Khảo sát thiếu máu cơ tim tồn lưu sau nhồi máu cơ tim cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 153 KHẢO SÁT THIẾU MÁU CƠ TIM TỒN LƯU SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Hoàng Quốc Hòa* TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Có nhiều phương pháp ñánh giá thiếu máu cơ tim tồn lưu sau nhồi máu cơ tim cấp, Holter ñiện tâm ñồ là một trong những phương pháp thăm dò không xâm lấn, dễ thực hiện ngay cả ở giai ñoạn sớm sau nhồi máu cơ tim cấp. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tần suất, ñặc ñiểm, thiếu máu cơ tim tồn lưu sau nhồi máu cơ tim cấp (ngày thứ 4 và ngày thứ 15) bằng Holter ñiện tâm ñồ 12 chuyển ñạo. Đối tương nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh và không ST chênh thỏa tiêu chuẩn chẩn ñoán của WHO. Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang. Kết quả: 100 bệnh nhân ñược nhận và nghiên cứu cho kết quả như sau: Biểu hiện của thiếu máu cơ tim trên Holter ECG có tổn thương ña nhánh ñộng mạch vành nhiều hơn 1 nhánh (p=0,02). Thiếu máu cơ tim cục bộ trên Holter ECG ở nhóm phân suất tống máu thấp nhiều hơn hẳn nhóm có phân suất tống máu bình thường (33,3% so với 11,4%, p=0,009). Nhóm có thất trái lớn tỷ lệ thiếu máu cơ tim cục bộ cũng cao hơn so với nhóm thất trái bình thường (40% so với 20%, p=0,03). Bệnh nhân biểu hiện thiếu máu cơ tim sau nhồi máu cơ tim 100% có kèm rối loạn nhịp (p=0,006). Chưa ghi nhận mối liên quan thiếu máu cơ tim sau nhồi máu cơ tim với: giới, tuổi và phương pháp ñiều trị. Kết luận: Holter ECG 12 chuyển ñạo có thể thực hiện sớm sau nhồi máu cơ tim ñể phát hiện thiếu máu cơ tim tồn lưu với tỷ lệ khá cao 30%, với ña số cơn thiếu máu cơ tim cục bộ không triệu chứng 83%. Là phương pháp an toàn, dễ thực hiện và hiệu quả. Từ khóa: Holter ECG 12 chuyển ñạo, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim cấp, phân suất tống máu thất trái, tổn thương ñộng mạch vành. ABSTRACT ASSESSMENT OF RESIDUAL ISCHEMIA AFTER ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Hoang Quoc Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 Supplement of No 2 - 2010: 153 - 160 Background: There are methods of evaluating residual myocardial ischemia after AMI, Holter ECG is one of methods of non-invasive procedures, feasible to do even in early stage of AMI. Objectives: To study the frequency, characteristics, residual myocardial ischemia (RMI) after AMI (day 4 and day 15) by 12 leads Holter ECG. Subjects and methods: All myocardial infarction patients with ST segment and Non ST segment elevation meet the WHO diagnostic criteria of AMI. Methods: A cross-sectional, descriptive study. Results: 100 patients were enrolled and studied: Envidence of RMI on Holter ECG is greater in the group of multi coronary vessel disease than that of single coronary vessel disease (p = 0.02). Envidence of RMI on Holter ECG is greater in the group of low left ventricular ejection fraction (LVEF) group than that of normal LVEF (33.3% compared to 11.4%, p = 0.009). Percentage of RMI in the group of enlarge left ventricle (LV) is higher than that of the normal LV (40% compared to 20%, p = 0.03). 