Khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng, nội soi và giải phẫu bệnh của polyp đại trực tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   19 KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG, NỘI SOI   VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG  Bùi Nhuận Quý*, Nguyễn Thúy Oanh**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng, nội soi và giải phẫu bệnh của polyp đại trực tràng.  Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, cắt ngang có phân tích trên bệnh nhân được nội soi đại trực  tràng tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian từ 12/2010 ‐ 09/2011.  Kết quả: Trong số 140 bệnh nhân nghiên cứu: nam chiếm tỷ lệ nhiều hơn nữ 1,5/1; độ tuổi trung bình là  56,84. Polyp tập trung chủ yếu ở đại tràng trái, với các vị trí ở trực tràng, đại tràng chậu hông, đại tràng xuống  chiếm tỷ lệ lần lượt là 39,38%, 11,88%, 20,63%. Trong đó, polyp đơn độc (77,14%); polyp không cuống (65%);  polyp < 10mm (76,43%), ≥ 20 mm (9,28%); polyp có bề mặt trơn láng (70,71%). Polyp tuyến (91,28%); Nghịch  sản nhẹ, vừa, nặng lần lượt là 46, 15%, 44,23%, 9,62%. Ung thư chiếm 4,03%. Mức độ nghịch sản, kích thước  polyp, bề mặt polyp và tuổi bệnh có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với MBH polyp với p<0,05.  Kết luận: Mức độ nghịch sản càng nặng, kích thước polyp càng lớn, bề mặt polyp càng sùi loét và tuổi càng  cao thì càng có nguy cơ bị ung thư đại trực tràng.  Từ khóa: polyp tân sinh, polyp không tân sinh, ung thư đại trực tràng.  ABSTRACT  THE ASSOCIATION BETWEEN CLINICAL, ENDOSCOPIC   AND PATHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF COLORECTAL POLYPS  Bui Nhuan Quy, Nguyen Thuy Oanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 19 ‐ 24  Objective:  To  assess  the  association  between  clinical,  endoscopic  and  pathological  characteristics  of  colorectal polyps.  Methods: A prospective cross‐sectional study was conducted on patients who underwent colonoscopy at Gia  Dinh Peopleʹs Hospital from December, 2010 to September, 2011.  Results: There were 140 patients in our study. The male‐to‐femalre ratio was 1.5/1 with the mean age of  56.84. Polyps were found mainly in the left side of colon. The proportions of polyps in rectum, sigmoid  colon, descending colon were 39.38%, 11.88%, 20.63%, respectively. In particular, the proportions of single  polyps: 77.14%; sessile polyps: 65%; polyp size <10mm: 76.43%, ≥ 20 mm: 9.28%; smooth surfaces: 70.71%;  adenomatous polyps: 91.28%. The proportions of mild, moderate, heavy dysplastic were 46.15%, 44.23%, 9.62%  respectively. Colorectal adenocarcinomas accounted  for 4.03%. Dysplastic  level, polyp size, polyp surface  disease and age may be associated with a statistically significant pathology of polyp with p <0.05.  Conclusions:  The  heavier  level  dysplastic,  larger  sized  polyps,  polyp  surface  as  ulcerative  and  increasing age are more at risk of colorectal adenocarcinomas.  Keywords: neoplastic polyps, non‐neoplastic polyps, colorectal adenocarcinomas.