Khảo sát nồng độ Acid amin tự do trong máu ở bệnh nhi hội chứng ruột ngắn tại bệnh viện nhi trung ương

tạp chí nhi khoa 2019, 12, 4 64 KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ ACID AMIN TỰ DO TRONG MÁU Ở BỆNH NHI HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Nguyễn Thị Hằng, Lưu Thị Mỹ Thục, Nguyễn Thị Thúy Hồng Bệnh viện Nhi Trung ương TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát nồng độ acid amin(AA) tự do trong máu của 57 bệnh nhi có hội chứng ruột ngắn (HCRN). Phương pháp: Mô tả cắt ngang trên loạt ca bệnh. Kết quả: Thiếu histidine (38,6%), cysteine (19,3%), không có thiếu leucine, lysine, glutamate, asparagine. Tăng glutamate (28,07%), threonine (22,8%), không có tăng tyrosine, arginine. Thiếu AA xảy ra nhiều nhất ở bệnh nhi có ruột ngắn chức năng hơn là ruột ngắn giải phẫu, giai đoạn ổn định cao hơn giai đoạn thích nghi. Kết luận: Thiếu AA cao ở bệnh nhân HCRN và nồng độ AA tự do trong máu phụ thuộc nhiều vào thành phần AA của dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. ABSTRACT SURVey CONCeNTRATION Of AMINO ACID IN pLASMA IN CHILDReN wITH SHORT BOweL SyNDROMe AT NATIONAL HOSpITAL Of peDIATRICS Objectives: Survey of the free acid amin concentration in plasma of 57 children with short bowel syndrom. Methods: Cross-sectional descriptive study on case series. Results: Histidine deficiency (38.6%), cysteine (19.3%). The rate of patients had high level of glutamate (28.07%), threonine (22.8%). None of the patients had leucine, lysine, glutamate, asparagine deficiency as well as none of the patients had high concentration of tyrosine, arginine. Conclusion: patients with short bowel syndrome had high prevalence of AA deficiency và the concentration of free AA in plasma depened on the ingredian of protein that in the parenteral nutrition. Nhận bài: 2-7-2019; Thẩm định: 5-8-2019; Chấp nhận: 15-8-2019 Người chịu trách nhiệm chính: Lưu Thị Mỹ Thục Địa chỉ: Bệnh viện Nhi Trung ương; Email: ngheconxinhdep@yahoo.com 65 phần nghiên cứu 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ruột ngắn (HCRN) là sự mất (bẩm sinh hoặc mắc phải) của một đoạn ruột non dẫn đến việc hấp thụ các chất dinh dưỡng trong ruột không đủ (70% thiếu ít nhất một loại vitamin, 80% thiếu ít nhất một loại vi chất, 68% thiếu vitamin D, 67% thiếu kẽm và 37% thiếu sắt [1]. Ngày nay, nhờ có các dịch nuôi ăn tĩnh mạch cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng (đặc biệt là các AA) nên tỷ lệ sống của bệnh nhi HCRN ngày càng được cải thiện đáng kể trong 3 thập kỷ từ 53% lên 94% và 89,7% trẻ HCRN sống >15 năm [2],[3]. Sự thay đổi nồng độ AA trong một số bệnh lý có ý nghĩa tiên lượng và đạnh giá hiệu quả của điều trị bệnh, hơn nữa bệnh nhi HCRN phụ thuộc rất nhiều vào dịch nuôi tĩnh mạch do vậy đề tài “Khảo sát nồng độ amino acid tự do trong máu ở bệnh nhân có hội chứng ruột ngắn” được tiến hành nhằm: Cung cấp số liệu cho việc đưa ra các phương thức can thiệp thích hợp. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ pHƯƠNG pHÁp NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Trẻ≤ 60 tháng tuổi được điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 8/2017- 8/2018 với chẩn đoán HCRN. Tiêu chuẩn của hội chứng ruột ngắn [4],[5]: Ruột ngắn giải phẫu: Chiều dài của đoạn hỗng hồi tràng còn lại sau phẫu thuật ở giai đoạn sơ sinh là < 50 cm (tuổi thai <36 tuần), < 72 cm (sơ sinh đủ tháng) hoặc nếu cắt ruột ngoài giai đoạn sơ sinh thì chiều dài ruột non còn lại < 75 cm ở trẻ dưới 12 tháng tuổi và < 100 cm đối với trẻ trên 12 tháng tuổi. Ruột ngắn chức năng: Sau phẫu thuật cắt bỏ ruột trẻ cần hỗ trợ nuôi dưỡng tĩnh mạch ít nhất 42 ngày. 2.2. phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên một loạt ca bệnh. 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu: Cỡ mẫu: 30 bệnh nhân ± 10%. Nghiên cứu đã thu thập được 57 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu. Chọn mẫu có chủ đích. 2.2.3. Cách thu thập số liệu: Các biến số được thu thập theo mẫu bệnh án được thiết kế sẵn. Định lượng AA bằng phương pháp sắc ký lỏng siêu hiệu năng. Bệnh phẩm là mẫu máu đối với bệnh nhân ở giai đoạn ổn định được lấy máu ngay khi bắt đầu tái khám, với bệnh nhân giai đoạn thích nghi được lấy máu ngay khi nhập khoa (với bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật >6 tuần) hoặc 6 tuần tính từ khi bắt đầu phẫu thuật. Với bệnh nhân không đủ bằng chứng của ruột ngắn giải phẫu thì mẫu máu được lấy và theo dõi bệnh nhân, chỉ khi nào bệnh nhân phải nuôi dưỡng tĩnh mạch >42 ngày thì sẽ được chọn vào nghiên cứu. Giai đoạn thích nghi (kéo dài vài tuần đến vài năm): Đặc trưng bởi sự cải thiện dần tình trạng tiêu chảy và điều trị bằng giảm dần dinh dưỡng ngoài ruột và tăng cường dinh dưỡng đường ruột. Giai đoạn ổn định: Ruột có khả năng tiêu hóa và hấp thu 75% nhu cầu năng lượng và có thể ngưng dinh dưỡng ngoài ruột. 2.2.4. Xử lý số liệu: Số liệu được nhập bằng phần mềm SPSS 16.0. 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Thực trạng nồng độ các AA trong máu tạp chí nhi khoa 2019, 12, 4 66 Biểu đồ 1. Tình trạng AA thiết yếu trong máu Nhận xét: Không thiếu lysine, leucine. Thiếu histidine (38,6%), tăng threonine (22,8%). Biểu đồ 2. Tình trạng AA không thiết yếu trong máu Nhận xét: Không có trường hợp nào thiếu asparagine, glutamate nhưng có 28% tăng glutamate. Tỷ lệ trẻ có giảm AA cao nhất là serine (15,79%). Biểu đồ 3. Tình trạng AA bán thiết yếu trong máu Nhận xét: Thiếu cysteine (19,3%). Không có trường hợp nào tăng arginine và tyrosine. Tăng glutamin (17,5%). 67 phần nghiên cứu 3.2. Liên quan giữa nồng độ acid amin với tình trạng hấp thu của đoạn ruột Bảng 1. Tỷ lệ thiếu hụt AA trong máu với tình trạng hấp thu của ruột Tình trạng lâm sàng Thiếu ít nhất một AA p (fisher exact test) Có (%) Không (%) GĐ ổn định 93,3 6,7 0,02 GĐ thích nghi 59,5 40,5 Ruột ngắn chức năng 57,7 42,3 0,1 Ruột ngắn giải phẫu 77,4 22,6 Hậu môn nhân tạo: không 87,5 12,5 0,05 Có hậu môn nhân tạo 61 39 Nhận xét: Thiếu AA gặp nhiều ở trẻ ruột ngắn giải phẫu hơn so với ruột ngắn chức năng và giai đoạn ổn định hơn so với giai đoạn thích nghi, trẻ có hậu môn nhân tạo so với trẻ không có HMNT với p< 0,05. Biểu đồ 4. Nồng độ AA thiết yếu trong máu và giai đoạn bệnh Nhận xét: Giai đoạn thích nghi có nồng độ threonine cao hơn so với giai đoạn ổn định p<0,05. Biểu đồ 5. Nồng độ AA thiết yếu trong máu và loại ruột ngắn Nhận xét: Trẻ bị ruột ngắn chức năng có nồng độ trung bình của các EAA cao hơn so với ruột ngắn giải phẫu đặc biệt là lysine, threonine với p< 0,05. G iá tr ị t ru ng b ìn h (µ m ol /l) G iá tr ị t ru ng b ìn h (µ m ol /l) Giai đoạn thích nghi Giai đoạn ổn định Ruột ngắn giải phẫuRuột ngắn chức năng tạp chí nhi khoa 2019, 12, 4 68 4. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu có 73,7% bệnh nhân trong giai đoạn thích nghi được nuôi dưỡng tĩnh mạch bằng dung dịch đạm aminoplasma 10% với liều lượng 1-2 g/kg/24 giờ, 26,3% bệnh nhân trong giai đoạn ổn định được nuôi ăn đường miệng hoàn toàn. Acid amin có rất nhiều chức năng trong cơ thể là thành phần cơ bản cấu tạo nên các phân tử protein, là tiền chất của nhiều chất quan trọng trong cơ thể vì vậy nó có vai trò trong tham gia xây dựng cấu trúc cơ thể, tổng hợp enzyme, kháng thể, các chất dẫn truyền thần kinh Ngoài ra AA còn có chức năng điều tiết trong tế bào, điều hòa biểu hiện gene nên AA tham gia trong tất cả các khâu của quá trình truyền đạt thông tin di truyền. Tuy nhiên việc thiếu hay thừa AA trong cơ thể đều gây ra những hậu quả bất lợi. Từ biểu đồ 1 cho thấy trong các AA thiết yếu, không có bệnh nhân nào thiếu lysine và leucine, thiếu histidine gặp với tỷ lệ cao nhất (38,6%). Histidine là tiền chất tạo ra histamine (một chất hóa học quan trọng trong phản ứng dị ứng), thiếu histidine về lâu dài sẽ gây ra giảm albumin (12%), transferrin (17%) and hemoglobin (Hb) (11%), tăng bài tiết β-alanine niệu[6]. Threonine có vai trò tổng hợp mucin một loại protein ruột cần thiết cho việc duy trì chức năng, tính toàn vẹn của niêm mạc ruột và chức năng miễn dịch, phosphoryl hóa protein, glycosyl hóa liên kết O, tổng hợp glycin. Theo Boehm thấy trên chuột sơ sinh khi tăng threonine trong huyết tương dẫn đến tăng glycine não và ảnh hưởng đến sự cân bằng dẫn truyền thần kinh trong não. Điều này có thể có những hậu quả cho sự phát triển não bộ trong cuộc sống sau khi sinh. Do đó, nên tránh ăn quá nhiều threonine trong thời kỳ sơ sinh [7]. Tình trạng thiếu AA bán thiết yếu gặp ở tất cả các loại trong nhóm, trong đó thiếu cysteine là cao nhất (19,3%) do cysteine không được cung cấp trực tiếp từ dịch nuôi dưỡng mà nó được tổng hợp thông qua aspartate và NH3 (biểu đồ 3). Thực nghiệm trên chuột có HCRN thấy khi bổ sung cysteine và methionine trong chế độ ăn sẽ làm cải thiện biểu mô đường ruột tăng khả năng thích nghi của hồi tràng. [8] Không có bệnh nhân nào tăng lysine và arginine, tình trạng tăng glutamin là hay gặp nhất (17,5%) mặc dù glutamin không được cung cấp trực tiếp từ dịch nuôi dưỡng nhưng vẫn có tỷ lệ tăng cao trong máu do glutamin còn được tổng hợp từ glutamate và NH3 mà trong dịch nuôi dưỡng có glutamate với 1,8g/250ml dịch. Glutamine được cho là AA bán thiết yếu với trẻ sơ sinh đẻ non. Gần đây có nhiều nghiên cứu chất lượng cao kết luận rằng việc bổ sung glutamine cho trẻ sơ sinh đến 3 tháng tuổi là không có hiệu quả gì có lợi[9]. Từ biểu đồ 4 cho thấy giá trị trung bình AA thiết yếu của trẻ trong giai đoạn thích nghi cao hơn giai đoạn ổn định nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Sở dĩ giá trị AA của trẻ giai đoạn thích nghi cao hơn là do bệnh nhân ngoài được cung cấp các chất dinh dưỡng đường miệng bệnh nhân còn được cung cấp các chất dinh dưỡng đường tĩnh mạch nên không phụ thuộc vào khả năng hấp thu của ruột, còn bệnh nhân giai đoạn ổn định chỉ được cung cấp dinh dưỡng đường miệng nên nồng độ AA trong máu hoàn toàn phụ thuộc vào khả năng hấp thu của ruột trong khi đưởng ruột của những bệnh nhân này chưa hoàn toàn đảm nhiệm được chức năng hấp thu mà mới chỉ hấp thu được 70% nhu cầu. Chỉ có Threonine trong máu của bệnh nhân trong giai đoạn thích nghi cao hơn giai đoạn ổn định với p<0,05. Threonine có nhiều trong máu đặc biệt là trẻ sơ sinh. Thiếu threonine nặng gây rối loạn 69 phần nghiên cứu chức năng thần kinh, giảm trương lực. Threonine là chất kích thích miễn dịch thúc đẩy sự phát triển tuyến ức, thúc đẩy chức năng miễn dịch tế bào. Threonine hữu ích trong điều trị bệnh co cứng di truyền và xơ cứng rải rác liều 1g/ngày. Tăng threonine trong máu sẽ gây ra tích tụ threonine và glycine trong não gây rối loạn thăng bằng các chất dẫn truyền thần kinh làm ảnh hưởng đến sự phát triển não bộ trong giai đoạn sớm sau sinh. Từ biểu đồ 5 cho thấy giá trị các AA thiết yếu của bệnh nhân ruột ngắn chức năng cao hơn bệnh nhân ruột ngắn giải phẫu, đặc biệt là lysine và threonine với p<0,05. Bệnh nhân ruột ngắn chức năng có khả năng hấp thu các chất dinh dưỡng tốt hơn bệnh nhân ruột ngắn giải phẫu do đoạn ruột non còn lại dài hơn và như vậy bệnh nhân ruột ngắn giải phẫu có nguy cơ thiếu AA trong máu cao. 5. KẾT LUẬN Tỷ lệ thiếu hụt AA cao ở bệnh nhân ruột ngắn, đặc biệt là giai đoạn ổn định và nồng độ AA của bệnh nhân phụ thuộc rất nhiều vào khả năng hấp thu của ruột cũng như thành phần đạm trong dịch nuôi dưỡng. 6. KHUyẾN NGHỊ Cần phát hiện sớm rối loạn AA của trẻ mắc hội chứng ruột ngắn để có cách lựa chọn thành phần các dịch nuôi ăn thích hợp cho trẻ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. yang. C. f, Duro. D, Zurakowski. Det al. (2011). High prevalence of multiple micronutrient deficiencies in children with intestinal failure: a longitudinal study. J Pediatr, 159(1), 39-44. 2. Goulet. O, Baglin-Gobet. S, Talbotec. C et al. (2005). Outcome and long-term growth after extensive small bowel resection in the neonatal period: a survey of 87 children. Eur J Pediatr Surg, 15(2), 95-101. 3. Grosfeld. J. L, Rescorla. f. J và west. K. w. (1986). Short bowel syndrome in infancy and childhood. Analysis of survival in 60 patients. Am J Surg, 151(1), 41-6. 4. Spencer. A. U, Neaga. A, west. B et al. (2005). Pediatric short bowel syndrome: redefining predictors of success. Ann Surg, 242(3), 403-9. 5. Salvia. G, Guarino. A, Terrin. G et al. (2008). Neonatal onset intestinal failure: an Italian Multicenter Study. J Pediatr, 153(5), 674-6. 6. wantanee Kriengsinyos, Mahroukh Rafii, Linda J. wykes e al. (2002). Long-Term Effects of Histidine Depletion on Whole-Body Protein Metabolism in Healthy Adults. J. Nutr, 132, 3340- 3348. 7. Gunther Boehm. (1998). Effect of increasing dietary threonine intakes on amino acid metabolism of the central nervous system and peripheral tissues in growing rats. Pediatric Research, 44, 900-906. 8. Shyntum y, Iyer SS, Tian J, et al. (2009). Dietary sulfur amino acid supplementation reduces small bowel thiol/disulfide redox state and stimulates ileal mucosal growth after massive small bowel resection in rats. J Nutr, 139, 2272-2278. 9. Bollhalder L, pfeil AM, Tomonaga y, Schwenk glenks M. (2013). A systematic literature review and meta-analysis of randomized clinical trials of parenteral glutamine supplementation. Clin Nutr, 32, 213-223. 10. Nikkie van der wielen et al. (2017). Amino Acid Absorption in the Large Intestine of Humans and Porcine Models. The Journal of Nutrition, 147(8), 1493-1498.