100% of RMI patients after AMI associated with arrhythmias (p = 0.006). No corelation between RMI after AMI and gender, age or treatment. Conclusion: 12 leads Holter ECG can used soon after AMI to detect a high rate RMI (30%) in which majority is asymptomatic myocardial ischemia (83%). Method is safe, easy and effective. * Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: TS.BS Hoàng Quốc Hòa ĐT: 0913155666, Email: bshoangquochoa@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 154 Keywords: 12 leads Holter ECG, residual myocardial ischemia (RMI), acute myocardial infarction levels (AMI), left ventricular ejection fraction (LVEF), coronary artery lesions. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam, NMCT cấp ñang có xu hướng tăng nhanh. Sau NMCT cấp, tỷ lệ tử vong do NMCT và các biến cố tim mạch ở nước ta cao hơn so với các nước ñã phát triển do hệ thống cấp cứu bệnh mạch vành và sau ñó là việc ñánh giá phân tầng nguy cơ ñể hướng dẫn ñiều trị tiếp tục cùng việc phục hồi chức năng tim chưa ñược thực hiện ñúng mức. Bệnh nhân sống sót sau NMCT cấp là những ñối tượng có nhiều nguy cơ liên quan với tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim tồn dư, rối loạn nhịp và rối loạn chức năng thất trái.. Do ñó cần phát hiện sớm bệnh nhân có nguy cơ cao sau NMCT ñể có chiến lược ngăn ngừa biến cố tim mạch. Có nhiều phương pháp ñánh giá thiếu máu cơ tim tồn dư sau NMCT như xạ ký cơ tim, nghiệm pháp gắng sức bằng hình ảnh và ñiện tâm ñồ gắng sức. Nghiệm pháp ñiện tim gắng sức dương tính ở khoảng 30% bệnh nhân sau NMCT, nhóm bệnh nhân này có tỷ lệ tử vong cao 15-27% sau một năm theo dõi(2,6). Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân sau NMCT không thực hiện ñược nghiệm pháp gắng sức vì nhiều lý do như loạn nhịp, suy tim. Nhiều nghiên cứu trên thế giới ghi nhận Holter ñiện tim ngoài khảo sát rối loạn nhịp, còn có thể phát hiện thiếu máu cơ tim im lặng và góp phần tiên lượng nguy cơ cho bệnh nhân sau NMCT(3,4,6,7,12). Holter ñiện tim là một trong những phương pháp thăm dò không xâm nhập, dễ thực hiện ngay cả ở giai ñoạn sớm sau NMCT. Cho tới nay Holter ñiện tim tại Việt Nam chủ yếu dùng khảo sát rối loạn nhịp với hầu hết các máy 1, 2 hoặc 3 chuyển ñạo cải biên. Holter ñiện tim 12 chuyển ñạo mới ñược thực hiện và các nghiên cứu ñược công bố về thiếu máu cơ tim qua Holter ñiện tim còn rất ít(8,9,10,11). Trên cơ sở ñó, ñề tài Holter ñiện tim 12 chuyển ñạo trong khảo sát TMCBCT sau NMCT cấp ñược thực hiện nhằm góp phần nhỏ trong việc khảo sát thiếu máu cơ tim và góp phần phân tầng nguy cơ sau NMCT cấp. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát tần suất, ñặc ñiểm thiếu máu cục bộ cơ tim tồn dư sau NMCT cấp (vào ngày thứ 4 ñến ngày 15) bằng Holter ñiện tim 12 chuyển ñạo. Mục tiêu chuyên biệt 1. Xác ñịnh tỷ lệ thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp. 2. Xác ñịnh tỷ lệ thiếu máu cơ tim sau NMCT cấp trên từng nhóm ñối tượng (tuổi, giới tính, phương pháp ñiều trị, vị trí NMCT, số ñộng mạch vành bị tổn thương, phân suất tống máu, rối loạn nhịp). 3. Xác ñịnh ñặc ñiểm thiếu máu cơ tim trên Holter ñiện tim. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân sau NMCT cấp ñược chẩn ñóan theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO). Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân sau NMCT có: Block nhánh trái, hội chứng Wolff-Parkinson-White, dày và tăng gánh thất trái, có ñặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. - Tiêu chuẩn ñánh giá: Theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch/Trường tim mạch Mỹ, cơn TMCBCT ñược xác ñịnh khi: - Đoạn ST chênh xuống ≥0.1mV dạng chênh dốc xuống hoặc chênh ngang so với ñường ñẳng ñiện, tính từ 0.08 giây sau ñiểm J (hoặc chênh lên ≥2mm). - Cơn TMCBCT phải kéo dài ít nhất 1 phút. Thời gian nghỉ giữa các cơn ñược tính khi ñoạn ST trở về ñẳng ñiện ít nhất 5 phút. - Các thay ñổi ST do tư thế (thay ñổi ST ñột ngột kèm nhiễu cơ) sẽ ñược loại bỏ. Trong trường hợp ST chênh xuống >0.05mV nhưng <0.1mV lúc nghỉ, ST ñược tính là chênh xuống ñáng kể khi >0.2mV. - Khi ST cơ bản chênh xuống >0.1mV, ñường ST lúc này ñược xem như thay cho ñường ñẳng ñiện ñể tính ñộ chênh ST trong cơn (Crawford, Bernstein et al. 1999). Cơn TMCBCT thoáng qua ñược ñịnh nghĩa khi có thay ñổi ST từ mức cơ bản ñến khi vào cơn (∆ST) ≥200µV ở ≥1chuyển ñạo hoặc ≥100µV ở ≥2chuyển ñạo, kéo dài >1phút nhưng <120 phút. Do biến cố thay ñổi ST sau NMCT nên biến ñổi ST khi nhập viện vì NMCT cấp không ñược tính như một cơn. - Rối loạn nhịp thất ñược phân loại theo Lown. Xử lý số liệu: theo phần mềm STATA 8.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 100 bệnh nhân ñược ñưa vào nghiên cứu, kết quả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 155 ghi nhận như sau: Đặc ñiểm chung của mẫu nghiên cứu Phân bố theo tuổi và giới Nam chiếm ña số 71% và chủ yếu nhóm tuổi từ 60-69 (χ2 = 11.2, p=0,02). Các yếu tố nguy cơ Bảng 1 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tăng huyết áp 63 63 Đái tháo ñường 11 11 Rối loạn lipid máu 41 41 Hút thuốc lá 29 29 Tuổi >60 66 66 Nữ mãn kinh 24 82,7 Số bệnh nhân có 2 YTNC chiếm tỷ lệ cao nhất 39%. Vị trí NMCT Bảng 2. Vị trí NMCT. Vị trí NMCT Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Trước vách 8 8 Trước vách-mỏm 15 15 Trước bên 1 1 Trước rộng 19 19 Vùng dưới 34 34 Không ST chênh lên 23 23 Tổng 100 100 Phương pháp ñiều trị Bảng 3: Tỷ lệ thời gian nhập viện; phương pháp ñiều trị. Điều trị Giờ nhập viện Điều trị nội Tái tưới máu (PCI) Tổng Trước 12 giờ 22 22 44 Sau 12 giờ 51 5 (12)* 56 Tổng 73 27 100 Đặc ñiểm siêu âm tim Đường kính thất trái bình thường ở 74% bệnh nhân và tăng ở 26% bệnh nhân. Chức năng thất trái bảo tồn ở 82% bệnh nhân và giảm ở 16% bệnh nhân. Đặc ñiểm tổn thương ñộng mạch vành qua chụp mạch vành Bảng 4:Tổn thương ña nhánh chiếm 69%. Số ñộng mạch vành tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bệnh 1 nhánh 18 18 Bệnh 2 nhánh 35 35 Bệnh 3 nhánh 34 34 Không chụp 13 13 Tổng 100 100 Kết quả Holter ñiện tim sau NMCT cấp Đặc ñiểm chung Holter ñiện tim Thời gian ghi trung bình 21.8 giờ ± 1 Bảng 5: Rối loạn nhịp trên Holter ñiện tim. Loại loạn nhịp Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhịp xoang nhanh 5 5 Nhịp xoang chậm 3 3 Ngoại tâm thu trên thất 55 55 Nhịp nhanh kịch phát trên thất 10 10 Rung /cuồng nhĩ 3 3 Lown 1 37 37 Lown 2 5 5 Lown 3 4 4 Lown 4a 5 5 Lown 4b 1 1 Ngoại tâm thu thất Lown 5 2 2 Nhịp nhanh thất 3 3 Rung thất 1 1 Block xoang nhĩ 2 2 Block nhĩ thất 1 1 Triệu chứng ñi kèm - 5 bệnh nhân có thay ñổi ST sau NMCT có kèm ñau ngực chiếm 17%. - Số