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Trên thế giới, tỷ lệ người mắc ung thư đại  trực  tràng chiếm  tỷ  lệ rất cao, đứng hàng  thứ  ba ở nam giới và hàng thứ hai ở nữ giới trong  * Khoa Nội Tiêu hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS. Bùi Nhuận Quý, ĐT: 0908210717, email: quydoctor@yahoo.com Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  20 các loại ung thư phổ biến. Trong đó, trên 95%  ung  thư  đại  trực  tràng  là  từ  polyp  tuyến  ống(1,3).Theo  Tổ  Chức  Y  tế  Thế  Giới  (2000)  polyp  đại  trực  tràng  được phân  chia  thành  2  loại chính trên mô bệnh học  là polyp  tân sinh  và polyp không tân sinh(5). Trong đó polyp tân  sinh chiếm đa số với hơn 80%(2). Trong  thành  phần polyp tân sinh gồm có polyp tuyến ống,  polyp  tuyến  ống‐nhánh  và  polyp  nhánh,  thì  polyp tuyến ống chiếm đa số từ 70 ‐ 85%, còn  thấp nhất là polyp nhánh chỉ chiếm <5%(1). Một  số nghiên cứu đã chứng minh polyp tuyến ống  hóa ác chỉ 4 ‐ 5% các trường hợp trong khi tỷ lệ  hóa ác  ở polyp nhánh  là 40  ‐ 50%(6). Chính vì  vậy  việc  xác  định  được  các  đặc  điểm  gợi  ý  polyp  tân  sinh  hay  polyp  không  tân  sinh,  polyp tuyến ống hay polyp nhánh  là việc  làm  hết sức quan trọng. Để xác định được bản chất  của polyp, ta cần phải phối hợp lâm sàng, nội  soi đại trực tràng và xét nghiệm mô bệnh học.  Những  các  nghiên  cứu  trong  nước  vẫn  còn  một sốt khác biệt so với các nghiên cứu ngoài  nước.  Chính  vì  vậy,  chúng  tôi  tiến  hành  nghiên cứu đề tài này: “Khảo sát mối liên quan  giữa  lâm  sàng,  nội  soi  và mô  bệnh  học  của  polyp đại trực tràng”.  ĐỐI  TƯỢNG ‐ PHƯƠNG  PHÁP  NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu.  Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu  Tất cả bệnh nhân được nội soi đại trực tràng  tại Phòng soi Khoa Thăm Dò Chức Năng, bệnh  viện Nhân Dân Gia  Định, phát hiện  có polyp,  được  sinh  thiết  làm mô  bệnh  học  và  đồng  ý  tham gia nghiên cứu trong thời gian từ 12/2010 ‐  09/2011.   Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh  nhân  có  chống  chỉ  định  nội  soi  đại  tràng: suy tim, suy hô hấp. Bệnh nhân quá nhỏ  tuổi  (≤ 16  tuổi); Bệnh nhân đang bị chảy máu  tiêu hoá, không thực hiện được MBH hay làm  mất mẫu MBH.  Phươ ng pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Thiết kế  Tiến cứu, mô tả, cắt ngang có phân tích.   Tiến trình  Các bệnh nhân thông qua nội soi phát hiện  polyp, được khám và  làm bệnh án  theo mẫu.  Cụ thể như sau: lâm sàng (các thông tin về tiền  sử  bản  thân  và  gia  đình,  triệu  chứng  lâm  sàng), nội  soi  (đặc  điểm về vị  trí, hình dạng,  kích  thước, số  lượng, bề mặt), MBH: các mẫu  sinh  thiết  và  polyp  được  cố  định  bằng  dung  dịch  formol 10%, nhuộm HE, PAS và  đọc kết  quả  tại khoa Giải Phẫu bệnh bệnh viện Nhân  Dân Gia Định dựa vào phân  loại của Tổ chức  Y tế Thế Giới năm 2000.   Tiêu chuẩn đánh giá  Tiêu chuẩn lâm sàng  Bệnh nhân được đánh giá về:   * Tuổi: Nhóm tuổi ≤ 20, 21 ‐ 40, 41 ‐ 60, 61 ‐  80, > 80.  * Chỉ số khối cơ thể: BMI < 25 kg/m2, 25 ‐ 29,9  kg/m2 , ≥ 30 kg/m2.  * Hút thuốc lá: Số năm hút: Hút < 15 năm, 15  ‐ <25 năm, 25 ‐ <35 năm, ≥ 35 năm; Số gói ‐ năm:  Hút < 10 gói ‐ năm,10 ‐ < 30 gói ‐ năm, ≥ 30 gói ‐  năm.  *  Lý  do  đi  khám  bệnh:  Tiêu  ra máu;  Đau  bụng. Tiêu bón; Tiêu lỏng. Sụt cân, Lý do khác.  Tiêu chuẩn nội soi qui ước  * Theo vị trí: Manh tràng,Đại tràng  lên, Đại  tràng góc gan, Đại tràng ngang, Đại tràng góc  lách,  Đại  tràng  xuống,  Đại  tràng  chậu  hông,  Trực tràng.   *  Theo  hình  dạng:    Polyp  không  có  cuống,  Polyp có cuống; Polyp dạng bán cuống.  * Theo  đặc  điểm bề mặt  của polyp: Trơn  láng,  Phù nề xung huyết, Loét.  * Theo kích thước: < 10 mm,10  ‐ 19 mm,  ≥ 20  mm.   Tiêu chuẩn mô bệnh học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   21 Tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế Giới  Nhóm  polyp  tân  sinh:  Polyp  tuyến  (Polyp  tuyến  ống,  polyp  tuyến  ống‐nhánh,  polyp  nhánh),  nhóm  polyp  không  tân  sinh:    Bệnh  polyp Peutz‐Jeghers, polyp  ở  thiếu niên, polyp  tăng sản, polyp do viêm, polyp không xếp loại.  Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nghịch sản(8):   nghịch  sản  nhẹ,  nghịch  sản  vừa,  nghịch  sản  nặng.   Phương pháp xử lý số liệu  Nhập  liệu bằng phần mềm Epi Data 3,1 và  xử  lý số  liệu bằng phần mềm STATA 10,0. Các  biến số định tính được tính theo tỷ lệ phần trăm  (%), còn các biến số định  lượng được  tính  theo  giá  trị  trung bình. Các  biến  số  định  tính  được  phân  tích  bằng  phép  kiểm  Chi  bình  phương.  Các kiểm định có ý nghĩa thống kê khi trị số p <  0,05.   KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Có  140 bệnh nhân  được  chẩn  đoán polyp  đại trực tràng bằng nội soi ống mềm tại phòng  nội  soi  đại  tràng  khoa  Thăm Dò Chức Năng  Bệnh  viện  Nhân  Dân  Gia  Định  từ  tháng  12/2010  đến  tháng  09/2011  thấy  rằng:  với  các  đặc điểm theo Bảng 1.  Bảng 1: Đặc điểm của nhóm nghiên cứu  Đặc điểm Phân loại Số liệu(%) Nhận xét Lâm sàng Giới Nam Nữ 60 40 Nam chiếm đa số Tuổi ≤ 20 21 - 40 41 - 60 61 - 80 > 80 1,43 8,57 53,57 34,29 2,14 Tuổi trung bình: 56,84 ± 13,83. BMI < 25 kg/m2 25 - 29,9 kg/m2 ≥ 30 kg/m2 83,57 15 1,43 BMI bình thường chiếm đa số Hút thuốc lá *Số năm hút: * Số gói-năm: < 15 năm 15 - <25 năm 25 - <35 năm ≥ 35 năm < 10 gói - năm 10 - < 30 gói - năm ≥ 30 gói - năm 4,77 20,63 34,92 39,68 9,52 77,78 12,7 Hút trung bình 32,2 năm; Số gói-năm trung bình là 25 Lý do khám Tiêu ra máu Đau bụng Tiêu bón Tiêu lỏng Sụt cân Lý do khác 36,43 27,86 9,29 7,86 4,27 14,29 Tiêu ra máu chiếm tỷ lệ cao nhất Nội soi Vị trí polyp Manh tràng Đại tràng lên Đại tràng góc gan Đại tràng ngang Đại tràng góc lách Đại tràng xuống Đại tràng chậu hông Trực tràng 5,62 13,12 2,5 5,62 1,25 20,63 11,88 39,38 Polyp ở đại tràng Trái chiếm đa số Số lượng 1 polyp ≥ 2 polyp 77,14 22,86 Polyp đơn độc chiếm đa số Hình dạng Có cuống 17,14 Polyp không cuống chiếm đa số Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  22 Đặc điểm Phân loại Số liệu(%) Nhận xét Bán cuống Không cuống 17,86 65 Kích thước < 10 mm 10 - 19 mm ≥ 20 mm 76,43 14,29 9,28 Polyp có kích thước <10mm chiếm đa số Bề mặt Trơn láng Phù nề xung huyết Loét 70,71 22,86 6,43 Bề mặt trơn láng chiếm đa số Mô bệnh học Dạng MBH Polyp tân sinh Polyp không tân sinh Ung thư 91,28 4,69 4,03 Polyp tân sinh chiếm tỷ lệ cao nhất MBH polyp tân sinh Tuyến ống Tuyến ống - nhánh Tuyến nhánh 88,24 10,29 1,47 Polyp