Khảo sát những đặc điểm lâm sàng và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 386 KHẢO SÁT NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ Bùi Chí Viết*, Lê Văn Cường**, Nguyễn Chấn Hùng*** TÓM TẮT Ung thư phổi hiện nay là vấn ñề toàn cầu, trong khi rất hiếm gặp ở những năm ñầu của thế kỷ 20. Hiện nay, có 1,2 triệu bệnh nhân tử vong hàng năm và bệnh ngày càng có xu thế gia tăng. Gần 80% các trường hợp mới ñược chẩn ñoán là loại ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN). Phẫu thuật cắt triệt ñể mang lại hy vọng chữa khỏi cho những bệnh nhân ớ giai ñoạn sớm. Mục tiêu: Khảo sát những ñặc ñiểm lâm sàng và ñiều trị UTPKTBN. Phương pháp: Tiền cứu. Từ 1/1/2003 ñến 31/12/2007. Có 122 bệnh nhân UTPKTBN ñược phẫu thuật tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM. Kết quả: Tuổi trung bình 57,24 ± 10,8. Tỉ lệ nam/nữ là 2:1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là ñau ngực (43,5%) và ho khan (25,5%). Loại carcinôm tuyến chiếm 54%. Cắt thùy là loại phẫu thuật ñược chọn lựa nhiều nhất (65,5%). Di căn hạch 28,6%. Hóa trị hỗ trợ và xạ trị sau mổ lần lượt là 35,2% và 32,8%. Sống còn toàn bộ 30%. Kết luận: Phẫu thuật ñược chỉ ñịnh cho những bệnh nhân UTPKTBN giai ñoạn I - IIIA. Cắt thùy phổi ñược chọn lựa nhiều hơn. Xạ trị góp phần kiểm soát và làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và cải thiện thời gian sống còn dài hơn. Từ khóa: Đặc ñiểm lâm sàng và ñiều trị, ung thư phổi không tế bào nhỏ. ABSTRACT EVALUATION OF CLINICAL ASPECTS AND MANAGEMENT OF NON-SMALL CELL LUNG CANCER Bui Chi Viet, Le Van Cuong, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 386 - 396 Lung cancer, which was rare at the beginning of the 20th century, is now a global problem. It is the most frequent cancer in the word. Prsently, 1.2 million people die of the lung cancer each year and the global incidence of lung cancer is increasing. Approximately 80% of cases of newly diagnosed lung cancer are the non-small cell lung cancer (NSCLC). Complete surgical resection is the best hope for cure of the early stage NSCLC. Objectives: To evaluate the clinical aspects and managements of NSCLC. Methods: Prospective study. Between 1/1/2003 and 31/12/2007, 122 NSCLC patients were operated at HCMC cancer hospital. Results: Mean age is 57.24 ± 10.8. Male/female ratio is 2:1. The most common clinical symptom is the chest pain (43.5%) and cough (25.5%). The major histologic type is adenocarcinoma (54%). Lobectomy is procedure of choice (65.5%). The positive lymph node is 28.6% of case. Adjuvant chemotherapy and postoperative radiation are 35.2% and 32.8%, respectively. Mean overall survival is 30%. Conclusions: Resection is currently indicated for patients with early stage NSCLC (I - IIIA), the mainstay of surgical therapy remain anatomic lobectomy. Postoperative radiotherapy after complete resection has been proposed with the goal of decreasing local recurrence rates and improving long – term survival. Key words: Clinical aspects and management, non-small cell lung cancer. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ là loại ung thư thường gặp và ngày càng có xu hướng gia tăng. Gần ñây, người ta thấy ung thư phổi nguyên phát xuất hiện ở những người trẻ tuổi nhiều hơn, chiếm tỉ lệ khoảng 12% tổng số ung thư các loại tính chung trên toàn thế giới. Đây là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng ñầu chung cho cả hai giới, 1,2 triệu người tử vong hàng năm(15). Riêng tại Mỹ, năm 2007 có 215.000 ca mới ñược chẩn ñoán và 162.000 trường hợp tử vong. Trong khi ñó số tử vong chung do ung thư ñại trực tràng, vú và ung thư tiền liệt tuyến chỉ có 124.000 ca(7). Theo các kết quả ghi nhận ung thư quần thể của nước ta cũng cho thấy ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) có xuất ñộ cao ở cả hai giới. Bệnh có liên quan mật thiết với thói quen hút thuốc lá do ñó có thể phòng ngừa ñược bằng việc không hút thuốc lá. Tình trạng hút thuốc lá thụ ñộng có thể ñược xem là nguyên nhân sinh bệnh. Tiếp xúc với chất sinh ung như asbestos, xạ trị vào lồng ngực ñược xem như là yếu tố nguy cơ. Ghi nhận ung thư quần thể tại thành phố Hồ Chí Minh, thời gian 2003 – 2004 trong mười loại ung thư thường gặp, cho thấy ung thư phổi nguyên phát ñứng hàng thứ nhất ở nam giới, * Bệnh viện Ung bướu TPHCM; ** Đại học Y Dược TPHCM; *** Hội Ung thư TPHCM Địa chỉ liên lạc: BS. Bùi Chí Viết. ĐT: 0913910285. Email: buichiviet@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 387 xuất ñộ chuẩn theo tuổi là 27,8/100.000; và ñứng hàng thứ ba ở nữ giới, xuất ñộ chuẩn theo tuổi là 11,4/100.000(21). Chỉ ñịnh ñiều trị và khả năng sống thêm của bệnh nhân phụ thuộc vào giai ñoạn bệnh lúc ñược chẩn ñoán, loại mô bệnh học, phương pháp phẫu thuật cũng như thể trạng của bệnh nhân. Phần lớn ung thư phổi nguyên phát ñược chẩn ñoán ở giai ñoạn muộn làm hạn chế tỉ lệ phẫu thuật ñược và làm giảm hiệu quả của các phương pháp ñiều trị khác. * Mục tiêu nghiên cứu: Thực hiện ñề tài này, chúng tôi nhằm vào các mục tiêu như sau: 1- Khảo sát những ñặc ñiểm lâm sàng của UTPKTBN. 2- Đánh giá kết quả sống còn của những bệnh nhân UTPKTBN. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi nghiên cứu tất cả những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ, có giải phẫu bệnh trước hoặc sau mổ, ñược phẫu thuật tại Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 1/1/2003 ñến ngày 31/12/2007. Phương pháp nghiên cứu tiền cứu – báo cáo loạt ca lâm sàng không nhóm chứng. Các kết quả thu thập sẽ xử lý bằng phần mềm SPSS for Windows 13.0, các số liệu thống kê ñược tính toán và so sánh mối tương quan ñược kiểm ñịnh bằng phép kiểm t (t-test), chi bình phương () với p < 0,05, ñược chọn là có ý nghĩa thống kê, với ñộ tin cậy 95%. Khảo sát thời gian sống còn không bệnh và thời gian sống còn toàn bộ 5 năm ñược tính bằng phương pháp Kaplan-Meier KẾT QUẢ Thời gian từ 1/1/2003 ñến 31/12/2007 chúng tôi ghi nhận có 122 bệnh nhân ñược chẩn ñoán là ung thư phổi nguyên phát loại không phải tế bào nhỏ và ñược phẫu thuật. Trong loạt nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận các ñặc ñiểm sau: Giới 80 42 NAM NÖÕ Biểu ñồ 1. Phân bố về giới tính. Tuổi Tuổi bệnh nhân thay ñổi từ 27 - 79; tuổi trung bình 57,24 ± 10,8; tuổi thường gặp từ 40-70, trong ñó nhiều nhất là ñộ tuổi 60 - 70 (32,8%). Chúng tôi cũng ghi nhận có những bệnh nhân còn rất trẻ (≤ 30), có 6 bệnh nhân dưới 40 tuổi, chiếm 4,92%. Trên 60% bệnh nhân trong ñộ tuổi thường gặp (50- 70 tuổi), tuy nhiên trong khảo sát của chúng tôi cũng ghi nhận có hai trường hợp bệnh nhân rất trẻ (≤ 30). 2 4 28 34 40 14 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 70 LÖÙA TUOÅI SO Á B EÄ N H N H A ÂN Biểu ñồ 2. Phân bố về ñộ tuổi Hút thuốc lá Chúng tôi ghi nhận có 62 bệnh nhân ñã và ñang còn hút thuốc (50,82%). Phân tích trong nhóm có liên quan Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 388 ñến hút thuốc lá, chúng tôi ghi nhận tuyệt ñại ña số bệnh nhân nam ñều có thói quen hút thuốc lá (96,77%) và chỉ ghi nhận có hai bệnh nhân nữ có tiền căn hút thuốc (3,23%). Số ñiếu thuốc hút trung bình 26 ± 16 gói/năm. Triệu chứng lâm sàng Lý do nhập viện thường gặp nhất là ñau ngực (30,3%) và ho khan (23%). Phát hiện tình cờ chiếm tỉ lệ là 6,6%. Nhưng triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất vẫn là ñau vai, ngực (43,5%), ho khan (25,5%) hoặc ho ñàm (18,8%). Tính chất trên X-quang Bảng 1. Vị trí bướu trên hình ảnh X-quang. Vị trí Rốn phổi Ngoại vi Rốn phổi + ngoại vi Tổng cộng Số bệnh nhân 19 85 15 119 Tỉ lệ % 16 71,4 12,6 100 Chúng tôi nhận thấy ña số trường hợp, bướu khu trú ở ngoại vi phổi (71,4%), có 3 trường hợp không mô tả rõ vị trí bướu Kích thước bướu trên X-quang: Từ 2 - 13 cm; trung bình 5,40 ± 2,14 cm Tính chất trên chụp cắt lớp ñiện toán Qua khảo sát bằng chụp chụp Chụp cắt lớp ñiện toán nhận thấy bướu có kích thước trên chụp ñiện toán cắt lớp từ 1 – 14 cm; trung bình 5 cm. Kích thước trên chụp ñiện toán cắt lớp không có khác biệt so với trên X quang. Nội soi phế quản Trong 122 trường hợp nghiên cứu, có 22 trường hợp không ñược soi phế quản. Trong những trường hợp ñược soi phế quản, ghi nhận 57 (57%) trường hợp soi với kết quả bình thường, và 43 (43%) trường hợp có những bất thường qua nội soi. Trong 43 trường hợp soi với kết quả bất thường thì ña số vị trí bướu nằm rải rác ở các thùy phổi. Có 4 trường hợp nằm ở phân thùy S2 phổi phải và 3 trường hợp nằm ở phân thùy S6 phổi phải. Có 6 trường hợp soi ghi nhận có chèn ép cây phế quản. Và 9 trường hợp có chảy máu từ bướu khi