Khảo sát sự thay đổi huyết động học, dung tích hồng cầu, điện giải, chức năng gan, thận, đường huyết, toan kiềm và chức năng đông máu trong điều trị sốc sốt xuất huyết với dung dịch 10% HES 130

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi Khoa 196 KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC, DUNG TÍCH HỒNG CẦU, ĐIỆN GIẢI, CHỨC NĂNG GAN, THẬN, ĐƯỜNG HUYẾT, TOAN KIỀM VÀ CHỨC NĂNG ĐÔNG MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT VỚI DUNG DỊCH 10% HES 130 Nguyễn Minh Tuấn*, Lê Bích Liên*, Đinh Anh Tuấn*, Nguyễn Hữu Nhân*, Nguyễn Bạch Huệ*, Nguyễn Minh Tiến*, Trần Văn Định,* Nguyễn Thị Minh Tâm*, Nguyễn Hoàng Mai Anh*, Trần Ngọc Kim Anh*, Mã Phương Hạnh*, Phù Lý Minh Hương*, Nguyễn Thanh Hùng* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát sự thay đổi của huyết động học (HĐH), dung tích hồng cầu, điện giải, chức năng gan, thận, đường huyết, toan kiềm và chức năng đông máu trong điều trị bệnh nhân sốc sốt xuất huyết (SXH) tái sốc với dung dịch 10% HES 130. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca những bệnh nhân sốc SXH từ 1-15 tuổi được điều trị bằng dung dịch 10% HES 130 sau khi bị tái sốc với Ringer’s lactate. Kết quả: Tám mươi ba bệnh nhi tham gia nghiên cứu. Có sự cải thiện có ý nghĩa về mạch, huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr), CVP ở thời điểm 1 giờ, 3 giờ và 6 giờ so với khi mới bắt đầu truyền 10% HES 130 cùng với Hct giảm cải thiện rõ rệt ở các thời điểm tương ứng. Thể tích nước tiểu tích lũy tăng rõ rệt sau khi truyền 10% HES 130. Có sự tăng nhẹ không có ý nghĩa về mặt thống kê của transeminase, thời gian PT, aPTT và giảm fibrinogen nhiều hơn ở thời điểm 12 giờ so với khi bắt đầu truyền 10% HES 130. Chưa ghi nhận có thay đổi khác biệt có ý nghĩa về urea, creatinin, đường huyết, ion đồ, HCO3-, BE ở thời điểm bắt đầu và sau 12 giờ truyền 10% HES 130. Sau 24 giờ truyền 10% HES 130, tỉ lệ tái sốc là 14,5%, suy hô hấp là 22,9%, xuất huyết tiêu hóa là 10,8%. Kết kuận: Dung dịch 10% HES 130 trong điều trị sốc SXH mới tái sốc lần đầu cho thấy có sự cải thiện về tình trạng huyết động học, nhất là trong 6 giờ đầu. Sự bài tiết nhanh qua thận và ảnh hưởng đến chức năng đông máu khi truyền một khối lượng lớn 10% HES 130 nên cần được theo dõi sát trong quá trình điều trị để đảm bảo hiệu quả về mặt bồi hoàn thể tích và hạn chế những tác dụng bất lợi của 10% HES 130. Từ khóa: sốc, sốt xuất huyết, hydroxylethyl starch, 10 % HES 130 ABSTRACT EVALUATION OF HEMODYNAMIC, HEMATOCRIT, ELECTROLYTE, LIVER AND KIDNEY FUNCTION, GLYCEMIA, ACID-BASE, COAGULATION CHANGES IN THE MANAGEMENT OF DENGUE SHOCK SYNDROME WITH 10% HES 130 Nguyen Minh Tuan, Le Bich Lien, Dinh Anh Tuan, Nguyen Huu Nhan, Nguyen Bach Hue, Nguyen Minh Tien, Tran Van Dinh, Nguyen Thi Minh Tam, Nguyen Hoang Mai Anh, Tran Ngoc Kim Anh, Ma Phuong Hanh, Phu Ly Minh Huong, Nguyen Thanh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 196 - 203 Objectives: To evaluate the changes of