bệnh nhân có cơn TMCBCT im lặng là 25 bệnh nhân (83%). Thời ñiểm xuất hiện - Buổi sáng (từ 5 giờ 30 phút ñến 7 giờ) gồm 5 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 16,7%. -Thời ñiểm xuất hiện ban ñêm (từ 22 giờ ñến 5 giờ sáng) gồm 18 bệnh nhân (60%). - Thời ñiểm xuất hiện ban ngày (từ 5 giờ ñến 22 giờ) gồm 8 bệnh nhân (33,3%). - Thời ñiểm xuất hiện cả ban ngày và ban ñêm gồm 4 bệnh nhân (26,7%). Liên quan ñến tần số tim - 6 bệnh nhân (20%) có gia tăng tần số tim (trên 10 nhịp) khi xuất hiện cơn TMCBCT. - 24 bệnh nhân (80%) không gia tăng tần số tim khi xuất hiện cơn TMCBCT. Liên quan giữa TMCBCT trên Holter ñiện tim với mức ñộ lan rộng của tổn thương ñộng mạch vành. Bảng 6: Can thiệp ñộng mạch vành qua da. Thay ñổi ST Bệnh 1 nhánh Bệnh 2 nhánh Bệnh 3 nhánh χ 2 p Có thay 2 (11,11%) 8 (22,86%) 15 (44,12%) 7,4 0,02 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 156 ñổi Không thay ñổi 16 (88,89%) 27 (77,14%) 19(55,88%) Tổng 18 35 34 Bảng 7: Đặc ñiểm thay ñổi ST trên Holter ñiện tim. Thay ñổi ST 1 stent 2 stent Không ñặt stent χ 2 p Có thay ñổi 5 (21,74%) 0 (0%) 25 (34,25%) Không thay ñổi 18 (78,26%) 4 (100%) 48 (65,75%) Tổng 23 4 73 3,1 0,2 Trong số 100 bệnh nhân, có 30 bệnh nhân (30%) với 220 cơn thay ñổi ST. Thời gian ST chênh trung bình là 174,7 ± 104 phút. Số cơn TMCBCT trung bình là 7 cơn/bn. Thời gian trung bình 1 cơn là 24,4 phút. Số bệnh nhân không có triệu chứng là 25 (83,3%) và có triệu chứng là 5 (16,7%). Số Bn = 7 (23,3 %) Số Bn = 16 (53,4 %) Số Bn = 7 (23,3 %). Số cơn = 42 (19 %) Số cơn = 118 (53,6 %) Số cơn = 60 (27,3 %). Số bệnh nhân: 30 Số bệnh nhân: 70 Số cơn TMCBCT : 220 NMCT cấp N= 100 ST không thay ñổi ST biến ñổi ST ↑ ST ↓ ST ↑&↓ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 157 Bảng 8: Vị trí cơn TMCBCT trên Holter ñiện tim. Thay ñổi ST Tổng Vị trí ST ↓ ST ↑ ST ↓ & ↑ Vùng trước/bên 9 6 4 19 Vùng dưới 1 1 0 2 Cả hai vùng 6 0 3 9 Tổng 16 7 7 30 Bảng 9: So sánh ñặc ñiểm ST chênh lên và ST chênh xuống. Đặc ñiểm ST↑ ST↓ p Tuổi 68,5 ±7.8 65,25±12,3 0,7 Giới nữ 2(28,6 %) 6(37,5 %) 0,67 THA 4(75 %) 12(57,1%) 0,4 ĐTĐ 0(0 %) 3(18,75%) 0,2 Hút thuốc 2(28,57 %) 4(25%) 0,8 Rối loạn nhịp thất Lown 1-2 5(71,4%) 9(56,25%) Lown 3-5 1(14,28%) 1(6,25%) 0,69 Tổn thương ñơn nhánh 2(40%) 0(0%) Tổn thương ña nhánh 3(60%) 13(100%) 0,01 Nhận xét: ST chênh xuống có liên quan với tổn thương ña nhánh. Một số ñặc ñiểm ST chênh xuống trên Holter ñiện tim So sánh ST chênh xuống với nhóm không ST chênh xuống trên Holter ñiện tim. Bảng 10: Phân bố ST chênh xuống với tổn thương ñộng mạch vành. Đơn nhánh Đa nhánh Tổng χ2 P Không ST↓ 18(100%) 56(81.16%) 74 ST↓ 0(0%) 13(18,84%) 13 Tổng 18 69 87 3,98 0,04 Nhận xét: Bệnh nhân có thay ñổi ST trên Holter dạng chênh xuống thường có tổn thương ña nhánh mạch vành. BÀN LUẬN Đặc ñiểm chung của mẫu nghiên cứu Bệnh nhân bệnh ñộng mạch vành trong nghiên cứu của chúng tôi có nhiều ñiểm tương ñồng với các nghiên cứu ñã tiến hành tại Việt Nam. Đặc ñiểm của bệnh nhân là: -Tuổi trung bình 63,08 ± 10,9. -Nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới. -NMCT ST chênh lên chiếm ña số. -Các yếu tố nguy cơ thường gặp là tăng huyết áp, rối loạn lipid máu (chủ yếu là tăng triglyceride/máu), hút thuốc lá và ñái tháo