Khảo sát tác dụng hiệp đồng in vitro của imipenem/colistin và meropenem / colistin đối với vi khuẩn acinetobacter baumannii trong viêm phổi bệnh viện

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 438 KHẢO SÁT TÁC DỤNG HIỆP ĐỒNG IN VITRO CỦA IMIPENEM/COLISTIN VÀ MEROPENEM / COLISTIN ĐỐI VỚI VI KHUẨN ACINETOBACTER BAUMANNII TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN Nguyễn Hồng Tâm*, Phạm Hùng Vân**, Nguyễn Thanh Bảo***, Cao Minh Nga*** TÓM TẮT Mở đầu: Acinetobacter baumannii đang là vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi bệnh viện và có tính đa kháng kháng sinh. Việc tìm ra giải pháp điều trị hiệu quả đối với Acinetobacter baumannii đang là vấn đề cấp thiết của các nhà lâm sàng hiện nay. Mục tiêu: Đánh giá tình hình đề kháng của Acinetobacter baumannii đối imipenem, meropenem và colistin và tác dụng phối hợp của colistin với imipenem hay meropenem đối với vi khuẩn này. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, phân tích. Các chủng Acinetobacter baumannii gây viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương được lấy mẫu trong thời gian từ tháng 11/2013 đến tháng 05/2014. Kết quả: Số chủng Acinetobacter baumannii được nghiên cứu là 85. Tỷ lệ đề kháng với imipenem, meropenem, colistin lẩn lượt là 91,76%, 94,12% và 7,06%. Có 91,76% chủng đề kháng đồng thời imipenem và meropenem. Các phối hợp kháng sinh imipenem/colistin và meropenem/colistin hầu hết cho tác dụng hiệp đồng và cộng lực, tác dụng độc lập rất ít và không có tác dụng đối kháng. Hai phối hợp kháng sinh cho các tỷ lệ hiệp đồng và cộng lực khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Colistin ở các nồng độ dưới MIC có tác dụng chuyển các chủng Acinetobacter baumannii không nhạy imipenem hay meropenem thành nhạy. Ở tác dụng này, meropenem/colistin cho tỷ lệ chuyển đổi cao hơn imipenem/colistin. Kết luận: Acinetobacter baumannii đề kháng imipenem, meropenem với tỷ lệ rất cao. Phối hợp imipenem hay meropenem với colistin cho các tác dụng diệt khuẩn hiệu quả đối với Acinetobacter baumannii. Từ khóa: imipenem, meropenem, colistin, phối hợp. ABSTRACT IN VITRO EFFECTS OF IMIPENEM OR MEROPENEM IN COMBINATION WITH COLISTIN AGAINST ACINETOBACTER BAUMANNII Nguyen Hong Tam, Pham Hung Van, Nguyen Thanh Bao, Cao Minh Nga * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 438 - 444 Background: Acinetobacter baumannii are becoming a major cause of hospital acquired pneumonia and having multi-drug resistance ability. Nowadays, an effective treatment for Acinetobacter baumannii is the most important problem for the clinicians. Objective: To investigate the resistance ability of Acinetobacter baumannii to imipenem, meropenem and colistin and the effectiveness of their combinations. Method: Retrospective descriptive analysis study. Samples were collected from patients with HAP in Nguyen Tri Phuong Hospital from November 2013 to May 2014. * Trung tâm Kiểm dịch Quốc tế TP. HCM ** Khoa Vi sinh, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương *** Bộ môn Vi sinh, Khoa Y - Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: ThS. BS. Nguyễn Hồng Tâm ĐT: 0903 913 084 Email: tam_nh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 439 Results: 85 strains were studied. The resistance rate to imipenem, meropenem, colistin