hemodynamic, hematocrit, electrolyte, liver and kidney function, glycaemia, acid-base, coagulation changes in the management of dengue shock syndrome with 10% HES 130. * Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Minh Tuấn ĐT: 0938 007313 Email: minhtuandr@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 197 Materials and Methods: This prospective descriptive study was carried out on children, aged 1-15 years old with dengue shock syndrome, who were treated with 10% HES 130 after developing re-shock under the resuscitation with Ringer’s lactate. Results: 83 patients were enrolled in the study. There was significant improvement of pulse rate, systolic and diastolic blood pressure, CVP at 1, 3 and 6 hour-therapy compared to baseline values at the time of starting infusion with 10% HES 130, corresponding with a meaningful decrease in hematocrit. The cumulative urine volume increased remarkably after 10% HES 130 infusion. The slightly increase in transaminase, PT and aPTT and slightly decrease in fibrinogen at 12 hour-therapy compared to baseline values at the time of starting infusion with 10% HES 130 were not significant. We could not find significant changes in urea, creatinine, glycaemia, electrolytes, bicarbonate and base excess at 12 hour-therapy compared to baseline values at the time of starting infusion with 10% HES 130. The re-shock rate was 14.5%, respiratory distress 22.9%, and gastrointestinal bleeding 10.8% at 24 hours after infusion with 10% HES 130. Conclusion: There was improvement of hemodynamic status especially during the first 6 hour-therapy with 10% HES 130 in patients with dengue shock syndrome, who had developed re-shock under the resuscitation with Ringer’s lactate. The rapid elimination via the kidney and effect on the blood coagulation when large volume of 10% HES 130 solutions are infused needs a close monitoring to maintain effectively the volume replacement and restrict their adverse events. Key words: shock, dengue hemorrhagic fever, hydroxyl ethyl starch, 10 % HES 130 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus Dengue gây ra. Hai thay đổi chính trong sinh lý bệnh của SXH-D là tăng tính thấm thành mạch làm thất thoát huyết tương gây giảm thể tích tuần hoàn và bất thường đông máu do bệnh lý thành mạch, tiểu cầu, đông máu nội mạch lan tỏa gây ra xuất huyết(2,12). Bồi hoàn thể tích bằng các dung dịch điện giải và cao phân tử là điều trị then chốt trong SXH. Với sự ra đời của ngày càng nhiều loại dịch truyền cao phân tử như dextran, hydroxylethyl starch (HES), bác sĩ càng có nhiều sự lựa chọn trong điều trị bồi hoàn thể tích ở bệnh nhân sốc SXH. Khuynh hướng hiện nay trên thế giới là sử dụng HES có trọng lượng phân tử trung bình, nhỏ trong bồi hoàn thể tích vì ít gây tác dụng phụ như dị ứng hoặc rối loạn đông máu so với các loại cao phân tử khác(3,6,7). Những năm gần đây, bệnh viện Nhi Đồng 1 cũng bắt đầu sử dụng dung dịch HES để điều trị những trường