ñường. -Phần lớn tổn thương ñộng mạch vành là ña nhánh. Bàn luận về kết quả Holter ñiện tim 12 chuyển ñạo sau nhồi máu cơ tim. Holter ñiện tim 12 chuyển ñạo cho thấy TMCBCT cũng rất thường gặp trong giai ñoạn sớm ở bệnh nhân sau NMCT và là một yếu tố tiên lượng. Trước ñây, ñiện tim thường quy ñược sử dụng ñể theo dõi sau NMCT. Tuy nhiên ñiện tim thường quy chỉ ghi tại một thời ñiểm và ngay cả ghi ñiện tim lặp lại khi bệnh nhân có triệu chứng ñau ngực cũng thường không ñủ vì 70-90% cơn TMCBCT sau NMCT lại là im lặng. Holter trước ñây chỉ ghi 2-3 chuyển ñạo, thời lượng ghi thường hạn chế. Việc sử dụng Holter 12 chuyển ñạo có ñộ nhạy tốt hơn trong phát hiện thay ñổi ST so với ghi 2 hoặc 3 chuyển ñạo. Qua khảo sát, chúng tôi nhận thấy: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 158 Rối loạn nhịp trên Holter ñiện tim Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp chung là 85%. Chúng tôi ghi nhận không khác biệt tỷ lệ các rối loạn nhịp giữa nam và nữ và nhận thấy tỷ lệ rối loạn nhịp cao ở nhóm có phân suất tống máu giảm và tuổi cao. TMCBCT trên Holter ñiện tim Tỷ lệ TMCBCT trên Holter ñiện tim Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100 bệnh nhân thực hiện Holter ñiện tim, có 30 (30%) trường hợp có ghi nhận TMCBCT trong thời gian mang Holter. Tỷ lệ TMCBCT trên Holter ñiện tim ñã ñược ghi nhận dao ñộng từ 8-46%. Tuy nhiên khó so sánh với các kết quả của các tác giả trong và ngoài nước vì kỹ thuật thực hiện và chọn mẫu không tương ñồng. Sự khác biệt giữa các nghiên cứu tùy thuộc vào ñặc ñiểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, tiêu chuẩn xác ñịnh TMCBCT (có sử dụng tiêu chuẩn nghiêm ngặt theo ACC/AHA(3) hay không) và sử dụng Holter ñiện tim 2, 3 chuyển ñạo hay Holter ECG 12 chuyển ñạo cũng như thời ñiểm chọn ghi Holter ECG. Về ñặc ñiểm thay ñổi ñoạn ST So sánh ST chênh xuống và ST chênh lên, ST chênh xuống thường kéo dài hơn, ST chênh lên ngắn hơn và phần lớn cả hai ñều im lặng. Cả ST chênh lên và ST chênh xuống ñều không liên quan ñến tăng tần số tim hoặc liên quan ñến thời ñiểm thức dậy buổi sáng. Điều này không tương ñồng với ñặc ñiểm ñau thắt ngực không ổn ñịnh thường xảy ra vào buổi sáng. Nghiên cứu của chúng tôi cũng khác biệt với các nghiên cứu ở bệnh nhân ñộng mạch vành mạn có dùng Holter ñiện tim theo dõi, ST thay ñổi thoáng qua thường do tăng nhu cầu oxy cơ tim, với bằng chứng thường tăng nhịp tim trước cơn thay ñổi ST. Nghiên cứu chúng tôi tương ñồng với nghiên cứu của tác giả B.J.Drew và cộng sự(6), nhận thấy rằng cả ST chênh lên và chênh xuống có thể do giảm cung cấp máu với tuần hoàn bàng hệ là yếu tố quyết ñịnh quan trọng cho kiểu thay ñổi ST. Chúng tôi cũng ghi nhận rất ít trường hợp có gia tăng nhịp tim trước cơn TMCBCT, dù là dạng ST chênh lên hay chênh xuống. Như vậy có thể phù hợp với giả thiết về cơ chế TMCBCT thoáng qua sau NMCT liên quan ñến giảm nguyên phát dòng chảy mạch vành hơn là tăng nhu cầu oxy cơ tim. Ngược lại với bệnh nhân có cơn ST chênh lên, bệnh nhân có ST chênh xuống, thường có tổn thương ñộng mạch vành lan tỏa và phân suất tống máu thường thấp hơn các nhóm khác. Điều này cũng tương ñồng với nhận xét của tác giả J.A.Bararabes(11). Về vị trí ghi nhận thay ñổi ST trên Holter ñiện tim 12 chuyển ñạo