Khảo sát sự phát triển thể chất ở trẻ em suy thận mạn (2005 - 2008)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 1 * 2012 18 scaffold materials. Biomaterials 27: 5658-5668 . KHẢO SÁT SỰ PHÁT TRIỂN THỂ CHẤT Ở TRẺ EM SUY THẬN MẠN (2005 - 2008) Trần Thị Mộng Hiệp TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm khảo sát sự phát triển thể chất ở trẻ bị suy thận mạn (STM) nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh (TP HCM),Việt Nam. Đối tượng: Nghiên cứu được thực hiện trên 146 bệnh nhi STM nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2008. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu mô tả. Kết quả: Tuổi trung vị là 12 tuổi, 55% (80/146) là trẻ nam. Bệnh thận gốc bao gồm bệnh lý cầu thận (32%), bệnh lý bẩm sinh và di truyền (29%), 39% còn lại không không được khảo sát nguyên nhân. Giá trị trung bình của độ lệch chuẩn của chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể (BMI) lần lượt là - 2,92±1,71, -1,96±1,03, -1,73±1,69. Tỉ lệ chậm phát triển chiều cao là 72% và thiếu cân là 57%. Trẻ mắc bệnh thận bẩm sinh và di truyền bị chậm phát triển thể chất nhiều hơn trẻ bị bệnh thận mắc phải. Kết luận: Phát triển thể chất ở trẻ STM nhập viện tại TP HCM bị ảnh hưởng nặng nề. Cần theo dõi và can thiệp cho sự phát triển thể chất của trẻ STM, đặc biệt cho nhóm trẻ bệnh thận bẩm sinh. Từ khóa: Độ lệch chuẩn;Cân nặng; Chiều cao; Chỉ số khối cơ thể;Bệnh thận bẩm sinh ABSTRACT GROWTH SURVEY OF CHRONIC RENAL FAILURE IN CHILDREN (2005-2008) Tran Thi Mong Hiep * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 – No.1 – 2012: 17 - 21 Objective: The aim of this study was to investigate the growth survey in children with chronic renal failure (CRF) hospitalized in Hospital Nhi Dong 2, Vietnam. Patients and methods: We reviewed from January 2005 to December 2008 the records of 146 children with CRF hospitalized in in Hospital Nhi Dong 2. Results: The median age was 12 years, 55% (80/146) were boys. Causes of CRF included glomerulonephritis (32%), congenital/hereditary anomalies (29%) but in 39% of children, the etiology was unavailable. The mean and standard deviation of height, weight and BMI were -2,92 ± 1,71, -1,96 ± 1,03 and -1,73±1,69, respectively. Growth retardation was found in 72% and weight deficiency in 57%. Growth retardation was more frequent in patients with congenital and hereditary diseases than those with glomerular diseases. Conclusion: Our data shows a severe growth failure in CRF children hospitalized in HoChiMinh City. Intervention on growth development is needed, especially for CRF children with congenital/hereditary diseases. * Bộ Môn Nhi Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch - Khoa Thận – Nội Tiết BV Nhi Đồng 2 Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Thị Mộng Hiệp ĐT: 0908.198.104 Email: tranmonghiep@yahoo.fr Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học 19 Keywords: Standard deviation; Height; Weight; Body mass index;Congenital nephropathy. ĐẶT VẤN ĐỀ Tiên lượng cho trẻ em mắc bệnh suy thận mạn (STM) thường không khả quan do có nhiều bệnh đi kèm và tỉ lệ tử vong còn cao, đặc biệt đối với