hợp sốc SXH. Các loại HES khác nhau tùy thuộc vào trọng lượng phân tử (thường từ khoảng 130 đến 200 kDa), mức độ thay thế phân tử (tỉ lệ của phần glucose trong phân tử tinh bột được thay thế bởi nhóm hydroxyethyl) (thường từ 0,35 đến 0,5). Mỗi loại dung HES có những đặc điểm khác nhau về khả năng thay thế huyết tương và có thể có những ảnh hưởng trên quá trình đông máu, chức năng gan thận, điện giải và thăng bằng kiềm toan. Những nghiên cứu trong và ngoài nước trước đây chủ yếu liên quan đến sử dụng dung dịch HES 200/0,5 trong bồi hoàn thể tích ở bệnh nhân SXH(1,13). Một nghiên cứu ở Indonesia trên những bệnh nhân sốc SXH cho thấy hiệu quả và an toàn trong bồi hoàn thể tích bằng dung dịch 6% HES 130(8). Tuy nhiên, trên thế giới, nghiên cứu sử dụng HES 130 chủ yếu dựa trên các đối tượng bệnh nhân không phải SXH hoặc những người khỏe mạnh tình nguyện. Chưa có nghiên cứu nào về sử dụng 10% HES 130 trong bồi hoàn thể tích cho những bệnh nhân SXH. Dung dịch 10% HES 130 có khả năng tăng thể tích ban đầu là 145%, cao hơn so với dung dịch 6% HES 130 chỉ làm tăng thể tích 100%(11). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi Khoa 198 Điều này sẽ giúp có lợi cho việc khôi phục nhanh thể tích tuần hoàn đối với các bệnh nhân SXH. Một số nghiên cứu với dung dịch HES 200 ưu trương nồng độ 10% cho thấy có khả năng gây suy thận làm dấy lên mối lo ngại về mặt an toàn khi sử dụng dung dịch ưu trương 10% HES 130. Tuy nhiên, do trọng lượng phân tử ở mức trung bình, khả năng bài tiết và thải trừ của HES 130 cao hơn so với HES 200 và điều đặc biệt là sự bài tiết HES 130 vẫn được duy trì hầu như không thay đổi dù ở nồng độ 6% hay 10%. Trên các bệnh nhân suy thận mà vẫn còn nước tiểu, bài tiết HES 130 vẫn được duy trì không thay đổi(9,10). Vì những lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu sử dụng dung dịch ưu trương 10% HES 130 trong bồi hoàn thể tích cho bệnh nhân sốc SXH vì ưu điểm hiệu quả và tương đối an toàn. Mục tiêu nghiên cứu là khảo sát sự thay đổi của huyết động học, dung tích hồng cầu, điện giải, chức năng gan, thận, đường huyết, toan kiềm và chức năng đông máu trong điều trị sốc SXH với dung dịch 10% HES 130. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn vào Tất cả trường hợp sốc SXH Dengue theo phân loại của WHO-2009 (độ III theo phân loại cũ của WHO-1997) và bị tái sốc lần đầu tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 7/2011-12/2012. 5-15 tuổi. Xét nghiệm chẩn đoán xác định MAC-ELISA dương tính. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại ra: có bệnh đi kèm như tim bẩm sinh, bệnh phổi, bệnh thận, dư cân. Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiến cứu hàng loạt ca. Cỡ mẫu Lấy trọn . Phương pháp tiến hành Các bệnh nhân từ 5-15 tuổi với chẩn đoán sốc SXH theo phân loại của WHO-2009 (hoặc độ III theo phân loại cũ của WHO-1997) sau khi đã được điều trị chống sốc bằng Ringer’s lactate theo phác đồ mà bị tái sốc lần đầu sẽ được đổi sang dung dịch 10% HES 130 với tốc độ 10-20 ml/kg/giờ x 1 giờ, đo CVP, xét nghiệm CTM, Hct, ion đồ, đường huyết, chức năng gan thận, chức năng đông máu, lactat máu, khí máu động mạch. Nếu sau 1 giờ truyền 10% HES 130, tình trạng huyết động học cải thiện