Vị trí ghi nhận TMCBCT trên Holter ñiện tim 12 chuyển ñạo là: - Vùng trước/bên: 19 trường hợp (63,3 %). - Vùng dưới: 2 trường hợp (6,6%). - Thay ñổi dạng chênh lên vùng trước chiếm tỷ lệ 85,7% và vùng dưới là 14,3%. - Thay ñổi dạng ST chênh xuống tỷ lệ vùng trước là 90% và vùng dưới là 10%. Tỷ lệ bệnh nhân NMCT không ST chênh lên có TMCBCT chiếm tỷ lệ cao (69%). Các nghiên cứu của các tác giả khác trong và ngoài nước(5,8), cũng ghi nhận tỷ lệ cao TMCBCT tồn dư ở nhóm này do có nhiều ñộng mạch vành bị tổn thương và mức ñộ tổn thương thường nặng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân với ST thay ñổi dạng chênh xuống trên Holter ñiện tim có phân suất tống máu thấp hơn và tổn thương ña nhánh mạch vành nhiều hơn nhóm còn lại. Tính chất “im lặng” của TMCBCT sau NMCT Đa số các bệnh nhân sau NMCT có biểu hiện cơn TMCBCT trên Holter ñiện tim ñều không có triệu chứng (81-100%)(5,6,8). Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này là 83%, phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với TMCBCT sau NMCT Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 159 Phân tích mối liên quan giữa các ñặc ñiểm của bệnh nhân ở nhóm có biểu hiện TMCBCT trên Holter ñiện tim và nhóm không có TMCBCT, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt về ñộ lan rộng của tổn thương ñộng mạch vành, phân suất tống máu và mức ñộ rối loạn nhịp. Về Holter ñiện tim 12 chuyển ñạo Thay ñổi ST có thể gặp trên hầu hết các vị trí, tập trung nhiều nhất ở V5, V6. So với Holter ñiện tim 3 chuyển ñạo, số lượng cơn TMCBCT sẽ tăng nhiều hơn vì ña số Holter ñiện tim 3 chuyển ñạo chỉ gồm DIII, V2 và V5 (bổ sung). Theo tác giả Klootwijk, theo dõi liên tục 12 chuyển ñạo sẽ gia tăng khả năng phát hiện thay ñổi ST thêm 15%. Ngoài số cơn tăng, thời lượng cơn TMCBCT cũng nhiều hơn trên theo dõi liên tục 12 chuyển ñạo. Ý nghĩa lâm sàng Mặc dù ñiều trị nội ñầy ñủ và một số bệnh nhân ñược can thiệp qua da cấp cứu, vẫn có bệnh nhân có bằng chứng TMCBCT trên ñiện tim theo dõi liên tục 24 giờ và ña số không kèm triệu chứng. Sự hiện diện của TMCBCT im lặng cho thấy tiên lượng kém hơn và giúp phân tầng bệnh nhân nguy cơ cao sau NMCT(8). Nghiên cứu của tác giả J. B. Drew cho thấy một hay nhiều cơn thay ñổi ST sau NMCT có tiên lượng xấu gấp 3,67 lần và tử vong trong bệnh viện gấp 2,03 lần so với bệnh nhân không có thay ñổi ST. KẾT LUẬN Holter ñiện tim 12 chuyển ñạo có thể thực hiện sớm sau NMCT ñể phát hiện thiếu máu cơ tim tồn dư với tỷ lệ khá cao 30%, với ña số cơn TMCBCT không triệu chứng (83%). Các yếu tố liên quan ñến TMCBCT sau NMCT trên Holter ñiện tim: - Bệnh nhân biểu hiện TMCBCT trên Holter ñiện tim có tổn thương ña nhánh mạch vành (92%) nhiều hơn bệnh nhân không có biểu hiện này (p=0,02). - TMCBCT trên Holter ñiện tim có phân suất tống máu thấp nhiều hơn nhóm không có TMCBCT (33,3% so với 11,4%, p=0,009). - Nhóm bệnh nhân có TMCBCT cũng có tỷ lệ lớn thất trái nhiều hơn nhóm còn lại (40% so với 20%, p=0,03). - Bệnh nhân biểu hiện TMCBCT sau NMCT 100% có kèm rối loạn nhịp (p=0,006). - Chúng tôi chưa ghi nhận liên quan của TMCBCT sau NMCT trên Holter với giới tính, tuổi và phương pháp ñiều trị. - Dạng TMCBCT với ST chênh xuống trên Holter ñiện tim chiếm ưu thế (53,4%) và ở bệnh nhân