soi. Xếp giai ñoạn lâm sàng 12 30 25 17 38 0 5 10 15 20 25 30 35 40 IA IB IIA IIB IIIA IA IB IIA IIB IIIA Biểu ñồ 3. Xếp hạng lâm sàng theo giai ñoạn (TNM). Phẫu trị Bảng 2. Các phương pháp phẫu thuật. Phương pháp mổ Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Phẫu thuật triệt ñể 61 50 Cắt bướu 2 1,6 Mở ngực thám sát 59 48,4 Tổng cộng 122 100 Phân tích kết quả trong nhóm bệnh nhân ñược phẫu thuật triệt ñể, bao gồm những trường hợp cắt thùy phổi, cắt hai thùy phổi hoặc cắt phổi, chúng tôi ghi nhận như sau: Bảng 3. Phân tích nhóm bệnh nhân ñược phẫu thuật triệt ñể. Phương pháp mổ Bệnh nhân Tỉ lệ (%) Cắt thùy 40 65,5 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 389 Cắt thùy trên Cắt thùy giũa Cắt thùy dưới 18 6 16 29,5 9,8 26,2 Cắt hai thùy Cắt thùy trên + giữa Cắt thùy giữa + dưới 11 10 1 18 16,4 1,6 Cắt phổi 10 16,4 Tổng cộng 61 100 Giải phẫu bệnh sau mổ Bảng 4. Giải phẫu bệnh tính chung cho cả hai giới: Loại GPB Số ca Tỉ lệ % Carcinôm tuyến 66 54,1 Carcinôm tế bào gai 27 22,1 Carcinôm tế bào 15 12,3 Carcinôm kém biệt hóa 9 7,4 Carcinôm gai-tuyến 3 2,5 Carcinoid 2 1,6 Tổng cộng 122 100 Điều trị hỗ trợ Chúng tôi ghi nhận có 60 bệnh nhân không ñược ñiều trị hỗ trợ sau mổ. Còn lại 68 bệnh nhân ñược ñiều trị hỗ trợ như sau: + Chúng tôi ghi nhận có 40 bệnh nhân ñược xạ trị hỗ trợ sau mổ (32,8%). Liều xạ 30 Gy, phân liều 3 Gy ñược chỉ ñịnh nhiều nhất, kế ñến là liều xạ 45 Gy, phân liều 3 Gy. Tất cả bệnh nhân theo ñủ liệu trình xạ trị. Biến chứng xạ trị ghi nhận như sau: Có 1 bệnh nhân ñược chẩn ñoán viêm phổi sau xạ trị, ñược ñiều trị nội khoa triệu chứng, sau ñó bệnh nhân tử vong. + Chúng tôi có 43 bệnh nhân hóa trị hỗ trợ (35,3%). Trong loạt nghiên cứu này có 43 trường hợp (35,2%) ñược hóa trị hỗ trợ. Phác ñồ ñược sử dụng nhiều nhất là phác ñồ EP (Etoposide + Cisplatin) 21 trường hợp (45,7%). Phác ñồ Taxol + Carboplatin hoặc Gemsa + Carboplatin ñược sử dụng ít hơn. Phần lớn các trường hợp còn lại ñược hóa trị hỗ trợ với ña hóa chất. Có 25 bệnh nhân theo ñủ liệu trình ñiều trị ≥ 6 chu kỳ, chiếm 54,3%, còn 21 bệnh nhân bỏ dở ñiều trị (45,7%). BÀN LUẬN Qua phân tích kết quả 122 trường hợp ung thư phổi nguyên phát loại không tế bào nhỏ ñược ñiều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Ung bướu trong thời gian từ tháng 1/1//2003 ñến tháng 31/12/2007, chúng tôi muốn ñối chiếu với kết quả ñiều trị của các tác giả trong nước cũng như ngoài nước ñể từ ñó có một nhận ñịnh hoàn chỉnh hơn; bước ñầu ñánh giá thời gian sống còn về vai trò của phẫu trị, và với hy vọng là sẽ thiết lập ñược một phác ñồ ñiều trị thích hợp ñối với loại bệnh lý mà hiện nay vẫn còn là một nguyên nhân gây tử vong hàng ñầu trong các bệnh lý ác tính trên phạm vi toàn thế giới. Tuổi Khoảng tuổi thường gặp là từ 50 - 70 tuổi (chiếm tỉ lệ 60,7%). Tuổi nhỏ nhất là 27 và lớn nhất là 79, với ñộ tuổi trung bình là 57,24 ± 10,8 tính chung cho cả hai giới, mặc dù tuổi ung thư phổi phân bố rộng cho các ñộ tuổi, ghi nhận trên không khác biệt với các công trình trước ñây tại Bệnh viện Ung bướu TPHCM(1,22), cũng như các tác giả khác trong và ngoài nước(8). Phân bố về giới Ung thư phổi nguyên phát thường gặp ở nam giới, phần lớn các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nam lớn hơn hay bằng 2 - 3 lần so với nữ(22,16). Theo nghiên cứu của tác giả Tô Kiều Dung thì tỉ lệ này là 12:1, cho thấy tần suất ung thư phổi ở nam giới trong loạt nghiên cứu của tác giả là khá cao(19). Riêng trong loạt khảo sát của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ nam/nữ là 2/1 (80/42). Như vậy có phải chăng tần suất của ung thư phổi nguyên phát ở nam giới có phần giảm xuống; theo Y văn năm 1984 xuất ñộ của ung thư phổi nguyên phát ở nam giới là 87/100.000, mười năm sau (1994) là 74/100.000, trong khi ñó thì tỉ lệ ung thư phổi nguyên phát ở phụ nữ có phần gia tăng nhưng với một tỉ lệ gia tăng chậm, theo ghi nhận thì ung thư phổi nguyên phát ở nữ giới là 43/100.000 (1995)(8). Thói quen hút thuốc Ghi nhận của chúng tôi không khác biệt so với các tác giả khác(1,22). Song cũng có nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân nam có hút thuốc(16). Thời gian khởi bệnh và triệu chứng lâm sàng Thời gian khởi bệnh trong loạt khảo sát của chúng tôi ghi nhận từ 0 - 24 tháng. Thời gian trung bình là 