were 91,76%, 94,12%, 7,06% respectively. There were 91,76% of the strains resistant to imipenem and meropenem simultaneously. Synergy effects and additive effects of two combinations were found in the majority of strains, there were a few indifference effects and no antagonism effect. The differences between the effect rates of two combinations was not statistically significant. Colistin in concentrations below the MIC had the transfer effect to make imipenem- or meropenem-nonsusceptible strains to susceptible ones. Meropenem/colistin had the transfer rates higher than imipenem/colistin. Conclusion: Acinetobacter baumannii had very high resistance rates to imipenem and meropenem. The combination of imipenem or meropenem with colistin showed positive effects on Acinetobacter baumannii. Key words: imipenem, meropenem, colistin, combination. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện đang trở thành một trong những thách thức lớn đối với ngành y tế của mọi quốc gia trên thế giới. Điều đáng lo ngại nhất của nhiễm khuẩn bệnh viện là làm trầm trọng hơn tình trạng đề kháng kháng sinh, và đề kháng kháng sinh tăng sẽ làm cho nhiễm khuẩn bệnh viện càng nan giải hơn, tạo thành vòng lẩn quẩn khó tìm thấy lối ra(1,14,15). Trong nhiễm khuẩn bệnh viện thì viêm phổi bệnh viện là bệnh lý nhiễm khuẩn đứng hàng thứ hai về mức độ phổ biến nhưng có tỷ lệ tử vong đứng hàng đầu, nhất là đối với những bệnh nhân được hỗ trợ thông khí cơ học. Acinetobacter baumannii là một trong những tác nhân gây bệnh thường gặp nhất hiện nay(4,15,16). Trong những năm gần đây, Acinetobacter baumannii tăng rất nhanh khả năng đề kháng kháng sinh, đặt ra những thách thức vô cùng lớn cho các nhà lâm sàng cũng như vi sinh y học(3,10,15). Tìm ra giải pháp đối phó hợp lý với Acinetobacter baumannii là vấn đề đầu tiên phải nghĩ đến khi muốn cải thiện tình trạng viêm phổi bệnh viện nói riêng và nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung, ít nhất là trong giai đoạn hiện nay. Trước đây, để điều trị nhiễm khuẩn do Acinetobacter baumannii, người ta dùng thường dùng hai loại kháng sinh thuộc nhóm carbapenem là imipenem và meropenem. Nhưng trong vài năm gần đây, Acinetobacter baumannii bắt đầu đề kháng carbapenem với tỷ lệ cao buộc chúng ta phải có giải pháp mới thay thế, một trong số đó là giải pháp phối hợp colistin với imipenem hay meropenem và giải pháp này đã chứng tỏ được tính hiệu quả và khả thi ở nhiều nơi trên thế giới. Riêng tại Việt Nam, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của các phối hợp kháng sinh trên đối với Acinetobacter baumannii(2,3,5,7,8,12,13,14,17,18,19). Việc tiến hành đề tài nghiên cứu “Khảo sát tác dụng hiệp đồng in vitro của imipenem / colistin và meropenem / colistin đối với vi khuẩn Acinetobacter baumannii trong viêm phổi bệnh viện” nhằm các mục tiêu: 1. Đánh giá tình hình đề kháng hiện nay của Acinetobacter baumannii đối với imipenem, meropenem và colistin. 2. Khảo sát các tác dụng phối hợp của các phối hợp kháng sinh imipenem/colistin, meropenem/colistin đối với Acinetobacter baumanni gây viêm phổi bệnh viện. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là các chủng Acinetobacter baumannii gây viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương được chọn mẫu và xét nghiệm trong thời gian từ tháng 11/2013 đến tháng 05/2014. Tiêu chuẩn chọn mẫu Các mẫu vi khuẩn Acinetobacter baumannii sau khi phân lập và định danh từ đàm và dịch hút phế quản của những bệnh nhân nội trú của Bệnh viện Nguyễn Tri Phương trong thời gian từ tháng 11/2013 đến tháng 05/2014 được chẩn đoán Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 440 viêm phổi bệnh viện theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ATS 2005. Tiêu chuẩn loại trừ Mẫu không được bảo quản đúng cách trong quá trình vận chuyển và định danh lại không phải Acinetobacter baumannii. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, phân tích. Định danh Acinetobacter baumannii bằng bộ định danh IDS14 GNR của Công ty Nam Khoa. Phân loại kháng, nhạy, trung gian với kháng sinh dựa theo tiêu chuẩn phân loại CLSI 2013. Đánh giá tác dụng phối hợp kháng sinh bằng phương pháp vi pha loãng trên khay 96 giếng và tính chỉ số FIC để kết luận phối hợp kháng sinh có tác dụng hiệp đồng, cộng lực, độc lập hay đối kháng. So sánh các tỷ lệ bằng các test thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số chủng Acinetobacter baumannii thu thập được từ các mẫu đàm và dịch hút phế quản phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu của nghiên cứu này là 85 chủng. Tính đề kháng của Acinetobacter baumannii đối với imipenem, meropenem, colistin Các chủng Acinetobacter baumannii kháng imipenem và meropenem với tỷ lệ rất cao (lần lượt là 91,76% và 94,12%), đồng thời chúng nhạy với colistin cũng với tỷ lệ rất cao (92,94%). 91,76% chủng đề kháng đồng thời imipenem và meropenem. Các phối hợp imipenem/colistin và meropenem/colistin đều cho tác dụng hiệp đồng và cộng lực khá cao, tác dụng độc lập rất ít và không có tác dụng đối kháng. Khi xét riêng những chủng kháng imipenem hay meropenem thì các tỷ lệ tác dụng cũng tương tự. Như vậy tính chất đề kháng của Acinetobacter baumannii không ảnh hưởng đến kết quả phối hợp kháng sinh. So sánh giữa 2 phối hợp với nhau thì sự khác nhau không có ý nghĩa về mặt thống kê, tức là tác dụng của phối hợp imipenem/colistin và của phối hợp meropenem/colistin trên Acinetobacter baumannii là tương đương nhau. Các tác dụng phối hợp của colistin với imipenem hay meropenem 32.94 58.82 8.24 45.88 51.76 2.36 0 20 40 60 80 100 Hiệp đồng Cộng lực Độc lập Đối khángBiểu đồ 1: Phân bố theo tỷ lệ % các kiểu tác dụng đối với Acinetobacter baumannii của hai phối hợp kháng sinh Tác dụng của colistin ở nồng độ thấp hơn MIC chuyển Acinetobacter baumannii từ không nhạy imipenem hay meropenem thành nhạy 0 0 4.11 66.67 100 1.25 8.75 22.67 100 100 0 20 40 60 80 100 Imi/Col Mer/Col Biểu đồ 2: Phân bố theo tỷ lệ % các chủng Acinetobacter baumannii chuyển từ không nhạy imipenem hay meropenem thành nhạy khi có sự phối hợp với colistin ở các mức nồng độ thấp hơn MIC Colistin ở các nồng độ dưới MIC có khả năng chuyển các chủng Acinetobacter baumannii không nhạy imipenem hoặc meropenem thành nhạy. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 441 Cụ thể ở mức nồng độ 0,5µg/mL colistin, tỷ lệ chuyển chủng bắt đầu rõ rệt và tăng dần theo nồng độ colistin. Khi meropenem phối hợp colistin ở mức nồng độ 1µg/mL colistin, 100% các chủng Acinetobacter baumannii không nhạy meropenem đều chuyển thành nhạy. So sánh tác dụng chuyển chủng của imipenem/colistin với meropenem/colistin ở các mức nồng độ dưới MIC của colistin, thì ở nồng độ 0,5µg/mL colistin trở xuống thì sự khác nhau có ý nghĩa về mặt thống kê (α = 0,05); còn ở nồng độ từ 1µg/mL colistin trở lên thì sự khác nhau không có ý nghĩa về mặt thống kê. BÀN LUẬN Tính đề kháng của Acinetobacter baumannii Các chủng Acinetobacter baumannii trong nghiên cứu có tính đề kháng rất cao với imipenem (91,76%) và meropenem (94,12%), phù hợp với các nghiên cứu tương tự gần đây ở Việt Nam và nước ngoài(6,12,16). Một điểm đáng lưu ý là meropenem tuy được đưa vào điều trị sau imipenem nhưng tỷ lệ đề kháng của Acinetobacter baumannii đối với hai kháng sinh này hiện nay đã tương đương nhau. Kết quả này thống nhất với nhiều công trình nghiên cứu khác cả trong và ngoài nước(6,13,14,16). Một số nghiên cứu khác cho tỷ lệ đề kháng imipenem và meropenem thấp hơn một ít, từ 60% đến 80%(4,8,10,11,14,15), có thể do khác biệt về dân số nghiên cứu và có thể là thời điểm nghiên cứu. Các chủng được đưa vào nghiên cứu này là những chủng được phân lập từ đàm và dịch hút phế quản của những bệnh nhân viêm phổi bệnh viện, là những chủng Acinetobacter baumannii đã được chứng minh là có tính kháng thuốc mạnh nhất(6,10,11). Ngoài ra, một số cuộc nghiên cứu đã được tiến hành cách nay tương đối đã lâu (2008 trở về trước)(4,6,14), trong khi gần đây, Acinetobacter baumannii đang tăng rất nhanh tỷ lệ đề kháng với carbapenem(4,11,14). Về khả năng diệt khuẩn của colistin, kết quả này hoàn toàn thống nhất với tất cả các nghiên cứu trước đây là loại kháng sinh này còn rất hiệu quả với Acinetobacter baumannii trong cả in vitro lẫn in vivo, với tỷ lệ rất cao - trên 90%, và duy trì khả năng này qua nhiều năm(4,5,6,7,9,11,13,15,16). So sánh hoạt tính của từng loại thuốc đối với Acinetobacter baumannii thông qua giá trị MIC90, chúng tôi nhận thấy meropenem có hoạt tính mạnh hơn imipenem. Kết quả phù hợp với nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm MIDAS(14). Colistin cho hoạt tính mạnh nhất trong cả ba loại thuốc. Khi nghiên cứu về tính chất cùng kháng với nhiều loại thuốc, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ các chủng đề kháng cùng lúc với imipenem và meropenem đặc biệt cao, chiếm đại đa số trong số các chủng kháng imipenem hay meropenem. Kết quả này cũng tương đối phù hợp với một số nghiên cứu khác tại Việt Nam(12,14). Qua kết quả này, kết hợp với các công trình nghiên cứu tham khảo, có thể thấy xu hướng tăng dần tính đề kháng với carbapenem của Acinetobacter baumannii ở Việt Nam cũng như nhiều nơi trên thế giới, đặc biệt trong vài năm gần đây(3,9,10,11,12,13,14,15,19). Đây thực sự là một thông tin đáng báo động buộc chúng ta phải thường xuyên theo dõi tình hình đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii cũng như quản lý việc sử dụng kháng sinh chặt chẽ hơn. Tác dụng hiệp đồng và cộng lực của colistin với imipenem hay meropenem đối với Acinetobacter baumannii Imipenem/colistin và meropenem/colistin đều cho các tác dụng phối hợp tốt - hiệp đồng hoặc cộng lực - đối với Acinetobacter baumannii với tỷ lệ rất cao, và không có tác dụng đối kháng. Một nghiên cứu của Ziad Daoud và cộng sự(5) với phương pháp tương tự cũng cho kết quả tương tự về tỷ lệ cộng lực và hiệp đồng của phối hợp meropenem/colistin. Ngược lại, với phối hợp imipenem/colistin, trong khi nghiên cứu của chúng tôi cho tỷ lệ cộng lực gấp đôi hiệp đồng thì nghiên cứu của Ziad Daoud cho tỷ lệ cộng lực áp đảo - gấp 8 lần. Tuy nhiên, do số mẫu của nghiên cứu trên khá ít (n=11) nên kết quả này có thể không mang tính đại diện cao. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 442 Một nghiên cứu tương tự khác của Alex van Belkum(18) mới được thực hiện cũng dùng kỹ thuật bàn cờ để đánh giá tác dụng phối hợp kháng sinh meropenem/colistin đối với 27 mẫu Acinetobacter baumannii đa kháng được thu thập từ một bệnh viện tại Thụy Sĩ, thì các phối hợp kháng sinh cũng không cho tác dụng đối kháng và độc lập, trong khi tỷ lệ hiệp đồng gấp đôi tỷ lệ cộng lực. Sự khác biệt giữa kết quả của chúng tôi với nghiên cứu này có thể là do sự khác biệt về tình trạng sử dụng kháng sinh giữa hai nơi thực hiện nghiên cứu dẫn đến khác biệt về tính nhạy cảm của Acinetobacter baumannii đối với meropenem. Một tham khảo đáng giá khác là công trình của Oren Zusman(19) đã tổng hợp kết quả từ rất nhiều công trình nghiên cứu và báo cáo khoa học từ năm 1987 đến 2013 về tác dụng hiệp đồng in vitro của các phối hợp kháng sinh giữa polymyxin với các kháng sinh thuộc nhóm carbapenem đối với các vi khuẩn Gram âm, thì kết quả cho thấy tỷ lệ hiệp đồng và cộng lực của các phối hợp tính chung – kể cả doripenem/colistin – đối với Acinetobacter baumannii khi phát hiện bằng kỹ thuật bàn cờ lần lượt là 32% và 39%, trong đó tỷ lệ hiệp đồng của các phối hợp chứa meropenem và doripenem là tương đương nhau. Khi sử dụng kỹ thuật theo dõi thời gian diệt khuẩn thì tỷ lệ hiệp đồng của các phối hợp trên là 77%. Như vậy, xét trên nhiều mặt, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có nhiều điểm rất phù hợp với kết quả nghiên cứu này. Tác dụng chuyển chủng Acinetobacter baumannii từ không nhạy imipenem hay meropenem thành nhạy khi phối hợp với colistin Colistin có tác dụng chuyển các chủng Acinetobacter baumannii từ không nhạy imipenem hay meropenem thành nhạy ở các mức nồng độ dưới MIC của colistin. Kết quả này tương đối phù hợp với một nghiên cứu tương tự của Hsieh-Shong Leu(8) đối với phối hợp imipenem/colistin. Tuy nhiên, colistin trong nghiên cứu của chúng tôi cần có mức nồng độ cao hơn một bậc mới đạt được tỷ lệ chuyển đổi tương đương với nghiên cứu của tác giả Leu. Sự không đồng nhất này có thể là do nghiên cứu của tác giả Leu đã được thực hiện cách nay khá lâu (từ 1998 đến 2005) nên khi đó, tính đề kháng của Acinetobacter baumannii chưa ở mức cao như hiện nay. Riêng đối với phối hợp meropenem/colistin, cho đến nay chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu nghiên cứu nào xem xét về tác dụng chuyển đổi này nên không có điều kiện so sánh. Việc chứng minh colistin ở các hai nồng độ 0,5µg/mL và 1µg/mL và dưới MIC có khả năng giúp chuyển đổi các chủng Acinetobacter baumannii từ không nhạy imipenem hay meropenem thành nhạy cũng rất có ý nghĩa về mặt thực tiễn vì đây là mức nồng độ mà colistin dễ dàng đạt được trong dịch cơ thể sau vài giờ điều trị với liều thông thường, có nghĩa là các phối hợp kháng sinh trên hứa hẹn mang lại hiệu quả điều trị cao và khả thi, đặc biệt là phối hợp meropenem/colistin. So sánh tác dụng của imipenem và meropenem trong các phối hợp với colistin đối với Acinetobacter baumannii. Trong