10ml/kg/giờ x 1-2 giờ
7,5ml/kg/giờ X 2 -3 giờ
5ml/kg/giờ x 2-3 giờ. Tốc độ duy trì tiếp theo sau đó dựa trên triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân và CVP. Theo dõi lâm sàng về mạch, HA, nhịp thở, nước tiểu, CVP, Hct ở giờ thứ bắt đầu 0, 1, 3, 6, 12 và 24 sau khi truyền 10% HES 130. Xét nghiệm kiểm tra ion đồ, đường huyết, chức năng gan thận, chức năng đông máu, lactat máu, khí máu động mạch ở thời điểm giờ thứ 12 sau khi truyền 10% HES 130. Trường hợp thất bại đối với dung dịch 10% HES 130: Sau liều đầu tiên chống sốc bằng 10% HES 130 mà vẫn không ra sốc hoặc tái sốc lần 2 . Bất kỳ những biến chứng nặng nào sau đây xảy ra: Xuất huyết tiêu hóa nặng trên LS phải truyền các chế phẩm của máu. Suy hô hấp nặng cần hỗ trợ NCPAP hoặc thở máy. Suy thận. SXH dạng não. Phản ứng dị ứng nặng. Những trường hợp thất bại với HES nêu trên sẽ được chuyển sang dung dịch “giải cứu” là 6% HES 200/0,5 hoặc Dextran 60 và tiếp tục điều trị theo phác đồ xử trí SXH nặng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 199 Xử lý số liệu Kết quả phân tích được xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0. Các biến số liên tục được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến số phân loại được trình bày dưới dạng số đếm và phần trăm. Kiểm định t-test bắt cặp được sử dụng để so sánh các giá trị của biến số liên tục ở các thời điểm 1 giờ, 3 giờ, 6 giờ so với thời điểm bắt đầu truyền 10% HES 130 và so sánh ở thời điểm 12 giờ, 24 giờ so với thời điểm 6 giờ. Kết quả phân tích có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm của dân số trong nhóm nghiên cứu, N=83 bệnh nhân Đặc điểm Kết quả Tuổi (năm) 7,6±1,8 Giới – Nam (n,%) 38 (45,8) Ngày của bệnh lúc vào sốc (n,%) Ngày 3 6 (7,2) Ngày 4 25 (30,1) Ngày 5 32 (38,6) Ngày 6 20 (24,1) Thời gian chống sốc bằng RL trước khi bắt đầu truyền HES (giờ) 12,8±4,3 Thời gian truyền HES (giờ) 18,2±11,4 Tổng thời gian truyền dịch (giờ) a 39,7±15,1 Thể tích HES sử dụng (ml/kg) 80,2±36,5 Thể tích dịch truyền toàn bộ (ml/kg) b 172,4±23,9 Kết quả Tái sốc lần 2 (n,%)/Thời điểm xảy ra (giờ) c 12 (14,5) / 18,3±3,6 Suy hô hấp (n,%)/Thời điểm xảy ra (giờ) c 19 (22,9) / 16,4±7,7 Xuất huyết tiêu hóa (n,%)/Thời điểm xảy ra (giờ) c 9 (10,8) / 20,5±5,3 Dị ứng (n,%) 0 (0) Ghi chú: (a) Tổng thời gian truyền dịch: Thời gian truyền tổng cộng của Ringer’s lactate, 10% HES 130 và dung dịch “giải cứu” trong trường hợp thất bại với 10% HES 130. (b) Thể tích dịch truyền toàn bộ: Thể tích dịch truyền tổng cộng của Ringer’s lactate, 10% HES 130 và dung dịch “giải cứu” trong trường hợp thất bại với 10% HES 130. (c) Thời điểm xảy ra: Thời điểm kể từ lúc bắt đầu truyền 10% HES 130 đến khi xảy ra kết quả sự kiện. Bệnh nhân suy hô hấp khi có