Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng trong thời gian nằm viện ở người cao tuổi có hội chứng vành cấp

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 294 KHẢO SÁT TỈ LỆ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT NẶNG TRONG THỜI  GIAN NẰM VIỆN Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP  Phan Văn Trực*, Hồ Thượng Dũng*, Nguyễn Đức Công*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng theo tiêu chuẩn GRACE trong thời gian nằm viện ở  người cao tuổi (≥ 70 tuổi) có hội chứng vành cấp.  Đối tượng: Các bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng vành cấp điều trị tại khoa Tim mạch Cấp cứu và Can  thiệp – bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2012.  Phương pháp: Cắt ngang mô tả, hồi cứu và tiến cứu.  Kết quả: Tổng cộng có 175 trường hợp, trong đó có 102 trường hợp cao tuổi (≥ 70 tuổi), tỉ lệ biến chứng  xuất huyết nặng trong thời gian nằm viện ở người cao tuổi là 4,90%. Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện của người  cao tuổi có biến chứng xuất huyết nặng là 20%. Người cao tuổi có biến chứng xuất huyết nặng thì có độ thanh  thải creatinin thấp hơn người không có biến chứng xuất huyết nặng (23,59 ml/phút so với 36,97 ml/phút với p =  0,04).  Kết luận: Tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp là 4,90%.  Từ khóa: Biến chứng xuất huyết, hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim cấp.  ABSTRACT  INCIDENCE OF MAJOR BLEEDING COMPLICATIONS IN HOSPITAL OF ELDERLY PATIENTS  WITH ACUTE CORONARY SYNDROME  Phan Van Truc, Ho Thuong Dung, Nguyen Duc Cong,   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 294 ‐ 300  Objective: Define the incidence of the major bleeding complications in hospital of elderly patients with acute  coronary syndrome.  Subject and methods: We chose the 175 consecutive patients (there are total 102 patients equal and older  than 70‐ year old) with acute coronary syndrome who admitted  to hospital  from  January 2010  to May 2012.  Retrospective and prospective descriptive study, cross‐sectional design.  Results:  The  rate  of  major  bleeding  complication  in  hospital  is  4.90%.  Mortality  of  major  bleeding  complication  in hospital  is 20%. Clearance  creatinin  of  elderly patients with major  bleeding  complications  is  lower than elderly patients without major bleeding complications.  Conclusion: The rate of major bleeding complications  in hospital of elderly patients with acute coronary  syndrome is 4.90%.  Keywords: Bleeding complication, acute coronary syndrome, myocardial infarction.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Do có sự biến đổi về mạch máu và  sinh  lý  đông máu bao gồm  tiểu cầu, sự đông máu, và  các yếu tố tiêu sợi huyết và nội mạc mạch máu  nên người cao tuổi dễ mắc các bệnh huyết khối  hệ tim mạch. Sự tăng đông và xơ cứng mạch có  thể đã làm gia tăng tỉ lệ huyết khối ở người cao  *Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: Bs.Phan Văn Trực  ĐT: 0918737699  Email: phanvantruc1992@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  295 tuổi (trong đó có hội chứng vành cấp)(16,1). Đồng  thời có khá nhiều nghiên cứu lâm sàng ghi nhận  tuổi cao  là một  trong những yếu  tố quan  trọng  nhất  làm  tăng  tỉ  lệ  biến  chứng  xuất  huyết  ở  người có hội chứng vành cấp. Theo M.Moscucci  và CS(11)  cứ  tăng mỗi 10  tuổi  làm gia  tăng  tỉ  lệ  xuất  huyết  lên  1,28  lần);  theo  Steven  V.  