Khảo sát niệu động học trên các trường hợp mở rộng bàng quang bằng ruột tại bệnh viện Bình dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 239 KHẢO SÁT NIỆU ĐỘNG HỌC TRÊN CÁC TRƯỜNG HỢP MỞ RỘNG BÀNG QUANG BẰNG RUỘT TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Văn Ân*, Đỗ Vũ Phương*, Nguyễn Đạo Thuấn*, Nguyễn Văn Học* TÓM TẮT Mục tiêu: Áp dụng các phép đo niệu động học đa kênh để khảo sát các chức năng của các trường hợp mở rộng bàng quang bằng ruột tại BV Bình Dân. Đối tượng và phương pháp: Đo đồng thời áp lực đồ bàng quang, niệu dòng đồ và điện cơ đồ tầng sinh môn để đánh giá trên các bệnh nhân đã được phẫu thuật tạo hình mở rộng bàng quang bằng ruột (MRBQBR). Thời gian đo là 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau mổ. Các số liệu được thu thập và phân tích thống kê. Kết quả: Sau 3 năm (4/2004 – 4/2007), có 23 t/h MRBQBR được khảo sát. Các số liệu lần lượt sau 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng: 1) Trung bình của dung tích chứa đựng của BQ (Vmax) là ~ 289,4 ml, ~ 356,7 ml và ~ 426,7 ml; 2) Trung bình của áp lực chứa đựng tối đa của BQ (Pdet max) là ~ 35,8 cm H2O, ~ 25,4 cm H2O, và ~ 32,4 cm H2O; 3) Trung bình của lượng tiểu tồn lưu (residue) là ~ 228,9 ml, ~ 312,8 ml và ~ 404,3 ml. Kết luận: Phối hợp biện pháp thông tiểu sạch cách quãng (TTSCQ) là biện pháp hữu hiệu để giải quyết tình trạng tống xuất kém của BQ tân tạo đối với các trường hợp MRBQBR. ABSTRACT URODYNAMIC EVALUATION ON AUGMENTATION ENTEROCYSTOPLASTY AT BINH DAN HOSPITAL Nguyen Van An, Do Vu Phuong, Nguyen Dao Thuan, Nguyen Van Hoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 240 - 243 Purpose: We have applied multichannel urodynamic studies to research functions of neobladder on the cases of augmentation enterocystoplasty at Binh Dan hospital. Material and Methods: We have used Voiding Cystometry with EMG to evaluate the patients who were operated by augmentation cystoplasty. Times of measuring were 3 months, 6 months and 12 months post-op. The figures were assembled and statistically analysed. Results: From April 2004 to April 2007, 23 cases of augmentation cystoplasty were evaluated. Data of 3 month, 6 month and 12 month post-op were: Vmax ~ 289.4 ml, ~ 356.7 ml and ~ 426.7 ml; Pdet max ~ 35.8 cm H2O, ~ 25.4 cm H2O and ~ 32.4 cm H2O; Residual urines ~ 228.9 ml, ~ 312.8 ml and ~ 404.3 ml. Conclusion: Clean Intermittent Catheterisation is a good solution to overcome the condition of excessive residue on the cases of augmentation enterocystoplasty. ĐẶT VẤN ĐỀ Bv Bình Dân có Trung tâm Niệu khoa lớn đã thực hiện số lượng rất nhiều các phẫu thuật tạo hình mở rộng bàng quang bàng quang bằng ruột (MRBQBR), với hơn 100 trường hợp trong hơn 10 năm qua. Tuy nhiên cho đến nay chúng ta chưa có một nghiên cứu bài bản nào khảo sát về chức năng của các trường hợp bàng quang tân tạo bằng ruột. Trong khi đó, khối Niệu lại có lợi thế là được trang bị một máy đo niệu động học đa kênh khá * Bệnh viện Bình Dân, TPHCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 240 hiện đại. Vì thế chúng tôi nhận thấy nếu dùng các phép đo niệu động học để khảo sát chức năng của bàng quang tân tạo thì sẽ giúp các phẫu thuật viên có sự đánh giá đúng đắn về các “tác phẩm” tạo hình của mình. Mục tiêu nghiên cứu sẽ nhằm khảo sát chức năng chứa đựng và chức năng tống xuất của bàng quang tân tạo trong các trường hợp MRBQBR. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm các bệnh nhân được MRBQBR tại các khoa Niệu của BV Bình Dân Chỉ định mổ của các t/h này chủ yếu là bàng quang thần kinh co thắt hoặc tăng trương lực, bàng quang teo nhỏ do lao, bàng quang kém dãn nở do viêm bàng quang mãn tính. Phương pháp nghiên cứu Là tiền cứu, mô tả, cắt ngang. Các bệnh nhân sau khi được MRBQBR sẽ được đề nghị tái khám sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng để thực hiện khảo sát niệu động học (NĐH). Phép đo được đề nghị là voiding cystometry with EMG (khảo sát đồng thời áp lực đồ bàng quang, niệu dòng đồ và điện cơ đồ tầng sinh môn). Các chỉ số NĐH được ghi nhận gồm có: - Dung tích chứa đựng tối đa (Vmax), sự ổn định của bàng quang trong giai đoạn chứa đựng, áp lực tối đa của bàng quang trong giai đoạn chứa đựng. - Sức co bóp của bàng quang trong giai đoạn tống xuất, lưu lượng tiểu cực đại (Qmax), tình trạng đồng vận hay bất đồng vận giữa bàng quang và cơ thắt, hiệu quả tống xuất nước tiểu (lượng tiểu tồn lưu). Thời gian nghiên cứu trong 3 năm, từ 4/2004 – 4/2007. Các số liệu được thống kê, tính trung bình và độ lệch chuẩn với độ tin cậy 95%. Áp dụng phép kiểm T để so sánh và đánh giá các giá trị trung bình. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Sau 3 năm nghiên cứu, có 23t/h MRBQBR được theo dõi với phép đo NĐH đa kênh. Số bệnh nhân, tuổi và giới 23 t/h MRBQBR: - Nam / Nữ = 12 / 11 - Tuổi TB = 30,7 (min = 5, max = 66) Các số liệu đánh giá chức năng của BQ tân tạo trong (quy định các trị số của tháng thứ 3 gắn với số 1, tháng thứ 6 gắn với số 2, tháng thứ 12 gắn với số 3) * Dung tích chứa đựng trung bình Vmax: V1 = 289,4 ± 128,9 (ml) V2 = 356,7 ± 78,3 (ml) V3 = 426,7 ± 110,9 (ml) (V1 và V2: khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05; V2 và V3: khác biệt không có ý nghĩa thống kê; V1 và V3: khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05) * Tình trạng bất ổn định của BQ trong giai đoạn chứa đựng: - 3 tháng sau mổ = 35,3 % số t/h. - 6 tháng sau mổ = 44,4 % số t/h - 12 tháng sau mổ = 42,8 % số t/h * Áp lực tối đa của bàng quang trong giai đoạn chứa đựng Pcđ: Pcd1 = 35,8 ± 12,9 (cm H2O) Pcd2 = 25,4 ± 20,9 (cm H2O) Pcd3 = 32,4 ± 36,3 (cm H2O) (các khác biệt không có ý nghĩa thống kê) * Sức co bóp của cơ bàng quang trong giai đoạn tống xuất Ptx: Ptx1 = 51,3 ± 25,7 (cm H2O) Ptx2 = 39,8 ± 23,6 (cm H2O) Ptx3 = 45,7 ± 40,9 (cm H2O) (các khác biệt không có ý nghĩa thống kê) * Lưu lượng tiểu đối đa Qmax: Q1 = 2,1 ± 3,6 (ml/s) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 241 Q2 = 2,0 ± 5,3 (ml/s) Q3 = 0,9 ± 1,2 (ml/s) (các khác biệt không có ý nghĩa thống kê) * Lượng tiểu tồn lưu: R1 = 228,9 ± 148,4 (ml) R2 = 312,8 ± 133,3 (ml) R3 = 