nghiên cứu này, imipenem tương đương với meropenem trong việc tạo ra các tác dụng hiệp động hay cộng lực với colistin. Trong nghiên cứu của Oren Zusman(19), khi xét chung các kết quả được tiến hành bằng nhiều kỹ thuật – bàn cờ, Etest, theo dõi thời gian diệt khuẩn, thì tỷ lệ hiệp đồng của imipenem/colistin là 56% so với meropenem/colistin là 86% và tác giả đã chứng minh sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Như vậy, sự khác biệt so với kết quả của chúng tôi có thể lý giải là do nghiên cứu của Oren Zusman được khảo sát trên một quãng thời gian khá dài – 16 năm kể từ 1987 – nên tính đề kháng của Acinetobacter baumannii có sự biến động lớn, đồng thời tác giả tính chung cả kỹ thuật theo dõi thời gian diệt khuẩn là kỹ thuật đã được công Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 443 nhận là cho tỷ lệ hiệp đồng cao hơn và chính xác hơn(2,19). Ngoài ra, có một điểm cần lưu ý là kết quả của chúng tôi cũng cho các số liệu khá chênh lệch giữa tỷ lệ hiệp đồng của meropenem/colistin so với imipenem/colistin, trong đó meropenem có sự vượt trội hơn, tuy về mặt thống kê thì sự chênh lệch này không có ý nghĩa. Mặc dù vậy, điều này cũng gợi ý đến hai khả năng. Một là, theo thời gian, Acinetobacter baumannii đã thay đổi tính nhạy cảm đối với meropenem nên tác dụng của imipenem và tác dụng của meropenem đối với Acinetobacter baumannii không còn có sự khác biệt rõ rệt như trước. Hai là, do số mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi khá khiêm tốn và chỉ thu thập từ một bệnh viện duy nhất nên chưa đủ sức làm rõ sự khác biệt có ý nghĩa giữa meropenem và imipenem. Như vậy, bất kể khả năng nào, chúng tôi thiết nghĩ một cuộc nghiên cứu tiếp theo quy mô hơn về vấn đề này là rất cần thiết. Về tác dụng chuyển các chủng, meropenem khi phối hợp với colistin ở các mức nồng độ từ 0,5µg/mL trở xuống và dưới MIC đều cho các tỷ lệ chuyển đổi cao hơn imipenem một cách có ý nghĩa thống kê. Từ mức 1µg/mL colistin trở lên thì sự khác biệt giữa meropenem và imipenem không có ý nghĩa. Tuy nhiên, để tác dụng phối hợp có ý nghĩa, chúng tôi chỉ xét đến những phối hợp ở những mức nồng độ colistin dưới MIC. Do đó, số chủng được xét ở mức 1µg/mL trở lên rất ít – chỉ từ 7 chủng trở xuống – nên có thể chưa đủ để làm nổi bật sự khác nhau có ý nghĩa về mặt thống kê giữa meropenem và imipenem về mặt tác dụng này. Nhìn chung, ta có thể thấy meropenem có ưu thế hơn imipenem khi cùng với colistin làm cho các chủng Acinetobacter baumannii từ không nhạy thành nhạy với meropenem hay imipenem. Do chúng tôi không tìm thấy tài liệu nghiên cứu nào về tác dụng chuyển đổi chủng của phối hợp meropenem/colistin nên không có điều kiện kiểm chứng so sánh của chúng tôi về hai kháng sinh carbapenem này. Tuy nhiên, với những kết quả có được, cùng với các kết quả tương tự của các công trình nghiên cứu khác, chúng ta có thêm cơ sở để ưu tiên lựa chọn meropenem hơn là imipenem trong điều trị lâm sàng đối với Acinetobacter baumannii. Các kết quả trên đây là những thử nghiệm in vitro nên chỉ mang tính tham khảo cho việc lựa chọn kháng sinh điều trị. Chúng ta cũng cần có thêm những nghiên cứu tương tự về mặt lâm sàng để có thể khẳng định hiệu quả của giải pháp phối hợp giữa colistin với imipenem hay meropenem khi áp dụng vào điều trị cho bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii. KẾT LUẬN 1. Acinetobacter baumannii có tỷ lệ đề kháng rất cao với imipenem (91,76%) và meropenem (94,12%). Acinetobacter baumannii vẫn còn rất nhạy cảm với colistin (92,94%). 