Trình bày ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ
Sinh năm: 1953
Địa chỉ: NQ. Vào viện: 16h 27/4/2010
Lý do vào viện: tiêu lỏng + mệt.
Tiền sử: THA + Đái tháo đường týp 2 nhiều
năm
Quá trình bệnh lý: Bệnh ngày 2, tiêu lỏng
nhiều lần, đừ,, mệt, gầy yếu, da ngực nổi đỏ,
mủ, phổi rale ẩm đáy phổi. Vào viện, chẩn
đóan: Tiêu chảy nhiễm trùng-VPQ-THAII-
ĐTĐ2
Khám bệnh 16h: M: 142 l/p, T0: 370C, HA:
200/100 mmHg
CLS: ĐH: 370 mg%, BC: 16.9µL (⊥4.8-10.8),
N: 16.9µL (⊥1.4-6.5), SH máu, ECG, XQ tim phổi:
trong giới hạn.
Y lệnh thuốc: KS, hạ áp, trợ tim mạch, men
tiêu hóa và truyền dịch.
Biện pháp can thiệp
Cần ghi chép HSBA đầy đủ, đặc biệt phiếu
ĐD, phiếu điều trị.
ĐD nên thông báo cáo kịp thời những bất
thường kể cả trong kỹ thuật để trao đổi học tập.
ĐD thực hiện Thông tiểu đúng qui trình kỹ
thuật đặc biệt là bắt buộc phải thử bóng chèn.
BS, ĐD cần tích cực xử lý khi sự cố xảy ra,
quan tâm đến chất lượng sống của người bệnh.
Khoa Dược kiểm tra lại chất lượng ống
sonde tiểu, đề xuất nhà cung cấp.
Xây dựng các cách giải quyết kẹt bóng chèn
(theo thứ tự ưu tiên tránh can thiệp xâm lấn).
Cắt nhánh Foley .
Đâm kim sát thành ống đường bơm nước để
rút dần dần.
Bơm nước phá bóng chèn.
Catheter luồn vào đâm thủng bóng chèn.
Đâm kim qua bàng quang chọc thủng bóng
chèn (có SA hỗ trợ).
Chuyển lên phòng mổ để can thiệp ngoại
khoa.
9 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 28/01/2022 | Lượt xem: 153 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Khảo sát sự cố y khoa không mong muốn của điều dưỡng bệnh viện Đa khoa khu vực Cai Lậy 2008 -2010, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 1
KHẢO SÁT SỰ CỐ Y KHOA KHÔNG MONG MUỐN CỦA ĐIỀU DƯỠNG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CAI LẬY 2008 -2010
Nguyễn Thị Mỹ Linh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhận dạng các lọai sự cố y khoa không mong muốn trong công tác điều dưỡng và thiết lập hệ
thống báo cáo can thiệp.
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang về sự cố y khoa không mong muốn trên 89 điều
dưỡng, hộ sinh. Mục đích của đề tài nhằm khuyến khích mọi điều dưỡng có cái nhìn mới, nhận biết sai sót, học
tập từ sai sót của bản thân và đồng nghiệp để từ đó có biện pháp phòng ngừa, tránh để xảy ra những sự cố y khoa
không mong muốn.
Kết quả: trong 60 sự cố y khoa không mong muốn, liên quan đến thực hiện thuốc 30%, thường do trùng tên
bệnh nhân, gọi sai tên bệnh nhân, liên quan đến. Thực hiện cận lâm sàng13%; chăm sóc, theo dõi khác >33%.
Nguy cơ từ vật nhọn là 85,4%. Từ nghiên cứu này, chúng tôi thiết lập hệ thống cảnh báo về sự cố y khoa không
mong muốn.
Kết luận: Qua các tình huống trên, cho thấy rõ bản chất của sự cố y khoa không mong muốn, đó là những
sự cố đã xảy ra hoặc hầu như có thể xảy ra (suýt xảy ra) mà chúng ta hoàn toàn có thể phòng tránh được bằng
việc tuân thủ các nguyên tắc chuyên môn, ý thức vô trùng và rèn luyện kỹ năng giao tiếp tốt.
Từ khóa: sự cố y khoa, điều dưỡng.
ABSTRACT
THE MEDICAL ADVERSE EVENTS OF NURSES IN CAILAY GENERAL HOSPITAL
Nguyen Thi My Linh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 254 - 260
Objectives: To identify the medical adverse events in the work of nursing and establish reponrting
system.