Manoukian và CS(7) bệnh nhân ≥75 tuổi làm tăng  tỷ  lệ  biến  chứng  xuất  huyết  lên  1,64  lần;  theo  John Eikelboom và CS(5) phân tích từ các nghiên  cứu OASIS‐1, OASIS‐2 và CURE thì tăng thêm 1  tuổi  làm gia  tăng  tỷ  lệ xuất huyết  lên 1,038  lần  với p < 0,0001.  Người có biến chứng xuất huyết nặng có dự  hậu  xấu  hơn  cả  trong  ngắn  hạn  và  dài  hạn.  Steven V. Manoukia(8)  tổng hợp kết quả  từ  các  nghiên  cứu  cho  thấy:  trong  nghiên  cứu  của  Steven V. Manoukian  thì người  có biến  chứng  xuất huyết nặng có  tỉ  lệ  tử vong  trong vòng 30  ngày cao gấp 7,55 lần, còn nghiên cứu của Sunil  V. Rao và CS cao gấp 10,6  lần và của Attubato  MJ  cao gấp 3,53  lần. Đặc biệt  theo nghiên  cứu  REPLACE  ‐2: trong nhóm người có biến chứng  xuất nặng thì người cao tuổi (≥75 tuổi) có tỷ lệ tử  vong  trong  vòng  30  ngày  và  1  năm  cao  hơn  (13,0% so với 4% với P < 0,0001) và 16,7% so vói  4,5% với P = 0,0001.  Với  đặc  thù phần  đông bệnh nhân  ở bệnh  viện Thống Nhất là người cao tuổi nên chúng tôi  tiến hành nghiên cứu này nhằm bước đầu khảo  sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng ở người cao  tuổi (≥70 tuổi) có hội chứng vành cấp trong thời  gian nằm viện.  Mục tiêu tổng quát  Khảo  sát  tỉ  lệ biến  chứng xuất huyết  trong  thời gian nằm viện  ở bệnh nhân  có hội  chứng  vành cấp.  Mục tiêu chuyên biệt  Khảo  sát  tỉ  lệ  biến  chứng  xuất huyết  nặng  theo tiêu chuẩn GRACE(11) ở bệnh nhân cao tuổi  (≥70  tuổi)  so với nhóm bệnh nhân < 70  tuổi có  hội chứng vành cấp.  Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng ở  người  cao  tuổi  theo:  giới,  độ  lọc  cầu  thận  và  phân suất tống máu thất trái.  Khảo  sát  tỉ  lệ  tử vong  trong  thời gian nằm  viện ở nhóm có biến chứng xuất huyết nặng  ở  người cao tuổi.  PHƯƠNG PHÁP  Thiết kế nghiên cứu  Cắt ngang mô tả, hồi cứu và tiền cứu.  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Tất cả các bệnh nhân nhập khoa Tim mạch  Cấp  cứu  và  Can  thiệp:  được  chẩn  đoán  nhồi  máu cơ tim cấp ST chênh lên và không ST chênh  lên theo định nghĩa về nhồi máu cơ tim của ESC  và ACC(2). Và  các  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  đau  thắt ngực không  ổn  định  điều  trị  tại khoa  Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp từ tháng 1/2010  đến tháng 5/2012.  Tiêu chuẩn loại trừ  Các bệnh nhân hội  chứng vành  cấp nhưng  có thời gian điều trị trong viện dưới 48 giờ thì ra  viện: do bệnh nặng hay xin chuyển viện  Thuốc kháng đông và ức chế kết tập tiểu cầu  Tất  cả  các bệnh nhân nếu  không  có  chống  chỉ định được dùng enoxaparin tiêm dưới da với  liều 1mg/kg  tiêm dưới da ngày 2  lần  trong 3‐5  ngày, có chỉnh  liều  ở bệnh nhân suy  thận. Các  bệnh  nhân  có  can  thiệp  mạch  vành  cấp  cứu  dùng:  plavix  600mg  sau  đó  dùng  hàng  ngày  150mg trong tuần đầu, sau đó hàng ngày dùng  75mg;  aspirin  dùng  300mg  sau  đó  dùng  hàng  ngày  81mg  trừ  các  trường  hợp  có  chống  chỉ  định.  Các bệnh nhân không can thiệp mạch vành  cấp cứu dùng: plavix 300mg sau đó dùng hàng  ngày  75mg;  aspirin  dùng  300mg  sau  đó  dùng  hàng ngày  81mg  trừ  các  trường hợp  có  chống  chỉ định.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 296 Định nghĩa các biến số  Biến chứng xuất huyết  Chúng  tôi phân  loại biến chứng xuất huyết  nặng  theo  chẩn  đoán  lâm  sàng  và  xét  nghiệm  công thức máu của nghiên cứu GRACE(11): biến  chứng xuất huyết nặng khi có xuất huyết não và  hay có hematocrit giảm ≥ 10% và hay có truyền ≥  2 đơn vị hồng cầu.  