404,3 ± 117,9 (ml) (R1 và R2: khác biệt không có ý nghĩa thống kê; R2 và R3: khác biệt không có ý nghĩa thống kê; nhưng R1 và R3: khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05) * Tình trạng bất đồng vận bàng quang – cơ thắt trong giai đoạn tống xuất: - 3 tháng sau mổ = 47 % số t/h. - 6 tháng sau mổ = 66,6 % số t/h - 12 tháng sau mổ = 71,4 % số t/h BÀN LUẬN Về khả năng chứa đựng + Dung tích chứa đựng: loạt bệnh của chúng tôi ghi nhận sau 3 tháng đầu dung tích còn hơi nhỏ ~ 289,4 ml, nhưng sẽ tăng dần theo thời gian: ~ 356,7ml lúc 6 tháng và đạt ~ 426,7 ml sau 12 tháng. Như vậy khoảng 1 năm sau mổ thì dung tích của BQ tân tạo đạt trị số khá lý tưởng, tương đương với dung tích bàng quang bình thường. + Áp lực chứa đựng: các trường hợp BQTK co thắt hay BQ tăng trương lực, kém dãn nở dễ sinh ra biến chứng lên thận do tình trạng trào ngược bàng quang – niệu quản. Vì thế, mục tiêu của MRBQBR là tạo ra BQ tân tạo có áp lực thấp (low-pressure neobladder), tốt nhất là < 40 cm H2O trong giai đoạn chứa đựng. Số liệu của chúng tôi ghi nhận trung bình áp lực chứa đựng của BQ tân tạo là ~ 35,8 cm H2O sau 3 tháng, ~ 25,4 cm H2O sau 6 tháng và ~ 32,4 cm H2O sau 12 tháng, như vậy là đạt mục tiêu về áp lực thấp. + So sánh với các tác giả khác: - Khastgir (2003)(3) có 32 t/h MRBQBR bằng hồi tràng có dùng kỹ thuật xẻ ống ruột để làm giảm áp lực bàng quang tân tạo. Theo dõi trung bình 6 năm: dung tích trung bình của bàng quang tăng từ 143 +/- 81 ml trước mổ đến 589 +/- 188 ml sau mổ, và áp lực tối đa của bàng quang (Pdet max) giảm từ 108 +/- 43 cm H2O xuống 19 +/- 15 cm H2O. - Zachoval (2003)(7) trình bày 9 trường hợp BQTK do đa xơ hoá cột sống (multiple sclerosis), được MRBQBR theo phương pháp Goodwin. Theo dõi 6-19 tháng, dung tích BQ (Vmax) cải thiện từ ~ 105 đến ~ 797 ml, áp lực BQ (Pdet max) cải thiện từ 53 to 30 cm H2O. Lưu ý rằng báo cáo này ghi nhận 6 t/h cần áp dụng TTSCQ sau mổ do lượng tiểu tồn lưu > 25% Vmax. Về khả năng tống xuất nước tiểu Mặc dù sức co bóp của BQ trong giai đoạn tống xuất khá tốt (~ 51,3cm H2O sau 3 tháng, ~ 39,8cm H2O sau 6 tháng và ~ 45,7cm H2O sau12 tháng), nhưng dòng tiểu rất yếu (Qmax ~ 2,1ml/s sau 3 tháng, ~ 2ml/s sau 6 tháng và ~ 0,9ml/s sau 12 tháng) và hậu quả là tồn lưu nước tiểu khá nhiều (residue ~ 228,9ml sau 3 tháng, ~ 312,8ml sau 6 tháng và ~ 404,3ml sau 12 tháng). Loạt bệnh của chúng tôi ghi nhận khả năng tống xuất nước tiểu rất kém trong hầu hết các trường hợp: chỉ có 2 b/n tự đi tiểu khá tốt với tồn lưu ~ 100ml. Hầu hết những trường hợp còn lại phải áp dụng thông tiểu sạch cách quãng 4 – 6 lần/ngày. Có lẽ tỉ lệ bất đồng vận BQ-cơ thắt khá cao (~ 47% sau 3 tháng, ~ 66,6% sau 6 tháng và ~ 71,4% sau 12 tháng) là nguyên nhân gây ra sự tống xuất kém. So sánh với các tác giả khác - Arikan (2002)(1) có 18 t/h MRBQBR dùng đại tràng sigma theo phương pháp xẻ ống ruột, theo dõi trung bình 41 tháng: 83% kiểm soát sự đi tiểu bằng thông tiểu sách cách quãng. - Centinel (2000)(2) tường trình 69 ca MRBQBR trên 69 b/n BQ tăng phản xạ hay kém trương lực (65,2% do