Study design: The method described cross-sectional stud, since March 2008, we have begun
studying The medical adverse events, by 89 nursing. This topic purpose is to encourage all nursing
new look, identify mistakes, learn from the mistakes of ourselves and colleagues. through wich
measures to prevent, avoid the medical adverse events.
Results: About 60 the medical adverse events. in there, relation to drugs 30%, often the same
name patients, wrong call name patients, related to clinical 13%, other >33%. The risk of sharp objects
85.4%. From this study, we have established reporting systems the medical adverse events, with timely
intervention.
Conclution: At anytime in treat process, the patients’ lives connet to the unwished medical risks
and is always a permanent danger to patients, all medical staff, all hospitals. However, we could
completely prevent them, such as: comply with professional rules, sense of sterile, communication skills
training, set reporting system, prevent the medical adverse events.
Keyword: The medical adverse events, nurse.
* Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Cai Lậy, Tiền Giang
Tác giả liên lạc: CN. Nguyễn Thị Mỹ Linh, ĐT: 0973314032, Email: cnmylinh@yahoo.com.vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Hội nghị Quốc tế Porto-Portugal, Tổ
chức y tế (WHO) và các thành viên kêu gọi tăng
cường cho nghiên cứu để cải thiện tình trạng an
toàn sức khỏe cho người bệnh. WHO ước tính
khoảng 10 triệu bệnh nhân trên thế giới bị tàn tật
hoặc tử vong mỗi năm là do tình trạng cơ sở y tế
không an toàn.
Tại Việt Nam, ngày 12 năm 2006, Bệnh viện
Nhi Đồng I đã triển khai lớp “Quản lý nguy cơ
lâm sàng” với sự hướng dẫn trực tiếp của Bác sĩ
Karen Dunn, chuyên gia về an toàn lâm sàng
Bệnh viện Nhi Hoàng gia Úc. Theo ThsBs Tăng
Chí Thượng “Đây là lĩnh vực khá mới mẽ đối
với nước ta(1) .Trong khi, đối với những bệnh
viện lớn, có uy tín trên thế giới, an toàn lâm sàng
là một trong những chứng chỉ phải có để chứng
minh chất lượng và uy tín của bệnh viện. Đặc
biệt, gần đây nhất, tại Hội nghị câu lạc bộ Giám
đốc các Bệnh viện các tỉnh phía Nam năm 2007,
đã tổ chức với chủ đề “Những điều cần biết về
An toàn bệnh nhân”.
Hiện nay, sự cố y khoa không mong muốn
(SCYK.KMM) là vấn đề không mới trên thế giới,
nó có tính phổ biến và xu hướng gia tăng. Theo
PGS. TS. Trương Văn Việt “Rủi ro cho người
bệnh dù không ai muốn nhưng nó vẫn có! Tìm
ra những khâu, những quy trình, những điểm có
khả năng xảy ra trong hoàn cảnh Việt Nam là
điều cần thiết và rất khó”. Sai sót, nhầm lẫn và
sự cố thường để lại hậu quả ảnh hưởng tới kết
quả điều trị, sức khỏe người bệnh, sự phát triển,
uy tín và tài chính bệnh viện. Mặc dù không
muốn, nhưng chúng ta cũng không thể đảm bảo
không sai sót bởi tính xác suất, những tình
huống chủ quan, lẫn khách quan trong công tác
chuyên môn hàng ngày(1).Tuy nhiên, chúng ta
cũng có thể làm hạn chế được những sự cố khi
chúng ta tuân thủ các quy định, thiết lập hệ
thống giám sát, phòng ngừa để làm giảm sự cố.
Xác định được công tác của người ĐD có liên
quan trực tiếp đến SCYK.KMM, chúng tôi bắt
đầu bằng tổng hợp các sự cố đã hoặc chứa nhiều
yếu tố nguy cơ. Đây cũng là những bước đi tiên
phong, một lĩnh vực hoàn toàn mới, chưa có
nhiều đề tài nghiên cứu trong nước. Từ tháng 3
năm 2008, chúng tôi bắt đầu tiến hành “ Khảo
sát SCYK.KMM của ĐD tại Bệnh viện Đa khoa
khu vực (ĐKKV) Cai Lậy” nhằm mục đích
khuyến khích mọi Điều dưỡng (ĐD) có cái nhìn
mới, nhận biết sai sót, học tập từ sai sót của bản
thân và đồng nghiệp để từ đó có biện pháp
phòng ngừa, tránh để xảy ra những
SCYK.KMM.