Biến chứng xuất huyết nhẹ khi có xuất huyết  cần truyền 1 đơn vị hồng cầu.  Và  có  bằng  chứng  chảy máu  như  có  hồng  cầu trong phân, tiểu máu, tụ máu nơi đường vào  mạch máu trong can thiệp mạch vành qua da.  Độ  lọc  cầu  thận  được  tính  theo  công  thức  Cokroft ‐ Gault:   Ccreatinin = [(140 – tuổi) x cân nặng (kg) ] /  [72 x creatinin máu (mg%)]   Nếu là nữ thì nhân với 0,85.  Tử vong: Các trường hợp tử vong trong viện  hay bệnh nặng xin về.  Các yếu tố nguy cơ  Tăng huyết áp: được ghi nhận có tăng huyết  áp khi nhập viện có HA tâm thu ≥140 mmHg và  hay HA tâm thu ≥ 90 mmHg theo JNC VII hay  bệnh nhân đang có dùng thuốc điều trị tăng HA.  Đái  tháo đường  typ 2: chẩn đoán  theo hiệp  hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 1997 hay bệnh  nhân đang có điều trị đái tháo đường.  Hút thuốc lá: có hút thuốc lá khi bệnh nhân  còn đang hút thuốc lá.  Rối  loạn  chuyển  hóa  lipid máu  được  chẩn  đoán theo NCEPATP III.  Kết quả  Dùng phần mềm STATA 8.0 for windows để  phân tích số liệu, đối với biến số định lượng so  sánh số  trung bình dùng phép kiểm T‐  test với  phương sai đồng nhất và phép kiểm phi tham số  Mann‐Whitney,  đối  với  biến  số  định  tính  so  sánh  tỉ  lệ dùng phép kiểm chi bình phương và  phép kiểm Fisher nếu tần số mong đợi < 5.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Bảng 1. Mô tả một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.  Người < 70 tuổi n (%) Người ≥70 tuổi n (%) P Tuổi trung bình 59,49 ± 7,85 78,35 ± 5,78 Giới (nam) 54 (73,97%) 61 (59,80%) 0,05 Tăng HA 55 (75,34%) 82 (82 %) 0,29 Đái tháo đường 31 (42,47%) 35 (34,65%) 0,30 Hút thuốc lá 25 (34,72%) 11 (10,89%) <0,001 Rối loạn lipid 48 (81,36%) 51 (62,20%) 0,01 Viêm dạ dày 1 (1,37%) 3 (2,79%) 0,06 NMCT cấp không ST chênh lên 31 (42,47%) 60 (58,82%) 0,03 NMCT cấp ST chênh lên 27 (36,99%) 25 (24,51%) 0,06 Đau thắt ngực không ổn định 15 (20,55%) 17 (16,67%) 0,51 Dùng enoxaparin 72 (98,63%) 96 (94,12%) 0,13 Dùng clopidogrel 72 (98,63%) 100 (98,04%) 0,77 Dùng aspirin 67 (91,78%) 84 (82,35%) 0,07 Dùng sintrom 0 (0%) 0 (0%) Dùng ức chế bơm proton 70 (95,89%) 98 (96,08%) 0,95 Nồng độ creatinin trung bình (µmol/l) 131,019 153,319 0,12 Độ thanh thải creatinin trung bình (ml/phút) 58,031 36,274 <0,0001 Chỉ số EF trung bình (%) 56,323 54,130 0,29 Điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành chương trình 62 (84,93%) 93 (91,17%) 0,23 Can thiệp mạch vành cấp cứu 11 (15,07%) 9 (8,83%) Tổng  cộng  có  175  trường  hợp  hội  chứng  vành  cấp  được  đưa vào nghiên  cứu. Trong  đó  nhóm ≥ 70 tuổi có 102 trường hợp: 41 nữ và 61  nam  (tỉ  lệ  lần  lượt  là  40,20%  và  59,80%);  tuổi  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  297 trung bình là 78,35 ± 5,78; tuổi lớn nhất là 96 và  nhỏ  nhất  là  70. Nhóm  <  70  tuổi  có  73  trường  hợp: 19 nữ và 54 nam (tỉ lệ lần lượt là 26,03% và  73,97%); tuổi trung bình là 59,49 ± 7,85; tuổi lớn  nhất là 69 và nhỏ nhất là 39.  Chúng tôi ghi nhận tỉ  lệ giới nam cao hơn  nữ ở cả hai nhóm, nhưng ở nhóm ≥ 70 tuổi tỉ lệ  giới  nữ  có  tăng  hơn  40,20%  so  với  26,03%  ở  nhóm < 70  tuổi.Trong các yếu  tố nguy cơ  tim  mạch thì tăng HA chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả hai  nhóm,  và  có  xu  hướng  tăng  lên  ở  nhóm  cao  tuổi hơn (75,34% và 82% với p = 0,287), tỉ lệ đái  tháo đường ở nhóm ≥ 70 tuổi thấp hơn nhóm <  70  tuổi  (34,65%  so  với  42,47%)  nhưng  cũng  nhưng  sự  khác  biệt  cũng  không  có  ý  nghĩa  thống kê với p = 0,23.  Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ hiện đang hút thuốc  lá  ở nhóm  ≥  70  tuổi  thấp hơn nhóm  <  70  tuổi  (10,89% so với 34,72% với p < 0,001). Có lẽ do đa  phần các bệnh nhân cao  tuổi đều có các yếu  tố  nguy cơ  tim mạch  trước  đó hay các bệnh phổi  mạn  tính  đi  kèm  nên  đã  được  khuyên  ngưng  hút thuốc lá, thêm vào đó tỉ lệ giới nữ ở nhóm ≥  70  tuổi  tăng  lên  (giới  nữ  gần  như  không  hút  thuốc lá) nên góp phần làm giảm tỉ lệ hút thuốc  ở nhóm ≥ 70 tuổi. Chúng tôi cũng ghi nhận tỉ lệ  rối  loạn  lipid máu ở nhóm ≥ 70  tuổi cũng  thấp  hơn  có  ý  nghĩa  so  với  nhóm  <  70  tuổi,  theo  Annika Rosengren(13) cũng ghi nhận tỉ lệ rối loạn  lipid máu ở nhóm ≥ 75 tuổi cũng thấp hơn nhóm  < 75 tuổi (35,52% so với 51,26% với p<0,0001).  Chúng tôi cũng ghi nhận nồng độ creatinin  trung bình ở nhóm ≥ 70 tuổi cao hơn nhóm < 70  tuổi (153,319 μmol/l so với 131,019 μmol/l với p  =  0,12),  độ  thanh  thải  creatinin  thì  thấp  hơn  ở  nhóm  cao  tuổi  (36,274  ml/phút  so  với  58,031  ml/phút với p < 0,0001).  Trong nghiên cứu của chúng tôi nhồi máu cơ  tim cấp không ST chênh  lên hay gặp ở nhóm ≥  70  tuổi  hơn  nhóm  <  70  tuổi  (58,82%  so  với  42,47% với p = 0,033), cũng tương tự như kết quả  của  Annika  Rosengren(13)  với  hội  chứng  vành  cấp không ST  chênh  lên hay gặp  ở nhóm  ≥ 75  tuổi hơn nhóm < 75 tuổi (52,20% so với 50,59%).  Chúng  tôi  cũng  ghi  nhận  tỉ  lệ dùng  thuốc  kháng  tiểu  cầu  (aspirin  và  clopidogrel),  thuốc  kháng  đông(enoxaparin)  can  thiệp mạch  vành  qua da  ở nhóm  ≥ 70  tuổi  thấp hơn nhóm < 70  tuổi, nhưng khác biệt không  có ý nghĩa  thống  kê.  Bảng 2. Tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng ở hai  nhóm tuổi.  Người < 70 tuổi n (%) Người ≥70 tuổi n (%) P Biến chứng xuất huyết nặng 2 (2,74%) 5 (4,90%) 0,47 Có khá nhiều nghiên cứu về biến chứng xuất  huyết trong hội chứng vành cấp nhưng do định  nghĩa phân loại mức độ xuất huyết, mẫu nghiên  cứu, phương pháp điều trị (điều trị bảo tồn, can  thiệp mạch  vành  qua  da,  phẫu  thuật  bắc  cầu  động mạch  vành)  và  thuốc  kháng  đông  khác  nhau nên có các kết quả khác nhau. Nhưng hầu  hết  các  nghiên  cứu  đều  ghi  nhận  tuổi  là một  trong những yếu tố nguy cơ quan trong của biến  chứng xuất huyết. Kết quả của chúng tôi nhóm ≥  70 tuổi có tỉ  lệ biến chứng xuất huyết nặng cao  hơn 4,90% so với 2,74% với p = 0,47; nhưng có lẽ  do mẫu nghiên  cứu  còn  nhỏ  nên p  chưa  có  ý  nghĩa  thống kê. Trong nghiên  cứu GRACE(11)là  nghiên cứu sổ bộ với tổng cộng 24045 bệnh nhân  có  hội  chứng  vành  cấp,  tuổi  trung  bình  của  nhóm có biến chứng xuất huyết nặng trong thời  gian nằm viện  là  71,1 và nhóm không  có biến  chứng  xuất  huyết  là  66,2%  với  p  <0,001. Nếu  phân nhóm tuổi thì nhóm ≥ 70 tuổi có tỉ lệ xuất  huyết  nặng  cao  hơn  là  5,20%  so  với  3,41%  ở  nhóm < 70 tuổi; và cứ mỗi 10 tuổi tăng thêm thì  làm  tăng nguy cơ biến chứng xuất huyết năng  lên 1,28 lần với 95% khoảng tin cậy 1,21‐1,37 và  p < 0,0001. Theo W. Eikelboom(5) phân  tích gộp  từ 3 nghiên cứu OASIS, OASIS ‐2 và CURE với  34 126 bệnh nhân  có hội  chứng vảnh  cấp  thấy  tăng thêm 1 tuổi làm tăng tỉ lệ biến chứng xuất  huyết nặng lên 1,038 lần với p < 0,0001.  