2,96 ± 3,4 tháng. Phát hiện tình cờ qua X quang phổi quy ước, chúng tôi chỉ ghi nhận có 8 trường hợp (6,56%). Theo Y văn, tỉ lệ này là từ 6 - 12% bệnh nhân ñến vào giai ñoạn chưa có triệu chứng lâm sàng. Hai lý do khiến bệnh nhân ñến khám bệnh, nhập viện ñiều trị ñược ghi nhận nhiều nhất là ñau ngực (30,3%) và ho khan (23%). Còn ho ñàm máu chiếm một tỉ lệ là 16,4% và 10,4%. Lý do tình cờ phát hiện bướu phổi ñược ghi nhận là 6,56%. Qua khai thác bệnh sử thì ñau ngực (43,5%) và ho khan (25,5%) cũng là hai triệu chứng khởi phát ñầu tiên khiến bệnh nhân phải ñi khám bệnh và ñiều trị. Còn các triệu chứng khác như ho ñàm, ho ñàm máu và sụt cân ñược ghi nhận lần lượt là 18,8%, 10,7%. Bảng 5. So sánh các triệu chứng lâm sàng với các tác giả khác Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 390 Triệu chứng Tác giả Đau ngực Ho khan Ho máu Sụt cân Tình cờ Âu nguyệt Diệu 53,7% 64% 28% 6- 12% Tô Kiều Dung 73,7% 78,4% 43,5% 62,9% Nguyễn Hoài Nam 20% 96% 20% 86,6% 3,3% Văn Tần 92% 62% 49% 31% Vũ Văn Vũ 80,5% 41,1% 21% 14,9% 0,3% Trần Ngọc 61,18% 53% 18,86% 25,87% Thạch Chúng tôi 43,5% 25,5% 10,7% 6,56% Giải phẫu bệnh Loạt khảo sát của chúng tôi cho thấy loại carcinôm tuyến chiếm tỉ lệ cao hơn loại carcinôm tế bào gai, tương tự như ghi nhận của phần lớn các tác giả khác. Đối chiếu với kết quả của tác giả SHERIF, tỉ lệ carcinôm tuyến của chúng tôi cao hơn ghi nhận của tác giả, và tỉ lệ carcinôm tế bào gai thì ít hơn. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Theo Nguyễn Việt Cồ, carcinôm tế bào gai chiếm tỉ lệ 41% và loại carcinôm tuyến chiếm tỉ lệ là 26%, ñồng thời tác giả cũng cho thấy là carcinôm tế bào gai gặp ở nam giới và carcinôm tuyến thường gặp ở bệnh nhân nữ nhiều hơn(19). Bảng 6. So sánh loại mô học sau mổ. Car tuyến Car tb gai Car tb lớn Khác Loại mô học Tác giả b/n % b/n % b/n % b/n % Văn Tần 79 65,8 16 13,3 11 9,2 3 2,5 Tô Kiều Dung 87 31,3 81 29,1 65 23,4 19 6,8 SHERIF ABD EL- AZIZ 19 38 16 32 8 16 6 12 Chúng tôi 66 54,1 27 22,1 15 12,3 14 11,5 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 391 Xếp hạng giai ñoạn lâm sàng Xếp giai ñoạn lâm sàng bắt ñầu ñặc biệt quan trọng bởi vì nó sẽ ảnh hưởng lớn ñến phác ñồ ñiều trị. Dựa vào chụp cắt lớp ñiện toán hay bằng một phương pháp xâm lấn như soi trung thất nhằm ñánh giá tình trạng di căn của hạch trung thất. Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân ở giai ñoạn IA là 9,8%, giai ñoạn IB là 24,6% và lần lượt ở giai ñoạn IIA, IIB và IIIA theo thứ tự là 20,5%, 13,9% và 31,1%. Tỉ lệ bệnh nhân ở giai ñoạn IIIA trong loạt nghiên cứu này cao, tuy nhiên nó cũng phản ánh ñược một thực trạng không mấy khả quan về bệnh lý này ở người Việt Nam, ghi nhận này cũng phù hợp với các tác giả khác(13,21,16). Song chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt rất lớn là tỉ lệ bệnh nhân giai ñoạn IIIA theo tác giả Tô Kiều Dung và cộng sự thì cao hơn rất nhiều(19). Bảng 7. So sánh giai ñoạn lâm sàng Gñ I Gñ II Gñ IIIA Gñ IIIB Giai ñoạn Tác giả BN % BN % BN % BN % SHERIF A. A 23 46 14 28 11 22 2 4 Tô Kiều Dung 15 5,9 48 29 165 65,1 25 10 Nguyễn Hoài Nam 2 3,3 25 41,6 33 55,1 Văn Tần 1 0,4 25 12,4 64 31,1 111 55,2 Chúng tôi 42 34,4 42 34,4 38 31,2 Phẫu trị Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 51,6% các trường hợp còn chỉ ñịnh phẫu thuật triệt ñể, trong ñó có 2 trường hợp (1,6%) cắt bướu. Trong số những trường hợp phẫu thuật triệt ñể, bao gồm 65,5% trường hợp cắt 1 thùy phổi, 16,4% cắt phổi và 18% cắt 2 thùy phổi (10 trường hợp cắt thùy trên và giữa, chỉ có 1 trường hợp cắt thùy giữa dưới). Phẫu thuật cắt thùy phổi ñược thực hiện nhiều nhất trong các nghiên cứu của các tác giả(19,21). Các loại phẫu thuật cắt hai thùy phổi và cắt phổi thì ít hơn, theo Tô Kiều Dung thì tỉ lệ này là 7,2% và 18,3% theo trình tự. Theo tác giả SHERIF ABD EL-AZIZ thì tỉ lệ cắt phổi của chúng tôi ít hơn, ngược lại thì tỉ lệ cắt 1 thùy phổi và 2 thùy phổi nhiều hơn. Năm 1995, nhóm nghiên cứu ung thư phổi (Lung Cancer Study Group) ñã báo cáo kết quả thử nghiệm lâm sàng tiền cứu ngẫu nhiên so sánh giữa phương thức cắt phổi hạn chế và phẫu thuật cắt thùy phổi cho những bệnh nhân có tổn thương ngoại vi, xếp giai ñoạn T1(4). Trong nghiên cứu này, những bệnh nhân cắt phổi hạn chế có tỉ lệ tái phát tại chổ gấp 3 lần, và