nhịp thở nhanh so với tuổi và phải hỗ trợ bằng oxy. 9/19 bệnh nhân SHH phải thở NCPAP và 1/19 bệnh nhân SHH phải thở máy. Ở thời điểm t0 lúc bắt đầu truyền HES, mạch của bệnh nhân là 112±10 l/p giảm còn 108±9 l/p lúc 1 giờ (p=0,786), 94±7 l/p lúc 3 giờ (p<0,001) và 99±5 l/p lúc 6 giờ (p=0,007) sau khi truyền HES. Không có sự khác biệt của mạch ở thời điểm 12 giờ và 24 giờ so với thời điểm 6 giờ dù mạch vẫn tiếp tục giảm ở thời điểm 12 giờ nhưng sau đó có tăng trở lại lúc 24 giờ sau khi truyền HES. Tại thời điểm t0 bắt đầu truyền HES, HATT là 88±11mmHg. Thay đổi của HATT ở các thời điểm sau khi truyền HES 1 giờ là 116±15 (p<0,001), 3 giờ là 110±12 (p<0,001) và 6 giờ là 105±9 mmHg (p=0,007) so với thời điểm t0. Không có sự khác biệt về HATT ở thởi điểm 12 giờ và 24 giờ so với thời điểm 6 giờ sau khi truyền HES. Tại thời điểm t0 bắt đầu truyền HES, HATTr là 65±4mmHg. Thay đổi của HATTr ở các thời điểm sau khi truyền HES 1 giờ là 78±8 (p<0,001), 3 giờ là 72±5 (p=0,034) và 6 giờ là 72±6 mmHg (p=0,042) so với thời điểm t0. Không có sự khác biệt về HATTr ở thời điểm 12 giờ và 24 giờ so với thời điểm 6 giờ sau khi truyền HES. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi Khoa 200 Hình 1: Thay đổi của huyết động học, dung tích hồng cầu ở bệnh nhân sốc SXH tái sốc lần đầu được điều trị bằng 10% HES 130 (Đồ thị diễn đạt kết quả dưới dạng trung bình+SD. CVP được đo trên 44 bệnh nhân) So với thời điểm t0 với CVP 7,5±2,7 cmH2O, tại thời điểm 1 giờ, 3 giờ và 6 giờ sau khi truyền HES CVP tăng lên lần lượt là 9,3±3,5 (p=0,188), 11,2±3,4 (p=0,096), 12,1±2,9 cmH2O (p=0,027). Không có sự khác biệt về CVP ở thời điểm 12 giờ và 24 giờ so với thời điểm 6 giờ sau khi truyền HES. So với thời điểm t0 bắt đầu dùng HES với Hct 45±3%, thời điểm 1 giờ, 3 giờ, 6 giờ sau truyền HES Hct giảm rõ rệt với kết quả tương ứng lần lượt là 38±3 (p<0,001), 36±2,5 (p<0,001), 35±3% (p<0,001). Hct tăng nhẹ trở lại ở thời điểm 12 giờ và 24 giờ so với thời điểm 6 giờ sau truyền HES nhưng sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê. 0 1 3 6 12 24 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0 1 4 0 8 0 9 0 1 0 0 1 1 0 1 2 0 1 3 0 M aïc h H A T T H A T T r H A ( m m H g) M ( l/p ) 1 1 2 ± 1 0 1 0 8 ± 9 9 4 ± 7 9 9 ± 5 9 1 ± 6 9 8 ± 5 H A T T (m m H g ) 8 8 ± 1 1 1 1 6 ± 1 5 1 1 0 ± 1 2 1 0 5 ± 9 1 0 9 ± 1 1 1 0 2 ± 1 0 H A T T r (m m H g ) 6 5 ± 4 7 8 ± 8 7 2 ± 5 7 2 ± 6 6 4 ± 4 6 6 ± 5 G iô ø N hòp tim (l/p) 0 1 3 6 12 24 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 0 .0 2 .5 5 .0 7 .5 1 0 .0 1 2 .5 1 5 .0 1 7 .5 2 0 .0 C V P H c t C V P (c m H 2 O ) 7 ,5 ± 2 ,7 9 ,3 ± 3 ,5 1 1 ,2 ± 3 ,4 1 2 ,1 ± 2 ,9 1 2 ,7 ± 2 ,6 1 2 ,4 ± 3 ,6 H c t (% ) 4 5 ± 3 3 8 ± 3 3 6 ± 2 ,5 3 5 ± 3 3 7 ± 2 ,5 3 7 ± 4 G i ôø H ct ( % ) C V P (cm H 2 O ) 0 1 3 6 12 24 15 20 25 30 35 40 45 50 0 10 20 30 40 50 60 N hòp thôû N öôùc t i eåu 0 8,5±1,2 18,9±3,1 33,3±1,5 44,9±1,7 51,2±7,6 N hòp thôû (l /p) 23±4 24±3 23±2 25±4 21±2 27±7 V nöôùc