SCYK.KMM (Medical Adverse Event): Là sự
cố đã xảy ra hoặc hầu như có thể xảy ra (suýt
xảy ra), mà những sự cố đó có thể phòng bằng
các kiến thức y học hiện nay.
Theo kết quả nghiên cứu ở các nước Mỹ
(1984, 1992, 1999, 2000), Canada (2001),
NewZealand (1998) cho thấy tỉ lệ sự cố y khoa
khoảng từ 4-16,6%. Theo kết quả của Viện
nghiên cứu y học Mỹ và đại học Harvard gần
4% người bệnh nhập viện gặp SCYK.KMM làm
cho gần 44.000 – 98.000 trường hợp tử vong hàng
năm tại Mỹ và là một trong 8 nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong tại Mỹ, vượt cao hơn con số tử
vong do tai nạn giao thông (43.458) và ung thư
vú (42.297)(1) .Trong đó:
+ Sự cố gây tổn hại: 3.7% Có thể phòng
ngừa được: 24%
+ Sự cố gây tổn hại ở trẻ em: 2.1% Có thể
phòng ngừa được: 22%
Tại một số bệnh viện ở NewYork 7,9%,
đặc biệt tại Úc 16,6%. Trong đó 50% là các
sai sót có thể phòng ngừa được.
Cách suy nghĩ về sự cố y khoa hiện nay
Tiếp cận sai sót – phân tích nguyên nhân
Theo quan niệm cũ: Khi phát hiện sự cố hay
nguy cơ hướng giải quyết theo hình thức là: Qui
trách nhiệm. Yêu cầu phân tích nguyên nhân
xem “ai làm sai?”, theo khuynh hướng buộc tội
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 3
cá nhân. Hậu quả dẫn đến trạng thái stress, sa
sút tinh thần cho cá nhân.
Theo quan niệm mới: Khi phát hiện sự cố
hay nguy cơ hướng giải quyết theo hình thức là:
Tìm phương án giải quyết. Yêu cầu phân tích
nguyên nhân “cái gì sai?”, phải làm gì tốt hơn?,
đối sách là gì?
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Nhận dạng các lọai SCYK.KMM trong công
tác Điều dưỡng và thiết lập hệ thống báo cáo can
thiệp.
Mục tiêu cụ thể
Xác định tỉ lệ các lọai SCYK.KMM của ĐD
tại bệnh viện ĐKKV Cai Lậy từ năm 2008 đến
nay.
Thiết lập hệ thống báo cáo và các biện pháp
khắc phục – phòng ngừa từ năm 2008 đến tháng
6 năm 2010.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
ĐD, Hộ sinh đang công tác tại các khoa lâm
sàng.
Cỡ mẫu
Lấy trọn qua ý kiến của 89 Điều dưỡng - Hộ
sinh.
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả.
Phương pháp thu thập số liệu:
Giai đoạn 1:
- Tổng hợp các lọai SCYK.KMM trong công
tác ĐD.
- Tầm soát chủ động: nhóm nghiên cứu chủ
động phát hiện SCYK.KMM trong quá trình
kiểm tra, giám sát.
- Báo cáo tự nguyện: Khuyến khích ĐD bệnh
viện báo cáo các tình huống liên quan đến
SCYK.KMM qua ghi nhận từ bản thân hoặc
đồng nghiệp trong công tác chuyên môn.
Giai đoạn 2: Thiết lập hệ thống báo cáo
SCYK.KMM và duy trì báo cáo hệ thống.
Nguyên tắc tiếp cận SCYK.KMM: theo
quan niệm mới hiện nay khuyến khích đối
tượng nghiên cứu báo cáo tự nguyện. Không
buộc tội cá nhân, không tập trung vào hành vi
của cá thể mà tập trung vào những loại
SCYK.KMM, xây dựng biện pháp phòng
ngừa/khắc phục.
Các định nghĩa trong nghiên cứu
Nhận dạng các loại SCYK.KMM: là sự ghi lại
các SCYK.KMM đã xảy ra hoặc suýt xảy ra do
chính cá nhân hoặc do đồng nghiệp trong công
tác chuyên môn ĐD.
Các nhóm SCYK.KMM:
- Nhóm SCYK.KMM liên quan đến thuốc.