tuyến ống chiếm đa số Mức độ nghịch sản Nhẹ Vừa Nặng 46,15 44,23 9,62 Nghịch sản nhẹ và vừa gần bằng nhau Mối liên quan giữa lâm sàng ‐ nội soi đại tràng và mô bệnh học  Bảng 2: Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố  Mối liên quan giữa 2 P Ý nghĩa thống kê MBH polyp tuyến Mức độ nghịch sản 19,45 0,001 Có ý nghĩa Kích thước polyp 31,62 0,000 Có ý nghĩa Bề mặt polyp 22,78 0,000 Có ý nghĩa MBH polyp Nhóm tuổi 9,63 0,047 Có ý nghĩa Số lượng polyp 1,766 0,674 Không có ý nghĩa Hình dạng polyp 0,684 0,71 Không có ý nghĩa Giới tính 2,03 0,154 Không có ý nghĩa BMI 0,1118 0,946 Không có ý nghĩa Số gói - năm 1,62 0,445 Không có ý nghĩa Số năm hút 7,182 0,066 Không có ý nghĩa Ung  thư  đại  trực  tràng:  có  06  trường  hợp  (100% ung thư đại trực tràng đều bên đại tràng  trái, trong đó ung thư trực tràng chiếm đa số với  tỷ  lệ  66,6%,  đều  >  40  tuổi,  83,3%  đều  đạt BMI  chuẩn, 100% nam giới đều hút thuốc lá ≥ 30 gói‐ năm,  50% kích  thước polyp  lớn,  50% polyp  có  loét bề mặt, 100%  là polyp tân sinh, đa phần  là  polyp tuyến ống).  BÀN LUẬN  Tìm hiểu các yếu tố liên quan polyp đại trực  tràng là rất quan trọng bởi vì polyp tuyến được  coi như là tổn thương tiền ung thư(16), đó là hậu  quả của quá trình tiếp nối từ niêm mạc đại tràng  bình thường đến polyp tuyến  lành tính, nghịch  sản và ung thư tuyến(5,13).   Trong nghiên cứu của chúng tôi  thì độ  tuổi  thấp  nhất  là  18,  tuổi  cao  nhất  là  87. Như  vậy  polyp ĐTT có thể gặp từ trẻ cho đến người cao  tuổi.  Trong  đó  polyp  nhóm  tuổi  từ  41  đến  60  chiếm tỷ  lệ cao nhất  là 53,57%, kế đến  là nhóm  tuổi từ 61 đến 80 (34,29%). OʹBrien và cộng sự ở  Viện  nghiên  cứu  polyp  Quốc  gia  Hoa  Kỳ(4)  chứng  minh  được  tuổi  càng  cao  nguy  cơ  bị  polyp  càng  nhiều  khi  tiến  hành  sàng  lọc  phát  hiện polyp trong cộng đồng thì ở nhóm tuổi 40‐ 49 có 12% bị polyp ĐTT, nhưng ở nhóm  tuổi >  70 tỷ lệ này lên đến 60%. Bên cạnh đó có thể xác  nhận khá chắc chắn rằng polyp thường gặp nhất  ở đại tràng trái (trực tràng, đại tràng chậu hông  và đại tràng xuống). Theo Hofstad(6) thì polyp sẽ  trội nhiều ở đại tràng trái đối với nhóm tuổi < 60,  trội nhiều ở đại tràng phải đối với nhóm tuổi >  70, còn nhóm tuổi từ 60 ‐70 thì tỷ lệ polyp phân  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   23 bố đều cả đại tràng.  Đa  số  polyp  đại  tràng  thì  polyp  tuyến  thường  gặp  nhất,  trong  đó  polyp  tuyến  ống  chiếm  đa  số,  rồi  mới  đến  polyp  tuyến  ống‐  nhánh và  ít nhất  là polyp nhánh, nhưng  lại rất  quan  trọng  trong  tiên  lượng  sau này vì có khả  năng  chuyển hóa  thành ung  thư đại  tràng  cao  nhất. Vì vậy theo Macrae, việc cắt bỏ các polyp u  tuyến sẽ  làm giảm 58  ‐ 85%  tỷ suất  tử vong  từ  ung  thư ĐTT(10). Xét  các dạng MBH  của polyp  tuyến thấy, với polyp tuyến ống gặp 50% nghịch  sản nhẹ, với polyp tuyến nhánh 0% nghịch sản  nhẹ  và  100% nghịch  sản nặng.  Điều  này  cũng  được  chứng  minh  bởi  tác  giả  Mannea(11)  xác  nhận khả năng ác tính từ polyp tuyến ống là 5%,  polyp tuyến ống nhánh là 22% và polyp nhánh  là 40%. Cùng với quan điểm đó Bjorn Hofstda(6)  cho  thấy polyp  tuyến  ống hóa  ác  chỉ  4‐5%  các  trường hợp  trong khi  tỷ  lệ hóa ác  tính ở polyp  nhánh là 40 ‐50%.   