tăng 75% kết hợp tái phát tại chỗ và di căn xa cũng như tăng 50% tỉ lệ tử vong. Không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong sau mổ giữa 2 phương thức phẫu thuật trên. Tuy nhiên tỉ lệ suy hô hấp có cao hơn ở nhóm ñược phẫu thuật cắt thùy và cần có sự hỗ trợ hô hấp trong thời kỳ sau mổ. Phần lớn các phẫu thuật viên ñều ñồng ý rằng phẫu thuật triệt ñể cho những bệnh nhân UTPKTBN ở giai ñoạn I là một lựa chọn tốt cho ñiều trị khỏi. Câu hỏi vẫn còn nổi trội như mối liên quan nguy cơ và thuận lợi giữa 2 phương thức phẫu thuật trên (cắt phân thùy, cắt rộng, cắt thùy). Những bệnh nhân ñược chỉ ñịnh phẫu thuật hạn chế do có chức năng hô hấp kém. Linden và cộng sự(10) ñã báo cáo kết quả phẫu thuật của 100 bệnh nhân có chức năng hô hấp kém (FEV1 trước mổ < 35%). Không có tử vong sau mổ. Trong 14 bệnh nhân ñược cắt thùy phổi (10 trường hợp mổ mở và 4 trường hợp ñược phẫu thuật nội soi lồng ngực ). Trong hồi cứu của Martin Ucar và cộng sự, so sánh giữa những bệnh nhân UTPKTBN giai ñoạn I ñược cắt phân thùy hoặc cắt thùy phổi có FEV1 < 40% sau mổ. Trong báo cáo này gồm 34 bệnh nhân có tỉ lệ tử vong trong bệnh viện giống hệt nhau (5,9%) không giống như thử nghiệm của nhóm nghiên cứu ung thư phổi, không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê về tái phát tại chỗ hay sống còn toàn bộ giữa 2 nhóm cắt phân thùy hay cắt thùy phổi(11). Thử nghiệm này cho thấy bất ngờ là tỉ lệ tái phát tại chỗ tăng cao trong nhóm ñược cắt thùy phổi và chỉ có di căn xa trong nhóm ñược cắt phân thùy. Riêng phẫu thuật cắt phổi mở rộng, trong loạt nghiên cứu này không có trường hợp nào. Theo một số tác giả thì phẫu thuật cắt phổi mở rộng như cắt thành ngực, cắt thùy phổi 2 bên, cắt nối khí – phế quản, cắt nối tĩnh mạch chủ, cho thấy kết quả chấp nhận ñược(14). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 392 Như vậy việc cắt 1 thùy phổi, 2 thùy phổi hoặc hơn nữa trên bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát loại không tế bào nhỏ có ảnh hưởng như thế nào ñến tiên lượng sống còn? Nhóm tác giả tại Nhật(3) ñã khảo sát lâm sàng cho những bệnh nhân ñã trãi qua các cuộc phẫu thuật cắt 2 thùy phổi hoặc trên 2 thùy phổi ở những bệnh nhân ung thư phổi bao gồm 50 bệnh nhân (25 trường hợp cắt 2 thùy, và 25 trường hợp cắt phổi). Số ñối tượng này ñược xếp vào nhóm A ñể so sánh với 166 bệnh nhân khác là nhóm B chỉ cắt thùy phổi mà thôi. Dự hậu sống 5 năm tính chung là 27,7% ở nhóm A, dự hậu ñó khác biệt ñáng kể so với bệnh nhân ở nhóm B với tỉ lệ sống 5 năm là 55,6% (p < 0,01). Về giai ñoạn lâm sàng, giai ñoạn I là 34% (17 bệnh nhân) ở nhóm A và 60,2% (100 bệnh nhân) ở nhóm B, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Điều này cho thấy bệnh nhân ở nhóm A với diễn tiến của ung thư nhanh hơn là bệnh nhân ở nhóm B. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Về loại mô học cũng có sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,01 cho loại carcinôm tuyến và p < 0,05 cho loại carcinôm tế bào gai với giá trị cao trong nhóm B cho cả 2 loại mô học trên). Cắt 2 thùy phổi hoặc trên 2 thùy là một chỉ ñịnh căn bản một khi bướu ñã xâm lấn vào thùy lân cận hay do hạch di căn xâm lấn trực tiếp vào cuống phổi hay ñộng mạch phổi. Các tác giả ghi nhận dự hậu sống 5 năm cho xâm lấn thùy lân cận là 15,8%, do hạch di căn xâm lấn cuống phổi, ñộng mạch phổi là 22,1%, do xâm lấn trực tiếp cuống phổi là 54%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê giữa những bệnh nhân bị ung thư có xâm lấn vào thùy lân cận so với nhóm bị xâm lấn trực tiếp vào phế quản (p < 0,05). Tiên lượng cho những bệnh nhân ñược cắt 2 thùy trở lên sẽ xấu hơn bệnh nhân chỉ cắt 1 thùy phổi, ngay cả ở giai ñoạn I. Đặc biệt sự xâm lấn của ung thư vào thùy lân cận kèm theo có di căn hạch trên 50% các trường hợp, và dĩ nhiên sẽ làm cho tiên lượng càng xấu hơn. Không có một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào nhằm so sánh giữa cắt thùy phổi kiểu ống tay áo (Sleeve Lobectomy) với cắt phổi ñược báo cáo trong y văn. Các dữ liệu sẵn có của các nghiên cứu hồi cứu về kết quả của những bệnh nhân ñược PT cắt thùy phổi kiểu ống tay áo, ñược ñem so sánh với những bệnh nhân ñược cắt phổi. Thí dụ: Suen và cộng sự(17) ñã báo cáo 58 bệnh nhân UTPKTBN ñược cắt thùy phổi kiểu ống tay áo hay