- Nhóm SCYK.KMM liên quan đến CLS.
- Nhóm SCYK.KMM khác.
- Nhóm SCYK.KMM chuyên khoa ngọai-
Nhóm SCYK rủi ro nghề nghiệp.
Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 3/2008 đến tháng 6/2010.
Xử lý số liệu
Bằng phần mềm SPSS 11.5
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Năm 2008
Bảng 1: Tổng hợp 56 nội dung tình huống
SCYK.KMM qua khảo sát 89 ĐD
Stt NỘI DUNG
1 Do ñọc nhầm tên thuốc
2 Quên thực hiện do y lệnh miệng
3 Phát thuốc nhầm cử
4 Nằm chung giường
5 BN ñưa nhằm thuốc cho ĐD tiêm
6 Do bệnh nhân trùng tên
7 Kêu nhầm tên NB
8 Nhầm do BN mới vào nằm trên giường bệnh cũ
9 Do sao chép y lệnh sai
10 Quên thực hiện thuốc bổ sung
11 Nhầm ñường tiêm
12 Quên ñuổi khí khi tiêm thuốc
13 Quên ñánh dấu (+) sau thực hiện
14 Quên CLS do y lệnh bổ sung
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 4
Stt NỘI DUNG
15 Quên ghi tên trên chai máu
16 Lấy nhầm chai xét nghiệm
17 Lấy máu nhầm do trùng tên
18 Lấy máu nhầm do BN nằm không ñúng giường
19 Dán kết quả XN nhầm
20 Chai máu bị ñông
21 Mặc nhầm áo sơ sinh
22 Quên ghi hồ sơ bệnh án
23 Ghi nhầm tình trạng, diễn biến
24 Phát nhầm giấy ra viện
25 Hướng dẫn chế ñộ ăn nhầm
26 Chuyển bệnh nhầm
27 Quên bàn giao tư trang NB
28 Quên theo dõi bệnh
29 Quên lấy nhiệt kế ra khi ñặt nhiệt
30 Ngủ quên trong phiên trực
31 Người bệnh lăn té
32 Quên rút ống dẫn lưu
33 Quên thời gian ủ ấm bé
34 Quên ñếm gạc trước mỗ
35 Bỏ sót tampon khi khâu tầng sinh môn
36 Quên hỏi về gia ñình trước khi khám phụ khoa
37 Quên tiêm thuốc tê khi may tầng sinh môn
38 Quên tiêm SAT khi vết thương bị cắt
39 Quên mang gant vô trùng khi thông tiểu
40 Quên thông báo chuyển viện
41 Bỏ sót bệnh nhân
42 Người bệnh kêu nhưng quên ra
43 Quên rút dây khi hết dịch truyền
44 Bị mảnh thuốc ñâm
45 Bị kim ñâm
46 Lưỡi dao làm ñứt tay
47 Dịch bắn vào mắt
48 Vuột ống dẫn lưu khi thay băng
49 Quên báo bác sĩ
50 Để dịch truyền chảy nhanh so với yệnh
51 Rút sót thuốc
52 Sử dụng máy tự ñộng không thành thạo
53 Không chuẩn bị phương tiện ñủ
54 Do người bệnh không làm theo hướng dẫn
55 Bị bệnh nhân phản ánh về giao tiếp
56 Bị bệnh nhân phản ánh về sự chậm chạp
Bảng 2: Tỉ lệ % các nhóm SCYK.KMM
SCYK.KMM STT Nội dung SCYK.KMM
N %
1 Liên quan ñến thuốc 592 30,42
2 Liên quan ñến CLS 244 12,54
3 Khác (ngoài thuốc và CLS) 650 33,40
4 Chuyên khoa ngoại sản 148 7,61
5 Rủi ro nghề nghiệp 312 16,03
Bảng 3: Tỉ lệ % SCYK.KMM liên quan đến thuốc:
SCYK.KMM STT Nội dung
n =592
%
Do nhm ln thuc vào c th ngi bnh (49,2%):
1 Bệnh nhân trùng tên 61 69,3
2 Kêu nhầm tên 53 60,2
3 Đọc nhầm, bóc nhầm thuốc 44 50
4 Bệnh nằm chung giường 31 35,2
5 Phát nhầm cử thuốc 29 33
6 Nhầm ñường dùng 28 31,8
7 Bệnh mới vào nằm trên giường của
BN cũ vừa ñi ra ngoài