NMCT không ST chênh lên nhiều hơn nhóm NMCT ST chênh lên (31,8% so với 11,5%, p=0,02). Bệnh nhân có TMCBCT dạng ST chênh xuống gặp ở nhóm ñiều trị nội khoa ñơn thuần nhiều hơn nhóm ñược can thiệp mạch vành (22,6% so với 3,7%, p=0,04). Qua kết quả khảo sát ñề tài này, chúng tôi thấy rằng Holter ñiện tim là một biện pháp không xâm nhập, dễ thực hiện, tiện ích trong ñánh giá bệnh nhân sau NMCT nhằm phát hiện nguy cơ TMCBCT tồn dư mà ña số là im lặng ñặc biệt ở bệnh nhân không có khả năng gắng sức. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Barrabés, JA., Figueras J., et al. (2000). Prognostic significance of ST segment depression in lateral leads I, aVL, V5 and V6 on the admission electrocardiogram in patients with a first acute myocardial infarction without ST segment elevation, J Am Coll Cardiol, 35:1813-1819. 2 Bowbrick, S. and Borg AN (2005). Role of ambulatory ECG monitoring. ECG complete:34-35. 3 Crawford MH, Bernstein SJ, et al. (1999). ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography. J Am Coll Cardiol, 34:912-948. 4 Deedwania PC. and Carbajal EV (1990). Silent ischemia during daily life is an independent predictor of mortality in stable angina. Circulation, 81:748-756. 5 Drew BJ, Peter MM, et al. (2002). Frequency, characterristics and clinical significance of ST segment elevation in the patients with acute coronary syndromes. European Heart Journal, 23:941-947. 6 Gill JB, Cairns JA, et al. (1996). Prognostic Importance of Myocardial Ischemia Detected by Ambulatory Monitoring Early after Acute Myocardial Infarction. The New England Journal of Medicine, 334:.65-71. 7 Gunther H, Osterspey A, et al. (1988). The sensitivity of 24h Holter monitoring and exercise testing for the recognition of myocardial ischemia: a comparative study. European Heart Journal,Suppl:46-49. 8 Lê Ngọc Hà, Phạm Tử Dương (2001). Bước ñầu nghiên cứu thiếu máu cơ tim ở các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim bằng phương pháp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 160 ñiện tim Holter. Tập san nội khoa, Hội nội khoa Việt Nam, 3:1-5. 9 Lê Thị Bích Thuận, Trần Quốc Anh (2002). Bước ñầu áp dụng Holter ñiện tâm ñồ trong chẩn ñoán rối loạn nhịp và bệnh tim thiếu máu cục bộ. Cimsi, 34: 56-58. 10 Lưu Hùng An (2002). Phát hiện bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ trên những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của vữa xơ ñộng mạch bằng phương pháp ñiện tim Holter. Kỷ yếu toàn văn các ñề tài khoa học Đại hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam lần thứ IX, Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam 10:195-198. 11 Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Gia Khải (2001). Tìm hiểu mối tương quan giữa Holter ñiện tâm ñồ 24 giờ và ñiện tâm ñồ gắng sức trong chẩn ñoán bệnh tim thiếu máu cục bộ. Tạp chí tim mạch học; phụ san ñặc biệt (2) phục vụ Đại hội tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ VIII, 21: 702-719. 12 Ouyang, P, Chandra NC, et al. (1990). Frequency and importance of silent myocardial ischemia identified with ambulatory electrocardiographic monitoring in the early in-hospital period after acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 65, 5:267-27.