cắt thùy phổi. Tỉ lệ tử vong sau cắt thùy phổi kiểu ống tay áo là 5,2% và tỉ lệ sống còn toàn bộ 5 năm là 37,5%. Đối với những bệnh nhân ñược cắt phổi tỉ lệ tử vong sau mổ là 4,9% và sống còn toàn bộ 5 năm là 35,8%. Đối với các bướu xâm lấn thành ngực T3N0 (giai ñoạn II) theo các tác giả(9), vẫn có thể tiến hành phẫu thuật cắt phổi ñược. Cắt bỏ trên và dưới một xương sườn cách xa bờ diện cắt cho ñến lằn mức an toàn, mặc dù việc cắt trọn thành một khối là ñiều mong muốn và phải ñạt ñược bất kỳ khi nào có thể ñược, việc cắt từng phần có thể thực hiện nhưng phải hết sức chú trọng ñến diện cắt. Vấn ñề chính yếu hiện nay vẫn còn bàn cãi là cắt toàn bộ thành ngực, như cắt xương sườn có là cần thiết cho những khối bướu chỉ xâm lấn vào lá thành của màng phổi hay không. Cắt bỏ màng phổi cho tới diện cắt sâu âm tính là ñủ, nhưng trong trường hợp này phải cẩn trọng tới mức tối ña Các yếu tố tác ñộng ñến dự hậu sống lâu dài của bệnh nhân phụ thuộc vào ñộ lan rộng của bướu xâm lấn thành ngực. Bệnh nhân chỉ bị xâm lấn màng phổi thành sẽ có tiên lượng sống 5 năm tốt hơn nhóm bệnh nhân bị di căn cơ gian sườn hay xương sườn (62% so với 35%). Trường hợp bướu T3N0 xâm lấn trung thất thì tiên lượng sống 5 năm rất là ít oi nếu chỉ phẫu thuật ñơn thuần. Biến chứng chảy máu trong lúc mổ ñược ghi nhận với lượng máu mất từ 20 – 600 ml, lượng máu mất trung bình 101 ± 80 ml. Liên quan ñến vấn ñề chảy máu ñược hầu hết các tác giả ghi nhận do quá trình phẫu tích các mạch máu phổi, bởi lẽ ñộng mạch phổi rất mỏng manh và dễ toát, một phần khác do tình trạng hạch xâm lấn trực tiếp vào cuống phổi hay ñộng mạch phổi. Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi có một trường hợp phải truyền máu sau mổ, và một trường hợp chảy máu vết mổ thanh ngực. Trong loạt khảo sát của chúng tôi ghi nhận một trường hợp tử vong (0,08%) vào ngày hậu phẫu thứ ba, ở bệnh nhân nữ, 75 tuổi sau phẫu thuật cắt phổi. Silvestri và cộng sự(18), ñã báo cáo qua công trình hồi cứu gồm 1416 bệnh nhân ñược cắt thùy phổi (ñối với các phẫu thuật viên lồng ngực) có tỉ lệ tử vong là 3% (21/705 bệnh nhân). Trong khi tỉ lệ này là 5,3 % (38/711 bệnh nhân) do các phẫu thuật viên tổng quát thực hiện. Một dữ liệu hồi cứu gồm 25.545 bệnh nhân UTPKTBN ñược phẫu thuật cắt thùy phổi hoặc cắt phổi trong khoảng thời gian từ 1998 – 1999 tỉ lệ tử vong thấp hơn có ý nghĩa thống kê giữa các phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực mạch máu (5,6%) hay phẫu thuật viên lồng ngực (5,8%) so với phẫu thuật viên tổng quát (7,6%). Một nghiên cứu hồi cứu của các tác giả Nhật Bản, Watanabe và cộng sự(23) ñã phân tích một dữ liệu trên 3270 bệnh nhân tham gia nghiên cứu ñược phẫu thuật từ 1/1987 ñến 12/2002. Tác giả ñã so sánh kết quả qua 2 giai ñoạn khác nhau. Giai ñoạn ñầu gồm 1615 bệnh nhân ñược phẫu thuật từ 1987 ñến 1996, và 1655 bệnh nhân ñược phẫu thuật trong thời gian 1997 - 2002 tác giả báo cáo tỉ lệ tử vong rất thấp liên quan Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 393 ñến phẫu thuật (0,5%) và tử vong trong bệnh viện (0,8%) trong thời kỳ 1997 - 2000. Họ cũng không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tử vong liên quan ñến phẫu thuật (0,3% so với 0,3%) hay tử vong trong bệnh viện (1,3% so với 0,9%) giữa 2 nhóm phẫu thuật hạn chế và nhóm cắt thùy phổi. Nhưng tỉ lệ tử vong liên quan ñến phẫu thuật và tử vong trong bệnh viện có cao hơn ở nhóm ñược phẫu thuật cắt phổi (3,1% và 5,9%). Tử vong sau cắt thùy phổi cho tất cả các giai ñoạn là không quá 2%, nhưng ñáng chú ý là rất ít ở giai ñoạn I. Biến chứng và tử vong gia tăng theo từng giai ñoạn và mức ñộ rộng lớn của phẫu thuật. Tử vong sau cắt phổi gần 6% trong hầu hết các khảo sát, cũng có một vài báo cáo cho thấy thấp hơn(5). Điều trị hỗ trợ Xạ trị hỗ trợ sau mổ nhằm góp phần kiểm soát và làm giảm tái phát tại chỗ, cải thiện thời gian sống còn. Burdelt và cộng sự(2) phân tích gộp dựa trên kết quả của 10 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng gồm 2232 bệnh nhân. Chứng cứ cho thấy xạ trị hỗ trợ làm giảm thời gian sống còn ở những bệnh nhân giai ñoạn I (N0) và giai ñoạn II (N1). Do vậy, ñối với bệnh nhân UTPKTBN giai ñoạn IA IB xạ trị sau mổ làm giảm thời gian sống còn, do vậy không ñược khuyến cáo. Còn ở những bệnh nhân giai ñoạn II xạ trị