nguyên nhân thần kinh và 34,8% không do thần kinh). Theo dõi trung bình 36,6 tháng: nhóm BQTK có 88% bệnh nhân kiểm soát được sự đi tiểu bằng TTTSCQ, nhóm không do thần kinh 44% áp dụng TTSCQ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 242 Tình trạng tống xuất nước tiểu không tốt của bàng quang tân tạo đã được nhiều tác giả đã ghi nhận trong y văn. Tuy nhiên vấn đề này đã được giải quyết tốt khi phối hợp với phương pháp thông tiểu sạch cách quãng (TTSCQ) của Lapides(4). Nhận xét về lợi ích của phương pháp này, Wein(6) phát biểu: “TTSCQ đã làm một cuộc cách mạng trong việc điều trị những trường hợp khó khăn của bệnh lý BQTK. Không có biện pháp TTSCQ thì sẽ không bao giờ có được sự thành công của phẫu thuật tạo hình mở rộng bàng quang (...), và tất cả chúng ta nên cảm nhận công lao to lớn của Jack Lapides về việc đã quảng bá và phổ biến kỹ thuật thông tiểu sạch cách quãng”. Chúng tôi cũng đã áp dụng phối hợp giữa tạo hình BQ bằng ruột và TTSCQ từ lâu và cho thấy hiệu quả rất tốt về mặt tống xuất và được đa số các bệnh nhân chấp nhận(5). KẾT LUẬN Nhờ sự hỗ trợ của các phép đo NĐH đa kênh, chúng ta có điều kiện nhận định chức năng của các trường hợp BQ tân tạo bằng ruột, mà trong bài này chúng tôi khảo sát riêng cho nhóm MRBQBR. Kết quả khảo sát cho thấy BQ tân tạo trong MRBQBR đạt yêu cầu về chức năng chứa đựng, nhưng về chức năng tống xuất là kém. Kết quả này cũng tương tự như đa số các báo cáo khác trong y văn. Nhằm giải quyết tình trạng kém tống xuất, chúng tôi đề cao phương pháp TTSCQ nhằm hỗ trợ việc tống xuất nước tiểu một cách có kiểm soát trong những trường hợp có tồn lưu nước tiểu nhiều, nhằm tránh nhũng biến chứng về sau như nhiễm trùng niệu, tạo sỏi, chướng nước thận... TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arikan N, Turkolmez K, Budak M. Outcome of augmentation sigmoidocystoplasty in children with neurogenic bladder. Urol Int. (2000); 64(2):82-85. 2. Cetinel B, Demirkesen O, Onder Au et al. Reconstructive surgery in voiding dysfunction: experience with 69 patients.Urology (2000) 20;56(6):962-966. 3. Khastgir J, Hamid R, Arya M et al. Surgical and patient reported outcomes of 'clam' augmentation ileocystoplasty in spinal cord injured patients. Eur Urol. (2003) 43(3):263- 269. 4. Lapides J, Diokno Ac, Silber SJ. Clean, intermittent self- catheterization in the treatment of urinary tract diseases. J Urol (1972)107: 458-461. 5. Nguyễn Văn Ân, Đào Quang Oánh và cs. Phối hợp phương pháp thông tiểu sạch cách quãng với phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột. Y học TPHCM (2001) 5 (1): 25-28. 6. Wein Aj - Neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract & its treatment, In Campbell's Urology, 7th edition (1998), edited by Walsh PC, Retik AB,Vaughan ED & Wein AJ. WB Saunders, vol 1: 953-1006. 7. Zachoval R, Pitha J, Medova E, et al. Augmentation cystoplasty in patients with multiple sclerosis. Urol Int. (2003) 70(1):21-26. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 243 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 244