23 26,1
8 Do bệnh nhân ñưa nhầm 23 26,1
Do ghi chép, xem H s bnh án (34,2%):
9 Do y lệnh miệng nên khi bổ sung
ĐD thực hiện tiếp
59 67
10 Quên thực hiện thuốc khi không
xem y lệnh bổ sung
56 63,3
11 Do không ñánh dấu (+) sau khi thực
hiện
45 51,1
12 Sao chép y lệnh sai 42 47,7
Do kỹ thuật thực hành (15,6%) :
13 Rút không hết thuốc trong lọ 53 60,2
14 Đuổi khí làm thuốc phụt ra 45 51,1
Bảng 4: Tỉ lệ % tình huống SCYK.KMM liên quan
đến CLS:
SCYK.KMM STT Nội dung
n=244 %
Do nhầm lẫn tên khi thực hiện CLS (18%):
1 Nhầm tên NB 22 25,0
2 Bệnh mới vào nằm trên giường ñã
có BN
22 25,0
Do ghi chép và xem HSBA (50%):
3 Dán nhầm kết quả 72 81,8
4 Quên thực hiện do không xem y
lệnh bổ sung
50 56,8
Do kỹ thuật thực hành (32%):
5 Phải lấy máu lại do máu do bị máu
bị ñông hoặc sai
40 45,5
6 Lấy nhầm chai máu 23 26,1
7 Lấy máu lại do quên ghi tên 15 17,0
Bảng 5: Tỉ lệ % tình huống SCYK.KMM khác:
SCYK.KMM Stt Nội dung
n =650 %
1 Để dịch truyền chảy quá nhanh 76 86,4
2 Quên lấy nhiệt kế ra 62 70,5
3 Giải thích không kỹ gây hiểu nhầm 55 62,5
4 Phát nhầm giấy ra viện 45 51,1
5 Phương tiện chưa sẵn sàng 44 50,0
6 BN kêu quên ra xem 38 43,2
7 Quên rút dịch khi hết 37 42,0
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 5
SCYK.KMM Stt Nội dung
n =650 %
8 Quên theo dõi bệnh 36 40,9
9 Bỏ sót bệnh nhân 36 40,9
10 Thông tiểu quên mang gant 36 40,9
11 Vận hành máy chưa thành thạo 34 40,9
12 Ghi nhầm diễn biến 31 38,6
13 Ngủ quên không theo dõi bệnh 27 30,7
14 Quên ghi hồ sơ bệnh án 25 28,4
15 Chuyển viện quên thông báo trước 24 27,3
16 Quên báo BS 21 23,9
17 Nguy cơ ñể Bn té do 13 14,8
18 Hứơng dẫn chế ñộ ăn nhầm 10 11,4
Bảng 6: Tỉ lệ % tình huống SCYK.KMM chuyên
khoa ngọai-sản
SCYK.KMM Stt Nội dung
n=148 %
1 Quên rút ống dẫn lưu 27 30,7
2 Mặc nhầm bộ áo sơ sinh 17 19,3
3 Vuột ống dẫn lưu 17 19,3
4 Xuất viện mà chưa tiêm SAT 17 19,3
5 Quên tiêm thuốc tê trước khi khâu TSM 15 17,0
6 Quên bàn giao tư trang người bệnh 15 17,0
7 Bỏ sót tam pon, gạc 14 15,9
8 Quên thời gian ủ ấm trẻ 7 8,0
9 Quên hỏi tình trạng hôn nhân trước khi
khám phụ khoa
7
8,0
10 Đưa nhâm bệnh phẫu thuật 7 8,0
11 Quên ñếm gạc trước phẫu thuật 5 5,7
Bảng 7: Tỉ lệ % tình huống rủi ro nghề nghiệp của
ĐD
SCYK TT Nội dung
n=/312
%
Rủi ro do vật sắc nhọn (65,4%)
1 Bi kim ñâm tay 73 83,0
2 Mảnh thuốc ñâm tay 69 78,4
3 Máu bắn vào mặt, mắt 43 48,9
4 Lưỡi dao làm ñứt tay 19 21,6
Rủi ro do bị phản ánh (34,6%)
5 Thân nhân - bệnh nhân phản ánh về giao
tiếp
58 65,9
6 Thân nhân - bệnh nhân phản ánh do ra
chậm
50 56,8
Năm 2009 – Tháng 6/2010
Bảng 8: Tỉ lệ SCYK.KMM xảy ra sau khi thiết lập hệ
thống báo cáo tại các khoa (tổng cộng 37
SCYK.KMM)
SCYK.KMM Stt Nội dung
N %
SCYK.KMM Stt Nội dung
N %