Kết  quả  của  chúng  tôi  là  polyp  tuyến  ống  gặp  82,5%  là  kích  thước  <  10  mm,  10%  kích  thước 10‐19 mm, chỉ 7,5% kích  thước ≥ 20 mm;  trong khi với polyp nhánh thì 100% kích thước ≥  20 mm.  Theo Quách  Trọng  Đức(14)  tỷ  lệ  polyp  tuyến  đều  chiếm  đa  số  trong  các mức  độ kích  thước. Tỷ lệ này tăng dần theo kích thước polyp  và đạt 100% ở các polyp có kích thước > 20mm.  Như vậy có thể thấy kích thước polyp càng lớn  thì  tỷ  lệ phân  loại  là  polyp  tuyến  nhánh  càng  nhiều. Theo Muto và cộng sự(6) đã chứng minh  các polyp  tuyến < 10mm hiếm khi hóa ác  tính,  thì polyp có kích thước từ 10 ‐ 20mm có tỷ lệ ác  tính  từ  5  ‐10% và  >  50% polyp  tuyến  >  20mm  hóa ác.   Kết quả của chúng tôi thấy mối liên hệ giữa  BMI  với  MBH  của  polyp  khác  nhau  nhưng  không  có  ý  nghĩa  thống  kê,  trong  đó  ta  thấy  được các bệnh nhân có BMI  30 kg/m2 thì 100%  đều  là polyp  tân  sinh. Cùng  với nhiều nghiên  cứu của các  tác giả nước ngoài đã chứng minh  được mối  liên quan giữa việc  tăng  chỉ  số BMI  với việc tăng tỷ lệ polyp và ung thư ĐTT như tại  Nhật,  Okabayashi  và  cộng  sự(12)  chứng  minh  BMI càng  tăng  thì nguy cơ bị polyp ĐTT  càng  tăng  (BMI: 25‐30 kg/m2  thì  tỷ  lệ bị polyp  tuyến  ống gấp 1,21 lần (p< 0,01) so với BMI < 25 kg/m2;  còn BMI  30 kg/m2 thì tỷ  lệ bị polyp tuyến ống  gấp 1,32 lần (p<0,01) so với BMI < 25 kg/m2); Còn  tại  phương  Tây,  Lieberman(9)và  Jacobs(7)  đều  chứng minh được bệnh nhân có BMI  30 kg/m2  tăng nguy cơ bị polyp ĐTT gấp 1,2 lần.  Shrubsole  và  cộng  sự(15)  tiến  hành  nghiên  cứu việc hút thuốc lá với nguy cơ bị polyp tuyến  và polyp tăng sản ĐTT đã đánh giá nhiều yếu tố  của hút thuốc lá (loại thuốc hút, số thuốc lá hút  trong 1 ngày, số năm hút, số gói ‐ năm, tuổi bắt  đầu  hút,  năm  ngừng  hút),  thì  tác  giả  thấy  hai  yếu  tố  là  số  năm  hút  và  số  gói  ‐  năm  có mối  tương  quan mạnh  nhất  với  polyp  tuyến  ĐTT  như nếu hút > 35 năm thì nguy cơ tăng gấp 5 lần  đối  với  polyp  tăng  sản,  gấp  1,9  lần  với  polyp  tuyến và gấp 6,9  lần với cả hai  loại polyp; còn  nếu hút ≥ 30 gói ‐ năm thì nguy cơ tăng gấp 3 lần  đối  với  polyp  tăng  sản,  gấp  1,5  lần  với  polyp  tuyến và gấp 6,2 lần với cả hai loại polyp. Chính  vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ đánh  giá  2  yếu  tố  là  số  năm  hút  và  số  gói  ‐  năm,  nhưng  không  tìm  thấy mối  tương  quan  giữa  MBH  polyp  với  số  năm  hút  và  số  gói  ‐  năm.  Nhưng  trong  kết  quả,  chúng  tôi  thấy  những  bệnh nhân hút > 25 năm thì 96% ‐ 100% là polyp  tân sinh, và hút >30 gói ‐ năm thì 100% cũng là  polyp tân sinh. Điều này cho thấy phần nào về  mối liên quan về số năm hút và số gói ‐ năm với  polyp tân sinh ĐTT trong nghiên cứu của chúng  tôi.   KẾT LUẬN  Chúng  tôi  nhận  thấy: mức  độ  nghịch  sản  càng nặng, kích  thước polyp  càng  lớn,  bề mặt  polyp càng sùi loét và tuổi càng cao thì càng dễ  bị polyp tuyến nhánh và càng có nguy cơ bị ung  thư đại trực tràng.