sau mổ có làm giảm tái phát tại chỗ nhưng lợi ích sống còn không thấy rõ ràng, do vậy mà cũng không ñược khuyến cáo. Về vai trò hóa trị cho ung thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ nói chung, vẫn chưa có một phác ñồ nào lý tưởng. Các công trình trước ñây tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM cũng cho thấy tỉ lệ ñáp ứng thấp(22). Sống còn Qua thu thập thông tin bệnh nhân dựa trên kết quả ghi nhận trong hồ sơ bệnh án và bằng cách gửi thư, có 81 bệnh nhân hồi âm (63,3%), chúng tôi ghi nhận trong năm ñầu tiên có 33 bệnh nhân tử vong. 13 bệnh nhân tử vong trong năm thứ hai và 6 bệnh nhân tử vong trong năm thứ ba. Sau năm thứ ba không ghi nhận có bệnh nhân tử vong. Tỉ lệ sống còn toàn bộ ước tính là 30,1% (ssc: 7), thời gian sống thêm trung bình 30,4 ± 3 tháng. (Tæ leä)ä (Thaùng) Biểu ñồ 4. Sống còn toàn bộ. Chúng tôi nhận thấy các yếu tố về tuổi, giới tính và tình trạng hút thuốc lá không liên quan ñến sống còn một cách có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). Phẫu trị mang lại hy vọng tốt nhằm chữa khỏi như ñã ñược báo cáo hồi cứu dựa trên các dữ liệu trong y văn. Theo loạt khảo sát với số lượng lớn bệnh nhân UTPKTBN phẫu thuật ñược ở giai ñoạn I và II, tiên lượng sống còn 5 năm cho thấy giai ñoạn IA, IB, IIA, và IIB lần lượt là 60 – 80% cho giai ñoạn I và 40 – 50% ở giai ñoạn II(14). Giai ñoạn IIIA, bướu T3 kèm theo hạch phế quản thùy cùng bên hay hạch rốn phổi thuộc phân nhóm ñầu tiên của giai ñoạn IIIA. Phẫu thuật cắt thùy và nạo hạch trung thất là phương thức ñiều trị ñược chọn lựa. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 394 Tác giả Jackevicus và cộng sự(6) qua nghiên cứu hồi cứu gồm 1137 bệnh nhân UTPKTBN ñược phẫu thuật. Kết quả từ 42 bệnh nhân ñược phẫu thuật hạn chế (cắt phân thùy, cắt rộng) Từ 1980 - 1997 tỉ lệ sống còn 5 năm thật sự là thất vọng (29%). (Tæ leä) (thaùng) gñ IA gñ IB gñ II A gñ II B gñ III A Biểu ñồ 5. Sống còn theo giai ñoạn lâm sàng. Chúng tôi nhận thấy cắt ñược bướu có ảnh hưởng ñến tiên lượng bệnh, với thời gian sống thêm lần lượt là 39,19 ± 4 tháng (phẫu thuật triệt ñể) và 17,2 ± 2,5 tháng (mổ thám sát), với p = 0,000. Tỉ lệ sống còn 47, 2% (n=63, ssc: 9,2) ở nhóm phẫu thuật triệt ñể, và 8,1% (n=59, ssc 6,8) ở nhóm mổ thám sát. Tsubota và cộng sự(20), ñã báo cáo thử nghiệm lâm sàng ña trung tâm về phẫu thuật cắt phổi hạn chế cho các bướu ở ngoại vi có kích thước < 2 cm, nghiên cứu loại ra những bệnh nhân có di căn N1 và N2 ñược xác ñịnh bằng cắt lạnh mẫu hạch, không có tử vong liên quan ñến phẫu thuật trong 55 bệnh nhân ñược cắt phân thùy, sống còn toàn bộ 5 năm là 85% tỉ lệ tái phát tại chỗ là 4%. PT trieät ñeå Moå thaùm saùt (Tæ leä)ä (thaùng) Biểu ñồ 6. Sống còn liên quan ñến loại phẫu thuật. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 395 (Tæ leä) (thaùng) Taùi phaùt Khoâng taùi phaùt Biểu ñồ 7. Sống còn liên quan tái phát-di căn. Tỉ lệ sống còn liên quan ñến di căn là 8,5% (n=31, ssc: 7,3), thời gian sống thêm trung bình là 18 ± 2,7 tháng; những trường hợp không di căn có tỉ lệ sống còn là 41,5% (n=91, ssc: 9,2) và thời gian sống thêm trung bình là 36,3 ± 9,2 tháng (p=0,059). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 122 trường hợp UTPKTBN ñược ñiều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM, từ 1/1/2003 ñến 31/12/2007. Chúng tôi rút ra những kết luận như sau: Ung thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ thường gặp ở người lớn, tuổi trung bình là 57,24 ± 10,8. Tỉ lệ nam/nữ là 2/1, xu hướng gặp ở người trẻ tuổi. Có 96,77% bệnh nhân nam ñã và ñang hút thuốc lá. Triệu chứng nổi bật là ñau ngực và ho khan (45,5% và 25,5%). Trên 87% bệnh nhân nhập viện với khối u phát triển trong lồng ngực khá to (> 3 cm). Loại carcinôm tuyến chiếm 54,1% các trường hợp, carcinôm tế bào gai là 22,1%. Phẫu thuật giữ vai trò quan trọng trong ñiều trị UTPKTBN khi còn ở giai ñoạn I-IIIA. Các phương pháp phẫu thuật ñược thực hiện gồm cắt thùy phổi (65,5%), cắt hai thùy phổi (18%), cắt phổi (16,4%) và có hai trường hợp chỉ cắt bướu. Tỉ lệ di căn hạch ñược ghi nhận là 28,6%. Tỉ lệ tử vong là 0,08%. Tỉ lệ sống còn toàn bộ ước tính là 30,1%. Loại phẫu thuật thực hiện có liên quan ñến kết quả sống còn (p = 0,000), nhất là những bệnh nhân ở giai ñoạn I, tỉ lệ sống còn là 96% sau phẫu thuật triệt ñể. Các phương thức ñiều trị hỗ trợ như hóa trị (35,3%) và xạ trị (32,8%) giúp kiểm soát tại chỗ nhưng không cải thiện thời gian sống thêm.