Phân  tích  từ  nghiên  cứu  ACUITY(7)  gồm  13819 bệnh nhân có hội chứng vành cấp nguy cơ  trung  bình  và  cao  chia  thành  3  nhóm:dùng  heparin  trọng  lượng phân  tử  thấp  (enoxaparin)  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 298 cộng  thêm  ức  chế  thụ  thể  GP  IIb/  IIIa,  dùng  bivalirudin cộng thêm ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa  và nhóm dùng bivalirudin đơn độc. Biến chứng  xuất huyết nặng khi có một trong các tiêu chuẩn  sau: xuất huyết não, xuất huyết võng mạc, chảy  máu nơi đường vào trong can thiệp mạch vành  qua da cần phải điều trị, tụ máu ≥ 5cm, có giảm  hemoglobin  ≥  4g/dl  mà  không  cần  có  bằng  chứng chảy máu, giảm hemoglobin ≥ 3 g/dl khi  có bằng chứng chảy máu, biến chứng chảy máu  phải phẫu thuật lại, cần truyền máu. Ghi nhận tỉ  lệ  biến  chứng  xuất huyết nặng  chung  là  4,7%;  trong đó bệnh nhân ≥ 75 tuổi có tỉ lệ biến chứng  xuất huyết nặng  cao hơn  bệnh nhân  <  75  tuổi  (9,09% so với 3,71% với p < 0,0001). Bệnh nhân ≥  75  tuổi  có nguy  cơ biến  chứng  xuất huyết  cao  gấp 1,64 lần với khoảng tin cậy 95% là 1,32‐2,02  với p < 0,0001.  Bảng 3. Tỉ lệ tử vong chung, tử vong kèm có và  không có biến chứng xuất huyết nặng trong thời gian  nằm viện ở hai nhóm tuổi.  Người < 70 tuổi n (%) Người ≥70 tuổi n (%) Tử vong/ không có biến chứng xuất huyết nặng 2 (2,82%) 10 (10,31%) Tử vong/ có biến chứng xuất huyết nặng 0 (0%) 1 (20%) p 1,0 0,44 Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tử vong  trong  thời gian nằm viện ở nhóm ≥ 70  tuổi cao  hơn nhóm < 70  tuổi,  tương  tự như kết quả của  Annika Rosengren(13) và Peter R. Sinnaeve(14) cho  thấy  tuổi  càng  cao  thì  tỉ  lệ  tử vong  trong viện  càng tăng ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp.  Chúng  tôi ghi nhận bệnh nhân  ≥  70  tuổi: kèm  theo có biến chứng xuất huyết nặng có  tỉ  lệ  tử  vong cao nhất là 20%, không có biến chứng xuất  huyết nặng  là 10,31%. Có rất nhiều nghiên cứu  cho thấy sự liên quan của biến chứng xuất huyết  làm tăng tỉ lệ tử vong trong hội chứng vành cấp.  Theo Steven V. Manoukian và CS(7) bệnh nhân  có chảy máu nặng  làm  tăng  tỉ  lệ  tử vong  trong  30 ngày đầu (7,3% so với 1,2%; p < 0,0001). Theo  M. Moscucci(11) nhóm có biến chứng xuất huyết  có  tỳ  lệ  tử  vong  cao  hơn  18,6%  so  với  5,1%  ở  nhóm không có biến chứng xuất huyết với p <  0,001. Theo Frederick Feit và CS(6) nhóm có biến  chứng xuất huyết có tỷ lệ tử vong cao hơn (trong  vòng 30 ngày: 5,1% so với 0,2%; 6 tháng: 6,7% so  với 1,0% và 1 năm là 8,7% so vói 1,9%; p < 0,001).  Theo  Steven  V.  Manoukian(8)  phân  tích  từ  nghiên cứu của Nelson và CS trong số 800 bệnh  nhân  ≥ 75  tuổi có can  thiệp mạch vành qua da  thì tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng và tử vong  trong vòng 30 ngày đều cao hơn nhóm < 75 tuổi  (lần lượt là 6,7% so với 2,7% và 13% so với 2,4%  với p đều < 0,0001). Theo Phuong Anh Pham(12)  sở  dĩ  tỉ  lệ  tử  vong  tăng  lên  ở  nhóm  có  biến  chứng xuất huyết là do ảnh hưởng trực tiếp lên  huyết  động  học  trong  trường  hợp  xuất  huyết  gây mất máu nhiều, do tác động của khối choán  chỗ trong nội sọ khi xuất huyết não. Tuy nhiên  trong những trường hợp biến chứng xuất huyết  nhẹ hay vừa thì cơ chế làm tăng tỉ lệ tử vong có  tính chất suy đoán: khi có biến chứng xuất huyết  cơ  thể sẽ  tăng  tiết các hóa chất  trung gian như  norepinephrine,  angiotensin,  endothelin‐1  và  vasopressin chúng gây tác động xấu  lên hệ  tim  mạch.  