2. Colistin khi phối hợp với imipenem hay meropenem có khả năng tạo các tác dụng hiệp đồng với tỷ lệ cao (lần lượt là 32,94% và 45,88%) đối với Acinetobacter baumannii. 3. Colistin khi phối hợp với imipenem hay meropenem có khả năng tạo các tác dụng cộng lực với tỷ lệ cao (lần lượt là 58,82% và 51,76%) đối với Acinetobacter baumannii. 4. Colistin khi phối hợp với imipenem hay meropenem có khả năng chuyển các chủng không nhạy imipenem hay meropenem thành nhạy ở các nồng độ colistin dưới MIC có ý nghĩa về mặt lâm sàng. 5. So sánh giữa imipenem và meropenem thì meropenem khi phối hợp với colistin cho tác dụng chuyển chủng từ không nhạy meropenem thành nhạy meropenem mạnh hơn tác dụng tương tự của phối hợp imipenem/colistin đối với Acinetobacter baumannii. Về tác dụng hiệp đồng và cộng lực thì trong nghiên cứu này không thấy có sự khác biệt giữa hai phối hợp kháng sinh. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 444 ĐỀ XUẤT Thường xuyên theo dõi tình hình đề kháng và đáp ứng điều trị của Acinetobacter baumannii, đặc biệt đối với colistin và carbapenem để có biện pháp đối phó kịp thời nhằm hạn chế làm gia tăng chủng đề kháng. Có thể sử dụng colistin phối hợp với imipenem hoặc meropenem để điều trị Acinetobacter baumannii, trong đó nên ưu tiên sử dụng meropenem hơn imipenem. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Thoracic Society (2005), “Guidelines for the management of adult with hospital required, ventilator- associated, and healthcare-associated pneumonia 2004”, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 171, pp. 388-416. 2. Bonapace CR, White RL, Friedrich LV, Bosso JA (2000), “Evaluation of antibiotic synergy against Acinetobacter baumannii: a comparison with Etest, time-kill, and checkerboard methods”, Diagnostic Microbiology And Infectious Disease, 38 (1), pp.43-50. 3. Cao Minh Nga, Nguyễn Thanh Bảo, Vũ Thị Kim Cương (2008), “Nhiễm khuẩn do Acinetobacter và tính kháng thuốc”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Đại học Y dược TP.HCM, tập 12 (1), tr.188-193. 4. Cao Xuân Minh, Cao Xuân Thục, Trần Văn Ngọc, Phạm Hùng Vân (2010), “Đặc điểm lâm sàng và mối liên quan giữa kiểu gen và tính kháng thuốc của vi khuẩn Acinetobacter baumannii trong viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Đại học Y Dược TP.HCM, tập 14 (1), tr. 128-134. 5. Daoud Z, Mansour N, Masri K (2013), “Synergistic combination of carbapenems and colistin against P. aeruginosa and A. baumannii”, Open Journal of Medical Microbiology, 3 (4), pp.253-258. 6. Dizbay M, Altuncekic A, Sezer BE, Ozdemir K, Arman D (2008), “Colistin and tigecycline susceptibility among multidrug-resistant Acinetobacter baumannii isolated from ventilator-associated pneumonia”, International Journal of Antimicrobial Agents, 32 (1), pp.29-32. 7. Hsiang LC, Fen TY, Hui SL, Chih CC, Wei LJ (2008), “Antimicrobial effects of varied combinations of meropenem, sulbactam, and colistin on a multidrug-resistant Acinetobacter baumannii isolate that caused meningitis and bacteremia”, Microbial Drug Resistance, 14 (3), pp.233-237. 