1 SCYK.KMM liên quan ñến thuốc 19 51,3
Ghi chép vào HSBA sai 09 54,5
Thực hiện nhầm thuốc (uống, tiêm) 02 0,09
Kỹ thuật: rút sót thuốc trên mức chấp
nhận (>2giọt) 08 0,36
2 SCYK.KMM liên quan ñến CLS 04 18,9
Quên thực hiện 04 100
3 SCYK.KMM khác 02 05,4
Giường không thanh chắn nguy cơ BN
té 01 50
Cân bé không chính xác trong ñiều trị
SXH 01 50
4 SCYK.KMM do rủi ro, nghề nghiệp 05 13,5
Dịch bắn vào mắt 01 20,0
Đứt tay sau lấy thuốc 01 20,0
Kim ñâm 01 20,0
Phản ánh bằng thư của người bệnh, gia
ñinh người bệnh 02 40,0
5 SCYK.KMM mới nhận dạng 07 18,9
Ngã bình oxy do người nhà dựa vào 01 14,2
Kim khâu vết thương gãy lấy không hết 01 14,2
Quên ñiều chỉnh lại tốc ñộ dịch truyền
sau khi tháo máy truyền 01 14,2
Dịch truyền giao người bệnh giữ nên
quên truyền tiếp 01 14,2
Kẹt bóng chèn trong thông tiểu lưu 01 14,2
Giao khóan cho y sinh thiếu giám sát,
hướng dẫn 02 28,5
Thiết lập hệ thống báo cáo và các biện
pháp can thiệp khắc phục – phòng ngừa
Tổng hợp và phân tích SCYK.KMM (Phụ lục 1).
Báo cáo Lãnh đạo BV (Phụ lục 2).
Sinh họat chuyên môn 2 lần/tháng
Theo dõi hành động khắc phục phòng ngừa
thông qua công tác kiểm tra hàng tháng và nội
dung qui trình trong thi tay nghề Điều dưỡng
hàng năm.
BÀN LUẬN
Nghiên cứu năm 2008 là giai đọan đầu nhận
dạng các lọai SCYK.KMM trong công tác ĐD,
nhận thấy:
Qua 56 tình huống SCYK.KMM được ĐD
ghi nhận.Tại Mỹ, theo Brennan TA et al., NEJM,
1991 SCYK.KMM là 1 trong 8 nguyên nhân tử
vong hàng đầu tại Mỹ.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 6
Tỉ lệ% giữa các nhóm SCYK.KMM: Thực
hiện thuốc 30,42%; thực hiện CLS 12,54%; theo
đặc điểm chăm sóc chuyên khoa như ngoại -
sản là 7,61%; trong chăm sóc, theo dõi khác
33,40%; rủi ro nghề nghiệp theo giới hạn của
đề tài 16,03%(1).
Các tình huống được ghi nhận đều thuộc
yếu tố chủ quan, thiếu kiểm tra, đối chiếu nhiều
nhất là bệnh nhân trùng tên gần bằng 70%. Trên
60% sự cố thực hiện thừa hoặc thiếu thuốc do
kêu nhầm, do cho y lệnh miệng hoặc do không
xem HSBA khi có y lệnh bổ sung. Ngoài nguy cơ
sai sót về thuốc và CLS, nghiên cứu còn ghi nhận
được 18 tình huống khác. Đó là những vấn đề
liên quan đến hướng dẫn, giải thích, chăm sóc,
không tuân thủ nguyên tắc vô trùng và không
thực hiện theo qui trình như giải thích bệnh
không kỹ gây sự hiểu nhầm 62,5%, bỏ sót quên
theo dõi BN 40,9%, ghi nhầm diễn biến bệnh
38,6%. Tuy nhiên có những tình huống theo
chuyên khoa dù ít gặp nhưng nếu xảy ra thì để
lại nhiều hậu quả nghiêm trọng cho gia đình và
xã hội như nhầm lẫn trong phẫu thuật, bỏ sót
dụng cụ, đưa nhầm em béTheo Phạm Đức
Mục “..những nơi xảy ra sự cố nhiều nhất là hồi
sức cấp cứu, sản, khoa phẫu thuật 40-50%, nơi có
cường độ lao động cao, nơi được áp dụng kỹ
thuật mới..” (1).