Trong  sốc mất máu  có  sự  tăng  tiết  các  nguyên  tử  kết dính  của  tế  bào  như  P‐selectin,  nguyên  tử‐  1  kết  dính  của  tế  bào mạch máu;  được quy cho  là  làm  tăng  tái cấu  trúc  lệch  tâm  thất trái,  làm tăng áp  lực thành thì tâm trương,  tăng tiêu thụ oxy cơ tim và làm tăng tử vong tim  mạch. Thêm vào đó xuất huyết dẫn đến hậu quả  giảm cung cấp oxy, tăng nhu cầu oxy, làm giảm  tưới máu mô. Có  thể  hiểu  là do  sự  bất  tương  xứng giữa cung và cầu oxy dẫn đến  thiếu máu  tim  cục bộ và  tăng  tử vong. Thêm vào  đó khi  đang  có  xuất  huyết  sẽ  phải  ngưng  các  thuốc  kháng đông điều này cũng làm tăng nguy cơ tử  vong  tim mạch. Nhất  là  trong  các  trường  hợp  sau can  thiệp mạch vành  sẽ  có  tình  trạng  tăng  đông và  tăng kết dính  tiểu  cầu. Theo  John W.  Eikelboom(4) có một vài cơ chế sinh học liên quan  đến  làm  tăng  tỉ  lệ  tử  vong  và  các  biến  cố  tim  mạch  nặng  ở  bệnh  nhân  có  biến  chứng  xuất  huyết: thứ nhất là xuất huyết làm giảm cung cấp  oxy  cơ  tim  do  giảm  tưới  máu  và  giảm  hemoglobin. Thứ hai  là biến  chứng xuất huyết  nặng phải ngưng các thuốc chống đông làm gia  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  299 tăng nhồi máu cơ tim, đột quị và tử vong. Thứ  ba  là xuất huyết  có  thể gây kích hoạt  tiểu  cầu  làm gia tăng các biến cố tái thiếu máu tim cục bộ  và  cuối  cùng  là do  tác  động  có hại  của  truyền  máu dự trữ như máu dự trữ có tình trạng giảm  NO, giảm 2,3 diphosphoglycerate và chứa nhiều  cytokine.  Bảng 4. Tỉ lệ truyền máu và tỉ lệ tử vong khi có  truyền máu ở hai nhóm tuổi  Người < 70 tuổi n (%) Người ≥70 tuổi n (%) P Không truyền máu 70 (95,89%) 94 (92,16%) 0,44 Truyền 1 đơn vị hồng cầu 2 (2,74%) 3 (2,94%) Truyền 2 đơn vị hồng cầu 1 (1,37%) 5 (4,90%) Tử vong/ không truyền máu 2 (2,68%) 9 (9,57%) 0,12 Tử vong/ có truyền máu 0 (0%) 2 (25%) 0,51 Chúng  tôi  ghi  nhận:  ở  nhóm  cao  tuổi  tỉ  lệ  phải truyền máu có xu hướng tăng lên và tỉ lệ tử  vong cũng tăng lên ở nhóm có truyền máu. Theo  Phuong‐ Anh Pham(12) các kết quả từ nghiên cứu  GUSTO IIb, PURSUIT và PARAGON B cho thấy  các  trường  hợp  hội  chứng  vành  cấp  có  biến  chứng xuất huyết phải  truyền máu có nguy cơ  tử vong  trong vòng 30 ngày cao gấp 4  lần. Khi  truyền  các  túi máu  dữ  trữ  sẽ  làm  giảm  2,3  –  diphosphoglycerate  và  nitric  oxide  hậu  quả  là  làm tăng ái lực của hemoglobin với oxy và  làm  giảm nhả oxy cho tế bào. Truyền máu cũng làm  tăng các cytokines và các chất hoạt hóa sinh học,  điều này có thể làm kích hoạt thiếu máu tim cục  bộ và làm tăng nguy cơ huyết khối. Và các ảnh  hưởng có hại khác  của  truyền máu  là nguy  cơ  phơi nhiễm với một số bệnh  lây  truyền, có  thể  gây quá tải tuần hoàn, rối loạn điện giải và tăng  độ nhớt của máu.  Bảng 5. Tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng ở nhóm ≥  70 tuổi theo giới.  Nhóm không có biến chứng xuất huyết Nhóm có biến chứng xuất huyết P nữ 38 (92,68%) 3 (7,32%) 0,40 nam 59 (96,72%) 2 (3,28%) Chúng tôi phân tích nhóm ≥ 70  tuổi, nhận  thấy nhóm có biến chứng xuất huyết nặng hay  xảy  ra  ở  giới  nữ  hơn,  lần  lượt  là  7,32%  và  3,28% với p = 0,40. Tương tự như kết quả của  Roxana Mehran là 7,6% nữ giới có biến chứng  xuất huyết nặng so với 3,4% ở nam giới với p <  0,001.  Theo M. Moscucci  và CS  (11)  tỷ  lệ  biến  chứng xuất huyết nặng của nữ giới  là 5,0% so  với  nam  giới  là  3,3%  với  p  <  0,001.  