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bond  JH,  (2000),  ʺPolyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and  Surveillance for Patients With Colorectal Polyps*ʺ. The American  Journal of Gastroenterology, 95(11), 3053‐3063.  2. Buie W, MacLean A (2008), ʺPolyp Surveillanceʺ. Clinics in Colon  and Rectal Surgery, 21(04), 237‐246.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  24 3. Burnett‐Hartman AN, Newcomb PA, Phipps AI, Passarelli MN,  Grady WM, Upton MP,  et  al.  (2012),  ʺColorectal  Endoscopy,  Advanced Adenomas, and Sessile Serrated Polyps: Implications  for  Proximal  Colon  Cancerʺ.  The  American  Journal  of  Gastroenterology, 107(8), 1213‐1219.  4. Crespi  M,  Caperle  M,  Stigliano  V  (1993),  ʺEpidemiology  of  colorectal  cancer  are  there  insights  for  prevention?ʺ.  New  in  Hepato‐Gastroenterology‐Cortina international‐Verona, 71‐77.  5. Eberl  T  (2006),  ʺPolyps  and  Polyposis  syndromes,  Atlas  of  Colonoscopyʺ. Helmut Messmann, Thieme, 66‐80.  6. Hofstad  B  (2009),  ʺColon  Polyps:  Prevalence Rates,  Incidence  Rates,  and  Growth  Ratesʺ.  Colonoscopy  principles  and  practice  28(2), 357‐378.  7. Jacobs ET, Martínez ME, Alberts DS,  Jiang R, Lance P, Lowe  KA, et al. (2007), ʺAssociation Between Body Size and Colorectal  Adenoma Recurrenceʺ. Clinical gastroenterology and hepatology  :  the  official  clinical  practice  journal  of  the  American  Gastroenterological Association, 5(8), 982‐990.  8. Lê Đình Roanh (2001), Bệnh học các khối u. NXB Y học, Hà Nội  9. Lieberman DA, Prindiville S, Weiss DG, Willett W, for the VA  Cooperative Study Group 380 (2003), ʺRisk factors for advanced  colonic  neoplasia    and  hyperplastic  polyps  in  asymptomatic  individuals ʺ. JAMA, 290(22), 2959‐2967.  10. Macrae  FA, Young GP  (2009),  ʺNeoplastic  and  nonneoplastic  polyps  of  the  colon  and  rectumʺ.  Colonoscopy  principles  and  practice 63(2), 1611‐1633.  11. Mannea  U,  Chandrakumar  S,  Katkooria  VR,  Bumpersb HL,  Grizzle WE (2010), ʺDevelopment and progression of colorectal  neoplasiaʺ. Cancer Biomark, 9(1‐6), 235–265.  12. Nusko  G, Mansmann  U,  Partzsch  U,  Altendrof‐Hormann  A  (1997), ʺInvasive adenoma: Multivariate analysis of patient and  adenoma characteristicsʺ. Endoscopy, 29(7), 626‐631.  13. Pickhardt  PJ,  Choi  JR,  Hwang  I,  Butler  JA,  Puckett  ML,  Hildebrandt HA, et al. (2003), ʺComputed Tomographic Virtual  Colonoscopy  to  Screen  for  Colorectal  Neoplasia  in  Asymptomatic  Adultsʺ.  New  England  Journal  of  Medicine,  349(23), 2191‐2200.  14. Quách  Trọng  Đức, Nguyễn  Thúy Oanh  (2007),  ʺNghiên  cứu  phân bố polyp tuyến Đại trực tràng theo vị trí và kích thước của  polypʺ. Y học TpHCM, 11(4), 242‐247.  15. Regula J, Rupinski M, Kraszewska E, Polkowski M, Pachlewski  J, Orlowska  J, et al.  (2006),  ʺColonoscopy  in Colorectal‐Cancer  Screening for Detection of Advanced Neoplasiaʺ. New England  Journal of Medicine, 355(18), 1863‐1872.  16. Trần Phương Hạnh, Nguyễn Sào Trung  (2011), Giải phẫu bệnh  học. Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, Bộ Y tế, 157,351.  Ngày nhận bài báo: 15/8/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:01/10/2013  Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013