Nguy cơ rủi ro do vật sắc nhọn được hầu hết
các ĐD ghi nhận 65,4%, trong đó do bị kim đâm
tay 83%, mảnh thuốc vỡ 78,4% và dịch tiết bắn
49%. Theo kết quả điều tra của Viện Y học lao
động và Vệ sinh môi trường thực hiện tại 3 BV ở
Hà Nội cho thấy > 642 NVYT có 72% người đã bị
tai nạn rủi ro nghề nghiệp do VSN trong khi làm
việc. Bàn tay thường bị tổn thương nhiều nhất
do kim đâm xuyên thấu da hoặc xước da 42,9%.
Nguy cơ bị người nhà-bệnh nhân phản ánh về
sự chậm trễ của nhân viên 56,8%, về giao tiếp
65,9%. Đây là những chỉ số liên quan đến sự hài
lòng của NB và gia đình NB.
Nghiên cứu năm 2009 đến 7/2010, Phòng ĐD
thiết lập hệ thống báo cáo và can thiệp
SCYK.KMM. Có 37.SCYK.KMM đã xảy ra.
Đặc biệt hệ thống nhận dạng thêm 7 lọai
SCYK.KMM: Ngã bình oxy do người nhà dựa
vào; kim khâu vết thương gãy lấy không hết;
quên điều chỉnh lại tốc độ dịch truyền sau khi
tháo máy truyền; dịch truyền giao người bệnh
giữ nên quên truyền tiếp; kẹt bóng chèn trong
thông tiểu lưu; nhân viên giao khoán cho y sinh
thiếu giám sát, hướng dẫn như vận chuyển
bệnh, tiêm thuốc
100% SCYK.KMM được cấp khoa, cấp
phòng được phân tích nguyên nhân và đề xuất
thiết lập các qui trình thực hiện trong công tác
Điều dưỡng nhằm để giảm tới mức thấp nhất
những SCYK.KMM. Tại Hàn Quốc 2001 (Theo
TsBs Lê Thị Anh Thư) khuyến cáo: Tỉ lệ sai sót
của ĐD trong phòng mổ giảm từ 28,4% xuống
còn 15,7% khi áp dụng chương trình quản lý
nguy cơ.
KẾT LUẬN
Với mục tiêu nghiên cứu, tìm hiểu
SCYK.KMM qua ghi nhận của ĐD tại Bệnh viện
ĐKKV Cai Lậy năm 2008, chúng tôi rút ra được
những kết luận như sau:
Công tác chăm sóc, theo dõi và thực hiện y
lệnh của ĐD là những qui trình, những công
đoạn đều có nguy cơ xảy ra SCYK.KMM.
Qua các tình huống trên, cho thấy rõ bản
chất của SCYK.KMM, đó là những sự cố đã
xảy ra hoặc hầu như có thể xảy ra (suýt xảy ra)
mà chúng ta hoàn toàn có thể phòng tránh
được bằng việc tuân thủ các nguyên tắc
chuyên môn, ý thức vô trùng và rèn luyện kỹ
năng giao tiếp tốt.
KIẾN NGHỊ
Ở bất kỳ thời điểm nào trong trong tiến trình
điều trị, chăm sóc người bệnh đều gắn liền với
SCYK.KMM và chúng luôn luôn là mối đe doạ
hàng ngày đến với người bệnh, mọi nhân viên y
tế, mọi cơ sở bệnh viện cho nên phải cảnh báo,
đề phòng, từ những tình huống thông thường
đến những tình huống bất ngờ, hiếm xảy ra, Vì
vậy, cần:
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 7
- Thiết lập hệ thống báo cáo, phòng ngừa
SCYK theo nguyên tắc: Có quan điểm học tập từ
những sai sót và có hành động khắc phục hiệu
quả. Khuyến khích nhân viên y tế báo cáo các tai
nạn sự cố và giữ kín thông tin. Có ban quản lý
tiếp nhận thông tin báo cáo, cần phân tích và
đưa ra các khuyến cáo kịp thời để phòng ngừa.-
Ban hành tài liệu nội bộ về các SCYK.KMM và
các giải pháp để học tập, đặc biệt là trong đào
tạo nhân viên mới, nhân viên chuyển khoa, học
sinh thực tập, có chú ý hơn khi vào khu vực
chăm sóc chuyên khoa.