Theo  Mehran(9) và M. Moscucci và CS(11) giới nữ và  tuổi cao đều  là yếu  tố nguy cơ  làm  tăng biến  chứng xuất huyết.  Bảng 6. Nồng độ creatinin trung bình và độ thanh  thải creatinin trung bình ở 2 nhóm tuổi có và không  có biến chứng xuất huyết nặng.  Nhóm không có biến chứng xuất huyết Nhóm có biến chứng xuất huyết P Nồng độ creatinin trung bình (µmol/l) 128,05 188,60 0,14 Độ thanh thải creatinin trung bình (ml/phút) 36,97 23,59 0,04 Khi phân tích ở nhóm ≥ 70  tuổi, chúng  tôi  nhận  thấy  nồng  độ  creatinin  trung  bình  ở  nhóm có biến chứng xuất huyết nặng cao hơn  nhóm  không  có  (188,60  μmol/l  so  với  128,05  μmol/l, với p = 0,14); đồng  thời độ  thanh  thải  creatinin  trung bình của nhóm có biến  chứng  xuất  huyết  nặng  thấp  hơn  nhóm  không  có  (23,59  mml/phút  so  với  36,97  ml/phút,  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  với  p  =  0,04);  Theo  Sumeet  Subherwal(15)  độ  lọc  cầu  thận  càng  giảm thì nguy cơ xuất huyết càng cao. Theo M.  Moscucci  (11)  thì  suy  thận  làm  tăng  nguy  cơ  xuất huyết với OR = 1, 48; 95% CI: 1,19‐1,84; p  = 0,0004. Tương tự theo Steven V. Manoukian(7)  suy  thận  cũng  là yếu  tố nguy  cơ độc  lập  của  biến chứng xuất huyết với OR = 1,53; 95% CI:  1,24‐ 1,90; p < 0,0001. Theo Chew và CS(3) trong  nghiên  cứu  REPLACE‐2  thì  suy  thận  (độ  lọc  thanh  thải  <  60  ml/phút)  làm  tăng  nguy  cơ  xuất huyết lên 1,72 lần với p = 0,028.  Bảng 7. Tỉ lệ biến chứng xuất huyết phân theo chẩn  đoán.  Không có biến chứng xuất huyết Có biến chứng xuất huyết P NMCT cấp không 56 (93,33%) 4 (6,67%) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 300 ST chênh lên NMCT cấp ST chênh lên 24 (96%) 1 (4%) 0,59 Đau thắt ngực không ổn định 17 (100%) 0 (0%) Chúng  tôi  cũng  ghi  nhận  tỉ  lệ  biến  chứng  xuất huyết nặng hay gặp ở bệnh nhân có dấu ấn  sinh học cơ tim tăng. Tương tự như kết quả của  M. Moscucci(11)  thì nhồi máu  cơ  tim  cấp không  ST chênh lên và ST chênh lên có tỉ lệ biến chứng  xuất huyết cao hơn so với đau thắt ngực ổn định  lần lượt là 4,7% và 4,8% so với 2,3 % với p <0,01;  do số lượng mẫu của chúng tôi còn nhỏ nên đây  chỉ là ghi nhận bước đầu.  KẾT LUẬN  Tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng trong thời  gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp  ở người  cao  tuổi  (≥  70  tuổi)  là  4,90%,  cao hơn  người < 70 tuổi là 2,74% (p = 0,47).  Tỉ  lệ  tử  vong  trong  thời  gian  nằm  viện  ở  nhóm  có  biến  chứng  xuất  huyết  nặng  ở  bệnh  nhân hội chứng vành cấp ở người cao tuổi (≥ 70  tuổi) là 20% cao hơn nhóm không có biến chứng  xuất huyết nặng là 10,31% (p = 0,44).  Ở người cao  tuổi  (≥ 70  tuổi)  có biến  chứng  xuất  huyết  nặng  thì  có  thanh  thải  thấp  hơn  (23,59 ml/phút so với 36,97 ml/phút, với p =0,04).  Hạn  chế:  thứ  nhất  cỡ  mẫu  còn  nhỏ  nên  nhóm  có  biến  chứng  xuất  huyết  nặng  có  số  lượng  ít, do vậy hạn chế về mặt ý nghĩa  thống  kê, thứ hai là nghiên cứu hồi cứu.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Abbate R, Prisco D, Rostagno C et al (1993): Age‐related changes  in the hemostatic system. Int J Clin Lab Res, 23(1):p.1‐3.  2. Antman  E,  Bassand  JP,  Klein  W,  Ohman  M  et  al  (2000):  Myocardial infarction redefined – a consensus document of the  joint  European  society  of  Cardiology/  American  college  of  Cardiology  committee  for  the  redefinition  of  myocardial  infarction: the joint European society of Cardiology/ American  college  of  Cardiology  committee..  