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Âu Nguyệt Diệu (1999). Đặc ñiểm Giải phẫu bệnh lâm sang của ung thư phổi. Luận văn Thạc sĩ Y học. Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh. 2. Burdett S, Stewart L (2005): Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: update of an individual patient data meta-analysis. Lung Cancer 47:81-83. 3. Fukinos, Fukata T, Hayashi E, Okada K, Tamai N, Morio S (2001). Lobectomy of the two or more lobes in patients with lung cancer. Kyoby Geka, 54 (3): 219-24, Related Articles, Books, LinkOut. 4. Ginsberg R. J, Hill L. D, Eagan R. T et al. (1983) Moderm 30-day operative mortality for surgical resections in lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg; 86: 654-8. 5. Ginsberg R. J, Rubinstein L. (1995) for The Lung Cancer Study Group Randomized trial of lobectomy versus limited resection for the patients with T1 N0 non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg; 60: 615-23. 6. Izbicki J. R, Passlick B, Pantel K, et al. (1998) Effectiveness of radical systematic mediastinal lymphadenectomy in patients with resectable non-small cell lung cancer. Ann Surg; 227:138–144. 7. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, (2008). CA Cancer J Clin 2008; 58:71. 8. Jin S. L, Mac Kenna R. J, Benjamin M, Shin D. M and Khuri F. R (2001). Non small cell lung cancer – mesothelioma and thymoma. Cancer management: A multidisciplinary Approach, 5th edition. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 396 9. Korst R. J, (2008). Treatment of NSCLC: surgery. In: Hein Hansen (Eds). Textbook of lung cancer. Second edition: 123-135. 10. Linden P. A, Bueno R, Colson Y. L, et al. (2005) Lung resection in patients with preoperative FEV1 < 35% predicted. Chest; 127:1984–1990. 11. Martin-Ucar A. E, Nakas A, Pilling J. E, et al. (2005) A case-matched study of anatomical segmentectomy versus lobectomy for stage I lung cancer in high-risk patients. Eur J Cardiothorac Surg; 27:675–695. 12. Nguyễn Chấn Hùng và cs. Giải quyết gánh nặng ung thư cho thành phố Hồ Chí Minh. Tạp chí y học Tp.HCM, số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học. Phụ bản số 4. tập 12, 2008: i-vii. 13. Nguyễn Hoài Nam (2003). Nghiên cứu hình thái giải phẫu bệnh và lâm sàng của ung thư phổi ñược ñiều trị bằng phẫu thuật. Y học TP Hồ Chí Minh. Phụ bản số 1 – tập 7: trang 61-68. 14. Oka T, Akaurine S, Nagayasu T, Muraoka M, Itoyanagi N, Ayabe H (2001). Results of carinal resection for primary lung cancer. Kyobu Geka, 54 (1)): 47-51. Related Articles, Books, LinkOut. 15. Parkin, D. M, Bray, F, Ferlay, J, Pisani, P. (2002) Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2005; 55:74. 16. Sherif ABD EL-AZIZ, Ismaiel M and Mohamad abu S (2001), NSCLC: Evaluation of two years experience of surgical treatment for lung cancer in the national cancer institue. Journal of the Egyptian Nat. cancer Inst. Vol 13. No2: 117-128. 17. Silvestri G.A, Handy J, Lackland D, et al. (1998) Specialists achieve better outcomes than generalists for lung cancer surgery. Chest; 114:675–680. 18. Suen H. C, Myers B. F, Guthrie R, et al. (1999) Favorable results after sleeve lobectomy or bronchoplasty for bronchial malignancies. Ann Thorac Surg; 67:1557–1562. 19. Tô Kiều Dung, Nguyễn Việt Cồ, Phùng Phương Anh (2000). Phẫu thuật ñiều trị ung thư phế quản phổi tại Viện lao và bệnh phổi năm 1999. Tạp chí thong tin Y Dược. Số chuyên ñề ung thư tháng 8/20000: trang 137-141. 20. Tsubota N, Ayabe K, Doi O, et al. (1998) Ongoing prospective study of segmentectomy for small lung tumors. Ann Thorac Surg; 66:1781–1790. 21. Văn Tần (2000). Ung thư phổi nguyên phát: ñặc ñiểm và kết quả ñiều trị. Y học TP Hồ Chí Minh, phụ bản 4, tập 4: trang 253-260. 22. Vũ Văn Vũ (1999). Điều trị ung thư phổi nguyên phát tại Trung Tâm Ung Bướu TP Hồ Chí Minh 1995-1997. Luận văn chuyên khoa cấp II. Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 23. Watanabe S, Asamura H, Suzuki K, et al. (2004) Recent results of postoperative mortality for surgical resections in lung cancer. Ann Thorac Surg; 78:999–1025.