tieåu tích luõy (ml/k g) G iôø N hò p th ôû (l /p ) T heå tích n ö ôùc tieåu tích luõy (m l/k g) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 201 Sự thay đổi của nhịp thở không đáng kể, trừ ở thời điểm 24 giờ có sự gia tăng nhịp thở so với khi bắt đầu truyền HES nhưng sự khác biệt này cũng chưa có ý nghĩa về mặt thống kê. Bảng 2. Thay đổi của điện giải, chức năng gan thận, đường huyết, toan kiềm và chức năng đông máu ở bệnh nhân sốc SXH tái sốc lần đầu được điều trị bằng 10% HES 130 Đặc điểm t0 t12 P Na+ (mEq/l) 133,7±2,5 132,8±3,6 0,223 K+ (mEq/l) 4,2±0,4 3,9±0,5 0,195 Ca++ ion hóa (mEq/l) 1,09±0,08 1,07±0,09 0,792 Cl- (mEq/l) 99,2±5,6 98,7±5,2 0,651 Đường huyết (mg/dl) 102,7±38,2 91,2±19,9 0,299 Urea (mmol/l) 3,8±1,0 3,5±0,8 0,316 Creatinin (µmol/l) 51,6±12,4 52,2±11,3 0,682 Bilirubin toàn phần (mg/dl) 0,26±0,13 0,23±0,13 0,898 Bilirubin trực tiếp (mg/dl) 0,06±0,05 0,06±0,05 0,987 Bilirubin gián tiếp (mg/dl) 0,20±0,09 0,17±0,09 0,442 AST (U/l) 189,8±45,2 198,4±53,5 0,831 ALT (U/l) 83,1±24,4 89,0±42,3 0,761 Lactate (mmol/l) 2,8±1,7 1,7±0,6 0,473 pH 7,38±0,07 7,39±0,03 0,375 PaO2 (mmHg) 131,5±40,3 162,6±48,1 0,142 PaCO2 (mmHg) 29,9±4,2 31,2±4,4 0,382 HCO3- (mEq/l) 18,7±2,5 19,9±3,4 0,134 BE (mEq/l) -2,9±3,1 -2,1±4,2 0,527 PT (giây) 15,9±1,7 17,1±1,1 0,264 aPTT (giây) 54,3±4,6 58,2±3,5 0,312 Fibrinogen (g/l) 1,5±0,4 1,3±0,5 0,303 BÀN LUẬN Theo y văn, dung dịch 10% HES 130 có nồng độ ưu trương và có khả năng tạo ra ngay nhiều hạt phân tử hoạt động để tạo nên áp lực keo trong huyết tương(6). Do đó, khả năng tăng thể tích ban đầu của 10% HES 130 bằng kéo nước từ mô kẽ vào trong lòng mạch trong những giờ đầu giúp có lợi cho việc khôi phục nhanh thể tích tuần hoàn đối với các bệnh nhân sốc giảm thể tích. Kết quả này thể hiện rõ qua sự giảm nhanh của Hct ở thời điểm 1 giờ, 3 giờ sau khi truyền 10% HES 130 cùng với tăng HATT, HATTr và CVP. Do đặc điểm trọng lượng phân tử chỉ ở mức trung bình, HES 130 được phân hủy và bài tiết nhanh qua thận(5). Thể tích nước tiểu bệnh nhân tăng rõ rệt sau 3 giờ, 6 giờ truyền và vẫn tiếp tục cho đến sau 24 giờ truyền 10% HES 130 thì thể tích nước tiểu tích lũy là 51,2±7,6 ml/kg. Sau 12 và 24 giờ truyền 10% HES 130, Hct tăng nhẹ trở lại so với thời điểm 6 giờ. Để duy trì thể tích nội mạch, thời gian truyền 10% HES 130 ở các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu kéo dài đến 18,2 ± 11,4 giờ với thể tích sử dụng là 80,2 ± 36,5 ml/kg. Nghiên cứu duy nhất cho đến nay trên thế giới đã được báo cáo về sử dụng HES 130/0,4 điều trị sốc SXH là của Abdul LA sử dụng ở nồng độ 6% để điều trị SXH độ III, IV tại Indonesia cho thấy có cải thiện về Hct và không ghi nhận tình trạng tái sốc(8). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân tái sốc lần hai sau khi điều trị bằng 10% HES 130 là 14,5%. Một nghiên cứu khác của Đinh Anh Tuấn về sử dụng 6% HES 130 trên bệnh nhân SXH có dấu hiệu cảnh báo thì tỉ lệ thất bại phải đổi sang dung dịch cao phân tử khác là 27,7%(4). Điều này cho thấy là mặc dù khả năng tăng thể tích cao hơn so với 6% HES 130, sử dụng dung dịch 10% HES 130 vẫn có khả năng bị tái sốc. Thời điểm tái sốc lần hai khi sử dụng 10% HES 130 là sau 18,3 ± 3,6 giờ kể từ khi bắt đầu truyền cao phân tử, cũng là lúc đang duy trì dịch ở tốc độ liều thấp với các dấu hiệu của cô đặc máu (Hct) tăng trở lại. Một trong những nguyên nhân góp phần gây ra tái sốc lần hai có thể là do thời gian duy trì hiệu quả về thể tích của 10% HES 130 ngắn do sự bài tiết qua nước tiểu rất nhanh sau 2 - 4 giờ và sau 24 giờ thì phần lớn 10% HES 130 truyền vào được bài tiết ra ngoài cơ thể. Tỉ lệ suy hô hấp trong nghiên cứu sử dụng 10% HES 130 của chúng tôi là 22,9% thấp hơn so Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi Khoa 202 với nghiên cứu của Will BA trên những trẻ em sốc SXH là 35% với Dextran 70, 30% với 6% HES 200/0,5(13). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa cho thấy có những thay đổi ý nghĩa về chức năng gan, ion đồ, đường huyết, tình trạng toan kiềm ở thời điểm 12 giờ so với lúc bắt đầu truyền 10% HES 130. Lactate máu ở thời điểm 12 giờ có cải thiện so với thời điểm tái sốc bắt đầu sử dụng 10% HES 130 nhưng sự khác biệt là chưa đủ có ý nghĩa về mặt thống kê. Nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận những thay đổi có ý nghĩa của chức năng thận ở thời điểm 12 giờ so với lúc bắt đầu truyền 10% HES 130. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có sự gia tăng đáng kể của bài tiết nước tiểu sau khi truyền 10% HES 130. Những nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng gần đây của và nghiên cứu gộp của Hasse N cho thấy những bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng được hồi sức bằng 6% HES 130 có nguy cơ tăng về tỉ lệ tổn thương thận cấp tính và phải điều trị bằng các phương pháp thay thế thận. Nguyên nhân gây ra tổn thương thận cấp tính là do xuất hiện những sang thương giống như bệnh lý thận do thẫm thấu (osmotic nephrosis – like lesions)(5). Thời gian đông máu PT, aPTT kéo dài hơn và Fibrinogen giảm ở thời điểm 12 giờ so với lúc bắt đầu truyền 10% HES 130 mặc dù sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. So với các dung dịch desxtran hoặc starch có trọng lượng phân tử lớn hơn thì 10% HES 130 ít có nguy cơ rối loạn đông máu. Tuy nhiên, do phải truyền thể tích nhiều trong sốc SXH nên 10% HES 130 vẫn có nguy cơ gây rối loạn đông máu. Tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa trong nghiên cứu của chúng tôi là 10,8% ở thời điểm 20,5 ± 5,3 giờ sau khi truyền 10% HES 130. Nghiên cứu gộp của Hasse N cũng cho thấy hồi sức bằng 6% HES 130 ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng có nguy cơ tăng về tỉ lệ phải truyền máu(5). KẾT LUẬN Dung dịch 10% HES 130 góp thêm vào danh sách của một trong các loại cao phân tử có thể sử dụng để bồi hoàn thể tích ở bệnh nhân SXH. Vẫn chưa có một dung dịch nào tối ưu để điều trị bồi hoàn thể tích trên bệnh nhân SXH. Việc nắm vững