J.  Am.  Coll.  Cardio;  36:  p.959‐969.  3. Chew  DP,  Lincoff  AM,  Gurn  H  et  al  (2005):  REPLACE‐2  investigators: Bivalirudin versus heparin and glycoprotein IIb  /IIIa  inhibition  among  patients  with  renal  impairment  undergoing  percutaneous  coronary  intervention.  Am  J  Cardiol, 95: 581‐585.  4. Eikelboom JW and Hirsh J (2006): Bleeding and management  of  bleeding.  European Heart  Jounal,  8  (suplement G): G38‐ G45.  5. Eikelboom  JW, Mehta  SR,  Anand  SS  et  al  (2006):  Adverse  impact  of  bleeding  on  prognosis  in  patients  with  acute  coronary syndromes. Circulation, 114: 774‐782.  6. Feit  F, Voeltz MD, Attubato MJ  et  al  (2007): predictors  and  impact  of  major  hemorrhage  on  mortality  following  percutaneous  coronary  intervention  from  the  REPLACE‐2  trial. Am J cardiol, 100 (9): 1364‐ 1369.  7. Manoukian SV, Feit F, Mehran R et al (2007): Impact of major  bleeding on 30‐day mortality and clinical outcomes in patients  with acute coronary syndromes.  8. Manoukian  SV,  Voeltz  MD,  Eikelboom  J  (2007):  Bleeding  complication  in acute coronary syndromes and percutaneous  coronary intervention: Predictors, prognostic significance, and  paradigms  for  reducing  risk.  Clin.  Cardiol,  30(suppl.  II),  II‐ 24—34.  9. Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E et al (2010): A risk score  to  predict bleeding  in patients with acure  coronary  sundromes.  Circulation; 55: 2556‐2566.  10. Mehran R, Stuart  J.Pocock, Eugenia Nikolsky  et al  (2010): A  risk score to predict bleeding  in patients with acure coronary  sundromes. Circulation; 55: 2556‐2566.  11. Moscucci M., Fox KAA, Cannon CP et al (2003): Predictors of  major  bleeding  in  acute  coronary  syndromes:  The  global  registry  of  acute  coronary  events  (GRACE);  European  heart  journal, 24: 1815‐1823.  12. Phuong‐ Anh Pham, Phuong‐Thu Pham, Phuong‐Chi Pham et  al (2011): Implications of bleeding in acute coronary syndrome  and percutaneous coronary  intervention. Vascular health and  risk management; 7: 551‐567.  13. Rosengren A, Wallentin L, Simoons M et al (2006): Age, clinical  presentation, and outcome of acute coronary syndromes in the  Euroheart acute coronary syndrome survey. European Heart  Journal, 27:p.789‐795.  14. Sinnaeve PR, Huang Y, Bogaerts K et al (2006): Age, outcomes,  and  treatment  effects  of  fibrinolytic  and  antithrombotic  combinations:  findings  from  assessment  of  the  safety  and  efficacy  of  a  new  thrombolytic  (ASSENT)‐3  and ASSENT‐3  plus. Am Heart, 152: 684.p.684‐689.   15. Subherwal S, Bach RG, Chen AY et al (2009): Baseline risk of  major  bleeding  in  non  –ST‐segment‐elevation  myocardial  infarction:  the  CRUSADE  (can  rapid  risk  stratification  of  unstable  angina  patients  suppress  adverse  outcomes  with  early  implementation of  the ACC/AHA guidelines) bleeding  score. Circulation; 119:1873‐1882.  16. Yamamoto K, Takeshita K, Kojima T et al  (2005): Aging and  plasminogen  activator  inhibitor‐1  (PAI‐1)  regulation:  implication in the pathogenesis of thrombotic disorders in the  elderly. Cardiovascular research, 66: 276‐285.  Ngày nhận bài báo        01‐7‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:    08‐7‐2013  Ngày bài báo được đăng:      01‐8‐2013