Trình bày ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ
Sinh năm: 1953
Địa chỉ: NQ. Vào viện: 16h 27/4/2010
Lý do vào viện: tiêu lỏng + mệt.
Tiền sử: THA + Đái tháo đường týp 2 nhiều
năm
Quá trình bệnh lý: Bệnh ngày 2, tiêu lỏng
nhiều lần, đừ,, mệt, gầy yếu, da ngực nổi đỏ,
mủ, phổi rale ẩm đáy phổi. Vào viện, chẩn
đóan: Tiêu chảy nhiễm trùng-VPQ-THAII-
ĐTĐ2.
Khám bệnh 16h: M: 142 l/p, T0: 370C, HA:
200/100 mmHg
CLS: ĐH: 370 mg%, BC: 16.9µL (⊥4.8-10.8),
N: 16.9µL (⊥1.4-6.5), SH máu, ECG, XQ tim phổi:
trong giới hạn.
Y lệnh thuốc: KS, hạ áp, trợ tim mạch, men
tiêu hóa và truyền dịch.
Vấn đề xảy ra sai sót
Ngày 1(27/4) Phiếu ñiều trị Phiếu chăm sóc
16h:00 0 sonde tiểu 0 sonde tiểu
21h:00 sonde tiểu lưu ? (không ghi nhận)
22:30 Chuyển nội Chuyển nội
Ngày 2 (28/4) 6h Tiểu qua sonde
Ngày 3 (29/4) Rút sonde tiểu ? (không ghi nhận)
4 ngày nghỉ lễ ? (không ghi nhận) ? (không ghi nhận)
Ngày 8 (4/5) Rút sonde tiểu ? (không ghi nhận)
- 9h ∆: Kẹt sonde tiểu
- Sau 9 ngày ñặt
sonde tiểu, cho + SA
(lần 1): Đóng vôi
Sonde tiểu không rút
ñược
Chuyển BN siêu âm
quanh ống # 10mm
Mời hội chẩn Rút
sonde tiểu không ra
(nghỉ kẹt do vôi ñóng
quanh ống) chuyển
ngoại
Chuẩn bị dụng cụ, hổ
trợ Bs rút sonde tiểu
Chuyển khoa
#14h: + SA (lần 2): Ít nước
tiểu hẹn bệnh
Chuyển BN siêu âm
#15h: + SA (lần 3): Thấy rõ
hình ảnh bóng chèn
Chỉ ñịnh phá bóng
chèn.
- Xử trí: Cắt nhánh
Foley nơi bơm nước
vào bóng chèn
-Chuyển BN siêu âm
Chuẩn bị dụng cụ, hổ
trợ Bs rút sonde tiểu
Biện pháp can thiệp
Cần ghi chép HSBA đầy đủ, đặc biệt phiếu
ĐD, phiếu điều trị.
ĐD nên thông báo cáo kịp thời những bất
thường kể cả trong kỹ thuật để trao đổi học tập.
ĐD thực hiện Thông tiểu đúng qui trình kỹ
thuật đặc biệt là bắt buộc phải thử bóng chèn.
BS, ĐD cần tích cực xử lý khi sự cố xảy ra,
quan tâm đến chất lượng sống của người bệnh.
Khoa Dược kiểm tra lại chất lượng ống
sonde tiểu, đề xuất nhà cung cấp.
Xây dựng các cách giải quyết kẹt bóng chèn
(theo thứ tự ưu tiên tránh can thiệp xâm lấn).
Cắt nhánh Foley .
Đâm kim sát thành ống đường bơm nước để
rút dần dần.
Bơm nước phá bóng chèn.
Catheter luồn vào đâm thủng bóng chèn.
Đâm kim qua bàng quang chọc thủng bóng
chèn (có SA hỗ trợ).
Chuyển lên phòng mổ để can thiệp ngoại
khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Thị Cẩm Lệ (2007), Quản lý ATBN trong việc chăm
sóc của ĐD, Hội thi sáng tạo và nghiên cứu khoa học ĐD Bệnh
viện Nhi Đồng I, trg 1-4.
1. Phạm Đức Mục (2008), Hội thảo An toàn người bệnh trong
công tác chăm sóc, trang 1-6.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 8
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 9
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- khao_sat_su_co_y_khoa_khong_mong_muon_cua_dieu_duong_benh_vi.pdf