8. Leu HS, Ye JJ, Lee MH, Su LH, Huang PY, Wu TL, Huang CT (2013), “Synergy of imipenem/colistin methanesulfonate combinations against imipenem-nonsusceptible multidrug- resistant Acinetobacter baumannii”, Journal of Microbiology, Immunology and Infection, 47 (5), pp.406-411. 9. Liang-Yu C, Chen KS, Yu LC, Syun LB, Ju HL, Tzu LY, Pei CC, Li CT, Phone FC (2011), “Difference in imipenem, meropenem, sulbactam, and colistin nonsusceptibility trends among three phenotypically undifferentiated Acinetobacter baumannii complex in a medical center in Taiwan, 1997-2007”, Journal of Microbiology, Immunology and Infection, 44, pp.358- 363. 10. Necati Hakyemez I, Kucukbayrak A, Tas T, Burcu Yikilgan A, Akkaya A, Yasayacak A, Akdeniz H (2013), “Nosocomial Acinetobacter baumannii infections and changing antibiotic resistance”, Pakistan Journal of Medical Sciences, 29 (5), pp.1245- 1248. 11. Nguyễn Phú Hương Lan, Nguyễn Văn Vĩnh Châu, Đinh Nguyễn Huy Mẫn, Lê Thị Dưng, Nguyễn Thị Thu Yến (2012), “Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter và Pseudomonas phân lập tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới năm 2010”, Thời sự Y học, Hội Y học TP.HCM, (68), tr. 9-12. 12. Nguyễn Sử Minh Tuyết, Nguyễn Thùy Trang, Trần Thị Hồng Ngọc, Nguyễn Thị Lệ (2009), “Khảo sát tính nhạy cảm đối với carbapenem của các vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn bệnh viện bằng nồng độ ức chế tối thiểu của meropenem và imipenem tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 13 (6), tr.301-304. 13. Pongpech P, Amornnopparattanakul S, Panapakdee S, et al. (2010), “Antibacterial activity of carbapenem-based combinations againts multidrug-resistant Acinetobacter baumannii”, Journal of the Medical Association of Thailand, 93 (2), pp. 161-171. 14. Phạm Hùng Vân, nhóm nghiên cứu MIDAS (2010), “Nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng imipenem và meropenem của trực khuẩn Gram âm dễ mọc – Kết quả trên 16 bệnh viện tại Việt Nam”, Y học TP.Hồ Chí Minh, Đại học Y Dược TP.HCM, tập 14 (2), tr. 280-286. 15. Sieniawski K, Kaczka K, Rucinska M, Gagis L, Pomorski L (2013), “Acinetobacter baumannii nosocomial infections”, Polski Przeglad Chirurgiczny, 85 (9), pp.483-490. 16. Somily AM, Absar MM, Arshad MZ, et al (2012), “Antimicrobial susceptibility patterns of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii against carbapenems, colistin, and tigecycline”, Saudi Medical Journal, 33 (7), pp.750-755. 17. Sopirala MM, Mangino JE, Gebreyes WA, et al (2010), “Synergy testing by Etest, microdilution checkerboard, and time-kill methods for pan-drug-resistant Acinetobacter baumannii”, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 54 (11), pp. 4678-4683. 18. Van Belkum A, Bonetti EJ, Cherkaoui A, et al (2014), “Meropenem/colistin synergy testing for multidrug-resistant Acinetobacter baumannii strains by a two-dimensional gradient technique applicable in routine microbiology”, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, DOI: 10.1093/jac/dku342. 19. Zusman O, Avni T, Leibovici L, et al (2013), “Systematic review and meta-analysis of in vitro synergy of polymyxins and carbapenems”, Antimicrobial Agent and Chemotherapy, 57 (10), pp. 5104-5111. Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015