đặc tính dược động học, tác dụng phụ của từng dung dịch CPT và theo dõi sát bệnh nhân là vấn đề then chốt trong điều trị bệnh nhân SXH. Dung dịch 10% HES 130 trong điều trị sốc SXH mới tái sốc lần đầu cho thấy có sự cải thiện về tình trạng huyết động học, nhất là trong 6 giờ đầu. Chưa có đủ bằng chứng cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về chức năng gan, đường huyết, ion đồ, tình trạng toan kiềm, chức năng đông máu ở bệnh nhân được điều trị bằng 10% HES 130 ở thời điểm 12 giờ so với khi bắt đầu sử dụng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bạch Văn Cam, Nguyễn Bạch Huệ, Nguyễn Minh Tiến và cs (2009). Khảo sát thay đổi huyết động, điện giải, kiềm toan và rối loạn đông máu ở bệnh nhân sốc sốt xuất huyết Dengue được điều trị dung dịch hydroxyethyl starch 200/0,5. Y học TPHCM; Phụ bản của Tập 13 (5): 61-67. 2. Bộ Y Tế. (2011). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị SXH 3. Boldt J. (2009). Modern Rapidly Degradable Hydroxyethyl Starches: Current Concepts. Anesth Analg, 108(5):1574-82. 4. Đinh Anh Tuấn và cs. (2011). Khảo sát điều trị bằng dung dịch HES 130-6% ở các bệnh nhân sốt xuất dengue có dấu hiệu cảnh báo. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở, Bệnh viện Nhi Đồng 1. 5. Haase N et al. (2013). Hydroxyethyl starch 130/0.38-0.45 versus crystalloid or albumin in patients with sepsis: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ;346:f839 doi: 10.1136/bmj.f839. 6. Jungheinrich C, Neff TA. (2005). Pharmacokinetics of Hydroxyethyl Starch. Clin Pharmacokinet; 44 (7): 681-699 7. Jungheinrich C. (2007). The starch family: Are they all equal. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of hydroxyethyl starches? Transfus Altem Transfu Med: 9, 152–163 . 8. Prasetyo RV et al. (2009). Comparison of the efficacy and safety of hydroxyethyl starch 130/0.4 and Ringer’s lactate in children with grade III dengue hemorrhagic fever. Paediatr Indones, Vol. 49, No. 2; 97-103. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 203 9. Waitzinger J et al. (1998). Pharmacokinetics and Tolerability of a New Hydroxyethyl Starch (HES) Specification [HES (130/0.4)] after Single-Dose Infusion of 6% or 10% Solutions in Healthy Volunteers. Clin Drug Invest; 16 (2): 151-160 . 10. Waitzinger J et al. (2003). Hydroxyethyl Starch (HES) [130/0.4], a New HES Specification: Pharmacokinetics and Safety after Multiple Infusions of 10% Solution in Healthy Volunteers. Drugs R&D; 4 (3): 149-157. 11. Warner MA. (2009). Hydroxyethyl Starches. Anesthesiology; 111:187–202. 12. WHO (2009). Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control . 13. Wills BA, Nguyen MD, Ha TL, Dong TH, Tran TN, Le TT, Tran VD, Nguyen TH, Nguyen VC, Stepniewska K, White NJ, Farrar JJ. (2005). Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. N Engl J Med 353:877–889. Ngày nhận bài báo: 12/6/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/6/2014 Ngày bài báo được đăng: 20/08/2014