sau 2 tuần mới trở về bình thường, tăng men gan phục hồi chậm hơn giảm tiểu cầu. Mức độ tăng của AST cao hơn ALT chứng tỏ có tổn thương gan cấp tính. Các triệu chứng thường đi kèm với hội chứng sốc dengue là gan to, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, có ý nghĩa thống kê. Tương tự sự cô đặc máu, hematocrit tăng cao, hồng cầu tăng cao khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm SD/SXHD và nhóm DSS (P < 0,05). Điều này chứng tỏ càng cô đặc máu càng có nguy cơ xảy ra DSS. Tất cả bệnh nhân vào viện đều được chẩn đoán là SD/SXHD tức là độ 1 & 2 không có ca nào chuyển sang độ 3. Có 11 bệnh nhân độ 3 (hội chứng sốc dengue –DSS) đều đã được điều trị ở tuyến trước. Điều này cho thấy điều trị giảm cô đặc máu đã làm giảm nguy cơ xảy ra hội chứng sốc dengue. Có 12 bệnh nhân có nhịp tim chậm dưới 50 lần/phút, trong đó có 2 bệnh nhân có block A-V độ 2 xảy ra ở ngày thứ 6 của bệnh. Sau khi điều trị bằng ventolin uống, vài ngày sau bệnh nhân đã hồi phục nhịp xoang. Gần đây có nhiều báo cáo về biến chứng viêm cơ tim trong sốt xuất huyết. Năm 2004 một báo cáo ở Thái Lan cho thấy co bóp cơ tim giảm trong giai đoạn toàn phát. Tóm lại tỉ lệ bệnh nhân sốt xuất huyết nhập viện điều trị nội trú ngày càng gia tăng trong những năm gần đây. Miền Nam Việt nam nằm trong vùng dịch tễ lưu hành, các bệnh viện tuyến cơ sở quá tải. Truyền nhiễm bệnh viện Thống Nhất đã nhận điều trị một số lượng bệnh nhân đáng kể với tỉ lệ DSS là 2,21% và có 1 trường hợp tử vong ở bệnh nhân 70 tuổi. Bệnh nhân nhập viện tăng lên vào các tháng cuối năm, vì vậy cần bố trí nhân lực, giường bệnh, cơ số thuốc,.. để phục vụ điều trị bệnh nhân tốt, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 94 chia sẻ một phần gánh nặng với y tế tuyến cơ sở. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 497 bệnh nhân vào điều trị nội trú tại Truyền nhiễm Bệnh viện Thống Nhất từ 1/1/2008 đến 31/12/2008 chúng tôi nhận thấy Tỉ lệ DSS là 2,21% và có 1 ca tử vong chiếm tỉ lệ 0,2%. Lâm sàng chủ yếu của SD/SXHD là sốt cao đột ngột thường kéo dài 5-7 ngày, đau đầu và nổi chấm xuất huyết. Các yếu tố liên quan vơí mức độ nặng của bệnh là cô đặc máu, dung tích hồng cầu tăng cao, gan to, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi. Mức độ giảm tiểu cầu không tương xứng với mức độ nặng của bệnh cũng như mức độ chảy máu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y Tế (2006). “Tình hình sốt dengue và sốt xuất huyết dengue tại các khu vực và trên thế giới”, Tài liệu tập huấn 2/2006 Cục Y Tế dự phòng Việt Nam, Tr.1-101. 2. Dash PK., et al., (2006). “Reemergence of dengue virus Type–3 (subtype-III) in India: implications for increased incidence of DHF & DSS”, Virol. J. Jul6;3:55. 3. Krishnamurti C., et al.(2001). “Mechanisms of hemorrhage in dengue without circulatory collapse”, Am. J. Trop. Med. Hyg. Dec;65(6):840-7. 4. Lai PC, et al., (2004). “Characteristics of dengue hemorragic fever outbreak in 2001 in Kaohsiung”, J. Microbiol Immunol Infect Oct;37(5):266-70. 5. Lê Thị Thu Thảo (2007). “Những thách thức mới trong điều trị bệnh sốt xuất huyết DENGUE người lớn hiện nay”, HNKH 2007 Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, Tr.,13-23 6. Lee MS., et al., (2006). “Clinical characteristics of dengue and dengue hemorrhagic fever in medical center of southern Taiwan during the 2002 epidermic”, J Microbiol Immunol Infect. Apr;39(2):121-9. 7. Narayanan M., et al., (2002). “Dengue fever epidermic in Chennai-a study of clinical profile and outcome”, Indian Pediatr. Nov;39(11):1027-33. 8. Nguyễn Thanh Hùng (2006). “Biện pháp can thiệp góp phần giảm tỉ lệ tử vong bệnh sốt xuất huyết Dengue tại các tỉnh phía nam, Việt Nam”, HNKH 2006 Kỷ niệm 115 năm thành lập viện Pasteur TP. HCM,11/2006, 1891-2006, Tr. 17. 9. Nguyễn Vĩnh Châu (2007). “Vai trò của đáp ứng miễn dịch chéo giữa các serotype trong cơ chế bệnh sinh nhiễm vurus dengue”, HNKH 2007 Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, Tr.,36-40 10. Rahman M., et al., (2002). “First outbreak of dengue hemorragic fever, Bangladesh”, Emerg Infect Dis., Jul;8(7):738-40. 11. Siqueira JB Jr., et al., (2005). “Dengue and dengue hemorrhagic fever, Brazil, 1981-2002”, Emerg Infect Dis., Jan;11(1): 48-53. 12. Souza LJ, et al., (2004). “ Aminotransferase changes and acute hepatitis in patient with dengue fever: analysis of 1.585 cases”, Braz J. Infect. Dis Apr;8(2): 156-63. 13. Wills BA, et al., (2005). “Comparision of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome”, N. Engl J. Med. Sep, 1;353(9): 877-89.