trẻ em ở các nước đang phát triển. Bệnh đi kèm thường gặp nhất là nhóm bệnh tim mạch, loạn dưỡng xương và chậm phát triển thể chất(1,4,11). Chậm phát triển thể chất (CPTTC) là vấn đề phổ biến và quan trọng ở bệnh nhi STM. CPTTC còn gây ra những vấn đề sức khỏe, các rối loạn tâm lý cũng như làm gia tăng nguy cơ tử vong ở trẻ STM(12). Nguyên nhân của CPTTC ở trẻ em gồm nhiều yếu tố: bất thường về sự bài tiết hormone, suy dinh dưỡng, thiếu máu, toan chuyển hóa và loạn dưỡng xương(3). Do đó việc phát hiện sớm và áp dụng các phương pháp điều trị thích hợp đối với các biến chứng liên quan đến bệnh thận mạn sẽ giúp cải thiện sự tăng trưởng và phát triển của trẻ đồng thời đảm bảo cho các bệnh nhi có một cuộc sống tương đối bình thường. Mặc dù các phương pháp điều trị và theo dõi bệnh nhi STM đã có nhiều tiến bộ nhưng sự tăng trưởng về thể chất ở trẻ em vẫn chưa có cách giải quyết tối ưu. Theo y văn, khoảng 50% bệnh nhi STM có biểu hiện chậm phát triển thể chất so với trẻ em ở cùng độ tuổi(7). Bản báo cáo năm 2007 ở Bắc Mỹ North American Pediatric Renal Transplant and Collaborative Studies (NAPRTCS) ghi nhận 36% trong tổng số 6794 bệnh nhi STM có biểu hiện chậm phát triển chiều cao vào thời điểm nhập viện(5). Ở Tunisia, tỉ lệ chậm phát triển về chiều cao ở trẻ bị STM là 64%(14). Tại Việt Nam hiện nay có rất ít công trình nghiên cứu đánh giá đặc điểm nhân trắc học trên trẻ em STM. Vì vậy, việc đánh giá tình trạng phát triển thể chất ở các trẻ STM là cần thiết. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp hồi cứu, mô tả. Tiêu chuẩn chọn mẫu Từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 12 năm 2008, có 146 bệnh nhân từ 1 – 15 tuổi được chẩn đoán STM nhập viện tại BV Nhi Đồng 2. STM được phân loại theo độ lọc cầu thận và theo định nghĩa của K/DOQI (the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)(9): Giai đoạn 1: Độ lọc cầu thận ≥ 90 ml/phút/1,73m2. Giai đoạn 2: Độ lọc cầu thận từ 60 - 89 ml/phút/1,73m2. Giai đoạn 3: Độ lọc cầu thận từ 30 - 59 ml/phút/1,73m2. Giai đoạn 4: Độ lọc cầu thận từ 15 - 29 ml/phút/1,73m2. Giai đoạn 5: Độ lọc cầu thận < 15 ml/phút/1,73m2. STM giai đoạn cuối được định nghiã khi GFR < 15 ml/min/1,73m2(2). Độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate, GFR) có thể được tính theo công thức Schwartz và được định nghĩa như sau(9): GFR (ml/min/1,73m2) = k x Height (cm)/ serum creatinine (mg/dl) k = 0,45 cho trẻ từ 0 to 18 tháng tuổi 0,55 cho trẻ > 2 tuổi, và trẻ gái tuổi dậy thì 0,70 trẻ trai tuổi dậy thì Ngoài tiêu chuẩn độ lọc cầu thận, chẩn đoán STM dựa vào các đặc điểm lâm sàng, siêu âm cho kết quả 2 thận teo hoặc tăng urê/máu trên 3 tháng. Nghiên cứu này chỉ khảo sát những trường hợp nhập viện lần đầu tiên. Tất cả các bệnh nhân đều được đo cân nặng và chiều cao. Chậm phát triển chiều cao và cân nặng được định nghĩa khi trị số chiều cao và cân nặng theo chuẩn dưới –2 độ lệch chuẩn. Do chưa có chuẩn phát triển thể chất của trẻ em Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 1 * 2012 20 Việt Nam, chúng tôi tạm sử dụng chuẩn của trẻ em Nhật Bản(10). Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính theo công thức: Các tham số về nhân khẩu học (nơi sinh, tuổi, giới), tiền sử (cân nặng lúc sinh, tiền căn bệnh lý), đặc điểm nhân trắc học (cân nặng, chiều cao), đặc điểm lâm sàng (bệnh thận nguyên phát, các dị dạng bẩm sinh đi kèm), các xét nghiệm sinh học (máu và nước tiểu) và các chỉ định điều trị được thu thập vào hồ sơ bệnh án. Xử lý thống kê Số liệu liên tục được thể hiện bằng trị số trung bình và độ lệch chuẩn hoặc bằng trung vị. Các tham số nhân trắc học (cân nặng, chiều cao, BMI) và nguyên nhân bệnh thận gốc được khảo sát bằng test Chi-square; ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác định khi P < 0,05. Khảo sát thống kê bằng phần mềm SPSS 15.0 for Windows (SPSS, Chicago, Illinois, USA) và NCSS 97 (NCSS, Kaysville, Utah, USA). KẾT QUẢ Đặc điểm nhân khẩu học Trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 12 năm 2008, có 146 bệnh nhi STM nhập viện tại BV Nhi Đồng 2. Trong số đó, 19% (n=28) sinh sống tại TP HCM, 48% (n= 70) đến từ miền Trung, 33% (n=48) từ miền Nam. Lúc nhập viện, 80% (117/146) bệnh nhi đã mắc STM giai đoạn cuối. Tuổi trung bình và trung vị lúc nhập viện lần lượt là 11,2±3,8 tuổi và 12 tuổi và 55% (80/146) là trẻ trai. Nguyên nhân bệnh thận nguyên phát Số bệnh nhân không được khảo sát nguyên nhân là 39% (57/146). Phần còn lại, bệnh cầu thận chiếm 32% (47/146), nguyên nhân bẩm sinh được tìm thấy trong 23% (34/146) và nguyên nhân di truyền trong 6% (8/146). Dị dạng đường niệu là nguyên nhân chính trong nhóm nguyên nhân bệnh thận bẩm sinh (18/34; 53%). Trào ngược bàng quang niệu quản được tìm thấy trong 2 trường hợp. Thiểu sản thận được chẩn đoán trong 47% (16/34) các trường hợp bệnh thận bẩm sinh. Trong nhóm nguyên nhân do di truyền, có 3 ca bệnh thận đa nang di truyền theo tính liệt. Hội chứng thận hư kháng Corticoid là nguyên nhân thường gặp nhất và được chẩn đoán trong 57% (27/47) các trường hợp có tổn thương cầu thận. Đặc điểm nhân trắc học Độ lệch chuẩn chiều cao và cân nặng trung bình Giá trị trung bình của ĐLC chiều cao và ĐLC cân nặng của trẻ STM rất thấp. Chiều cao của trẻ bị ảnh hưởng nặng nề hơn so với cân nặng (bảng 1). Bảng 1: Trung bình của độ lệch chuẩn chiều cao và cân nặng Độ lệch chuẩn (ĐLC) Chiều cao Cân nặng Tổng -2,92 ± 1,71 -1,96 ± 1,03 Nam -2,98 ± 1,77 -1,83 ± 1,07 Nữ -2,82 ± 1,61 -2,18 ±0,95 Chỉ số khối cơ thể (BMI) Chỉ số BMI lúc nhập viện ở trẻ STM cũng rất thấp (bảng 2) và tỉ lệ trẻ có bách phân vị của BMI < 5 là 35,6%. Bảng 2: Trung bình BMI và độ lệch chuẩn (ĐLC) BMI BMI (kg/m2) ĐLC BMI Tổng 15,10 ± 2,06 -1,73 ± 1,69 Nam 15,47 ± 2,28 -1,44 ± 1,85 Nữ 14,66 ± 1,69 -2,08 ± 1,43 Đặc điểm chiều cao Tỉ lệ trẻ có biểu hiện chậm phát triển chiều BMI (kg/m2) = Cân nặng (kg) [Chiều cao (m)]2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học 21 cao ≤-2 ĐLC là 72% (105/146). Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ chậm phát triển chiều cao ở 2 giới. Trong nhóm có nguyên nhân, nhóm bệnh thận bẩm sinh có tổn thương chiều cao (83,3%) nặng hơn nhóm mắc phải (57,4%) (bảng 3). Bảng 3: Khảo sát chiều cao và bệnh thận gốc (Test Chi-square, p-value = 0,01) Bệnh thận gốc >-2 ĐLC n (%) ≤-2 ĐLC n (%) Tổng Bẩm sinh và di truyền 7(16,7) 35(83,3) 42 Mắc phải 20(42,6) 27(57,4) 47 Đặc điểm cân nặng Tỉ lệ trẻ STM có biểu hiện thiếu cân là 57%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của tỉ lệ trẻ thiếu cân ở 2 giới. Tỉ lệ thiếu cân ở nhóm bệnh thận bẩm sinh (64%) cao hơn nhóm mắc phải (36%) (Bảng 4). Bảng 4: Khảo sát cân nặng và bệnh thận gốc Bệnh thận gốc >-2 ĐLC n (%) ≤-2 ĐLC n (%) Tổng Bẩm sinh và di truyền 15(36) 27(64) 42 Mắc phải 30(64) 17(36) 47 (Test Chi-square, p-value= 0,01) BÀN LUẬN Chậm phát triển chiều cao Trung bình độ lệch chuẩn (ĐLC) chiều cao ở trẻ STM trong nhóm nghiên cứu là - 2,92±1,71. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu ở Ấn Độ với trung bình ĐLC chiều cao trẻ STM là -2,9(6). Năm 2002, nghiên cứu ở Malaysia cho thấy ĐLC chiều cao rất thấp trên những bệnh nhi được thẩm phân phúc mạc: -2,71±1,37(13). Trong khi đó ở Hoa Kỳ, nhờ vào chiến lược chăm sóc và quản lý, trẻ STM có trung bình ĐLC chiều cao là - 1,45±0,02(5). Tỉ lệ trẻ chậm phát triển chiều cao của lô nghiên cứu là 72%. Kết quả này cũng tương tự trên nghiên cứu ở các nước đang phát triển như ở Tunisia tỉ lệ trẻ chậm phát triển thể chất là 62%(14). Ở Malaysia tỉ lệ chậm phát triển về chiều cao là 62% đối với trẻ thẩm phân phúc mạc(13). Theo nghiên cứu của NAPRTCS ở Bắc Mỹ năm 2007, tỉ lệ trẻ chậm phát triển về chiều cao của trẻ STM là 35,6%(5). Tỉ lệ chậm phát triển thể chất ở bệnh nhi STM trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao do phần lớn trẻ nhập viện ở giai đoạn trễ khi đã xảy ra các biến chứng như toan chuyển hóa, loạn dưỡng xương làm ảnh hưởng nặng nề đến chiều cao. Ở các nước phát triển, nhờ chiến lược phát hiện sớm những bệnh thận mạn, chương trình quản lý bệnh nhi STM cũng như việc sử dụng sớm hormone tăng trưởng, đã giúp cải thiện chiều cao của trẻ STM(8). Tổn thương chiều cao trong nghiên cứu của chúng tôi đặc biệt trầm trọng ở những trẻ bị bệnh thận bẩm sinh. Trẻ bị bệnh thận bẩm sinh có tổn thương chiều cao là 83,3 % nhiều hơn so với nhóm bệnh thận mắc phải (57,4%). Nghiên cứu của NAPRTCS năm 2007 cũng cho thấy ĐLC chiều cao thấp nhất ở những trẻ em bị bệnh thận bẩm sinh đặc biệt là loạn sản thận và tắc nghẽn đường niệu(5). Theo y văn trẻ bị giảm sản thận và loạn sản thận có tình trạng mất điện giải qua đường niệu quá mức có thể là nguyên nhân dẫn đến chậm phát triển chiều cao. Việc điều chỉnh tình trạng nước điện giải có thể làm cải thiện sự phát triển chiều cao(8). Chậm phát triển cân nặng Tỉ lệ trẻ thiếu cân trong nghiên cứu là 58%. Trung bình ĐLC cân nặng trong lô nghiên cứu của chúng tôi là -1,96±1,03. Kết quả này tương tự nghiên cứu ở Ấn Độ và Malaysia trong đó trung bình ĐLC cân nặng lần lượt là -1,90 và -1,99(6,13). Mặc dù không thể so sánh với dân số nghiên cứu ở Bắc Mỹ với trung bình ĐLC cân nặng ở trẻ STM là -0,89(5), chúng tôi nhận thấy tình trạng dinh dưỡng của trẻ STM tại Việt Nam cũng như tại các nước đang phát triển khác rất thấp. Việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 1 * 2012 22 STM nếu chỉ dựa trên cân nặng theo tuổi sẽ rất dễ bị sai lệch do một số bệnh nhân có thể có triệu chứng phù đi kèm. Do đó, cần đánh giá thêm dựa vào chỉ số khối cơ thể. Chỉ số khối cơ thể (BMI) Chỉ số BMI ở trẻ STM trong nghiên cứu rất thấp: 15,10±2,06. Kết quả nghiên cứu này cũng tương tự với nghiên cứu ở Malaysia trên bệnh nhi thẩm phân phúc mạc với chỉ số BMI trung bình là 16,70±2,10(13). Điều này chứng tỏ tình trạng dinh dưỡng của trẻ rất thiếu. Do vậy, cần có chế độ ăn phù hợp cho trẻ suy thận mạn, giúp cho trẻ tăng trưởng và phát triển tối ưu. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ lâm sàng và chuyên gia dinh dưỡng trong việc điều trị và chăm sóc bệnh nhi suy thận mạn. KẾT LUẬN Sự phát triển thể chất của trẻ STM bị tổn thương nặng nề. Ngoài việc điều trị bệnh, việc hỗ trợ dinh dưỡng và điều chỉnh điện giải- toan hóa máu cho bệnh nhân STM nhằm cải thiện chiều cao, cân nặng là cần thiết. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Langman CB, Brooks ER: Renal osteodystrophy in children: a systemic disease associated with cardiovascular manifestations. Growth Horm IGF Res 2006, 16(Suppl A):79- 83. 2. Levey AS, Coresh J, Balk E: National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and statification. Ann Intern Med 2003, 139:137-147. 3. Mahan JD, Warady BA: Assessment and treatment of short stature in pediatric patients with chronic kidney disease: a consensus statement. Pediatric nephrology 2006, 21(7):917- 930. 4. Mitsnefes MM: Cardiovascular complications of pediatric chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2008, 23(1):27-39. 5. North American Pediatric Renal Transplant and Collaborative Studies (2007). Annual Report; Available at: https://web.emmes.com/study/ped/annlrept/annlrept2007.p df. In. 6. Pankaj Hari, Ish Kumar Singla, Mukta Mantan, Madhuri Kanitkar, Bobby Batra, Arvind Bagga: Chronic Renal Failure in Children. Indian Pediatrics 2003, 40:1035-1042. 7. Rees L, Rigden SPA, Ward GM: Chronic renal failure and growth. Arch Dis Child 1989, 64:573-577. 8. Roelfsema V, Clark RG: The growth hormone and insulin- like growth factor axis: its manipulation for the benefit of growth disorders in renal failure. J Am Soc Nephrol 2001, 12:1297-1306. 9. Schwartz G. J, Brion L. P, Spitzer A: The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate in infants, children, and adolescents. Pediatr Clin North Am 1987, 34(3):571-590. 10. Suwa S, Tachibana K: Standard growth charts for height and weight of Japanese children from birth to 17 years based on a cross-sectional survey of national data. 11. Warady BA: Growth retardation in children with chronic renal insufficiency. J Am Soc Nephrol 1998, 9(12):85-89. 12. Wong CS, Gipson DS, Gillen DL, Emerson S, Koepsell T, Sherrard DJ, Watkins SL, Stehman-Breen C: Anthropometric measures and risk of death in children with end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 2000, 36(4):811-819. 13. Wood EG, Hand M, Briscoe DM, Donaldson LA: Risk factors for mortality in infants and young children on dialysis. Am J Kidney Dis 2001, 37(3):573-579. 14. Zouari N, Gazzah A, Chouchen K, Hassayoun S, Skhiri H, S A, Zakhama A, Nabli N, Ben Dhia N, Harbi A: Insuffisance rénale chronique chez l'enfant dans le centre et le sud Tunisie. Revue maghrébine de pédiatrie 2005, 15(5):233-238.